臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 108年度簡字第42號
108年7月9日辯論終結原 告 楊凱傑被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 石發基（局長）訴訟代理人 呂麗捐
蕭曼汶上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服被告中華民國107年12月13日勞動法訴字第1070014435號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告為有限責任臺北市理貨勞動合作社勞工保險被保險人，以於民國105年4月4日發生車禍事故導致受傷，已請領105年4月7日至105年7月31日期間共116日職業傷害傷病給付。嗣以「腕隧道症候群、其他滑膜炎及腱鞘炎」、「左側正中神經之病灶、左側輕微尺神經壓迫」、「左手腕正中神經與肘部尺神經之壓迫、頸神經根壓迫」，繼續申請106年2月2日至106年10月18日期間職業傷害傷病給付。經被告審查，以106年12月6日保職簡字第106021204433號函核定後續所請職業傷害傷病給付不予給付；所患「腕隧道症候群、其他滑膜左手腕正中神經與肘部尺神經之壓迫、頸神經根壓迫」按普通傷病辦理，惟所請前揭期間未住院治療，不符勞工保險條例第33條規定，應不予給付（即本件原處分）。原告不服，向勞動部申請審議，經勞動部以107年5月8日勞動法爭字第1070004143號審定書審定申請審議駁回，復提起訴願經駁回後，遂提起本件行政訴訟
二、本件原告主張本人105年4月4日發生車禍事故，已請領105年4月7日至105年7月31日期間共116日職業傷害給付，嗣以「腕隧道症候群其他滑膜炎及腱鞘炎」、「左側正中神經之病灶、左側輕微尺神經壓迫」、「左手腕正中神經與肘部尺神經之壓迫、頸神經根壓迫」繼續申請106年2月2日至106年10月18日期間職業傷害傷病給付。105年8月1日之乙種診斷書，醫令內容明顯標註「疑舟狀骨骨折」，事故後至106年10月期間不斷就診，106年2月2日診斷為「左正中神經病變」，同年7月17日有左側輕微尺神經壓迫診斷，同年9月12日有
5、6、7、8頸椎、第一胸椎神經變故之診斷。本人因105年4月4日發生車禍事故而導致其傷害之關鍵點，非普通退化病變。院方所開之藥物成分裡，服用後期間頭暈造成視野不清之症狀，不宜開車或操作危險機械，並造成作業之不便，因此不能工作，本人因105年4月4日事故而導致傷害，非普通退化病變，與該事故有相當關連等情，並聲明求為判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分。
三、被告則以下述理由資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴：
（一）本件原告請求106年2月2日至106年10月18日期間共259日之職業傷害傷病給付金額計6萬6,341元（370元×70%×249日+370元×50%×10日），經被告審查，核定不予給付，計差額為新台幣（下同）6萬6,341元。
（二）依照勞工保險條例第28條規定，保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。及依照同條例第33條規定，被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。同條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。及勞動部改制前行政院勞工委員會89年6月9日臺89勞保3字第0022720號函示略以，所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。及100年4月6日勞保3字第1000008646號函示略以，勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之合理治療期間（含復健）及該期間內有無工作事實綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。
