臺灣臺北地方法院行政訴訟判決110年度簡字第194號原 告 潘楊月波訴訟代理人 蘇彥文律師被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 陳琄(代理局長)訴訟代理人 上官琡依
江佩璇上列當事人間農民健康保險身心障礙給付事件，原告不服行政院農業委員會中華民國110年5月11日農訴字第1090735764號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件訴訟進行中，被告代表人由鄧明斌變更為陳琄，並具狀聲明承受訴訟，應予准許。
二、事實概要：原告之夫潘堅（簡稱潘君）為農民健康保險（簡稱農保）被保險人，因心臟嚴重主動脈狹窄，經臺灣基督長老教會馬偕醫療財團法人臺東馬偕紀念醫院（簡稱臺東馬偕醫院）於民國109年5月22日出具之農保身心障礙診斷書，並於109年5月8日向被告申請農保身心障礙給付。案經被告以109年6月4日函調潘君於臺東馬偕醫院病歷資料，據該資料所載略以，潘君除心臟遺存障礙外，腹部超音波顯示疑似肝硬化，綜合潘君所有病灶症狀審核，以109年7月1日保農給核字第109033005191號函（即本件原處分）核定其身心障礙程度符合農民健康保險身心障礙給付標準（簡稱給付標準）附表第7-2項第2等級，發給身心障礙給付1,000日計新臺幣（以下同）34萬元，另其領取農保身心障礙給付後，不能繼續從事農業工作，依農民健康保險條例第39條規定，自診斷身心障礙日109年5月22日起逕予退保。原告不服，申請爭議審議，經行政院農業委員會109年11月20日農輔字第1090724171號審定書審議駁回，再經原告提起訴願經駁回後，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張下述事由，並聲明求為判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，被告應對原告申請農保身心障礙給付，作成准予依給付標準第5條附表第7-1項第1等級給付之行政處分：
（一）原處分機關僅單一考量被保險人潘堅之「心臟病症狀」，未將潘堅之「全部現實症狀」綜合衡量，作成胸腹部臟器障礙給付標準附表7-2項之第2等級之認定，顯與審核基準之規定有違，難謂適法妥當：
1.按農民健康保險條例第39條固規定：被保險人依第三十六條規定領取身心障礙給付後，經保險人認定不能繼續從事農業工作者，其保險效力自保險人指定之醫療機構出具之農民健康保險身心障礙診斷書所載身心障礙日期之當日二十四時終止。
2.查原處分認定農民潘堅先生終身無法從事農作，僅符合胸腹部臟器障礙給付標準附表7-2項之第2等級，係以臺東馬偕醫院109年5月22日出具之潘堅先生農民健康保險身心障礙診斷書為據，然由該診斷書内容可知，該診斷書僅單一以潘堅所患之心臟疾病進行判斷，並未依審核基準2、3之規定，就潘堅之其他身體情況，進行綜合衡量。
3.原處分機關發覺程序尚未完備後，雖於109年6月4日發函向臺東馬偕醫院調取潘堅之病歷資料，然依據該病歷資料可知，潘堅在109年5月22日前，已有腹部超音波顯示疑似肝硬化之記載，換言之，上開馬偕醫院所出具之109年5月22日潘堅先生農民健康保險身心障礙診斷書，並未依審核基準2、3之規定，就潘堅之肝硬化部分，進行綜合衡量。
4.原處分機關嗣雖有將上開潘堅之馬偕醫院病歷資料送交特約審查醫師進行審查，然由該項審查結果之記載文字「據所附資料，潘堅先生……」可知，該特約審查程序並未對於潘堅進行複檢，僅以文書資料進行書面審查，然眾所皆知，如果文書資料可以檢查判斷病人之真實情形，醫院就根本不需要設置如此多樣精密又昂貴的檢查儀器。
5.由上可知，原處分機關及其特約審查醫師，依照潘堅之病歷資料，明知潘堅在109年5月22日前已有疑似肝硬化之情形，並知原處分所根據之109年5月22日潘堅先生農民健康保險身心障礙診斷書未綜合衡量該肝硬化症狀，卻未積極對於潘堅進行複檢，以取得潘堅當時真實之症狀資料，以資綜合衡量，即逕以「病人過往既有之書面病歷資料」，未以病人在109年5月22日當時之真實狀況進行判斷，難謂已確實遵守審核基準2、3所課予原處分機關之「將全部症狀綜合審核」之義務，換言之，審核基準所要求的，是將被保險人的「所有現實症狀」綜合衡量，而不是將被保險人的「所有病歷資料」綜合衡量，原處分機關僅單一依據「潘堅之心臟病症狀」審核，作成胸腹部臟器障礙給付標準附表7-2項之第2等級之認定，顯與審核基準之規定有違，處分難謂適法。
（二）原處分未加詳查，逕以「非ST2段上升之心肌梗塞」之病歷日期109年7月14日係在109年5月22日自動退保以後為由，逕予排除該病症於109年5月22日前已真實存在之可能性，與審核基準綜合考量所有病症之規定有違，難謂適法妥當：
1.由臺東馬偕醫院109年7月14日出具之潘堅診斷證明書可知，潘堅在109年5月22日後不到2個月之短短期間内，即被發現有「非ST2段上升之心肌梗塞」，足以令人懷疑該病狀於109年5月22日當時是否業已存在？
2.依照上開審核基準2、3綜合考量被保險人所有病症之規定，若該潘堅之「非ST2段上升之心肌梗塞」病狀於109年5月22日當時已經存在，且足以影響殘障給付等級之判斷，僅因醫院當時未發現而未及作為原處分機關綜合衡量之基礎，自應於發現後加入作為原處分判斷之基礎。
