臺灣臺北地方法院行政訴訟判決109年度簡字第201號原 告 廖素春
陳仁炳兼 上二人訴訟代理人 陳仁省律師被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 鄧明斌(局長)訴訟代理人 劉守臺
上官琡依上列當事人間農民健康保險身心障礙給付事件，原告不服行政院農業委員會中華民國109年8月11日農訴字第1090717716號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：訴外人陳大村（民國109年2月10日死亡）為農民健康保險（簡稱農保)被保險人，因罹患胰臟神經内分泌癌致腹部及大、小腸障礙，109年1月16日檢附佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟發院（簡稱大林慈濟醫院)所出具之農民健康保險身心障礙診斷書，經由雲林縣西螺鎮農會向被告申請農保身心障礙給付。被告依前開農民健康保險身心障礙診斷書記載，陳大村因上開病症於108年12月19日接受部分大腸切除及修補及小腸造口手術，並裝置永久性人工造廔(人工肛門），當日診斷為身心障礙時，手術後未滿6個月，不符農民健康保險身心障礙給付標準（簡稱給付標準）附表胸腹部臟器障礙及肛門障礙審核基準規定，乃以109年2月5日保農給字第10960019700號函復陳大村不予給付（即本件原處分）。嗣陳大村於109年2月10日死亡後，陳大村之繼承人即原告不服，申請爭議審議，經行政院農業委員會以109年5月19日農輔字第1090709622號審定書審議駁回，再經原告提起訴願經駁回後，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張下述事由，並聲明求為判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，被告應對原告申請農保身心障礙給付，作成准予依給付標準第5條附表第7-1項第1等級給付之行政處分：
（一）農民健康保險條例第36條第3項規定並無授權中央主管機關如何診斷為永久身心障礙者，應適用同條第1項規定，訴外人陳大村既經大林慈濟醫院診斷罹患胰臟神經内分泌癌末期，並認定胸腹部臟器遺存障礙屬永久性且無法治療及手術之診斷，與是否需經過手術後6個月始能認定無關：
1.按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，如身體遺存障害，適合身心障礙給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久身心障礙者，得按其當月投保金額，依規定之身心障礙等級及給付標準，一次請領身心障礙給付」，農民健康保險條例第36條第1項定有明文。
2.次按「農民健康保險條例第三十六條第三項規定：「第一項身心障礙種類、狀態、等級、給付額度、出具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關會同中央衛生主管機關定之，並於本條例中華民國九十九年一月五日修正之條文施行後二年施行；未施行前，依本條例九十九年一月五日修正施行前第三十六條規定辦理」，農民健康保險條例第36條第3項定有明文。
3.末農民健康保險身心障礙給付標準第5條附表第7-1項第審核基準：「胸腹部臟器遺存障礙，應經治療六個月以上，始得認定；如經手術，應最後一次手術術後六個月以上，始得認定…」。
4.承上農民健康保險條例第三十六條第三項規定：「第一項身心障礙種類、狀態、等級、給付額度、出具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關會同中央衛生主管機關定之，並於本條例中華民國九十九年一月五日修正之條文施行後二年施行;未施行前，依本條例九十九年一月五日修正施行前第三十六條規定辦理。」惟並無授權中央主管機關規定如何認定診斷為永久身心障礙者，故應回歸到民健康保險條例第三十六條第一項規定：「……..並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久身心障礙者…」。
5.換言之，胸腹部臟器遺存障礙，應經治療六個月以上，始得認定，乃在於確診是否為永久性身心障礙，而如已經由保險人自設或特約醫療機構診斷為永久身心障礙者，尚無需由農民健康保險身心障礙給付標準第五條所附表第7-1項審核基準，胸腹部臟器遺存障礙應經治療6個月以上始的認定。
