臺灣臺北地方法院行政訴訟判決109年度簡字第181號
110年12月1日辯論終結原 告 德安藥局代 表 人 蕭福村輔 佐 人 蕭力禓訴訟代理人 王翊瑋律師被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋訴訟代理人 蔡順雄律師
鄭凱威律師黃筑瑄律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國109年8月19日衛部爭字第1093402147號爭議審定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
一、原告之訴駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。事實及理由
一、程序部分：原告不服被告民國109年4月7日健保中字第1094005061號函(下稱原處分)之關於公法上財產關係而涉訟，是本件訴訟標的數額既在40萬元以下，屬行政訴訟法第229條第2項第3款規定之簡易行政訴訟事件，應適用簡易訴訟程序，以地方法院行政訴訟庭為第一審管轄法院。
二、爭訟概要：原告與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約(下稱健保合約)，其為健保特約藥局。原告於108年12月間受理患者交付中醫門診處方箋，即中國醫藥大學附設醫院開立慢性病連續處方箋壽美降脂一號藥品(下稱系爭藥品)，調劑處方、完成過卡並交付系爭藥品28顆予患者。嗣原告於109年1月間以特約藥局調劑申報格式上傳申報醫療費用，經檢核後顯示代碼異常，無法正常申報，原告遂申請被告核付中醫門診交付處方箋醫療費用1003點(下稱系爭費用)，被告乃以原處分否准原告所請，原告不服原處分，申請爭議審定，經衛生福利部以109年8月19日衛部爭字第1093402147號爭議審定駁回。原告仍表不服，於109年9月2日向本院提起行政訴訟。
三、原告起訴主張及聲明：
(一)主張要旨：
1.原告調劑之系爭藥品係屬健保給付之藥品品項，為兩造所不爭執，被告應依健保法第62條規定、健保合約第10條約定、全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準(下稱支付標準)第一部總則篇第二條規定及第四部中醫篇第二章、第三章有關「藥費」及「藥品調劑費」規定，給付原告調劑之系爭費用【計算式：35點(每日藥費)×系爭藥品28顆＋23點(藥品調劑費)＝1003點】。又108年度中醫門診醫療給付費用總額及其分配方式並無排除特約藥局申請給付中藥調劑醫療服務費用，且支付標準第四部中醫第二章藥費及第三章藥品調劑費，實際上並無正面表列任何得請領之醫事機構，自應回歸第一部總則二有關得請領醫事機構之規定，即其他基層醫療院所與特約藥局均適用支付標準第四部中醫所列診療項目及支付點數，惟被告片面擷取支付標準之給付規定，並在證物中透過穿插編排方式，企圖誤導法院，其心可議，是被告依健保合約第9條約定否准原告所請，自無理由。
2.退言之，縱依支付標準及108年度中醫門診醫療給付費用總額及其分配方式之規定，特約藥局不得申請給付中藥調劑醫療服務費用，然上開規定僅屬法規命令層次，是否為保險對象之給付項目及應否支付特約保險醫事服務機構，應由法定共同擬訂之程序辦法訂定後，由主管機關衛生福利部核定發布，爭議審定所稱「健保是否給付特約藥局調劑中藥之醫療費用，核屬政策考量範圍」，規避法律所揭櫫之程序正義，與司法院釋字第778號解釋指明要求有關機關「儘速貫徹社區藥局之可近性與方便性，以保障民眾得及時取得藥師調劑藥品服務之權益」意旨有間，是上開行政命令違反法律保留原則，增加法律所無之限制，亦違反平等原則，侵害特約藥局執業藥師之工作權，法院自不應受其拘束。況且上開行政命令因違反藥師法第37條及第102條有關醫藥分業規定而為無效，故被告不得據此拒絕給付系爭費用予原告。
