臺灣臺北地方法院行政訴訟判決110年度簡字第60號原 告 劉宗全即全美牙醫診所被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋訴訟代理人 邱玲玉
王瑞慈上列當事人間給付醫療費用事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
一、被告應給付原告新臺幣74233元及自民國110年3月29日起至清償日止，按年息百分之一計算之利息。
二、訴訟費用由被告負擔。事實及理由
一、程序部分：
(一)按司法院大法官釋字第533號解釋略以：「中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約(下稱健保合約)，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依行政訴訟法第2條、第8條第1項規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。」是以，全民健康保險醫事服務機構本於契約法律關係，請求保險人給付其提供之醫療服務費用，性質屬因公法上契約所生之給付關係，得依行政訴訟法第8條第1項規定提起給付訴訟(最高行政法院108年度上字第1142號判決、本院103年度簡字第197號判決意旨參照)。查原告與被告間就健保合約有履約爭議，原告依行政訴訟法第8條第1項規定請求被告為一定之財產上給付，其訴訟類型合於起訴程式，合先敘明。
(二)原告請求被告給付健保醫療費用之關於公法上財產關係而涉訟，是本件訴訟標的數額為新臺幣(下同)7萬4,233元既在40萬元以下，屬行政訴訟法第229條第2項第3款規定之簡易行政訴訟事件，應適用簡易訴訟程序，以地方法院行政訴訟庭為第一審管轄法院。
二、爭訟概要：原告與被告簽立健保合約，並辦理全民健康保險各項醫療服務業務。原告依約就其於民國109年1月份提供7名病患之複合樹脂充填-單面、根管治療及牙周病緊急處置向被告提出申報，請求核計醫療費用共計7萬4,233元。經被告審查後，以原告提出之病歷未註明C.C(主訴)或病歷記載簡略，核定不予給付。原告不服，提起複審及申請爭議審定，經衛生福利部以109年12月18日衛部爭字第1093404374號爭議審定駁回，原告仍表不服，於110年2月19日向本院提起行政訴訟。
三、原告起訴主張及聲明：
(一)主張要旨：原告診所109年1月份門診健保費抽審送核案，經被告審查後認其中7名病患之病歷資料未註明C.C.(主訴）而核刪該申報點數，惟原告診所之病歷均由同一醫師且以同一方式書寫，被告從未以此理由核刪醫療費用。況且本件之前、後均經由被告每月多位不同之審查醫師就233件抽審案件，均無以病歷記載簡略或未見主訴內容為由而遭核刪，足見原告診所之病歷已載明主訴，並無病歷記載簡略之情事。
(二)聲明：被告應給付原告7萬4,233元及自109年6月20日起至清償日止，按週年利率百分之1計算之利息。
四、被告答辯及聲明：
(一)答辯要旨：
1.依醫療法第67條第1項規定：醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。又依全民健康保險法(下稱健保法)第63條第1項規定：保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。另依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法(下稱醫療服務審查辦法)第19條規定：保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由：七、病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容。再依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則、貳、（一）病歷記載內容：2.病歷記載內容應依內容填寫就診日期、病患主訴、檢查發現。
2.被告對原告診所109年1月份門診醫療費用送核案中有關7名病患（89004C-複合樹脂充填-單面；89008C-後牙複合樹脂充填-單面；89009C-後牙複合樹脂充填-雙面；90002C-根管治療-雙根；91001C-牙周病緊急處置，核減金額共74,233元），專業審查不予給付理由：⑴送核初審：核減代碼為0101D，病歷未註明C.C(主訴），不符合牙醫醫療費用審查注意事項第4條第2項第3款規定。⑵複審：同原審意見。⑶爭議審定：病歷記載簡略，未見主訴之內容，同意被告意見。綜上，原告診所所檢附之病歷相關資料，依其病情記載並不完整，且經被告專業審查確認亦獲爭議審議委員會支持予以駁回原告之申請，故原告請求顯無理由。
