臺灣臺北地方法院行政訴訟判決109年度簡字第135號原 告 謝虢錚即冠亞牙醫診所被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋（署長）訴訟代理人 蔡順雄律師
陳怡妃律師郭子揚律師上列當事人間健保核減費用事件，原告不服衛生福利部中央健康保險署中華民國109年2月21日衛部爭字第1083406712號爭議審定書、中華民國109年5月15日衛部爭字第1093400525號爭議審定書，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：按人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟；因公法上契約發生之給付，亦同，行政訴訟法第8條第1項定有明文。查本件應係原告主張被告未履行兩造間全民健康保險特約醫事服務機構之行政契約，訴請給付牙科門診診療費用，核屬因公法上契約發生之給付，為一般給付訴訟類型。故有關原告訴之聲明記載「原處分均撤銷」顯係贅載，爰依原告主張，更正訴之聲明為被告應給付原告被核扣點數共12,700點所計算之健保給付金額，依行政訴訟法第111條第3項第2款規定「訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變」，應予准許，合先敘明。
二、事實概要：原告與被告間簽訂全民健康保險特約醫事服務機構契約，原告為被告特約醫事服務機構。原告就民國108年7月11日就病患何○瑄治療牙位#48以「複雜齒切除術」申報點數，申請保險對象（流水號452）108年7月份「複雜齒切除術（92016C）」牙科門診診療費用給付；原告另於108年8月間就病患辜○禎治療牙位#48、陳○廷治療牙位#38、李○哲治療牙位#38，均以「手術拔除深部阻生齒」申報點數，申請保險對象（流水號3623、3877、3876）108年8月份「手術拔除深部阻生齒（92063C）」牙科門診診療費用給付。經被告初審、複審專業審查意見，關於病患何○瑄治療牙位#48以「複雜齒切除術」申報點數部分，認為不符支付標準，適用於軟組織阻生齒，或阻生齒骨頭覆蓋牙冠未及三分之二者，改以「單純齒切除術（92015C）」項目給付，該牙位#48施行「複雜齒切除術」，不符規定，無法顯示需給付所請費用之正當理由，改以「單純齒切除術」支付點數而核減點數1570點；關於病患辜○禎治療牙位#48、陳○廷治療牙位#38、李○哲治療牙位#38以「手術拔除深部阻生齒」申報點數部分，認為X光所見不符「手術拔除深部阻生齒」之申報標準，改支「複雜齒切除術（92016C）」項目，依病歷紀錄及所附X光影像顯示，被告原給付項目及數量，已足敷治療所需，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，改以「複雜齒切除術」支付點數，而核減點數11,130點。原告仍不服核定結果，遂向衛生福利部全民健康保險爭議審議會申請爭議審議，衛生福利部以109年2月21日衛部爭字第1083406712號、109年5月15日衛部爭字第1093400525號全民健康保險爭議審議書，申請審議駁回；但原告不服審定決定，向本院提起行政訴訟。
三、本件原告主張健保局在核刪時無論是抽審的審查或申覆時的審查核減理由均只註明0103D、X光所見不符合申報標準，並未詳述而在爭議審議委員會才詳註內容，但是其內容與揭載於牙醫手冊公表給牙醫師依據的申報標準不符合，且未解釋何處違反規定，故原處分就此認事用法顯有違誤應請撤銷。
本人為口腔外科專科醫師，工作範圍以拔牙為主，核刪內容如不明確會造成當事人的困擾同時也令當事人不知如何回答解釋，原告為口腔外科專科醫師當拔牙後要申報健保費用時將無所適從。並聲明被告應給付原告被核扣點數共12,700點所計算之健保給付金額。
四、被告則以下述理由資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴：
（一）按「又行政院衛生署依上揭全民健康保險法第52條之授權，據以制定『中央健康保險局醫療服務審查委員會設置辦法』，其中第7條規定『審查委員會由健保局遴聘具 5年以上教學、臨床或實際經驗且經認定對臨床與保險著有貢獻之醫藥專家26至31人為委員組成，並指定總召集人及副總召集人各1人。委員任期2年，期滿得續聘1次。…另依同辦法第8條、第8條之l及第8條之2規定，對審查醫師之專業及客觀執行職權均有所規範，足見審查醫師均具有專業性及代表性，並獨立辦理審查業務，被上訴人無法干預其審查業務之進行，且其審查內容具有專業性，被上訴人亦有遵守之義務，而有判斷餘地。故審查委員會及審查醫師之審查意見，除有『未遵守法定程序』，『基於錯誤之事實』、『未遵守一般有效之價值判斷原則』、『夾雜與事件無關之考慮因素』等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重」，最高行政法院100年度判字第1265號判決參照。