3.然原處分機關未加詳查，即逕以「非ST2段上升之心肌梗塞」之病歷日期109年7月14日係在109年5月22日自動退保以後為由，逕予排除該病症於109年5月22日前已真實存在之可能性，實屬輕率，是難認原處分適法妥適。
（三）爭議審定及訴願決定之違法：
1.按為監督本保險業務及審議保險爭議事項，由有關機關代表、農民代表及專家各占三分之一為原則，組織農民健康保險監理委員會行之。農民健康保險監理委員會組織規程及農民健康保險爭議事項審議辦法（簡稱審辦法），由中央主管機關擬訂，報請行政院核後發布之。農民健康保險條例第4條第2、 3項定有明文。
2.行政院農業委員會因而依據上開規定及授權，於107年11月12日，以農輔字第1070023756號令，訂定發布「農民健康保險及農民職業災害保險爭議事項審議辦法」，並自107年11月1日施行。並於107年11月16日發布「農民健康保險及農民職業災害保險監理委員會組織規程」 (簡稱組織規程)。
3.再按農監會隸屬行政院農業委員會（簡稱農委會），置委員十五人，其中一人為召集人，由農委會主任委員指定該會簡任職以上人員兼任，其餘委員就下列人員聘(派)兼之：一、專家四人。二、農民代表五人。三、農委會、 衛生福利部、勞動部、行政院主計總處、直轄市政府代表各一人。農監會開會須有二分之一以上委員出席，決議事項須經出席委員過半數同意行之，贊成與反對人數相等時，取決於主席。組織規程第3、10條分別定有明文。
4.又按，申請人依前條規定申請審議時，應於接到保險人核定通知文件之翌日起六十日內…經由保險人向農民健康保險及農民職業災害保險監理委員會（簡稱農監會）申請審議。農監會為審議農民健康保險及農民職業災害保險爭議事件，設農民健康保險及農民職業災害保險爭議審議會(簡稱審議會)，置委員十三人至十五人，其名額分配如下：一、爭議審議組組長為當然委員並為召集人。二、社會保險、保險學、社會福利、農業領域之專家或曾任大學教授前開課程之助理教授以上職務三年以上者四人或五人。三、曾任司法官、律師、簡任公務人員辦理法制業務三年以上者或法學助理教授以上職務三年以上者二人或三人 。四、曾任大學醫學院助理教授以上、區域醫院以上醫院主治醫師職務三年以上者三人。五、現任中央、直轄市及縣 (市) 農民健康及農民職業災害保險主管機關科級主管以上者三人。審議會會議須有二分之一以上委員出席；決議事項須經出席委員過半數同意行之，可否同數時，取決於主席。前項決議之表決以舉手方式為之，必要時得以無記名投票行之。議會開會時，審議會委員須親 自出席，如不克親自出席，得提出書面意見，由主席於開會時代為報告，但不得代為表決。農監會於收到保險人意見書後，應即連同審議申請書交付審議會審議。審議會對於爭議案件，認為有複檢被保險人傷病或身心障礙程度之必要時，得指定醫院之專科醫師予以複檢。申請審議無理由者，審議會應以審定駁回之。農監會應將議結果作成審定書，並於審定之翌日起十五日內分別送達申請人及保險人。審議辦法第3、9、11、12、15、20、21、22條亦有明文。
5.又，行政程序法第111條規定：行政處分有下列各款情形之一者，無效：六、未經授權而違背法規有關專屬管轄之規定或缺乏事務權限者 。
6.由上開農民健康保險條例、組織規程及審議辦法之規定可知，立法者認為農民健康保險之爭議事項，不能由行政機關內部之辦事人員自行審決定，而須經由有關機關代表、農民代表及專家，共同組成多元、客觀、專業之委員會，以會議型態，經由討論及表決方式，作成審議決定 。
7.是組織規程因而規定：農監會須由專家四人、農民代表五人、農委會、衛生福利部、勞動部、行政院主計總處、直轄市政府代表各一人，且農監會開會須有二分之一以上委員出席，決議事項須經出席委員過半數同意行之。
8.審議辦法更規定：農監會為審議農民健康保險及農民職業災害保險爭議事件，設農民健康保險及農民職業災害保險爭議審議會，置委員十三人至十五人，其名額分配如下：
一、爭議審議組組長為當然委員並為召集人。二、社會保險、保險學、社會福利、農業領域之專家或曾任大學教授前開課程之助理教授以上職務三年以上者四人或五人。
三、曾任司法官、律師、簡任公務人員辦理法制業務三年以上者或法學助理教授以上職務三年以上者二人或三人。
四、曾任大學醫學院助理教授以上、區域醫院以上醫院主治醫師職務三年以上者三人。五、現任中央、直轄市及縣
(市)農民健康保險及農民職業災害保險主管機關科級主管以上者三人。審議會會議須有二分之一以上委員出席；決議事項須經出席委員過半數同意行之。
9.由上可知，系爭爭議之審議程序，應由農監會於收到保險人意見書後，將案件交付審議會審議，審議會為求慎重，並得指定醫院之專科醫師予以複檢，並應由審議會依規定召集多位專家及相關機關之科級以上主管親自出席，並以會議方式討論及表決後，將該審議決定交由農監會作成審定書。其會議之組成成員多元且專業，而會議型態亦能經由多元意見之討論及決議，避免偏見、獨斷或誤會等情形之發生，此外尚且設有得指定專科醫師進行複檢以求周延之制度，足見相關組織及審議程序之程序，無不力求程序完備，以期周全保護農民之權益，落實憲法第153條保護農民之規定及精神。
