臺灣臺北地方法院行政訴訟判決111年度簡更一字第11號原 告 謝虢錚即冠亞牙醫診所被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 石崇良訴訟代理人 洪瑞燦律師上列當事人間健保核減費用事件，原告不服衛生福利部中央健康保險署中華民國109年2月21日衛部爭字第1083406712號爭議審定書、中華民國109年5月15日衛部爭字第1093400525號爭議審定書，提起行政訴訟，經本院以109年度簡字第135號判決後，原告不服提起上訴，再經臺北高等行政法院以110年度簡上字第26號判決廢棄原判決，發回本院更為審理，本院判決如下：
主 文
一、被告應給付原告核減點數12700點所計算之健保給付金額。
二、第一審及發回前上訴審訴訟費用由被告負擔。事實及理由
一、程序部分：
(一)被告代表人原為李伯璋，嗣於訴訟進行中變更為石崇良，被告已具狀聲明承受訴訟，有聲明承受訴訟狀(見本院簡更一卷第237頁)、民國112年1月31日(112)政字第00105號任命令(見本院簡更一卷第239頁)及委任狀(見本院簡更一卷第241頁)在卷可稽，核無不合，應予准許。
(二)按人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟；因公法上契約發生之給付，亦同，行政訴訟法第8條第1項定有明文。查本件係原告主張被告未履行兩造間所簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約(下稱健保合約)而訴請被告給付核減點數所計算之健保給付金額，核屬因公法上契約發生之給付，為一般給付訴訟類型。原告起訴狀訴之聲明欄記載「一、原處分均撤銷。二、被告在核減案件時須針對內容清楚明示何處缺失，而非以不符合申報規定一言蔽之讓被審醫師無所適從。三、爭議審議委員會開會當事人有權利出席答辯」(見本院簡字卷第17頁)，此顯係贅載，爰依原告主張，更正訴之聲明為「被告應給付原告核減點數12700點所計算之健保給付金額」，依行政訴訟法第111條第3項第2款規定訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變，應予准許。
(三)原告訴請被告給付核減點數12700點所計算之健保給付金額，係關於公法上財產關係且其訴訟標的數額既在新臺幣40萬元以下，屬行政訴訟法第229條第2項第3款規定之簡易行政訴訟事件，應適用簡易訴訟程序，以地方法院行政訴訟庭為第一審管轄法院。
二、爭訟概要：原告與被告簽訂健保合約，其為被告特約醫事服務機構，並辦理全民健康保險醫療業務。原告分別於108年8月1日、9月2日向被告申請108年7月份、8月份之醫療費用，其中原告於108年7月11日就病患何○○(真實姓名詳卷，下稱何君)治療牙位#48以「複雜性齒切除術」申報點數，申請保險對象（流水號452）108年7月份「複雜性齒切除術（92016C）」牙科門診診療費用給付；復於108年8月間就病患辜○○（真實姓名詳卷，下稱辜君）治療牙位#48、陳○○（真實姓名詳卷，下稱陳君）治療牙位#38及李○○(真實姓名詳卷，下稱李君)治療牙位#38，均以「手術拔除深部阻生齒」申報點數，申請保險對象（流水號3623、3877、3876）108年8月份「手術拔除深部阻生齒（92063C）」牙科門診診療費用給付。經被告專業審查意見，關於何君治療牙位#48審認不符全民健康保險法（下稱健保法）及全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準(下稱系爭支付標準)規定，適用「軟組織阻生齒或阻生齒骨頭覆蓋牙冠未及三分之二者」，改以「單純齒切除術（92015C）」項目支付點數，核減點數1570點；關於辜君治療牙位#48、陳君治療牙位#38及李君治療牙位#38，均審認不符「手術拔除深部阻生齒」之申報標準，改以「複雜性齒切除術（92016C）」項目支付點數，而分別核減點數3710點，核減點數共計11130點。原告不服，提起申復，經被告維持原核定，原告仍不服，申請爭議審議，經駁回，原告仍表不服，於109年6月8日向本院提起行政訴訟，經本院以109年度簡字第135號判決(下稱原判決)駁回原告之訴。原告不服原判決，提起上訴，再經臺北高等行政法院以110年度簡上字第26號判決廢棄原判決，發回本院更為審理。