6.故申請人於108年12月19日進行胃鏡、大腸鏡檢查，檢查過程發生腸破裂情形，緊急進行大腸修補及腸造口手術治療並裝置永久性人工肛門病無法治療回復原狀，於109年1月16日由佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院出具診斷障礙傷病為末期胰臟神經内分泌癌，永久性並無法治療與手術之診斷，與是否須過過手術後6個月始能認定無關，合併先敘明之。
（二）申請人陳大村已由大林慈濟醫院醫生於108年12月19日手術後並於109年1月16日直接診斷為永久身心障礙之狀態，已符合農民健康保險身心障礙給付標準第5條附表第7-1項第審核基準但書之規定，即屬以合理治療期間由醫生可斷定是否為永久性身心障礙，申請人陳大村身心障礙給付應有理由，請求准予本案之申請：
1.按農民健康保險身心障礙給付標準第5條附表第7-1項胸腹部臟器障礙、審核基準第1項但書：「…..但個別臟器有不同之合理治療期間者，從其規定，…」。
2.次按立法院第7屆第8會期第7次會議議案關係文書，有關農民健康保險身心障礙給付標準第五條附表第7點胸腹部臟器障礙、審核基準第1項但書之訂立理由：「為期障礙狀態及審核之整體平衡性，並利於醫師認定及勞工保險局審核，訂定須經合理之治療期間」。
3.查申請人陳大村因腹部疼痛至佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院進行胃鏡、大腸鏡檢查，於108年12月19日因腸破裂進行修補手術，並經由切片等病理報告斷定罹患胰臟神經内分泌癌末期，經醫生認定為該癌症已屬末期中的末期，無法治癒，其經109年1月16日即屬診斷為永久身心障礙之狀態，既然已經主治醫生囑專業認定其胸腹部臟器遺存障礙已確定無法治療或手術。已符合上開農民健康保險身心障礙給付標準附表第7點胸腹部臟器障礙、審核基準第1項但書：「…但個別臟器有不同之合理治療期間者，從其規定，…」。
4.次查行政院農業委員會訴願決定書主張：「至農保身心障礙給付標準附表胸腹部臟器障礙審核基準一但書規定：「個別臟器有不同之合理治療期間者，從其規定」，係指個別臟器如「腎臟障礙」審核基準規定：「慢性腎衰竭需長期透析治療之患者，應於初次接受透析治療（洗腎）之日審核身心障礙等級」、「肝臟障礙」審核基準一規定：「肝臟障礙之審核基本原則：曾住院治療且出院後已觀察滿六個月以上，始得以診斷障礙最近一次之評估報告進行認定」等合理治療期間，本案陳大村先生所患胰臟神經内分泌癌並無胸腹部臟器障礙審核基一但書規定之適用，併予敘明」。
5.惟上開訴願決定僅以舉例，腎臟障礙、肝臟障礙，並無法規明確有排除胰臟障礙之適用，被告復未就此以函釋或行政指導方式向原告或其他申請人說明，自有違反行政程序法第5條法明確性原則。
6.上開給付表標準附表第7點但書應為本文之例外，即屬不應手術術後六個月以上之時間，而另外規定合理期間，訴願決定理由所舉例「…曾住院治療且出院後已觀察滿六個月以上…」，卻仍是農民健康保險身心障礙給付標準第5條附表第7點胸腹部臟器障礙、審核基準第1項本文之規定之「手術術後六個月以上之時間」，而非原告所主張應適用農民健康保險身心障礙給付標準第5條附表第7點胸腹部臟器障礙、審核基準第1項但書之合理治療期間。故訴願決定之理由不備而違法。
7.末查上開立法院第7屆第8會期第7次會議議案關係文書，有關農民健康保險身心障礙給付標準第7點胸腹部臟器障礙、審核基準第1項但書之訂立理由：「為期障礙狀態及審核之整體平衡性，並利於醫師認定及勞工保險局審核，訂定須經合理之治療期間」。換言之，申請人陳大村於108年12月19日因腸破裂進行修補手術，並經由切片等病理報告斷定罹患胰臟神經内分泌癌末期，經醫生認定為該癌症已屬末期中的末期，無法治癒，其經109年1月16日即屬診斷為永久身心障礙之狀態，其已經大林慈濟醫院認定合理治療期間，而不受手術術後6個月以上之時間之拘束。
（三）原處分違反差別待遇原則，顯有瑕疵，應予撤銷：原處分依據農民健康保險身心障礙給付標準第5條附表第7-34項肛門障礙審核基準規定，裝置永久性人工肛門者，應經手術術後6個月以上，始得認定。惟同附表膀胱障礙7-37裝置永久性人工膀胱者，卻不用經應經手術術後六個月以上，兩者皆屬裝置永久性之器官，卻是否須經手術術後六個月以上時間上有所差異，已屬相同事件，應為相同之處理之違反，原處分認定申請人陳大村之於108年12月19日手術後裝置永久性人工肛門未滿6個月，而不於給付之處分，顯有瑕疵應於撤銷。