10.然從系爭審議書之形式觀之，該審議處分之作成機關並非審議會，亦非農監會，而是農委會，惟由上開規定可知，農委會就原處分是否不當或違法，並無進行審議之事務權限，依行政程序法第111條第6款規定，系爭審議處分應屬無效。
11.其次，再細觀系爭審議處分之内容記載，並無從得知系爭審定書究竟係由農委會之科員或其他行政人員單獨作成？或確實有依照上開規定，由專家及相關機關之科級以上主管親自出席，並以會議方式討論及表決而獲得結論？若僅由前者自行單獨決定審議結果，則顯與上開法律、組織規程及審議辦法之良善規定有違，在組織及程序均有疑問之情形下，其結論自難令原告甘服。
12.況，本件審議機關於進行審議程序時，明知被保險人潘堅之全部實際症狀未被綜合衡量，亦明知原處分機關所據以作成處分者，僅為潘堅在109年5月22日前之病歷資料，不包含該曰當時全部現實存在或可疑為存在之所有症狀，且明知潘堅確實有疑似肝硬化之情形，卻未積極依上開法規之授權，要求醫師及被保險人進行複檢，即任由原處分機關之輕率處分繼續生效，顯未發生行政自我糾錯之功能，亦顯與上開審核基準綜合考量所有病症之規定有違，所為之審議決定自難謂適法。
13.本院108年度簡字第244號行政判決亦認主管機關不能專以農保身心障礙診斷書、特約專科醫師醫理見解、農監會特約審查醫師審查結果為據，略以「…被告雖以南勢醫院1 07年12月4日出具之農保身心障礙診斷書及被告特約專科醫師醫理見解、農監會特約審查醫師審查結果為據，抗辯原告未達神經障礙第一等級云云。惟南勢醫院診斷書所載原告為「輕中度意識障礙」，明顯有誤；而被告特約專科醫師醫理見解所載「1.必須為『植物人狀態』或『需呼吸器輔助』，始符合第一等級之標準。2.雖為嚴重神經功能障礙，但未達上述狀態，故為2-2項第二等級標準」之內容（見原處分可閱卷末頁）限定神經障礙第一等級為「植物人」或「需呼吸器輔助」之情事，與給付標準第5條附表所載審核原則係綜合全部症狀，判定「是否影響日常生活或社會生活活動狀態」及「須他人扶助之情況」不同，亦與給付標準第5條附表所載失智症所致之認知功能、社交功能及日常生活功能退化，係以「簡易智能狀態測驗」及「臨床失智評估量表」判斷迥異，自難單憑該專科醫師之見解判定原告非屬神經障礙第一等級。至農監會特約審查醫師審查意見，僅簡略記載「同意勞保局之核定，只符合第2-2項第二等級之核定」，無任何判斷基礎及說明，亦難執此判定原告不符合神經障礙第一等級之要件。
（四）綜上所述，原告符合給付標準第5條附表種類2神經障礙項目第2-1項之狀態，屬神經障礙第一等級，被告自應核給原告1,200日之身心障礙給付。從而，被告以原處分核定原告為給付標準第5條附表所定第2-2項之身心障礙第二等級，核給原告1,000日之農保身心障礙給付，顯有違誤。
爭議審定及訴願決定予以維持，亦有未洽。原告請求被告應作成准予依給付標準第5條附表第2-1項之身心障礙第一等級，核給原告1,200日之農保身心障礙給付之行政處分，並撤銷原處分、爭議審定及訴願決定，為有理由，應予准許。
四、被告則以下述理由資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴：
（一）被告依農民健康保險身心障礙給付標準附表「胸腹部臟器障礙」審核基準第二點及第三點之規定，綜合衡量被保險人潘堅全部症狀，審核其身心障礙等級：
1.按農民健康保險身心障礙給付標準附表「胸腹部臟器障礙」審核基準第三規定：「胸腹部臟器諸器官中，有二種以上器官同時併存障礙者，應將所有症狀綜合衡量，並依前述原則，綜合審核，不得按各個器官障礙等級合併再為提高等級。」準此，關於胸腹部臟器諸器官中，僅單一器官遺存障礙，而無其他胸腹部器官同時併存障礙者，應依個別臟器審核基準審查，如心臟障礙、肺臟障礙、肝臟障礙等，其個別臟器項目自7-6以下至7-43，均有明定；反之，有2種以上器官同時併存障礙時，則以7-1至7-5項目所列遺存障礙狀態，綜合審查核定等級。查被告原處分綜合潘堅全部症狀，核定其身心障礙程度符合第7-2項第2等級，顯被告確依農民健康保險身心障礙給付標準附表「胸腹部臟器障礙」審核基準第二、三點之規定，综合衡量潘堅全部症狀，審核其身心障礙等級。爰原告所認僅單一以潘堅所患之心臟疾病予以審核，顯有誤解。
2.次查農民健康保險條例第21條與第38條分別賦予保險人調查權與複檢權，並得遴聘醫學專家協助審查，依調查與複檢所得之資料等，由保險人合法妥當之裁量核定。至被保險人申請保險給付時，所檢具特約醫院出具之診斷書，僅係其申領保險給付必備要件之一，被告審核是否符合給付標準，非僅以該診斷書為唯一依據；在無法確定失能等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據。本案潘堅農保身心障礙診斷書所載診斷傷病名稱為「嚴重主動脈狹窄」，診斷障礙部位為「心臟」，診斷書第6頁障礙詳況心臟障礙部位及症狀為符合第三度心臟機能損害、經心臟超音波檢查實證有重度瓣膜異常之瓣膜性心臟病，未有「最近3個月之核子醫學檢查左心室射出分率功能檢查（LVEF)」數值資料，亦未提供最近3個月之心臟功能檢查報告及核子醫學左心室功能檢查報告以供審查，故被告以109年6月4日保農給字第10960105580號函請台東馬偕醫院填寫LVEF數值並調取潘堅於該院就診之病歷資料。