3.健保相關法律及法規命令條文，就給付保險對象之項目及支付特約保險機構，並未限制中醫師處方釋出至特約藥局調劑予以排除，且已有納入總額之證據。被告認「中醫目前因未實施醫藥分業，中醫門診總額乃未給付社區藥局調劑中藥」，自有違誤。
(二)聲明：
1.爭議審定及原處分均撤銷。
2.被告應支付原告調劑中醫師處方健保醫療費用1003點。
四、被告答辯及聲明：
(一)答辯要旨：
1.支付標準第一部總則通則二之規定，各特約醫事機構應依本條所列五大特約類別及其支付適用表別，辦理醫療費用申報；而保險人亦以該類別、表別支付費用。至於中醫部分，由於目前政策上仍未實施「中醫醫藥分業」，因此支付標準第四部「中醫」之各項支付項目，均係以「中醫醫事機構」所得提供之服務為設計，自無庸特別加註各診療項目得申報之醫事機構類別。又中醫門診總額自實施以來迄未給付社區藥局調劑中藥，是以支付標準關於中醫藥品調劑費用之規劃，可經由修習中藥課程達適當標準之藥師，雖依藥事法第35條規定得獨立調劑中藥，惟「有調劑權」與「得否申領健保給付」乃係二事，原告既非中醫醫療院所，亦非中醫醫療院所執業藥師，自無從適用中醫支付標準規定申報系爭費用，是支付標準並未訂定「特約藥局調劑中藥」支付項目，原告申請給付系爭費用，被告因無從受理而予以否准，並無違誤。
2.依健保合約第1條、第9條約定，原告有依約履行之義務，在支付標準並未訂定「特約藥局調劑中藥」支付項目、中醫門診總額亦無分配相關預算情形下，原告若認確有訂定「特約藥局調劑中藥」支付項目之需要，理應由中醫門診總額代表，或代表原告之中華民國藥師公會全國聯合會提出申請，並循序提由支付標準共同擬定會議討論，惟原告捨此不為，逕自提供調劑後而申請被告給付系爭費用，於法無據，亦不符合合約約定精神。
3.「全民健保未給付社區藥局調劑中藥」為原告所明知，蓋「中醫門診總額未協定、分配預算給付社區藥局調劑中藥費用」之政策早為藥事團體及各特約藥局所知悉。本件系爭處方箋係由藥師蕭力禓即原告輔佐人所調劑，而蕭力禓自107年5月1日在原告診所執業並任副局長，其於108年11月14日曾以臺中市健保特約藥局協會代表身分參加「臺中市健保特約藥局協會暨中部藥界各公協會拜會」活動，並由特約藥局協會提案討論之「建請被告開放社區藥局中藥處方箋調劑代碼」乙案，並未獲得被告正面同意，是原告輔佐人蕭力禓於108年12月間選擇調劑系爭藥品後，再行主張不知健保未給付社區藥局調劑中藥費用，顯有悖於事實。
(二)聲明：駁回原告之訴。
五、爭點：被告以原處分否准原告申請調劑中醫師處方健保醫療費用1003點，有無違誤？
六、本院之判斷：
(一)被告以原處分否准原告申請調劑中醫師處方健保醫療費用1003點，並無違誤：
1.按「保險對象發生疾病、傷害事故或生育時，保險醫事服務機構提供保險醫療服務，應依第2項訂定之醫療辦法、第41條第1項、第2項訂定之醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準之規定辦理。」、「醫療服務給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，報主管機關核定發布。藥物給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主、保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，並得邀請藥物提供者及相關專家、病友等團體代表表示意見，報主管機關核定發布。」、「本保險每年度醫療給付費用總額，由主管機關於年度開始6個月前擬訂其範圍，經諮詢健保會後，報行政院核定。」、「健保會應於各年度開始3個月前，在前條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協議訂定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報主管機關核定；不能於期限內協議訂定時，由主管機關決定。