準此，本件被告就原告有無違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第37條第1項第1款規定之情形，依全民健康保險法第63條第1項「保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之」之規定，委由有牙醫專業之醫師審查，依上開實務見解應有「判斷餘地」之適用，除有顯然違法之情外，應予尊重，合先敘明。
（二）原處分及爭議審定因原告於108年7月份就前揭病患何○瑄、同年8月份就病患辜○禎、陳○廷、李○哲申報之費用，不符「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」第三部第三章第四節之規定，而核減該部分申報費用，並無達違誤，應予維持:
1.按「本標準依全民健康保險法第41條第1項規定訂定之」，全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第一部總則第一條參照。準此，系爭標準乃基於法律授權訂定之法規命令。
2.經查，原告雖於108年7月1日就病患何○瑄治療牙位#48以「複雜齒切除術」申報點數。然由原告提出之X光片，經審查醫師認定其與甲證6（本院卷第97-103頁）所示「全民健保牙醫門診總額臨床治療指引」有關複雜齒切除術之標準（1.橫位埋伏齒。2.埋伏齒其牙根顯著彎曲者。3.近心角度埋伏齒並複雜之牙根狀態。4.完全骨性包埋之多生牙。5.其他牙科診所不完全拔除之斷根，包埋於骨內者。
6.牙冠部分超過三分之二被骨質包埋者）不符(此由甲證lX光片(本院卷第27頁)與甲證6屬「複雜齒切除術」之圖示(本院卷第103頁)，並不相符可證)，而應屬「軟組織阻生齒或阻生齒骨頭覆蓋牙冠未及2/3」之情形，故改以「單純齒切除術」支付點數，而核減點數1570點。
3.次查，原告於108年8月間就病患辜○禎治療牙位#48、陳○廷治療牙位#38、李○哲治療牙位#38均以「手術拔除深部阻生齒」申報點數。然由原告提出之X光片，經審查醫師認定上開各病患所拔除之牙位情形要與系爭支付標準第三部第四節編號92063C所訂「手術拔除深部阻生齒」（本院卷第164頁）之情形（即l.上、下頭阻生齒牙冠最低處低於鄰牙之根尖。2.上、下頓骨骨性阻生齒最深處距下頓骨邊緣垂直高度小於二分之一或低於齒槽骨脊下l.5公分者。3.下頓骨骨性阻生齒處之上升枝前緣距離第二大臼齒後緣小於阻生齒牙冠三分之一，且阻生齒牙冠最上緣低於鄰牙咬合平面者。 4.下頭骨骨性阻生齒處之上升枝前緣距離第二大臼齒後緣小於阻生齒牙冠三分之一，且阻生齒牙冠三分之二位居上升枝內者）不符。而應屬「複雜齒切除術」之情形，故改以「複雜齒切除術」支付點數，而核減點數11,130點。
4.綜上，被告依原告提出之X光片認定渠申報之醫療項目與系爭支付標準所定診療項目不符，而依與上開病忠實際情形改依系爭支付標準相應之診療項目核檢費用，認事用法並無違誤，應予維持。
（三）另由甲證3-2、甲證4-2之申復清單（本院卷第55、71頁）均可見被告核減原告申報點數之理由，原告空言被告未附理由，且未解釋違反核規定云云，實屬無稽，要非可採。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、本院之判斷：
（一）按保險對象發生疾病、傷害事故或生育時，保險醫事服務機構提供保險醫療服務，應依第2項訂定之醫療辦法、第41條第1項、第2項訂定之醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準之規定辦理。醫療服務給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，報主管機關核定發布，全民健康保險法第40條第1項、第41條第1項分別定有明文。而依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第三部牙醫編號92015C、診療項目「單純齒切除術」規定「1.依牙醫門診總額支付制度臨床指引申報。2.包括牙瓣修整術，需檢附Ⅹ光片(flap repair)。3.本項目Ⅹ光片及局部麻醉費用已內含。4.適用於軟組織阻生齒或阻生齒骨頭覆蓋牙冠未及三分之二者。5.阻生齒含智齒、臼齒、小臼齒、犬齒、門齒、側門齒及贅生齒等」；編號92016C、診療項目「複雜齒切除術」規定「1.依臨床治療指引相關條文申報。2.包括牙瓣修整術，需檢附Ⅹ光片(flap
