臺灣臺北地方法院行政訴訟判決108年度簡字第312號原 告 施東榮被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 鄧明斌訴訟代理人 黃郁涵
黃秀媚上列當事人因農民健康保險事件，原告不服行政院農業委員會中華民國108年10月14日農訴字第1080725333號訴願決定，提起行政訴訟，本院於109年3月18日辯論終結，判決如下：
主 文
一、原告之訴駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。事實及理由
一、爭訟概要：原告之母施葉月霞為彰化縣鹿港鎮農會之農民健康保險（下稱農保）被保險人，因失智精神障礙，檢具民國108年4月8日秀傳醫療財團法人彰濱秀傳紀念醫院（下稱彰濱秀傳醫院）農保身心障礙診斷書，向被告申請農保身心障礙給付，經被告108年4月25日農保給核字第108033004808號函核定身心障礙程度符合農保身心障礙給付標準附表第2-2項第2等級，核給身心障礙給付日數1,000日，計新臺幣（下同）340,000元，另領取農保身心障礙給付後，不能繼續從事農業工作，依農保條例第39條規定，自診斷身心障礙日108年4月8日逕予退保（下稱原處分，見本院卷第33頁）。原告不服申請爭議審議，經行政院農業委員會農民健康保險及農民職業災害保險監理委員會108年7月19日農輔字第1080714986號爭議審定書駁回（見被告附件卷第28至34頁乙證4）。施葉月霞於108年6月23日死亡，原告提起訴願，經行政院農業委員會108年10月14日農訴字第1080725333號訴願決定書駁回（見本院卷第37至51頁），原告於108年12月9日起訴。
二、原告主張及聲明：農保身障給付標準附表2-1項與2-2項差異，在於全部或部分需要他人扶助，依彰濱秀傳醫院身心障礙診斷書記載，施葉月霞生活無法自主、24小時需專人照顧，應符合全須他人照顧之標準。施葉月霞平時慢性病固定門診5個科別，近期因病急診轉住院治療3次，合計住院日數38天，108年5月11日再度因呼吸困難、血氧濃度太低，入住彰濱秀傳醫院加護病房，隨即呈現無意識狀態、全程使用呼吸器輔助、鼻胃管灌食，聘僱外傭24小時看護，仍於108年6月23日往生，上述醫療行為雖在農保身心障礙診斷證明書開立後，但為失智病程的延續，具因果關係等語，並聲明：㈠訴願決定及原處分均撤銷。㈡被告應給付原告68,000元及自108年4月25日起至清償日止，按年息5%計算之利息（見本院卷第92、71頁）。
三、被告抗辯及聲明：農保身障給付標準附表2-1項第1等級為中樞神經系統機能遺存極度障礙，須符合終身不能繼續從事農作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助，經常須「醫療護理及專人周密照護者」為要件，施葉月霞所患失智依秀傳醫院108年4月8日身心障礙診斷書記載未達前揭標準。施葉月霞於108年5月11日因呼吸困難血氧濃度太低，在彰化秀傳醫院入住加護病房後，係屬108年4月8日診斷為身心障礙不能繼續從事農作逕予退保後之診療，不得作為本件改核依據等語，並聲明：原告之訴駁回。
四、本院之判斷：㈠按被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保
險事故者，得依本條例規定，請領保險給付，農保條例第16條定有明文。又繼承人自繼承開始時，除本法另有規定外，承受被繼承人財產上之一切權利、義務。但權利、義務專屬於被繼承人本身者，不在此限。繼承人有數人時，在分割遺產前，各繼承人對於遺產全部為公同共有，民法第1148條及第1151條分別定有明文。是被保險人於死亡前請領身心障礙給付者，其請領身心障礙給付之權利，既經其於死亡前行使，即已成為財產上之權利，依上開規定，屬被保險人之遺產，得由全體繼承人承受，且在分割遺產前，為各繼承人公同共有。次按多數有共同利益之人得由其中選定一人至五人為全體起訴或被訴，行政訴訟法第29條第1項定有明文。查被保險人施葉月霞於108年4月8日向被告申請身心障礙給付，有身心障礙給付申請書及給付收據在卷可按（見被告附件卷第1頁乙證1），嗣於108年6月23日死亡，該權利即屬全體繼承人之遺產，由全體繼承人承受訴訟後，並選定原告代表訴訟等情，有施葉月霞死亡證明書、繼承系統表、農保爭議案件承受書、農保代表人選定書、行政訴訟代表人選定書等附卷可參（見訴願卷第12至15頁、本院卷第251頁），揆諸上開規定，原告當事人應屬適格。