據該院109年6月15日馬院東醫事乙字第1090007652號函所附農保身心障礙給付申請案診療摘要表載，潘堅除心臟遺存障礙外，經腹部超音波顯示疑似肝硬化。是以將其病歷資料全卷及診療摘要表等相關資料全部送請被告特約專科醫師審查，並於醫師審查意見欄註明略以，其心臟遺存障礙外，腹部超音波顯示疑似肝硬化，如判斷胸腹部臟器同時有二種以上器官併存障礙，應將全部症狀综合衡量，據醫理見解表示：「審閱潘君所附資料，109年5月22日診斷身心障礙時，輕中度意識障礙，記憶思考能力喪失，言語不清與溝通能力受損，呼吸狀態正常，臥床且無法自行翻身，暫時需人餵食，無法自行操控輪椅代步，終身無法從事農作，符合胸腹部臟器障礙給付標準第7-2項第2等級」，此乃依胸腹部障礙審核基準二、三綜合所有病症狀況，審定其等級，原告所稱被告未就潘堅肝硬化部分予以審查，淘屬無據。
3.又原告訴之聲明二有關潘堅「符合身心障礙第7-1項第1等級」乙節，查系爭胸腹部臟器身心障礙第1級係指胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理及專人周密照護者始足當之，而胸腹部臟器第2級所稱胸腹部臟器機能遺存高度障害，係指終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助之程度。簡言之，第1等級乃「經常」須「醫療護理」或「專人周密」照護，第2等級只須「一般通常人」部分扶助即能維生。依潘堅身心障礙診斷書所載之障礙詳況為：輕度意識障礙（非重度或無意識障礙）、記憶思考能力喪失（非現實判斷力障礙）、呼吸正常（非長期須人工呼吸器輔助），言語不清與溝通能力受損（非喪失語言及溝通能力）、臥床且無法自行翻身、攝食狀態為暫時需人餵食（非永久鼻胃管灌食）、行動能力為無法自行操控輪椅代步（非完全無法行動）、終身無法從事農作，是其意識、呼吸，言語、攝食、行動等之損失未達「全面」喪失。又據上開診斷書診療情形潘堅於108年1月3日進行心導管支架置入手術，108年1月7日出院至109年5月22日診斷為身心障礙，僅門診追蹤(4次）藥物治療，可證潘堅術後症狀穩定，尚無須醫療級之照護程度始能維生。據此，潘堅尚未達到遺存極度障害且經常需「醫療護理及專人周密照護」之情形。另原告申請審議時，農委會亦將潘堅全案病歷資料送請該會特約審查醫師審查，該醫理見解：「潘堅先生心臟機能損害為第3度，與重度瓣膜性心臟病，有輕中度意識障礙，記憶思考能力喪失，言語不清與溝通能力受損，呼吸狀態正常，臥床且無法自行翻身，暫時需人餵食，無惡性腫瘤，無法自行操控輪椅代步，終身無法從事農作，僅符合第7-2項第2等級之條件，同意勞保局之核定」。如上所述，潘堅身心障礙程度「未達」農民健康保險身心障礙給付標準表第7-1項第1等級所定極度障礙及為維持生命必要之日常生活活動全須他人扶助，經常須醫療護理及專人周密照護之程度，被告認定其符合農保身心障礙給付標準附表第7-2項亦先後經被告特約專科醫師及農委會所聘專科醫師咸同此認定，被告核定潘堅符合第2等級應無違誤。
（二）被保險人是否身心障礙及應為何種等級給付之判斷時點，乃以保險人自設或特約醫療機構「診斷」為永久身心障礙之日為準據。本件原告主張「原處分未加詳查，逕以『非ST段上升之心肌梗塞』之病歷日期109年7月14日係在109年5月22日自動退保以後為由，逕予排除該病症於109年5月22日前已存在之可能性，實屬輕率，是難謂原處分適法妥適」云云，依農保條例第39條及其施行細則第63條第1項規定，被保險人是否身心障礙及應為何種等級給付之判斷時點，乃以保險人自設或特約醫療機構「診斷」為永久身心障礙之日為準據。被保險人是否身心障礙及應為何種等級給付之判斷時點，以該診斷為準據日之身心障礙給付請領後，如不能繼續從事農業工作者，其保險效力自該準據日之24時終止。保險效力既經終止，此後身心障礙等級之加重，即非可認係保險事故發生，當然無從予以給付。原告所附台東馬偕醫院109年7月14日乙種診斷證明書載「病名」：非ST段上升之心肌梗基，「醫師囑言」：病患為因上述原因，109年7月9日辦理住院檢查治療，109年7月14日辦理自動出院，出院後宜門診追蹤治療。顯係被保險人109年5月22日診斷身心障礙後，因不能繼續從事農業工作逕予退保後之診斷情形，非屬保險有效期間之病情變化，自不得作為原告改核農保身心障礙給付之依據。
（三）再者，原告主張被告與農委會未於收到身心障礙給付申請及審議意見書時，要求被保險人進行複檢乙節，查農保條例第38條及農民健康保險及農民職業災害保險爭議事項審議辦法第20條均明定保險人或審議會認「有必要時」始為複檢之規定，有無必要複檢當屬被告及審議會之職權，如所送資料已足以據為核定之基礎，即尚無複檢之必要。原告主張顯不足採，且潘堅先生於109年8月19日申請審議前即已死亡（死亡日期109年7月22日），自無適用該項規定之餘地。
（四）又有關原告訴稱審議處分之作成機關並非審議會，亦非農監會，而是農委會，依行政程序法規定應屬無效，該審定書内容無從得知究否有依農保條例、組織規程及審議辦法等規定作成乙節，按農民健康保險及農民職業災害保險監理委員會組織規程第3條第1項規定，農監會隸屬行政院農業委員會，為農委會内部單位，其審議決定，以農委會名義作成審定書，並無不符。次查本案前經農委會依農保條例及農民健康保險及農民職業災害保險爭議事項審議辦法規定所設審議會審議，且依審議辦法第23條規定製作審定書。此有審議會109年11月12日第22次會議紀錄在卷可查，並無原告所稱欠缺事務權限及審議程序不合法之情事。