repair)。3.本項目Ⅹ光片及局部麻醉費用已內含」；編號92063C、診療項目「手術拔除深部阻生齒」規定「1.符合以下四者狀況之一者，得申報此項。⑴上、下顎阻生齒牙冠最低處低於鄰牙之根尖。⑵上、下顎骨骨性阻生齒最深處距下顎骨邊緣垂直高度小於二分之一或低於齒槽骨脊下1.5公分者。⑶下顎骨骨性阻生齒處之上升枝前緣距離第二大臼齒後緣小於阻生齒牙冠三分之一，且阻生齒牙冠最上緣低於鄰牙咬合平面者。⑷下顎骨骨性阻生齒處之上升枝前緣距離第二大臼齒後緣小於阻生齒牙冠三分之一，且阻生齒牙冠三分之二位居上升枝內者。2.須檢附Ⅹ光片及手術記錄於病歷上以為審核(Ⅹ光片及局部麻醉費用已內含)」。因該支付標準乃依上述法規範制訂，自有拘束兩造之效力，原告應依約履行其保險醫療服務義務，方得據以請求支付該筆醫療費用。
（二）另外「全民健保牙醫門診總額臨床治療指引」（本院卷第97-103頁）所示有關複雜齒切除術之標準為「1.橫位埋伏齒。2.埋伏齒其牙根顯著彎曲者。3.近心角度埋伏齒並複雜之牙根狀態。4.完全骨性包埋之多生牙。5.其他牙科診所不完全拔除之斷根，包埋於骨內者。6.牙冠部分超過三分之二被骨質包埋者」；「全民健保牙醫門診總額臨床治療指引」所示有關單純齒切除術之標準為「1.軟組織埋伏齒（以黏膜骨膜皮瓣翻起來拔除）。2.近心角度埋伏齒，部分牙冠被骨包埋之埋伏齒。3.橫位埋伏齒，並無牙冠部遭三分之二以上骨包埋者」；
（三）查原告與被告間簽訂全民健康保險特約醫事服務機構契約，原告為被告特約醫事服務機構，嗣原告就108年7月11日就病患何○瑄治療牙位#48以「複雜齒切除術」申報點數，申請保險對象（流水號452）108年7月份「複雜齒切除術（92016C）」牙科門診診療費用給付；原告另於108年8月間就病患辜○禎治療牙位#48、陳○廷治療牙位#38、李○哲治療牙位#38，均以「手術拔除深部阻生齒」申報點數，申請保險對象（流水號3623、3877、3876）108年8月份「手術拔除深部阻生齒（92063C）」牙科門診診療費用給付，經被告初審、複審專業審查意見，關於病患何○瑄治療牙位#48以「複雜齒切除術」申報點數部分，認為不符支付標準，適用於軟組織阻生齒，或阻生齒骨頭覆蓋牙冠未及三分之二者，改以「單純齒切除術（92015C）」項目給付，該牙位#48施行「複雜齒切除術」，不符規定，無法顯示需給付所請費用之正當理由，改以「單純齒切除術」支付點數而核減點數1570點；關於病患辜○禎治療牙位#48、陳○廷治療牙位#38、李○哲治療牙位#38以「手術拔除深部阻生齒」申報點數部分，認為X光所見不符「手術拔除深部阻生齒」之申報標準，改支「複雜齒切除術（92016C）」項目，依病歷紀錄及所附X光影像顯示，被告原給付項目及數量，已足敷治療所需，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，改以「複雜齒切除術」支付點數，而核減點數11,130點等情，有衛生福利部全民健康保險爭議審定書（本院卷第43、61頁）、特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單（本院卷第45、47、57、65、67、69、
73、75、77頁）、醫療給付門診診療費用申復清單（本院卷第55、71頁）等在卷可參，堪以信實。則依兩造間行政契約及上述法規範意旨，原告就病患何○瑄治療牙位#48以「複雜齒切除術」申請給付、就病患辜○禎治療牙位#48、陳○廷治療牙位#38、李○哲治療牙位#38以「手術拔除深部阻生齒」申請給付，應依被告與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂之醫療服務給付項目及支付標準，即按前開全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第三部診療項目「複雜齒切除術」、「手術拔除深部阻生齒」規定之情況下施行手術診療，方符合兩造間行政契約規範。
（四）且依全民健康保險法第63條第1項規定，保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。另保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由：⒈治療與病情診斷不符，⒋治療內容與申報項目或其規定不符，⒎病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容，⒘其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定，全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第19條第1款、第4款、第7款、第17款亦訂有明文。