三、原告起訴主張及聲明：
(一)主張要旨：原告就何君所為治療牙位#48係依據Pell & Gregory ClassIIA，符合全民健保牙醫門診總額臨床治療指引(下稱臨床治療指引)所規定之「複雜性齒切除術(92016C)」申報給付；另分別就辜君、陳君及李君所為治療牙位#48、#38、#38，均屬治療指引所規定之「手術拔除深部阻生齒(92063C)」之第三種適應症，並有圖片、X光片及原始論文為佐，審查醫師不得以自身主觀想法解釋拔牙風險、難度及系爭支付標準未表列之條件而任意核減上開健保給付點數。
(二)聲明：被告應給付原告核減點數12700點所計算之健保給付金額。
四、被告答辯及聲明：
(一)答辯要旨：
1.原告係依與被告所簽訂之健保合約，請求被告給付核減點數12700點所計算之健保給付金額，其應就請求權發生之事實負舉證責任，亦即原告就其以保險醫事服務機構地位，完成「合於健保合約本旨」之醫療行為之事實，負舉證責任。又健保制度因屬於社會保險之一環，其制度設計雖從保險之觀點出發，惟健保保險事故，實際上是由被保險人發動，經由保險醫事服務機構診斷認定並先行提供給付，而不待保險人之核定，故對於保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付過程，保險人無法於事前掌控其給付是否符合「必要」、「合目的」及「不浪費」之經濟原則，因此在健保制度設計上，即須透過對保險醫事服務機構之監督及對醫療服務之審查，以健全保險人之財務及營運，並發揮健保制度之效能。易言之，為平衡保險人於健保給付中對被保險人給付之特性，與一般保險給付由保險人先審後發之不同，從而就直接提供健保給付之醫事服務機構，必須經過保險人嚴格縝密之標準審查，否則現實上健保制度無以運作，此乃兩造健保合約特別於第1條明定須依照健保法、同法施行細則、健保管理辦法、全民健康保險醫療辦法、醫療服務審查辦法辦理之緣由。故就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機構即應負舉證責任，有最高行政法院100年度判字第1265號判決可資參照。
2.何君部分：原告主張就何君治療牙位#48以「複雜齒切除術」申報點數，係依據Pell & Gregory Class IIA，符合申報92016C之規定。惟審查醫藥專家針對本件改支為92015C符合之適應症意見如下：
①阻生牙拔牙難度係依阻生齒被軟、硬組織覆蓋程度，及是
否符合其他特殊狀況(如牙根彎曲，及發育或複雜程度是否倒置)來做判定，文字或圖畫僅為幫助狀況理解的方式，最後仍須依照系爭支付標準要求，臨床處置經驗X光片阻牙狀況影像，專業判定實際拔牙難度是否符合各醫令申報要求。
②由原告提出之根尖X光片，經初審、複審、爭審三位審查醫
藥專家均認定與臨床治療指引有關複雜性齒切除術之適應症均不符，此由X光片與臨床治療指引屬「複雜性齒切除術」之圖示並不相符，而應屬「軟組織阻生齒或阻生齒骨頭覆蓋牙冠未及三分之二」申報單純齒切除術(92015C)之情形，被告改以「單純齒切除術」支付點數，而核減1570點，並無不合。
3.辜君、陳君及李君部分：原告主張分別就辜君、陳君及李君所為牙位治療#48、#38、#38，符合「手術拔除深部阻生齒(92063C)」之申報規定，惟「手術拔除深部阻生齒(92063C)」備註必須「符合四者狀況之一者」始得申報此項之規定，審查醫藥專家針對改支為92016C符合之適應症意見如下：
①由原告提出之X光片，經初審、複審、爭審審查醫師認定上
開病患所拔除之牙位情形與「手術拔除深部阻生齒」之情形均不符，而應屬「複雜性齒切除術」之情形，被告改以「複雜齒切除術」支付點數，而核減共計11130點。
②有關辜君、陳君及李君拔牙難度除需考慮阻生空間位置(角
度+深度)外，牙根狀況亦為重要因素(如彎曲角度、牙根是否接近重要生理組織)。依X光片雖為位置骨性阻生(骨內)，但牙根明顯發育尚未完成，其中辜君、陳君連1/3都不到，依臨床處置經驗，此類牙根發育未完成之牙齒拔除和臨床治療指引圖示(牙根皆已發育完全且或有不同狀況之牙根位置)之牙齒拔除，有完全不同程度之處理風險及拔除難度，審酌狀況後均認定辜君、陳君及李君之牙根連1/3都未達到的發育骨性阻生牙，核付92016C費用並無不合。