（五）末按原告援引台北高等行政法院108年度簡字第244號行政訴訟判決乙節，按各被保險人之身體障礙程度不一，產生之病灶症狀、身心障礙程度及治療情形亦有所不同，自不得相互比附援引，且上開判決係屬另案妥適與否問題，自不得執為本案應准核給身心障礙等級之論據，併予敘明。
五、本院之判斷：
（一）按農民健康保險條例第36條第1項及第3項規定「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，如身體遺存障害，適合身心障礙給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久身心障礙者，得按其當月投保金額，依規定之身心障礙等級及給付標準，一次請領身心障礙給付」、「第1項身心障礙種類、狀態、等級、給付額度、出具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關會同中央衛生主管機關定之，並於本條例中華民國99年1月5日修正之條文施行後2年施行……」；同條例第38條規定「保險人為審核身心障礙給付之需要，得遴聘具有臨床或實際經驗之醫學專家審查農民健康保險身心障礙診斷書、檢查紀錄或有關診療病歷；保險人認為有複檢必要時，並得另行指定醫院或醫師複檢」；同條例第39條規定「被保險人依第36條規定領取身心障礙給付後，經保險人認定不能繼續從事農業工作者，其保險效力自保險人指定之醫療機構出具之農民健康保險身心障礙診斷書所載身心障礙日期之當日24時終止」。再按農民健康保險身心障礙給付標準第2條第7款規定「被保險人之身心障礙種類符合下列規定之一者，得請領農民健康保險身心障礙給付：……七、胸腹部臟器」；第4條第1項第2款規定「身心障礙等級分為15級；身心障礙給付額度，依被保險人日投保金額乘以下列規定身心障礙等級之給付日數計算：……二、第2等級：
給付1,000日」；第5條第1項及第2項第1款規定「被保險人身心障礙狀態符合附表規定者，一次發給身心障礙給付」、「前條身心障礙等級依下列規定審核：一、符合附表所定任何一項目者，按該項目之身心障礙等級審核」。另農民健康保險身心障礙給付標準附表種類7「胸腹部臟器障礙」第7-2項之狀態規定「胸腹部臟器機能遺存高度障礙，終身不能繼續從事農作，為維持生命必要之日常生活活動，部分須他人扶助者」以及同附表第7-1項規定「胸腹部臟器機能遺存極度障礙，終身不能繼續從事農作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助，經常須醫療護理及專人周密照護者，身心障礙等級為第1等級」；審核基準二、三規定「二、胸腹部臟器障礙等級之審核：胸腹部臟器機能遺存障礙，應將全部症狀綜合衡量，對於永久喪失農作能力與影響日常生活或社會生活活動之狀態及須他人扶助之情況，綜合審核其身心障礙等級。三、胸腹部臟器諸器官中，有二種以上器官同時併存障礙者，應將所有症狀綜合衡量，並依前述原則，綜合審核，不得按各個器官障礙等級合併再為提高等級」（訴願卷第135-136頁）。
（二）經查原告之夫潘堅為農保被保險人，因心臟嚴重主動脈狹窄致胸腹部臟器障礙，經臺東馬偕醫院於109年5月22日出具農保身心障礙診斷書，並於109年5月8日向被告申請農保身心障礙給付，案經被告以109年6月4日函調潘堅於臺東馬偕醫院病歷資料，據該資料所載略以，潘堅除心臟遺存障礙外，腹部超音波顯示疑似肝硬化，綜合潘堅所有病灶症狀審核，以原處分核定潘堅身心障礙程度符合農民健康保險身心障礙給付標準規定附表第7-2項第2等級，核給身心障礙給付日數1,000日，計340,000元，另其領取農保身心障礙給付後，不能繼續從事農業工作，依農民健康保險條例第39條規定，自診斷身心障礙日109年5月22日逕予退保乙節，為兩造所不爭執，並有農保身心障礙給付申請書及給付收據（原處分卷第1頁）、農民健康保險身心障礙診斷書（原處分卷第2-4頁）、原處分等件影本為憑。
被保險人潘堅不服原處分，主張潘堅腹部超音波顯示109年5月22日前已有疑似肝硬化之記載，其身心障礙等級應屬農民健康保險身心障礙給付標準規定附表第7-1項第1等級。
（三）農民健康保險條例關於身心障礙給付之立法目的，在填補被保險人成為永久身心障礙者後因農業勞動能力損失致經濟收入不足以維持其基本生活之用，亦即在維持其經治療後症狀固定之永久身心障礙至死亡前之一定內基本生活所需，因而，填補之多寡，綜合勞動能力損失程度及該損失造成被保險人生活所需增加程度之，農民健康保險身心障礙給付標準附表關於身心障礙等級認定之標準即承此旨，一方面以病灶症狀遺存障礙程度，一方面以生活需人扶助程度決定障礙等級，二者不可偏廢，此即給付標準附表種類7之7-1、7-2項目「胸腹部臟器障害」所宣示之「胸腹部臟器機能遺存極度障礙、高度障礙」之審定基本原則。