㈡按被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療後，症狀固定，
再行治療仍不能期待其治療效果，如身體遺存障害，適合身心障礙給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久身心障礙者，得按其當月投保金額，依規定之身心障礙等級及給付標準，一次請領身心障礙給付，農保條例第36條第1項定有明文，又第38條前段規定：保險人為審核身心障礙給付之需要，得遴聘具有臨床或實際經驗之醫學專家審查農民健康保險身心障礙診斷書、檢查紀錄或有關診療病歷。故被保險人符合何者農保身心障礙等級及給付標準規定，事涉醫療專業領域之判斷，自有徵詢專科醫師意見或實地派員訪查之必要，基於司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有判斷餘地。此項判斷餘地除非其審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事，法院原則上應予尊重，有最高行政法院102年度判字第620號判決要旨參照。
㈢查農保身障給付標準附表第2-1項及第2-2項分別規定：「中
樞神經系統機能遺存極度障礙，終身不能繼續從事農作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助，經常須醫療護理及專人周密照護者。」以及「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，終身不能繼續從事農作，為維持生命必要之日常生活活動，部分須他人扶助者。」等語，有農保身障給付標準附表在卷可按（見本院卷第31頁），依施葉月霞申請身心障礙給付時所檢具診斷書，其診斷傷病名稱記載：「失智」，診斷障礙部位記載：「神經障礙」，治療經過及診斷病歷摘要欄記載：「患者因失智於門診追蹤治療，病況改善有限，CDR：3；MMSE：0，生活無法自主，24小時需專人照顧」等語，神經障礙填表說明及障礙詳況欄記載：「一、意識狀態：正常；二、認知狀態：現實判斷力障礙；三、呼吸狀態：正常；四、言語狀態：喪失言語與溝通能力；五、起臥能力：臥床且無法自行翻身；六、攝食狀態：永久須人餵食；七、肢體肌力：3分；八、肢體痙攣：有阻力；九、平衡協調：軀幹失調；十、行動能力：完全無法行動；十
一、農作能力：終身無法從事農作；十二、巴金森氏症經藥物治療後之狀態：完全無法行動；十三、癲癇：未勾選；十
四、因腦疾、創傷或失智症等所致之認知功能、社交功能及日常生活功能退化者，最近3個月檢測結果：『臨床失智評估量表』（CDR）為3分；『簡易智能狀態測驗』（MMSE）為0分」等情，有彰濱秀傳醫院農保身心障礙診斷書附卷可稽（見本院卷第23至27頁），被告據此認定施葉月霞意識及呼吸狀態均正常，永久須人餵食，四肢肌力尚達3分（正常肌力為5分），臨床失智評估量表(CDR)分期為重度失智（即3分），即神經科智能評估報告所載臨床判斷：「根據臨床失智分期，目前的狀況為Severe dementia」 （見本院卷第103頁），尚未達深度失智（即4分）及末期失智（即5分），或是無意識、需人工呼吸器輔助、以鼻胃管灌食、肌力為0或1分等近植物人狀態，僅符合農保身障給付標準附表第2-2項第2等級，尚未達第1級等情，據其到庭陳明在卷（見本院卷第92、140頁），並提出臨床失智評估量表(CDR)之分期、工作單、臨床失智量表等在卷可參（見本院卷第143至150、235至244頁）。又原告申請審議後，本件送請農委會特約專科醫師審查，其醫理見解同意勞保局之核定，亦有108年5月30日審查意見在卷可按（見訴願卷第37頁即本院卷第287頁），是依據特約醫師審查意見，本於醫學專業觀點，被告認施葉月霞符合農保身心障礙給付標準附表2-2項第二等級狀態，核無違背法定程序，亦未悖離專業判斷應遵守之一般法律原則，難謂有違法之情形，法院自應予以尊重。