（三）原告以於105年4月4日發生車禍事故致「右前臂、左前臂、左手掌、右小腿多處挫傷」、「右側手肘、右側膝部多處擦挫傷、左手手指擦傷」、「右側膝部挫傷、右側踝部挫傷」、「左側腕部挫傷，疑舟狀骨骨折」，已領取105年4月7日至105年7月31日期間共116日職業傷害傷病給付。嗣以「腕隧道症候群、其他滑膜炎及腱鞘炎」、「左側正中神經之病灶、左側輕微尺神經壓迫」、「左手腕正中神經與肘部尺神經之壓迫、頸神經根壓迫」繼續申請106年2月2日至106年10月18日期間職業傷害傷病給付。案經被告洽調原告就診之台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人馬偕紀念醫院病歷及新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院病歷，併全案送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解，「馬偕醫院105年4月25日、105年5月9日及105年8月1日左手腕X光結果顯示正常，並無舟狀骨骨折；106年2月2日才有疑似左大拇指麻之自述，後診斷為左正中神經病變；106年7月17日因左手腕、手肘尺側麻，有左輕微尺神經壓迫之診斷；106年9月12日有左第5.6.7.8頸椎、第一胸椎神經病變之診斷。由於105年4月4日車禍當時並無左手神經症狀，在事故後10個月才有神經症狀不合理，故所患腕隧道症候群、其他滑膜炎及腱鞘炎、左側正中神經之病灶、左側輕微尺神經壓迫、左手腕正中神經與肘部尺神經之壓迫、頸神經根壓迫與105年4月4日事故無關或加重，續請106年2月2日至106年10月18日不合理」。據此，依據上開醫理見解及相關資料審查，原告因105年4月4日事故所患傷病續請106年2月2日至106年10月18日期間傷病給付，被告核定不予給付；至所患「腕隧道症候群、其他滑膜炎及腱鞘炎」、「左側正中神經之病灶、左側輕微尺神經壓迫」、「左手腕正中神經與肘部尺神經之壓迫、頸神經根壓迫」核屬普通傷病。並於106年12月6日以保職簡字第106021204433號函核定在案。原告不服，申請審議，復經勞動部以特約專科醫師審查表示，「申請人因105年4月4日事故造成四肢多處挫擦傷及瘀傷，無骨折或肌腱斷裂，無左腕或頸椎之外傷，急診處置後即回家，未接受手術或住院治療。其後追蹤至105年8月12日，神經傳導檢查正常，勞工保險局原核付至105年7月31日共116日已屬合理。
另其嗣後診斷之腕隧道症候群、頸神經根壓迫係屬普通退化病變，與該事故無相當因果關係」，而認被告原核定並無不當，於107年5月8日以勞動法爭字第1070004143號審定書予以審定駁回。原告仍不服，續提起訴願，經勞動部於107年12月13日以勞動法訴字第1070014435號決定書予以決定駁回。
（四）查被告辦理勞工保險給付，應就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故及保險給付之請領要件做實質審查，至於被保險人之傷病究係自身之疾病抑或因工傷所致，及傷病後有無工作能力，涉及醫理專業之判斷，須有客觀病歷資料為憑，並經由醫師審查認定，故被告依勞工保險條例第28條規定，洽調原告就診之病歷資料送請特約醫師審查，並參酌醫師見解綜合所為之核定應無不當。且被告特約專科醫師係經衛生福利部審定合格具有診療資格之醫師，其依據被保險人之事故經過及就診病歷資料所提供之審查意見，自是依其醫學專業及被保險人實際診療情形所為之審查結果，並非個人臆斷。本案既先後經被告及勞動部特約專科醫師就全案及病歷資料詳予審查，並提具專業醫理見解，認原告因105年4月4日事故給付至105年7月31日共116日已為合理；另所患「腕隧道症候群、其他滑膜炎及腱鞘炎」、「左側正中神經之病灶、左側輕微尺神經壓迫」、「左手腕正中神經與肘部尺神經之壓迫、頸神經根壓迫」屬普通傷病，是被告所為處分於法並無違誤。
四、本院之判斷：
（一）本件應適用之法令：
1.勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片(Ｘ光照片)及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕」，第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費」，第34條第1項規定：
「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。…」。