（四）上開給付標準附表種類7就胸腹部臟器障礙7-1、7-2障礙等級項目身體障礙之描述，就病灶症狀遺存障害程度部分區分為「胸腹部臟器機能遺存極度障礙，終身不能繼續從事農作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助，經常須醫療護理及專人周密照護者」、「胸腹部臟器機能遺存高度障礙，終身不能繼續從事農作，為維持生命必要之日常生活活動，部分須他人扶助者」，就生活需人扶助程度區分為「終身不能繼續從事農作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助，經常須醫療護理及專人周密照護者」、「終身不能繼續從事農作，為維持生命必要之日常生活活動，部分須他人扶助者」。細繹其間差異，就病灶症狀遺存障害程度之描述，前者乃「胸腹部臟器機能遺存極度障礙」，後者為「胸腹部臟器機能遺存高度障礙」，相較前後用語，顯見第1級障礙必須終身不能繼續從事農作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助，經常須醫療護理及專人周密照護者之等級使克相當，而第2級則僅需「高度障礙」、「部分須他人扶助者」損失即可；換言之關於生活需人扶助程度描述，第1等級乃「全須他人扶助，經常須醫療護理及專人周密照護者」，第2等級是「部分須他人扶助者」，即應認二者區隔在於為維護日常生活活動，第2級只需部分須他人照護即能維生，第1級則需相當於醫療級之照護始能維生。
（五）關於原告主張有關潘堅心臟嚴重主動脈狹窄應綜合衡量肝硬化症狀而「符合身心障礙第7-1項第1等級」乙節。查系爭胸腹部臟器身心障礙第1級係指胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理及專人周密照護者始足當之，而胸腹部臟器第2級所稱胸腹部臟器機能遺存高度障害，係指終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助之程度。簡言之，第1等級乃「經常」須「醫療護理」或「專人周密」照護，第2等級只須「一般通常人」部分扶助即能維生。依潘堅身心障礙診斷書所載之障礙詳況為：輕度意識障礙（非重度或無意識障礙）、記憶思考能力喪失（非現實判斷力障礙）、呼吸正常（非長期須人工呼吸器輔助），言語不清與溝通能力受損（非喪失語言及溝通能力）、臥床且無法自行翻身、攝食狀態為暫時需人餵食（非永久鼻胃管灌食）、行動能力為無法自行操控輪椅代步（非完全無法行動）、終身無法從事農作（原處分卷第4頁），是其意識、呼吸，言語、攝食、行動等之損失未達「全面」喪失。又據上開診斷書診療情形潘堅於108年1月3日進行心導管支架置入手術，108年1月7日出院至109年5月22日診斷為身心障礙，僅門診追蹤(4次）藥物治療（原處分卷第2頁），可證潘堅術後症狀穩定，尚無須醫療級之照護程度始能維生。據此，潘堅尚未達到遺存極度障害且經常需「醫療護理及專人周密照護」之情形。
（六）原告主張稱原處分機關僅單一考量被保險人潘堅之「心臟病症狀」，未將潘堅之「全部現實症狀」（即肝硬化病歷）綜合衡量，作成胸腹部臟器障礙給付標準附表7-2項之第2等級之認定，顯與審核基準之規定有違，難謂適法妥當云云。按農民健康保險條例第21條與第38條保險人並得調查被保險人與保險有關文件，遴聘醫學專家協助審查，依調查與醫學專家審查所得之資料等，由保險人合法妥當之裁量核定。至被保險人申請保險給付時，所檢具特約醫院出具之診斷書，僅係其申領保險給付必備要件之一，被告審核是否符合給付標準，非僅以該診斷書為唯一依據；在無法確定失能等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據。本案潘堅農保身心障礙診斷書所載診斷傷病名稱為「嚴重主動脈狹窄」，診斷障礙部位為「心臟」，診斷書第6頁障礙詳況記載（原處分卷第3頁）心臟障礙部位及症狀為符合第三度心臟機能損害、經心臟超音波檢查實證有重度瓣膜異常之瓣膜性心臟病，未有「最近3個月之核子醫學檢查左心室射出分率功能檢查（LVEF)」數值資料，亦未提供最近3個月之心臟功能檢查報告及核子醫學左心室功能檢查報告以供審查，故被告以109年6月4日保農給字第10960105580號函（原處分卷第5-6頁）請臺東馬偕醫院填寫「心臟機能損害分類標準」及「最近3個月之核子醫學檢查左心室射出分率功能檢查（LVEF數值）並調取潘堅於該院就診之病歷資料。據該院109年6月15日馬院東醫事乙字第1090007652號函（原處分卷第7頁）所附農保身心障礙給付申請案診療摘要表（原處分卷第8頁）記載，潘堅除心臟遺存障礙外，經腹部超音波顯示疑似肝硬化。是以將其病歷資料全卷及診療摘要表等相關資料（原處分卷第9-26頁）全部送請被告特約專科醫師審查，並於醫師審查意見欄註明略以，其心臟遺存障礙外，腹部超音波顯示疑似肝硬化，如判斷胸腹部臟器同時有二種以上器官併存障礙，應將全部症狀綜合衡量（原處分卷第27頁）。即據被告特約專科醫師審查醫理見解表示：「審閱潘君所附資料，109年5月22日診斷身心障礙時，輕中度意識障礙，記憶思考能力喪失，言語不清與溝通能力受損，呼吸狀態正常，臥床且無法自行翻身，暫時需人餵食，無法自行操控輪椅代步，終身無法從事農作，符合胸腹部臟器障礙給付標準第7-2項第2等級」（原處分卷第27頁），顯示此乃依胸腹部障礙審核基準二、三綜合所有病症狀況，審定其等級。