(二)聲明：駁回原告之訴。
五、爭點：原告請求被告給付遭核刪點數之醫療服務費用，是否符合健保合約約定？
六、本院之判斷：
(一)如爭訟概要欄所載之事實，除後述之爭點外，其餘為兩造所不爭執，並有健保合約書(見本院卷第149至160頁)、109年1月特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單(見本院卷第39、45、51、53、59、67、73、79頁)、7名病患之病歷資料(見本院卷第41至44頁、第47至50頁、第55至57頁、第61至65頁、第69至72頁、第75至77頁、第81至85頁)、醫療給付門診診療費用申復清單(見本院卷第27至29頁)、門診申復及爭審醫療費用核定總表(見本院卷第31至37頁)、被告109年7月24日健保北字第1092414743號函(見本院卷第25至26頁)及爭議審定書(見本院卷第89至94頁)在卷可稽，該情堪以認定。
(二)依兩造所簽立之健保合約第1條第1項約定：「甲（即被告）乙（即原告）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」、第5條約定：「乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守中央衛生主管機關核定之各該年度本保險醫療給付費用協定及分配。」、第10條第1項約定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依醫療服務審查辦法等相關規定辦理。」。
(三)衛生福利部依健保法第63條第3項規定之授權，訂定醫療服務審查辦法，其中第3條第1項、第2項規定：「保險醫事服務機構向保險人申報醫療費用，應檢具完整之醫療費用申報表單。」、「前項表單不完整或填報有錯誤者，保險人應敘明理由通知更正，更正完成，即予受理，並依規定之時程採電子資料申報。」、第19條第1項第7款規定：「保險醫事服務機構非屬於住院診斷關聯群之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由：七、病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容」、第23條規定：「專業審查由具臨床或相關經驗之醫藥專家依本辦法及相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之。前項專業審查，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫藥專家召開會議審查。」，經核前揭醫療服務審查辦法內容，包含醫療服務申報及專業審查等有關核付醫療服務費用等項目，其性質應屬解釋性、裁量性或作業性之法規命令，為簡化核付醫療服務費用，避免上開費用浮濫申報所必要，並未逾越健保法等相關之規定，與法律尚無牴觸，且依前述健保合約第1條第1項約定，上開規定於被告受理原告申請支付醫療費用之案件時，自得援用作為核付與否之依據。依前揭醫療服務審查辦法規定可知，審查醫師均具有專業性，並獨立辦理審查業務，被告無法干預其審查業務之進行，且其審查內容具有專業性，而有判斷餘地，除有「未遵守法定程序」、「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。又全民健康保險屬於強制性社會保險，以增進全體國民健康為目的，而提供醫療服務，其財源除被保險人負擔部分保費外，主要仍係全民稅收支應，是非為維持生理、心理機能正常狀態之必要診療服務，即不應予保險給付。是以，保險醫事服務機構對被保險人所為之醫療行為，必須是必要且非無效或過度治療者，方可認係符合健保合約本旨之給付行為，始得據以請求被告給付相對之醫療服務費用。因此，被告以具有專業知識之審查醫師審查保險醫事服務機構之醫療服務是否應得對待給付，其標準並非診療結果是否正確或醫術高下，而在確認其醫療服務在現有資源下為必要，且非無效或過度。另被告專業審查所憑基礎，無非保險醫事服務機構所提出之保險對象病歷資料，與醫師係對個別病患觀察、問診並參酌先前診療經驗綜合判斷之程序，有所不同。醫師僅須依醫師法第12條第2項之規定製作病歷，即屬符合醫師法之規定，但苟保險醫事服務機構與被告簽訂健保合約，則就醫療費用之申請核付，除必須履行必要、有效且非過度醫療服務之主義務外，並有提出足供評價其醫療服務是否符合上開債務本旨之病歷資料予被告審核之附隨義務。易言之，保險醫事服務機構申報醫療服務案件，苟其病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容者，即難認係合於債務本旨之醫療服務，被告應拒絕給付醫療費用，資以順暢保險管理流程及調控醫療資源，終極達到增進全體國民健康之目的。