2.勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（簡稱傷病審查準則）第1條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之」，第2條規定：
「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理」，第3條第1項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害」。
3.按「勞工保險條例第34條第1項所稱『不能工作，以致未能取得原有薪資』，係指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始得謂『不能工作』，如被保險人工作能力雖有減低，但仍可從事一定之工作而取得原有薪資，此時被保險人並未因職業傷害而受有損失，基於有損失始有補償之保險理論，自難認與上引該條項之請求補償要件相符」（最高行政法院99年度判字第1353號判決意旨參照），是以上述之不能工作之規定內容，指減損或降低被保險人工作能力而言，如有部分之工作能力而可取得原有薪資之程度，則非屬法條所稱之不能工作。改制前行政院勞工委員會89年6月9日台89勞保3字第0022720號函釋明示：「(1)依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者」。100年4月6日勞保3字第1000008646號函釋：「勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之『合理治療期間(含復健)』及該期間內有無『工作事實』綜合審理，而非僅以不能從事原有工作判定」。此等函釋與勞工保險條例規定無違，均應予適用。
（二）經查，原告為有限責任臺北市理貨勞動合作社勞工保險被保險人，以於105年4月4日發生車禍事故導致受傷，已請領105年4月7日至105年7月31日期間共116日職業傷害傷病給付在案。嗣原告以「腕隧道症候群、其他滑膜炎及腱鞘炎」、「左側正中神經之病灶、左側輕微尺神經壓迫」、「左手腕正中神經與肘部尺神經之壓迫、頸神經根壓迫」，繼續申請106年2月2日至106年10月18日期間職業傷害傷病給付。經被告審查，以原處分核定後續所請職業傷害傷病給付不予給付；所患「腕隧道症候群、其他滑膜左手腕正中神經與肘部尺神經之壓迫、頸神經根壓迫」按普通傷病辦理，惟所請前揭期間未住院治療，不符勞工保險條例第33條規定，應不予給付等情，有105年8月29日勞工保險傷病給付申請書及給付收據（原處分卷第1頁）、106年10月30日勞工保險傷病給付申請書及給付收據（原處分卷第7頁）、馬偕紀念醫院106年2月9日、7月17日、9月30日乙種診斷證明書（原處分卷第8-10頁）、原處分（原處分卷第53頁）在卷可憑，並為兩造所不爭執，堪信為真實。
（三）復按被保險人所患是否屬職業傷病，及其合理治療期間，非投保單位、被保險人、被告或勞工保險監理委員會之一般承辦人員所能逕予認定。被告於審核保險給付或爭議審議事項時，除就被保險人或受益人所檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另行徵詢專科醫師之醫理見解或實地派員訪查以瞭解實情。是故勞工保險條例第28條明文規定被告或勞工保險監理委員會得調查相關文件，亦得通知出具診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷等，即雖以被保險人之專科醫師診斷證明為依據，惟在無法確定所患職業傷病之合理治療期間之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告機關，如被告審查程序未有任何違法或不當之處，或其審查結果未與一般正常人認知差異過大，本院應予尊重。
（四）上述「職業傷病審查」之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查；在判斷餘地範圍內，行政法院只能就行政機關判斷時，有無遵守法定之正當程序、有無基於錯誤之事實或資訊認定、有無遵守一般有效之價值判斷原則、有無夾雜與事件無關之考慮、作成判斷之行政機關之組織是否合法且有判斷權限、是否違反相關法治國家應遵守之原理原則等因素審查，其餘有關行政機關之專業認定，行政法院應予尊重。