㈣原告雖主張施葉月霞身心障礙等級應符合第一等級，並提出
農保身障診斷書、勞動部核准聘僱外籍看護函、神經科智能評估報告、慢性病連續處方簽、身心障礙證明、重大傷病免自行部分負擔證明卡、門診病歷表、彰濱秀傳醫院診斷證明書、病症暨失能診斷證明書及巴氏量表等在卷（見本院卷第23至29、101至121、159至233、253至257、265至283頁）；惟農保身心障礙之審核，本應綜合其全部症狀，對於永久喪失從事農作能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及須他人扶助之情況定其身心障礙等級，此觀諸農保身障給付標準審核基準即可自明（見本院卷第31頁）。依上開彰濱秀傳醫院診斷書所載障礙詳況可知，施葉月霞意識、呼吸均正常，認知、言語狀態及起臥能力雖薄弱，但尚可經由餵食幫助下自行進食，原告到庭自承：平日皆由外勞照顧母親等語（見本院卷第140頁），並非專業護理人員，故施葉月霞雖完全無法行動，終身無法從事農作，已達精神遺存高度障礙即「為維持生命必要之日常生活活動，部分須他人扶助」之程度，但應未達遺存極度障礙即「經常須醫療護理」及「專人周密照護」之程度，被告認施葉月霞精神障礙達第二等級，但未達第一等級，據此核給農保身心障礙給付1,000日，並自診斷身心障礙日108年4 月8日起逕予退保，並無不合。
㈤又農民健康保險之被保險人如欲請領身心障礙給付，自應依
農民健康保險條例及其身心障礙給付標準附表之相關規定辦理，與是否領有身心障礙證明並無直接關係，原告前揭提出「重度」之中華民國身心障礙證明，自難為有利之認定，原告提出准許聘僱外國人看護工之勞動部函及巴氏量表，即使表示已符合申請看護工之條件，並有實際聘請看護工照顧之事實，也非必然等同於其身心障礙狀態已達第一等級之程度，此外，原告提出慢性病連續處方簽、重大傷病免自行部分負擔證明卡、門診病歷表等，均無法證明施葉月霞已達「經常須醫療護理及專人周密照護」之狀態，自不足採。另原告提出施葉月霞應診日期為108年5月11日之彰濱秀傳醫院診斷證明書（見本院卷第253頁），並表明因此入住彰濱秀傳醫院加護病房，呈現無意識、使用呼吸器輔助、鼻胃管灌食狀態，其CDR分數或有降低，惟依農保條例施行細則第63條第1項：「依本條例第三十六條規定請領身心障礙給付者，以保險人自設或特約醫療機構診斷為永久身心障礙之日，為本條例第二十三條所定得請領之日。」規定，身心障礙給付既以被保險人申請時之狀態為評估標準，依前揭彰濱秀傳醫院農保身心障礙診斷書之檢查日期108年4月8日（見本院卷第27頁），原告據此後病情發生變化為由，主張原處分有所違誤等語，自屬無據。
五、綜上所述，原告訴請撤銷訴願決定及原處分，併請被告給付68,000元及利息，均無理由，應予駁回。
六、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決不生影響，無一一論述之必要，併予敘明。
七、本件第一審裁判費應由敗訴之原告負擔，宣示如主文第2 項所示。中 華 民 國 109 年 4 月 24 日
行政訴訟庭 法 官 鄧德倩以上正本係依原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，以原判決違背法令為理由，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實）。其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內，向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本），並繳納上訴裁判費新臺幣3,000 元；如未按期補提上訴理由書，則逕以裁定駁回上訴。中 華 民 國 109 年 4 月 24 日
書記官 楊勝欽