前項醫療給付費用總額，得分地區訂定門診及住院費用之分配比率。前項門診醫療給付費用總額，得依醫師、中醫師、牙醫師門診診療服務、藥事人員藥事服務及藥品費用，分別設定分配比率及醫藥分帳制度。第1項醫療給付費用總額訂定後，保險人應遴聘保險付費者代表、保險醫事服務提供者代表及專家學者，研商及推動總額支付制度。」健保法第40條、第41條第1項、第2項、第60條、第61條第1項、第2項、第3項、第4項分別定有明文。又原告與被告所簽訂之健保合約第1條第1項、第9條分別約定：「甲(即被告)乙(即原告)雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法、全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法、全民健康保險醫療品質資訊公開辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務」、「乙方辦理本保險藥事給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準、全民健康保險藥物給付項目及支付標準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守主管機關核定之本保險醫療給付費用協定及分配」。
2.全民健康保險制度之體系及相關規定，無論如何架構、定性或解釋，均必須以實現增進全體國民健康，而辦理全民保險，以提供醫療服務理念為職志，非得為求健保體系之利害關係人間「形式上平等」，致制度實際運作之結果與立法宗旨悖離。是認同此立法宗旨之醫療院所參加全民健康保險醫事服務機構體系，而與被上訴人(即被告)簽訂健保合約提供被保險人醫療服務，因此得依健保合約向被上訴人(即被告)請求對待給付，但同時受合約條款之拘束，以共同實現上開理念；若未能認同全民健康保險理念之醫療院所，現行法亦無強制命其與被上訴人(即被告)簽訂健保合約之規定，是於總額制度下求為形式上平等分配而不可得時，當然未必須於此體系下為醫療服務之提供，可逕立案營業濟世，直接向提供醫療服務之對象收取對價（最高行政法院104年度判字第2號行政判決意旨參照）。
3.經查，原告與被告簽訂健保合約，其為健保特約藥局。又系爭藥品之適應症高膽固醇血症、高三酸甘油酯血症，其效能為消食活血、健脾燥胃，該藥品須由醫師處分使用，且屬健保給付藥品，為兩造所不爭執。嗣原告於108年12月間調劑系爭藥品後，以特約藥局調劑申報格式上傳申報醫療費用，經檢核後顯示代碼異常，無法正常申報，向被告申請提供中醫門診交付調劑處方箋相關申報代碼及格式，經被告於109年2月14日以健保醫字第1090051360號函復略以：「1.現行全民健康保險中醫門診總額尚未給付社區藥局調劑中藥，因支付標準並無對應之診療項目代碼可供申報。2.因本保險給付社區藥局調劑中藥，涉及中醫門診總額預算分配，副知中華民國中醫師公會全國聯合會研議特約藥局調劑中藥之支付標準。」，原告於109年2月17日以業已調劑系爭藥品，而向被告申請核付系爭費用，被告以109年3月12日健保中字第1094095091號函復原告略以：原告申請核付系爭費用，所請歉難受理等語。原告不服，未經申復程序，於109年3月19日向衛生福利部申請審議，經衛生福利部於109年3月26日以衛部爭字第1093401670號書函移由被告續處，被告以原處分否准原告所請，原告不服原處分，提出爭議審定遭駁回等情，並有系爭藥品說明書(見本院卷二第153至154頁)、健保合約(見本院卷一第79至91頁)、全民健康保險門診交付調劑處分箋(見爭議審定卷第20頁)、原告109年1月17日中德字第1090117001函(見爭議審定卷第6至7頁)、被告109年2月14日健保醫字第1090051360號函(見爭議審定卷第8頁)、原告109年2月17日中德字第1090217001號函(見爭議審定卷第9頁)、被告109年3月12日健保中字第1094095091號函(見爭議審定卷第10頁)、原處分(見爭議審定卷第5頁)及爭議審定(見本院卷一第35至43頁)在卷可稽，該情堪以認定。