（四）原處分違反誠信原則，顯有瑕疵，應予撤銷:
1.按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，如身體遺存障害，適合身心障礙給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久身心障礙者，得按其當月投保金額，依規定之身心障礙等級及給付標準，一次請領身心障礙給付」。農民健康保險條例第36條第1項定有明文。
2.次按農民健康保險身心障礙給付標準第5條附表第7-34項肛門障礙審核基準規定，裝置永久性人工肛門者，應經手術術後六個月以上，始得認定。
3.承上，申請人陳大村已裝置永久性人工肛門，已符合上開農民健康保險條例第36條第1項之規定經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久身心障礙者，卻又要設限經手術後手術術後六個月以上始能認定，已有違誠信原則，何況其他農民健康保險身心障礙給付標準第5條附表其他設計審核基準在於該器官機遺存有障礙，而須設置治療6個月以上之審查來認定永久性，例如心臟機能遺存障礙、肺臟機能遺存障礙等。換言之，申請人陳大村已裝置永久性人工肛門，已屬永久性而非屬機能遺存障礙毋需6個月去做判斷永久身心障礙。原處分有違信性原則而顯有瑕疵，應予撤銷。
（五）綜上所述，訴願決定、爭議審定及原處分，實尚可議，均應依原告請求判決撤銷，並懇請判決被告應就原告申請農保身心障礙給付，作成准予依給付標準第5條附表第7-1項第1等級給付之行政處分之判決。
三、被告則以下述理由資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴：
（一）依據農民健康保險條例第36條第1項及第3項分別規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，如身體遺存障害，適合身心障礙給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久身心障礙者，得按其當月投保金額，依規定之身心障礙等級及給付標準，一次請領身心障礙給付」、「第1項身心障礙種類、狀態、等級、給付額度、出具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關會同中央衛生主管機關定之，…」。農保條例施行細則第63條第1項及第2項規定：「依本條例第36條規定請領身心障礙給付者，以保險人自設或特約醫療機構診斷為永久身心障礙之日，為本條例第23條所定得請領之日」、「前項診斷永久身心障礙之日期不明或顯有疑義時，保險人得就病歷或相關資料查明認定」。農民健康保險身心障礙給付標準第5條第1項規定：「被保險人身心障礙狀態符合附表規定者，一次發給身心障礙給付」。農保身心障礙給付標準附表「胸腹部臟器障礙」審核基準一規定：「胸腹部臟器遺存障礙，應經治療6個月以上，始得認定；如經手術，應最後一次手術術後6個月以上，始得認定。但個別臟器有不同之合理治療期間者，從其規定，另器質性障礙項目之患者，應於器官切除出院之日審核身心障礙等級」。同附表第7-33項「大腸障礙」規定：「大腸全切除且無裝置人工肛門者，適用身心障礙等級第9級」；同附表第7-34項「肛門障礙」規定：「裝置永久性人工肛門者，應經手術術後6個月以上，始得認定」。
（二）查農保身心障礙給付認定方式，依農保條例第36條第3項明確授權中央主管機關會同中央衛生主管機關訂定身心障礙種類、狀態、等級、給付額度、出具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，依農保身心障礙給付標準第5條第1項規定「被保險人身心障礙狀態符合附表規定者，一次發給身心障礙給付」。農保身心障礙給付標準附表「胸腹部臟器障礙」審核基準一規定略以「胸腹部臟器遺存障礙，應經治療6個月以上，始得認定；如經手術，應最後一次手術術後6個月以上，始得認定。但個別臟器有不同之合理治療期間者，從其規定」。準此，永久身心障礙診斷日須依上開規定予以開立，否則於法有所違誤，不生法津上之效力。次查醫療院所出具之農保身心障礙診斷書內容，僅係由出具醫師依被保險人病情或其病歷填載，而該診斷書所載之內容是否符合給付標準，或應核定為如何等級之障礙給付，係認事用法之法攝過程，屬被告之職權而非該醫師可逕予認定，是以，醫師所填載之被保險人永久身心障礙日期，被告應依法審查，如日期有所不明或顯有疑異，依農保條例施行細則第63條第2項規定查明認定。本案原告主張農民健康保險條例並無授權中央主管機關如何診斷為永久身心障礙，陳大村既經大林慈濟醫院診斷為永久性身心障礙符合農保條例第36條第1項規定，其身心障礙診斷日期與是否經手術後6個月始能認定無關乙節，顯係對於法令規定之適用有所誤解。