(二)聲明：駁回原告之訴。
五、爭點：
(一)原告對病患何君所為治療牙位#48，究係屬「單純齒切除術(92015C)」抑或屬「複雜性齒切除術(92016C)」之申報給付項目？
(二)原告分別對病患辜君、陳君及李君所為治療牙位#48、#38、#38，究係屬「複雜性齒切除術(92016C)」抑或屬「手術拔除深部阻生齒(92063C)」之申報給付項目？
六、本院之判斷：
(一)按健保法第40條第1項規定：「保險對象發生疾病、傷害事故或生育時，保險醫事服務機構提供保險醫療服務，應依第2項訂定之醫療辦法、第41條第1項、第2項訂定之醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準之規定辦理。」、第41條第1項規定：「醫療服務給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，報主管機關核定發布。」。又該規定授權訂定之系爭支付標準第三部牙醫編號92015C、診療項目「單純齒切除術」規定：「1.依牙醫門診總額支付制度臨床指引申報。2.包括牙瓣修整術，需檢附Ⅹ光片(fl
ap repair)。3.本項目Ⅹ光片及局部麻醉費用已內含。4.適用於軟組織阻生齒或阻生齒骨頭覆蓋牙冠未及3分之2者。5.阻生齒含智齒、臼齒、小臼齒、犬齒、門齒、側門齒及贅生齒等」；編號92016C、診療項目「複雜齒切除術」規定：「
1.依臨床治療指引相關條文申報。2.包括牙瓣修整術，需檢附Ⅹ光片(flap repair)。3.本項目Ⅹ光片及局部麻醉費用已內含」；編號92063C、診療項目「手術拔除深部阻生齒」規定：「1.符合以下四者狀況之一者，得申報此項。⑴上、下顎阻生齒牙冠最低處低於鄰牙之根尖。⑵上、下顎骨骨性阻生齒最深處距下顎骨邊緣垂直高度小於2分之1或低於齒槽骨脊下1.5公分者。⑶下顎骨骨性阻生齒處之上升枝前緣距離第二大臼齒後緣小於阻生齒牙冠3分之1，且阻生齒牙冠最上緣低於鄰牙咬合平面者。⑷下顎骨骨性阻生齒處之上升枝前緣距離第二大臼齒後緣小於阻生齒牙冠3分之1，且阻生齒牙冠3分之2位居上升枝內者。2.須檢附Ⅹ光片及手術記錄於病歷上以為審核(Ⅹ光片及局部麻醉費用已內含)。」。再按臨床治療指引中有關單純齒切除術（92015C）之適應症有：1.軟組織阻生齒。2.牙根彎曲須齒切除方能拔除者。3.翻瓣手術。4.Pell & Gregory class IA，IB之阻生齒。有關複雜性齒切除術（92016C）之適應症有：1.Pell & Gregory class
IIA，IIB，IIIA，IIIB。2.水平阻生齒。3.骨性埋伏齒。4.骨覆蓋牙冠2/3或以上。有關手術拔除深部阻生齒（92063C)之適應症有：1.上、下顎阻生齒牙冠最低處低於鄰牙之根尖。2.上、下顎骨骨性阻生齒最深處距下顎骨邊緣垂直高度小於2分之1或低於齒槽骨脊下1.5公分。3.下顎骨骨性阻生齒處之上升枝前緣距離第二大臼齒後緣小於阻生齒牙冠3分之1，且阻生齒牙冠最上緣低於鄰牙咬合平面。4.下顎骨骨性阻生齒處之上升枝前緣距離第二大臼齒後緣小於阻生齒牙冠3分之1，且阻生齒牙冠3分之2位居上升枝內。
(二)如爭訟概要欄所載之事實，除後述之爭點外，其餘為兩造所不爭執，並有全民健康保險特約醫事服務機構合約(見本院簡更字卷第79至91頁)、爭議審定書（見本院簡字卷第43、61頁）、特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單（見本院簡字卷第45、47、57、65、67、69、73、75、77頁）、醫療給付門診診療費用申復清單（見本院簡字卷第55、71頁）在卷可參，該情堪以認定。
(三)原告對何君所為治療牙位#48，應屬「複雜性齒切除術(92016C)」之申報給付項目：
查原告就何君治療牙位#48以「複雜性齒切除術」申請給付，被告係以送請具有臨床或相關經驗之醫事專家進行審查，迭經初審、復審及爭議審議程序，認何君治療牙位均不符合系爭支付標準，而應適用「軟組織阻生齒或阻生齒骨頭覆蓋牙冠未及三分之二」之情形，予以核減、不予補付，有前述之爭議審定案件審查意見表為憑，固非無見。惟查，觀諸前述之臨床治療指引所載可知，單純齒切除術與複雜性齒切除術之適應症仍有區分。再參以臨床治療指引附件Fig.B-1與F