4.被告前以104年1月6日健保醫字第1030033827號函略以：「於目前中藥相關法規及設施尚未完備下，本署暫不便同意健保支付特約藥局調劑中藥處分箋調劑費及藥品費」副知中華民國藥師公會全國聯合會等情，有上開函文附卷可參(見爭議審定不公開卷第22頁)。又於108年衛生福利部函轉中華民國藥師公會全國聯合會建議提升中藥藥品調劑費及給付社區藥局調劑中藥相關費用，經中華民國中醫師公會全國聯合會回應表示，提升中藥藥品調劑費及給付社區藥局調劑中藥相關費用之意見，考量108年中醫門診總額尚無相關預算支應，暫不研議相關支付標準調整，有被告108年6月20日健保醫字第1080057709號函在卷可參(見爭議審定不公開卷第23頁)。嗣108年11月14日臺中市健保特約藥局協會暨中部藥界各公協會拜會被告中區業務組，當時臺中市健保特約藥局協會提案「建請被告開放健保社區藥局中藥處分箋調劑代碼」，中區業務組說明：「(一)108年中醫門診總額並無本項預算，本項目設中醫總額預算分配，被告尊重總額團體，俟中醫門診總額編列相關預算，據以研擬給付作業。（二）本案事涉醫事人員及藥物安全等議題，現行雖訂有藥師、藥品調劑等規範，惟藥局調劑環境及人員資格是否符合中藥調劑規範，應由主管機關訂定相關認證查核機制後，再由被告據以研擬健保給付相關事宜，爰建議由中醫藥司主責召集相關單位共同研議，被告依會議共識據以研擬支付作業」、決議：「本案建議藥師公會全國聯合會向權責單位提案召集相關單位共同研議，被告依共識據以研擬支付作業」，原告輔佐人蕭力禓為原告副局長兼系爭藥品之調劑藥師，並為臺中市健保特約藥局協會代表出席人員等情，有前述之全民健康保險門診交付調劑處分箋、原告函文及被告108年11月21日健保中字第1084095375號函暨「108年11月14日臺中市健保特約藥局協會暨中部藥界各公協會拜會會議紀錄」附卷可憑(見爭議審定不公開卷第27至41頁)，堪認原告輔佐人蕭力禓對於上開提案之決議內容知之甚詳，是原告輔佐人既已知悉社區藥局無法申報中藥調劑乙事，未輔導保險對象返回中國醫藥大學附設醫院調劑領藥，仍予以調劑後，再向被告申請系爭費用，是被告因現行全民健康保險中醫門診總額尚未給付社區藥局調劑中醫，依支付標準並無對應之診療項目代碼可供原告申報，而以原處分否准原告所請，並無違誤。故原告輔佐人蕭力禓於本院109年12月7日審理時陳稱：原告係第一次收受中醫門診處方箋，從來都不知道中藥調劑是無法請領等語(見本院卷一第230頁)，自與上開卷證資料相齟齬，尚難據為有利於原告之論據。
(二)至原告主張被告否准原告所請有違司法院釋字第778號解釋意旨；被告以支付標準等行政法規否准原告所請，該行政法規有違法律明確性原則及平等原則等語。惟查：
1.按藥事法第102條第2項規定：「全民健康保險實施2年後，前項規定以在中央或直轄市衛生主管機關公告無藥事人員執業之偏遠地區或醫療急迫情形為限。」限制醫師藥品調劑權，尚未牴觸憲法第23條比例原則，與憲法第15條保障人民工作權之意旨，尚無違背。系爭規定所採取限制醫師藥品調劑權之手段，使藥師得以在調劑藥品過程中再次確認用藥之正確性，有助於目的之達成，且已無其他相同有效並較溫和之手段可達成目的，尚難謂逾越必要之程度。又系爭規定一固限制醫師之藥品調劑權，但尚非涉及醫師執行職業內容與方式之全部或核心（如：診斷病因、施行治療、開給方劑），是衡量醫師工作權因此所受之損害，相對於該規定所欲維護之公益，亦難認立法者採取手段所造成之損害與其所欲達成目的之利益顯失均衡。系爭規定一旨在實施醫藥分業政策，此項政策乃立法選擇，釋憲機關原則上應予尊重，在未變更此項政策之前，有關機關應本於系爭規定一之立法意旨，儘速貫徹社區藥局之可近性與方便性，以保障民眾得及時取得藥師調劑藥品服務之權益。於上開制度未臻完備前，有關機關亦應配合醫藥分業實際發展程度，衡酌系爭規定一醫師得例外調劑藥品之範圍是否足敷病人醫療權益維護之最高利益，適時檢討並為合理之調整，司法院釋字第778號解釋參照。