另原告申請審議時，農委會亦將潘堅全案病歷資料送請該會特約審查醫師審查，該審查醫師醫理見解則亦為：被保險人心臟機能損害為第3度，與重度瓣膜性心臟病，有輕中度意識障礙，記憶思考能力喪失，言語不清與溝通能力受損，呼吸狀態正常，臥床且無法自行翻身，暫時需人餵食，無惡性腫瘤，無法自行操控輪椅代步，終身無法從事農作，僅符合第7-2項第2等級之條件，同意勞保局之核定等語（訴願卷第70頁）。因此潘堅身心障礙程度「未達」農民健康保險身心障礙給付標準表第7-1項第1等級所定極度障礙及為維持生命必要之日常生活活動全須他人扶助，經常須醫療護理及專人周密照護之程度，被告認定其符合農保身心障礙給付標準附表第7-2項亦先後經被告特約專科醫師及農委會所聘專科醫師咸同此認定，被告核定潘堅符合第2等級應無違誤。
（七）至於原告主張系爭爭議之審議程序，應由農監會於收到保險人意見書後，將案件交付審議會審議，審議會為求慎重，並得指定醫院之專科醫師予以複檢，並應由審議會依規定召集多位專家及相關機關之科級以上主管親自出席，並以會議方式討論及表決後，將該審議決定交由農監會作成審定書。其會議之組成成員多元且專業，而會議型態亦能經由多元意見之討論及決議，避免偏見、獨斷或誤會等情形之發生，此外尚且設有得指定專科醫師進行複檢以求周延之制度，足見相關組織及審議程序之程序，無不力求程序完備，以期周全保護農民之權益，落實憲法第153條保護農民之規定及精神。然從系爭審議書之形式觀之，該審議處分之作成機關並非審議會，亦非農監會，而是農委會，惟由上開規定可知，農委會就原處分是否不當或違法，並無進行審議之事務權限，依行政程序法第111條第6款規定，系爭審議處分應屬無效云云。按農民健康保險及農民職業災害保險監理委員會組織規程第3條第1項規定，農監會隸屬行政院農業委員會，為農委會内部單位，其審議決定，以農委會名義作成審定書，並無不符。次查本案前經農委會依農保條例及農民健康保險及農民職業災害保險爭議事項審議辦法規定所設審議會審議，且依審議辦法第23條規定製作審定書。此有審議會109年11月12日第22次會議紀錄在卷可查，並無原告所稱欠缺事務權限及審議程序不合法之情事。又原告稱細觀系爭審議處分之內容記載，並無從得知系爭審定書究竟係由農委會之科員或其他行政人員單獨作成？或確實有依照上開規定，由專家及相關機關之科級以上主管親自出席，並以會議方式討論及表決而獲得結論？若僅由前者自行單獨決定審議結果，則顯與農民保險條例第4條第2、3項、農民健康保險及農民職業災害保險保險爭議事項審議辦法（簡稱審議辦法）第3、9、
11、12、15、20、21、22條、農民健康保險及農民職業災害保險監理委員會組織規程（簡稱組織規程）第3、10條之良善規定有違，在組織及程序均有疑問之情形下，其結論自難令原告甘服云云。惟依照農民健康保險條例第4條第3項規定「農民健康保險監理委員會組織規程及農民健康保險爭議事項審議辦法，由中央主管機關擬訂，報請行政院核定後發布之」。審議辦法第9條第1項規定「農監會為審議農民健康保險及農民職業災害保險爭議事件，設農民健康保險及農民職業災害保險爭議審議會（以下簡稱審議會），置委員十三人至十五人，其名額分配如下：一、爭議審議組組長為當然委員並為召集人。二、社會保險、保險學、社會福利、農業領域之專家或曾任大學教授前開課程之助理教授以上職務三年以上者四人或五人。三、曾任司法官、律師、簡任公務人員辦理法制業務三年以上者或法學助理教授以上職務三年以上者二人或三人。四、曾任大學醫學院助理教授以上、區域醫院以上醫院主治醫師職務三年以上者三人。五、現任中央、直轄市及縣（市）農民健康保險及農民職業災害保險主管機關科級主管以上者三人」；審議辦法第11條規定「（第1項）審議會會議須有二分之一以上委員出席；決議事項須經出席委員過半數同意行之，可否同數時，取決於主席。（第2項）前項決議之表決以舉手方式為之，必要時得以無記名投票行之」。而本案審議會係依照審議辦法第9條各款規定遴聘（派）委員二分之一以上出席並同意作成會議決議，有委員名單（本院卷第107頁）及第22次會議簽到單（本院卷第109-111頁）在卷可憑，原告所稱系爭審定書究竟係由農委會之科員或其他行政人員單獨作成？或確實有依照上開規定，由專家及相關機關之科級以上主管親自出席，並以會議方式討論及表決而獲得結論？若僅由前者自行單獨決定審議結果，則顯與農民保險條例第4條第2、3項、審議辦法第3、9、11、12、15、20、21、22條、組織規程第3、10條之良善規定有違云云，與事實不符，並不足採。而原告又主張稱被告機關無法提出本件審議案之相關「審議會會議紀錄」，以證明本案確實有由專家及相關機關之科級以上主管親自出席，並以會議方式討論及表決而獲得結論云云。查依卷附「農民健康保險及農民職業災害保險爭議審議會第22次會議紀錄」（本院卷證件存置袋）第6頁業已記載「六、身心障礙給付等級案（計6案）：…編號4
投保單位 臺東縣成功鎮農會被保險人 潘堅申請項目 身心障礙給付審定結果 駁回決議：(一)…(二)編號1-2及編號4-6，共5案，被保險人之身心障礙程度均經本會審閱相關資料後，同意勞保局之核定，據此，勞保局原核定並無不當，申請審議應予駁回」等語，可見農民健康保險及農民職業災害保險爭議審議會第22次會議已就本案由專家及相關機關之科級以上主管親自出席，並以會議方式討論決議而獲得審定結論。原告空言稱沒有辦法看出本件會議確實有經過討論及決議本案（本院卷第118頁筆錄）云云，亦尚不足採。