（三）又原告稱，胰臟障礙未有個別合理期間規定，永久身心障礙日期應依醫師判斷為準乙節，查農保身心障礙給付標準附表胸腹部臟器障礙審核基準一但書規定：「個別臟器有不同之合理治療期間者，從其規定」係指個別臟器如「腎臟障礙」審核基準規定：「慢性腎衰竭需長期透析治療之患者，應於初次接受透析治療（洗腎）之日審核身心障礙等級」、「肝臟障礙」審核基準一規定：「肝臟障礙之審核基本原則：曾住院治療且出院後已觀察滿六個月以上，始得以診斷障礙最近一次之評估報告進行認定」；「肛門障礙」審核基準規定：「裝置永久性人工肛門者，應經手術術後6個月以上，始得認定」等合理治療期間，此係立法時為期障礙狀態及審核之整體平衡性，並利於醫師認定及被告審核，經專業研討，考量罹患之疾病及障礙部位不同分別訂定合理之治療期間，用以判斷被保險人之障礙程度已處於穩定狀態（即症狀固定），而個別臟器未有規定者自當適用審核基準一之原則規定，不得由醫療院所醫師自行認定，並無原告所稱違反明確性原則之情形。而本案陳大村無論所患係胰臟神經內分泌癌或裝置永久性人工肛門，依上開規定，均須經手術後滿6個月始得認定身心障礙，本局核定並無違誤。
（四）另農保身心障礙給付之請領構成要件，包括被保險人因傷病「經治療後」，「症狀固定」，「再行治療仍不能期待其治療效果」，身體遺存障害，適合「身心障礙給付標準規定之項目」，並經醫療機構診斷為永久身心障礙等要件，始符合請領規定。申言之，農保條例第36條所謂之「身心障礙」，即應指被保險人特定身體功能障礙已「長期處於穩定」之狀態，被保險人必須以此狀態，長期繼續參與社會生活而言，亦即其特定身體功能障礙必須治療終止，症狀固定，或縱經治療亦無改善之可能，方足當之，若該障礙只是疾病持續惡化之過程，其症狀尚未固定於「殘」之狀態達相當期間，或者其障礙仍有改善之可能，則該障礙只是「病」而非「殘」，此時應由保障病患之就醫權益之醫療保險（例如全民健康保險）來給付，而非由保障殘廢者繼續參與社會生活之農保身心障礙給付來支付。據此，陳大村108年12月間因腹部疼痛至王凱立診所及彰化基督教醫院就醫，嗣經大林慈濟醫院診斷罹患胰臟神經內分泌癌於108年12月19日接受部分大腸切除及修補、小腸造口手術並裝置永久性人工造瘻（人工肛門），並於當日診斷永久身心障礙，109年1月16日出具農民身心障礙診斷書向被告申請農保身心障礙給付時仍住院中，顯見其症狀並未固定且持續變化中，未達「治療終止」需具備「經治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」與須經手術後滿6個月始認定身心障礙之要件不合。據此，被告以陳大村所患胰臟神經內分泌癌所致胸腹部臟器障礙治療未滿6個月與本條列第36條第1項及上開附表「胸腹部臟器障礙」及「肛門障礙」審核基準不符；另其因上症切除大腸0.1%，亦未達大腸障礙之狀態，被告依法核定陳大村先生所請身心障礙給付不予給付，應無不當。
（五）至原告尚有主張，裝置永久性人工肛門與裝置永久性人工膀胱同屬裝置永久性人工器官，合理治療期卻有所差異，違反差別待遇原則。如前所述，合理治療期係考量疾病種類及障礙部位不同，依專業訂定適當期間。行政院勞工委員會（現為勞動部）99年8月2日勞保3字第0990140318號函所檢送「勞工保險失能給付標準第3條附表修正草案」會議紀錄，其中五、發言記要（六）胸腹部臟器失能項目所列問題第1點「人工膀胱之失能審定是否須經治療6個月？」及第2點「人工肛門之失能審定是否須經治療6個月？」，台灣泌尿科醫學會之醫理解釋：裝置人工膀胱者，原膀胱已摘除，術後可進行失能認定，無須等待6個月。人工肛門係將腸道的一部分外置於腹部表面，替代原本肛門的功能，術後仍須觀察一段時間判斷症狀是否穩定，需等待6個月始得認定；另被告前於101年間以「膀胱癌接受膀胱攝護腺切除併人工膀胱成型術」是否須術後滿6個月始得認定疑異，經洽被告特約專科醫師，提供醫理見解表示，已切除膀胱及裝置人工膀胱，即已症狀固定，不影響判定，可符合第7-37項第7級。故裝置永久性人工膀胱性質應屬器質性切除項目，依胸腹部臟器障礙器質性障礙項目，應於器官切除出院之日審核身心障礙等級，而裝置永久性人工肛門則需於術後觀察，故訂有6個月之合理治療期，併予敘明。