ig.B-4有關「軟組織埋伏齒」與「橫位埋伏齒，並無牙冠部遭三分之二以上骨包埋者」圖示可知，上開兩種情形雖均屬單純齒切除術，惟此兩種單純齒切除術所呈現牙位之差異性甚大，審查意見認何君之治療牙位#48應屬單純齒切除術之「軟組織阻生齒或阻生齒骨頭覆蓋牙冠未及三分之二」之情形，此意見有相互齟齬情形，尚難採認。另原告於本院開庭時陳稱：何君之牙齒長斜，經常會發炎，我將牙冠切開後才能將牙齒拔出來，此屬Pell & Gregory Class IIA 情形，自得依複雜性齒切除術(92016C)申報等語(見本院卷第108至109頁)。再經本院細繹何君之X光片所示(見本院簡字卷第27頁)，何君之牙冠寬度為3.8個單位，第二大臼齒遠心到骨頭的距離為3個單位，何君牙冠的寬度大於第二大臼齒遠心到骨頭的距離，核屬Pell & Gregory Class IIA之情形，是原告主張何君治療牙位#48屬「複雜性齒切除術(92016C)」等語，尚屬有據，堪以採認。故被告以審查意見認何君之治療牙位#48為「並無牙冠部遭三分之二以上骨包埋者」僅屬「單純齒切除術(92015C)」之申報給付項目而核減點數1570點，該審查意見自有「基於錯誤之事實」之違誤情形，本院自得不受該專業認定之拘束，故原告請求被告給付核減點數1570點所計算之健保給付金額，為有理由，應予准許。
(四)原告分別對辜君、陳君及李君所為治療牙位#48、#38、#38，屬於「手術拔除深部阻生齒(92063C)」之申報給付項目：
查原告分別為辜君、陳君及李君所為治療牙位#48、#38、#38以「手術拔除深部阻生齒(92063C)」申請給付，被告係以送請具有臨床或相關經驗之醫事專家進行審查，迭經初審、復審及爭議審議程序，就辜君、陳君、李君以「手術拔除深部阻生齒」治療部分，均認不符合系爭支付標準，予以專業審查核減、不予補付，有前述之爭議審定案件審查意見表為憑，固非無見。惟查，參酌原告於本院開庭時陳稱：依X光片所示，辜君與陳君之情形相同，渠等之阻生牙完全被包覆在骨頭內，而李君的牙齒則露在骨頭外面的部分小於三分之一，我對該3位病患手術手法均相同，都是切開牙肉，修掉骨頭，將牙齒切碎取出，再作縫合，即所謂「翻瓣手術」，符合臨床治療指引所規範之手術拔除深部阻生齒(92063C)適應症之第三種情形；符合該第三種情形之條件有二：1.阻生牙低於第二大臼齒、2.阻生牙從第二大臼齒後緣到上顎的距離小於阻生牙牙冠的三分之一，表示牙冠露在骨頭外面小於三分之一，即可申報92063C，被告亦認該3位病患包覆骨頭部分超過三分之二，即露出來部分小於三分之一等語(見本院簡更一卷第109至110頁)。再經本院細繹辜君、陳君及李君之X光片所示(見本院簡更一卷第151、153、155頁)，核與前述之臨床治療指引「手術拔除深部阻生齒」適應症所列3.所示情形相符，是原告主張辜君、陳君及李君治療牙位#48、#38、#38屬於「手術拔除深部阻生齒(92063C)」等語，尚屬有據，堪以採認。故被告以審查意見認渠等治療牙位君不符合臨床治療指引所表列之四種情形，而核減點數11130點等情，該審查意見自有「基於錯誤之事實」之違誤情形，本院自得不受該專業認定之拘束，故原告請求被告給付核減點數11130點所計算之健保給付金額，亦有理由，應予准許。
(五)本件判決基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述之必要，併予敘明。
七、結論：原告請求被告給付核減點數12700點(計算式：1570點＋11130點＝12700點)所計算之健保給付金額，於法有據，應予准許。至第一審及發回前上訴審裁判費應由敗訴之被告負擔，爰宣示如主文第2項所示。
中 華 民 國 112 年 4 月 20 日
行政訴訟庭 法 官 黃子溎上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀(含上訴理由，應表明原裁判所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原裁判有違背法令之具體事實)；其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書，逾期未提出者，毋庸命補正，即得逕以裁定駁回之。
中 華 民 國 112 年 4 月 20 日
書記官 藍儒鈞