2.被告為辦理全民健康保險業務之保險人，對於特約之保險醫事服務機構所辦理之醫療保險業務內容、提供醫療服務之醫事人員執業執照等事項，於申請特約時，均有審查確認之必要，以提供保險對象適當之醫療保健服務，並就特定範圍之醫療服務（如中醫門診等），預先以協商方式，訂定未來一段期間內健康保險醫療服務支出（預算總額），以酬付該服務部門在該期間內所提供的醫療服務費用，藉以確保全民健康保險維持財務收支平衡（即總額支付制度）。故依健保合約第9條意旨，足認對已實施總額支付制度之部門，原告與被告雙方應遵守主管機關核定之本保險醫療給付費用協定及分配，故倘不屬得向被告申請醫療費用給付之範圍，自不得向被告請求醫療費用之給付。觀諸前述之全民健康保險門診交付調劑處分箋注意事項(二)、（三）已載明：「領取第2、3次領藥日期，請依日期領藥，並於109年2月4日後預約回診，避免影響後續領藥」、「連續處分調劑者，請持處分箋及健保IC卡回院領藥，若因出國須提前領藥，請攜帶機票影本，以利作業。」(見爭議審定卷第20頁)，依上開調劑處分箋亦未告知患者可至特約藥局領取系爭藥品自明。如前所述，原告輔佐人蕭力禓亦知悉社區藥局無法申報中藥調劑，且被告亦未提供原告申報系爭藥品之代碼，益徵系爭藥品非屬原告所能調劑申報之中藥藥品，是被告以原處分否准原告所請，並無違反司法院釋字778號解釋意旨，故原告上開主張，尚難採認。
3.中醫門診總額支付及分配自89年7月起實施總額分配制度，現行中醫門診總額尚未給付社區藥局調劑之藥事服務費用，係因社區特約藥局之中藥調劑並未如同西醫之發展程度，且中醫迄今仍實施醫藥合一制度，多數仍由中醫師為中藥調劑，與西醫實施醫藥分業制度有別，此等區別係因醫藥發展及調製環境之不同而於制度上為不同處理，是就中藥調劑與西藥調劑之發展背景及調劑環境等觀之，其二者本身即有不同，而其既非屬相同事物性質，本件得就中醫事務與西醫事務為差別待遇，故將兩者為不同之處理，即西醫實施醫藥分業制度，中醫仍為醫藥合一制度，尚屬合理之差別待遇，並未違反平等原則。又依支付標準第一部總則二規定：各保險醫事服務機構適用本標準所列各診療項目，醫學中心、區域醫院及地區醫院依全民健康保險法施行細則第59條規定辦理簽定合約之特約類別及支付適用表列，該條文未明列之類別如下：㈠基層醫療院所、㈡特約藥局。第四部中醫通則五、六、七所規範對象均指「中醫醫療院」，且支付標準之制定過程係經專家學者討論後共同訂定，並未違反法定制定程序或逾越法律之授權，亦未違反法律優位原則或增加授權母法所無之限制，故原告上開主張，容有誤解，尚難採認。
(三)本件判決基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述之必要，併予敘明。
七、結論：原處分認事用法並無違誤，爭議審定遞予維持，核無不合。原告訴請撤銷原處分、爭議審定及訴請被告應支付調劑中醫師處方健保醫療費用1003點，均無理由，應予駁回。第一審訴訟費用應由敗訴之原告負擔，爰宣示如主文第2項所示。中 華 民 國 110 年 12 月 28 日
行政訴訟庭 法 官 黃子溎上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀(含上訴理由，應表明原裁判所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原裁判有違背法令之具體事實)，並繳納上訴裁判費3,000元；其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書，逾期未提出者，毋庸命補正，即得逕以裁定駁回之。
中 華 民 國 110 年 12 月 28 日
書記官 藍儒鈞