四、本院之判斷：
（一）按農民健康保險條例第36條第1項及第3項規定「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，如身體遺存障害，適合身心障礙給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久身心障礙者，得按其當月投保金額，依規定之身心障礙等級及給付標準，一次請領身心障礙給付」、「第1項身心障礙種類、狀態、等級、給付額度、出具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關會同中央衛生主管機關定之，……」。且依農民健康保險條例第36條第3項訂定之農保身心障礙給付標準第5條第1項規定「被保險人身心障礙狀態符合附表規定者，一次發給身心障礙給付」。而農保身心障礙給付標準附表「胸腹部臟器障礙」審核基準一規定「胸腹部臟器遺存障礙，應經治療6個月以上，始得認定；如經手術，應最後一次手術術後6個月以上，始得認定。但個別臟器有不同之合理治療期間者，從其規定……」。另項目7-33「大腸障礙」規定「大腸全切除且無裝置人工肛門者，適用身心障礙等级第9等級」；項目7-34「肛門障礙」規定「裝置永久性人工肛門者，應經手術術後6個月以上，始得認定」。
（二）經查，原告之被繼承人陳大村（109年2月10日死亡）因罹患胰臟神經内分泌癌致腹部及大、小腸障礙，於109年1月16日檢附大林慈濟醫院所出具之農民健康保險身心障礙診斷書向被告申請農保身心障礙給付。依卷附大林慈濟醫院109年1月16日所出具之農保身心障礙診斷書記載，其因上開病症與障礙部位相關之最後一次手術日期為108年12月19日（手術名稱為部分大腸切除及修補、及小腸造口手術），胸腹部大腸障礙之症狀為大腸切除0.1%（手術日期為108年12月19日），肛門障礙之症狀為裝置永久性人工造瘻（人工肛門）（手術日期為108年12月19日），並於當日即108年12月19日診斷為身心障礙等情，有農民健康保險身心障礙給付申請書及給付收據（原處分卷第1頁）、農民健康保險身心障礙診斷書（原處分卷第3-5頁）、大林慈濟醫院醫療診斷證明書（原處分卷第16、17頁）、死亡證明書（原處分卷第15頁）、繼承系統表（訴願卷第37頁）在卷可憑，並為兩造所不爭執，自堪信為真實。
（三）然而，原告之被繼承人陳大村手術後並未滿6個月，不符前開「胸腹部臟器障礙」及「肛門障礙」審核基準，另其大腸切除0.1%，亦未達「大腸障礙」之給付標準。且查陳大村108年12月間因腹部疼痛至王凱立診所及彰化基督教醫院就醫（見保險爭議審議申請書所載，原處分卷第11頁），嗣經大林慈濟醫院診斷罹患胰臟神經內分泌癌於108年12月19日接受部分大腸切除及修補、小腸造口手術並裝置永久性人工造瘻（人工肛門），並於當日診斷永久身心障礙，109年1月16日出具農民身心障礙診斷書向被告申請農保身心障礙給付時仍住院中（見農民健康保險身心障礙診斷書記載），顯見其症狀並未固定且持續變化中，未達「治療終止」需具備「經治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」與須經手術後滿6個月始認定身心障礙之要件不合。據此，被告以陳大村所患胰臟神經內分泌癌所致胸腹部臟器障礙治療未滿6個月與本條列第36條第1項及上開附表「胸腹部臟器障礙」及「肛門障礙」審核基準不符；另其因上症切除大腸0.1%，亦未達大腸障礙之狀態，被告依法以原處分核定陳大村所請身心障礙給付不予給付，應無違法。
（四）此外，農民健康保險條例關於身心障礙給付之立法目的，在填補被保險人成為永久身心障礙者後因農業勞動能力損失致經濟收入不足以維持其基本生活之用，亦即在維持其經治療後症狀固定之永久身心障礙至死亡前之一定期間內基本生活所需，因而，填補之多寡，乃綜合勞動能力損失程度及該損失造成被保險人生活所需增加程度而定之，農民健康保險身心障礙給付標準附表關於身心障礙等級認定之標準即承此旨，一方面以病灶症狀遺存障礙程度，一方面以生活需人扶助程度決定障礙等級，二者不可偏廢。