(四)醫師法第12條規定：「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項：一、就診日期。二、主訴。三、檢查項目及結果。四、診斷或病名。五、治療、處置或用藥等情形。六、其他應記載事項。病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存。」、醫療法第67條規定：「醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。前項所稱病歷，應包括下列各款之資料：一、醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。
二、各項檢查、檢驗報告資料。三、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。醫院對於病歷，應製作各項索引及統計分析，以利研究及查考。」，是依醫師法第12條及醫療法第67條規定可知，醫師執行業務應製作病歷，以呈現醫療服務之全部過程，即醫師應先聆聽患者陳述就診之原因，即病歷中所謂「主訴」，再依病人陳述狀況詳細問診、進行相關「檢查」、評估後，再下「診斷」，最後依診斷結果決定是否「治療」、「用藥」或其他進一步「處置」等，此為醫師之法定義務。查原告於本院110年11月10日審理時陳稱：「依卷內第44頁之病歷資料所示，已記載病患之牙齒的位置、頰側有窩洞、感覺酸痛、有磨損的現象及有牙周病，處置為局部清洗及補牙的材料為複合樹脂；病歷資料已有記載主訴即疼痛，也有診斷即牙周病，並為局部清洗處置，以前都如此記載，且審查醫師亦無意見」(見本院卷第259頁)，核與前述之病歷資料內容相符，足見原告診所之病歷資料內容已載明病患主訴內容即牙齒疼痛及疼痛位置，故被告複審認該病歷資料未載明主訴內容，核與該卷證資料不符，尚難認適法。又觀諸原告所提出之109年1月份遭核刪7名病患之病歷資料所載內容方式，與其他看診日期所書寫之病歷方式均相同，且核與原告所提出之108年11、12月份及109年1、2、3月份經被告審核通過核付醫療費用之病歷資料(見本院不公開卷)之記載方式亦相同，足見原告所書寫之病歷資料內容並無爭議審定所認病歷記載簡略而無法判斷主訴內容之情事。況且，依上揭說明，觀諸前述7名病患之病歷資料所載內容，原告診所對7名病患所為之「89004C-複合樹脂充填-單面；89008C-後牙複合樹脂充填-單面；89009C-後牙複合樹脂充填-雙面；90002C-根管治療-雙根；91001C-牙周病緊急處置」等治療，符合原告診所醫師診斷病患所患疾病應給予之必要治療，亦符合請領健保給付之醫療行為，並無過度或不當治療之情事，是被告所為核刪之理由，尚難認適法。故原告請求被告給付核刪之醫療費用7萬4,233元，洵屬有據。
(五)綜上，原告依與被告間之健保合約，請求被告給付遭核刪醫療費用7萬4,233元，自屬有據。又依健保合約第10條第4項約定：「乙方依前項規定如期申報之保險醫療費用，手續齊全，而甲方未能於所定60日期限內完成暫付或核付手續時，應依民法規定之利率支付遲延利息。」查本件起訴狀繕本於110年3月26日送達被告乙情，有送達證書(見本院卷第133頁)在卷可參，是原告請求被告自起訴狀繕本送達被告翌日即110年3月29日(110年3月26日送達，110年3月27日及28日為星期六、日)起至清償日止，按年息1%計算之遲延利息，與上開約定相符，亦應准許。
(六)本件判決基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述之必要，併予敘明。
七、結論：原告依行政契約關係（即健保合約），請求被告給付7萬4,233元，及自起訴狀繕本送達被告翌日即110年3月29日起至清償日止，按年息1%計算之遲延利息，為有理由，應予准許。
至原告主張自109年6月20日起計算之遲延利息，為無理由，應予駁回。另第一審訴訟費用應由敗訴之被告負擔，爰宣示如主文第2項所示。
中 華 民 國 111 年 1 月 27 日
行政訴訟庭 法 官 黃子溎上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀(含上訴理由，應表明原裁判所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原裁判有違背法令之具體事實)，並繳納上訴裁判費3,000元；其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書，逾期未提出者，毋庸命補正，即得逕以裁定駁回之。
中 華 民 國 111 年 1 月 27 日
書記官 藍儒鈞