（八）原告另主張稱原處分未加詳查，逕以「非ST2段上升之心肌梗塞」之病歷日期109年7月14日係在109年5月22日自動退保以後為由，逕予排除該病症於109年5月22日前已真實存在之可能性，與審核基準綜合考量所有病症之規定有違，難謂適法妥當云云。惟依農保條例第39條及其施行細則第63條第1項規定，被保險人是否身心障礙及應為何種等級給付之判斷時點，乃以保險人自設或特約醫療機構「診斷」為永久身心障礙之日為準據。被保險人是否身心障礙及應為何種等級給付之判斷時點，以該診斷為準據日之身心障礙給付請領後，如不能繼續從事農業工作者，其保險效力自該準據日之24時終止。保險效力既經終止，此後身心障礙等級之加重，即非可認係保險事故發生，當然無從予以給付。原告所附臺東馬偕醫院109年7月14日乙種診斷證明書（原處分卷第41頁）載「病名」：非ST段上升之心肌梗塞，「醫師囑言」：病患為因上述原因，109年7月9日辦理住院檢查治療，109年7月14日辦理自動出院，出院後宜門診追蹤治療。顯係被保險人109年5月22日診斷身心障礙後，因不能繼續從事農業工作逕予退保後之診斷情形，非屬保險有效期間之病情變化，自不得作為原告改核農保身心障礙給付之依據。原告又雖主張原處分機關及其特約審查醫師，依照潘堅之病歷資料，明知潘堅在109年5月22日前已有疑似肝硬化之情形，並知原處分所根據之109年5月22日潘堅先生農民健康保險身心障礙診斷書未綜合衡量該肝硬化症狀，卻未積極對於潘堅進行複檢，以取得潘堅當時真實之症狀資料，以資綜合衡量，即逕以「病人過往既有之書面病歷資料」，未以病人在109年5月22日當時之真實狀況進行判斷，難謂已確實遵守審核基準2、3所課予原處分機關之「將全部症狀綜合審核」之義務云云。然「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意」「行政機關得選定適當之人為鑑定」，行政程序法第36條及第41條第1項分別定有明文。本件被告係農民保險之保險人，於（原告）被保險人向其提出農民保險各項給付申請時，被告有依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，於法原無不合。且被保險人之傷病症狀程度常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外調閱病歷等相關資料、徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，非得依被保險人自述病況而為審查。原告固然經被告函詢臺東馬偕醫院查出潘堅除心臟遺存障礙外，經腹部超音波顯示疑似肝硬化，而被告調閱相關之病歷資料，並參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，認原告障礙等級為第2級，並無不合。又被告調閱原告病歷資料，該病歷資料乃分別為各專科醫師之醫師所記載，已完整呈現原告障礙情狀，並經被告與行政院農業委員會特約專科醫師審查，除依原告之診斷證明書審查外，尚以原告相關原診療完整病歷影本等相關資料審查一併為本件全部事實之審查基礎，並於審查意見中敘明醫理專業判斷之認定理由，已就原告有利及不利部分詳細斟酌，足認原處分於醫理上有其依據，並非僅以主觀看法或想像為斷，立場亦應屬客觀公正，而相關審查程序亦未有違法之處，自應予以尊重。審查意見復經核顯無發生基於錯誤之事實或資訊認定、不遵守一般有效之價值判斷原則、夾雜與事件無關之考慮等情節。此等身心障礙給付標準之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查；在判斷餘地範圍內，行政法院只能就行政機關判斷時，有無遵守法定之正當程序、有無基於錯誤之事實或資訊認定、有無遵守一般有效之價值判斷原則、有無夾雜與事件無關之考慮、作成判斷之行政機關之組織是否合法且有判斷權限、是否違反相關法治國家應遵守之原理原則等因素審查，其餘有關行政機關之專業認定，行政法院均應予尊重。原告方面即不得自行判斷其已達身心障礙給付標準第1級等級之標準，否定被告與行政院農業委員會方面依職權調查暨經專業醫師審查病歷紀錄後查定之事實，尚難採認。
六、綜上所述，原告主張均無可採。被告以診斷證明書及相關病歷資料認定原告之身心障礙程度尚不符合農民健康保險身心障礙給付標準第5條附表第7-1項之第1等級程度，以原處分發給給付日數1,000日、金額340,000元之身心障礙給付，並自診斷身心障礙日109年5月22日起逕予退保，揆諸首揭法條規定，並無不合。爭議審定、訴願決定遞予維持，亦無不合。原告仍執前詞，求為判決如訴之聲明所示，為無理由，應予駁回。兩造其餘攻擊防禦方法，均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。中 華 民 國 111 年 3 月 22 日
行政訴訟庭 法 官 范智達
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 111 年 3 月 22 日
書記官 蔡凱如