依上揭農保被保險人陳大村之身心障礙診斷書及其於大林慈濟醫院之診斷證明書可知，陳大村經大林慈濟醫院診斷罹患胰臟神經內分泌癌於108年12月19日接受部分大腸切除及修補、小腸造口手術並裝置永久性人工造瘻（人工肛門），並於當日診斷永久身心障礙，術後於加護病房繼續治療，109年1月16日出具農民身心障礙診斷書向被告申請農保身心障礙給付時仍住院中，並沒有完全恢復，可見其症狀尚未固定且持續變化中，即難謂已治療終止且症狀固定。又按癌症係進行中之疾病，其治療過程通常須經一段期間為之，期間病情可能控制於某一程度，然必須經治療療程全部結束，其病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），且經醫師診斷身體具有不能期待治療效果或永不能復原之障害，始可認定為農保條例第36條規定之永久身心障礙。本件被保險人陳大村於108年12月16日進入大林慈濟醫院接受治療，迨至109年1月16日醫師出具身心障礙診斷書時，仍由醫師於治療經過及診療病歷摘要載明，於108年12月19日接受胃及大腸鏡檢查，後續因大腸破裂於同日接受部分大腸切除及修補，和小腸造口手術，術後於加護病房治療，目前仍治療中等語，可見其於身心障礙診斷書出具後，仍繼續由醫院住院治療，嗣自該身心障礙診斷書出具日期後之治療期間迨死亡日期（109年2月10日）不到2個月即死亡，足見被保險人陳大村於「109年1月16日」之時點，非但完整之癌症暨胸腹部臟器及肛門治療療程尚未終止，並獲得有效控制或緩解，反之，其病情係持續迅速惡化，自非屬症狀固定，與治療終止之要件不合，亦不符永久性機能障礙之程度，核與農保條例第36條第1項之規定不符。復按農保殘廢給付之目的係在保障被保險人因傷病致身體機能障礙後減少或喪失勞動能力，生活長期陷入困境，所給予生活上之補助，而非被保險人一經治療即可領取身心障礙給付，故所患傷病須經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，如身體遺存障害，適合身心障礙給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久身心障礙者，始符合請領規定。又農保身心障礙給付標準附表「胸腹部臟器障礙」審核基準一規定略以「胸腹部臟器遺存障礙，應經治療6個月以上，始得認定；如經手術，應最後一次手術術後6個月以上，始得認定。但個別臟器有不同之合理治療期間者，從其規定」；另項目7-33「大腸障礙」規定「大腸全切除且無裝置人工肛門者，適用身心障礙等级第9等級」；項目7-34「肛門障礙」規定「裝置永久性人工肛門者，應經手術術後6個月以上，始得認定」。此係立法時為期障礙狀態及審核之整體平衡性，並利於醫師認定及被告審核，經專業研討，考量罹患之疾病及障礙部位不同分別訂定合理之治療期間，用以判斷被保險人之障礙程度已處於穩定狀態（即症狀固定）。本件被保險人陳大村於109年1月16日經大林慈濟醫院醫師出具診斷書診斷為永久身心障礙（診斷永久身心障礙日期為108年12月19日），旋於109年2月10日死亡，除被保險人陳大村於108年12月19日接受部分大腸切除及修補及小腸造口手術，並裝置永久性人工造廔(人工肛門），當日診斷為身心障礙時，手術後未滿6個月外，更顯其症狀至死亡前尚未固定並持續變化中，難謂其治療已終止，且症狀固定，亦不符合農民健康保險條例第36條第1項請領身心障礙給付之要件，依規定自無法發給以長期照顧為目的之身心障礙給付。原告主張稱農民健康保險條例第36條第3項規定並無授權中央主管機關如何診斷為永久身心障礙者，應適用同條第1項規定，陳大村既經大林慈濟醫院診斷罹患胰臟神經内分泌癌末期，並認定胸腹部臟器遺存障礙屬永久性且無法治療及手術之診斷，與是否需經過手術後6個月始能認定無關云云，顯係對於法令規定之適用有所誤解，尚不足採。
五、綜上所述，原告之主張，並無可採。本件被保險人陳大村既未符合請領身心障礙給付之標準，則原處分核定不予給付，徵諸前揭規定，並無違誤。爭議審定及訴願決定予以維持，俱無不合。原告徒執前詞及個人主觀之法律見解，聲明撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，請求被告核付農保身心障礙給付云云，為無理由，應予駁回。兩造其餘攻擊防禦方法，均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。中 華 民 國 110 年 2 月 23 日
行政訴訟庭 法 官 范智達
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 110 年 2 月 23 日
書記官 蔡凱如