（五）查就病患何○瑄治療牙位#48以「複雜齒切除術」申請給付、就病患辜○禎治療牙位#48、陳○廷治療牙位#38、李○哲治療牙位#38以「手術拔除深部阻生齒」申請給付，經被告及衛生福利部送請具有臨床或相關經驗之醫事專家進行審查，迭經初審、復審及爭議審議程序，就病患何○瑄以「複雜齒切除術」治療部分，均咸認不符合全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準，而應適用「軟組織阻生齒或阻生齒骨頭覆蓋牙冠未及2/3」之情形；就病患辜○禎、陳○廷、李○哲以「手術拔除深部阻生齒」治療部分，均咸認不符合全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準，有專業審查核減、不予補付理由（本院卷第55、57、65、67、69、71）及爭議審定案件審查意見表（附於審定卷）為證。參之渠等審查專家資料，皆為具有牙科臨床經驗之開業醫師，合於前開專業審查規範，除有違反程序事項，或有明顯悖於經驗法則、論理法則外，兩造均應受其專業審查結果之拘束，不得有異。固原告所稱核刪內容如不明確會造成當事人的困擾同時也令當事人不知如何回答解釋云云，惟經歷次專業審查結果，已明確表示就病患何○瑄治療牙位#48以「複雜齒切除術」申報點數部分，不符合支付標準，應適用「軟組織阻生齒或阻生齒骨頭覆蓋牙冠未及2/3」之情形；就病患辜○禎、陳○廷、李○哲以「手術拔除深部阻生齒」治療部分，均咸認不符合支付標準，經核並無明顯違反經驗法則、論理法則情事；況渠等審查醫師俱符合專業審查資格，就程序事項上亦無違反，原告自不得遽以推翻。再由醫令清單與申復清單之記載，均可見被告核減原告申報點數之根據，原告稱被告在核刪時無論是抽審的審查或申覆時的審查核減理由均只註明0103D、X光所見不符合申報標準，核刪內容不明確云云，亦顯不足採。
（六）是原告就本件病患何○瑄「複雜齒切除術」、就病患辜○禎、陳○廷、李○哲「手術拔除深部阻生齒」申請全民健康保險醫療費用給付，經被告及衛生福利部之歷次專業審查結果，皆認原告就病患何○瑄以「複雜齒切除術」治療部分，均咸認不符合全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準，而應適用「軟組織阻生齒或阻生齒骨頭覆蓋牙冠未及2/3」之情形；就病患辜○禎、陳○廷、李○哲以「手術拔除深部阻生齒」治療部分，均咸認不符合全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準，有全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第19條第4款情形，不合於病患何○瑄「複雜齒切除術」、就病患辜○禎、陳○廷、李○哲「手術拔除深部阻生齒」給付之申請要件，應不予支付該不當部分之費用，原告自無從命被告依約給付。
七、綜上所述，原告就108年7月11日就病患何○瑄治療牙位#48以「複雜齒切除術」申報點數，申請保險對象（流水號452）108年7月份「複雜齒切除術（92016C）」牙科門診診療費用給付；原告另於108年8月間就病患辜○禎治療牙位#48、陳○廷治療牙位#38、李○哲治療牙位#38，均以「手術拔除深部阻生齒」申報點數，申請保險對象（流水號3623、3877、3876）108年8月份「手術拔除深部阻生齒（92063C）」牙科門診診療費用給付給付，因不合於兩造間行政契約及全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準，原告當無權請求被告給付該筆醫療費用。從而，原告訴請被告應給付原告被核扣點數共12,700點所計算之健保給付金額，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及舉證，經本院審酌後，認對於判決結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 109 年 12 月 22 日
行政訴訟庭 法 官 范智達
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 109 年 12 月 22 日
書記官 蔡凱如