（五）復查，原告已領取105年4月7日至105年7月31日期間共116日職業傷害傷病給付，嗣又以同一車禍事故致「腕隧道症候群、其他滑膜炎及腱鞘炎」、「左側正中神經之病灶、左側輕微尺神經壓迫」、「左手腕正中神經與肘部尺神經之壓迫、頸神經根壓迫」，繼續申請106年2月2日至106年10月18日期間職業傷害傷病給付。本件被告為釐清原告「腕隧道症候群、其他滑膜炎及腱鞘炎」、「左側正中神經之病灶、左側輕微尺神經壓迫」、「左手腕正中神經與肘部尺神經之壓迫、頸神經根壓迫」是否為原告所稱105年4月4日之事故或加重所致，與105年4月4日車禍事故有無因果關係，或為普通疾病，原告因105年4月4日職傷事故所致傷勢續請106年2月2日至106年10月18日期間職業傷害傷病給付是否合理、應給付至何時等疑義，並檢附被告所函調之原告就診台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人馬偕紀念醫院病歷（原處分卷第17-41頁）及新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院病歷（原處分卷第42-50頁），送請被告特約專科醫師審查，審查意見為：馬偕醫院105年4月25日、105年5月9日及105年8月1日左手腕X光結果顯示正常，並無舟狀骨骨折；106年2月2日才有疑似左大拇指麻之自述，後診斷為左正中神經病變；106年7月17日因左手腕、手肘尺側麻，又有左輕微尺神經壓迫之診斷；106年9月12日又有左第5.6.7.8頸椎、第一胸椎神經病變之診斷。
由於105年4月4日車禍當時並無左手神經症狀，在事故後10個月才有神經症狀不合理，故所患腕隧道症候群、其他滑膜炎及腱鞘炎、左側正中神經之病灶、左側輕微尺神經壓迫、左手腕正中神經與肘部尺神經之壓迫、頸神經根壓迫與105年4月4日事故無關或加重，續請106年2月2日至106年10月18日不合理等語（原處分卷第51-52頁）。此有被告特約專科醫師審查意見表影本附原處分卷可稽，被告乃據以核定如原處分所示。
（六）原告不服原處分核定，主張其於事故後至106年10月期間不斷就診，因手指無法出力麻痺，由骨科建議轉至神經內科，發現手腕神經受損壓迫，接受藥物治療並未改善，且服用期間頭暈或眼睛看不清楚，不能開車或操作危險機械，其因公務需長時間騎車移動，無法工作與領到任何薪資，故請申請審議（見爭議審議卷之審議申請書）。復經勞動部將全案相關資料送請特約專科醫師審查並簽示醫理見解為：申請人因105年4月4日工傷事故造成多處挫擦傷，依新光醫院105年4月4日急診病歷工傷為四肢多處挫擦傷及瘀傷，並無骨折或肌腱斷裂，無左腕或頸椎之外傷，急診處置後即回家，不需手術或入院（治療）。其後雖馬偕門診追蹤至105年8月12日，但神經傳導檢查正常，原核付116日職災已為充分，其後續之腕隧道症候群、頸神經根壓迫都是普通退化病變，與原工傷無關，被告不再核付職災（傷病給付）為合理等語，有勞動部特約專科醫師審查意見表附於爭議審定卷（信封）可稽。
（七）本件既經被告及勞動部之特約專科醫師先後就原告所患傷病之就診台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人馬偕紀念醫院病歷及新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院病歷暨全案相關資料共為2次詳予審查，並提出原告因車禍事故所致傷害請領116日期間之職業傷害傷病給付應已足夠，原告嗣後以「腕隧道症候群、其他滑膜炎及腱鞘炎」、「左側正中神經之病灶、左側輕微尺神經壓迫」、「左手腕正中神經與肘部尺神經之壓迫、頸神經根壓迫」等傷病續請職業傷害傷病給付，與105年4月4日事故無關或非事故加重所致之一致審查專業見解，而揆諸渠等除依原告之診斷證明書審查外，尚以原告相關原診療病歷影本等相關資料審查一併為本件全部事實之審查基礎，且於審查意見中敘明醫理專業判斷之認定理由，已就原告有利及不利部分詳細斟酌，足認原處分於醫理上有其依據，並非僅以主觀看法或想像為斷，立場亦應屬客觀公正，而相關審查程序亦未有違法之處。換言之，本件經被告及勞動部特約專科醫師先後為一致之醫理見解，咸認原告因105年4月4日事故，所獲職業傷害傷病給付已屬合理，後續所請106年2月2日至106年10月18日期間職業傷害傷病給付，不予給付；另所患「腕隧道症候群、其他滑膜炎及腱鞘炎」、「左側正中神經之病灶、左側輕微尺神經壓迫」、「左手腕正中神經與肘部尺神經之壓迫、頸神經根壓迫」並非系爭車禍事故造成之疾患，核屬普通傷病，應可認2位特約專科醫師以原告原診療病歷等相關資料一併為本件全部事實之審查基礎，且於審查意見中敘明醫理專業判斷之認定理由，相關審查程序未有違法之處，自應予以尊重。復依原告上開原告所患車禍事故傷病之就診台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人馬偕紀念醫院函復內容及新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院病歷摘要記錄更分別主要記載「106年6月19日首次至復健科門診時，所見之『左側正中神經及左側尺神經問題及頸神經根壓迫』未必與主訴之受傷相關」（原處分卷第17頁）、「病人楊凱傑先生初至本院急診是民國105年4月4日13點27分，之前未至其他醫院或診所，病人傷勢多為擦挫傷，休養二至三周可恢復一般工作能力」（原處分卷第43頁），可見被告及勞動部之特約專科醫師審核意見所認定原告所患腕隧道症候群、其他滑膜炎及腱鞘炎、左側正中神經之病灶、左側輕微尺神經壓迫、左手腕正中神經與肘部尺神經之壓迫、頸神經根壓迫等病症與105年4月4日車禍事故無關或是事故加重所導致，經核顯無發生基於錯誤之事實或資訊認定、不遵守一般有效之價值判斷原則、夾雜與事件無關之考慮等情節。即「職業傷病審查」之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查；在判斷餘地範圍內，行政法院只能就行政機關判斷時，有無遵守法定之正當程序、有無基於錯誤之事實或資訊認定、有無遵守一般有效之價值判斷原則、有無夾雜與事件無關之考慮、作成判斷之行政機關之組織是否合法且有判斷權限、是否違反相關法治國家應遵守之原理原則等因素審查，其餘有關行政機關之專業認定，行政法院均應予尊重。又關於原告所稱判斷不能工作期間重點在於院方所開之藥物成分裡，服用後期間頭暈造成視野不清之症狀，不宜開車或操作危險機械，並造成作業之不便，因此不能工作云云。按勞工保險條例第33、34條規定所稱「不能工作」，係指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始得謂「不能工作」，且於傷病醫療期間不能從事工作，須經醫師診斷認定，故勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之「合理治療期間（含復健）」及該期間內有無「工作事實」綜合審查，而非僅以不能從事原有工作（恢復原有工作能力）判定，此揆諸上揭最高行政法院99年度判字第1353號判決意旨、勞委會89年6月9日及100年4月6日函之釋示自明，是原告訴稱其因院方所開之藥物成分裡，服用後期間頭暈造成視野不清之症狀，不宜開車或操作危險機械，並造成作業之不便，因此不能工作乙節，顯有誤解，尚無可採。
五、綜上所述，原告已領取105年4月7日至105年7月31日期間共116日職業傷害傷病給付後，原告主張被告應再予核發自106年2月2日至106年10月18日職業傷病給付，尚不足取。原處分以原告職業傷病已核付116日，認應足為上述職業傷病之給付，嗣原告以「腕隧道症候群、其他滑膜炎及腱鞘炎」、「左側正中神經之病灶、左側輕微尺神經壓迫」、「左手腕正中神經與肘部尺神經之壓迫、頸神經根壓迫」，繼續申請106年2月2日至106年10月18日期間職業傷害傷病給付，則否准原告所續請職業傷害傷病給付；並認定原告所患「腕隧道症候群、其他滑膜左手腕正中神經與肘部尺神經之壓迫、頸神經根壓迫」按普通傷病辦理，惟所請前揭期間未住院治療，不符勞工保險條例第33條規定，亦否准不予給付，並無違法，爭議審定及訴願決定遞予維持，核無不合。原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，為無理由，應予駁回。兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 108 年 7 月 16 日
行政訴訟庭 法 官 范智達
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 108 年 7 月 16 日
書記官 蔡凱如