臺灣臺北地方法院行政訴訟判決111年度簡字第259號
112年7月26日辯論終結原 告 朱宏旺送達代收人 林修平律師被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 白麗真訴訟代理人 彭淑嬌兼代 收 人 陳芊蓁上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國111年10月20日勞動法訴一字第1110012881號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
一、原告之訴駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。事實及理由
一、程序部分：
(一)被告代表人原為陳琄，嗣於訴訟進行中變更為白麗真，被告已具狀聲明承受訴訟，有行政訴訟承受訴訟聲明狀(見本院卷第81頁)及行政院民國112年1月10日院授人培字第1123024127號令(見本院卷第83至85頁)在卷可稽，核無不合，應予准許。
(二)原告請求110年1月6日至110年9月8日斷續期間共12.5日職業傷害傷病給付，經被告審查，核定發給110年1月6日至110年3月9日斷續期間共9日計新臺幣(下同)9,618元職業傷害傷病給付。倘依原告請求之上開期間核算職業傷害傷病給付金額計13,359元，差額為3,741元，是本件訴訟標的金額為3,741元係在40萬元以下，依行政訴訟法第229條第2項第3款規定，應適用簡易訴訟程序，以地方法院行政訴訟庭為第一審管轄法院。
二、爭訟概要：原告為南山人壽保險股份有限公司勞工保險被保險人，於109年12月6日騎乘機車前往上班途中自摔，致受有「雙腕、雙膝及左手擦傷、右臀部挫傷、雙手掌及雙膝多處挫滅傷」等傷害，已向被告請領109年12月9日至同年月24日期間計12日職業傷害傷病給付在案。嗣原告以同一事故受有「膝挫傷」、「(雙側)未明示側性腿部小腿腓神經損傷」、「腰薦椎其他退化性脊椎炎」及「歸類於他處疾病所致之多發神經病變」等傷病向被告續請110年1月6日起至110年9月8日斷續期間不能工作之職業傷害傷病給付。案經被告審查原告所患「膝挫傷」及「(雙側)未明示側性腿部小腿腓神經損傷」與109年12月6日事故相關，依其診療情形，合理療養期應給付至110年4月18日，乃以110年12月23日保職簡字第110021163387號函(下稱原處分)核定，所請職業傷害傷病給付發給上開全日請公傷病假9日計9,618元，餘所請期間否准給付，就「腰薦椎其他退化性脊椎炎、歸類於他處疾病所致之多發神經病變」為自身之慢性病，核屬普通傷病。原告不服原處分，申請爭議審定，經勞動部於111年4月29日以勞動法爭字第1110004177號保險爭議審定，駁回審定，原告仍不服提起訴願，再經勞動部111年10月20日勞動法訴一字第1110012881號訴願決定駁回，原告猶表不服，於111年12月12日向本院提起行政訴訟。
三、原告起訴主張及聲明：
(一)主張要旨：原告於109年12月6日發生車禍前，並無罹患「腰薦椎其他退化性脊椎炎、歸類於他處疾病所致之多發神經病變」，亦無任何脊椎、腰椎之病症，原告於案發時僅感受到因外傷及摔傷造成之全身疼痛，當下無法具體區分係上背痛抑或下背痛，療養後仍感疼痛，積極尋找疼痛原因，才發現因109年12月6日車禍事故造成「腰薦椎其他退化性脊椎炎、歸類於他處疾病所致之多發神經病變」等病症，嗣於110年12月至111年1月間前往馬偕醫院進行「椎間盤切除併融合與內固定手術」，足證原告確有罹患上開病症，且該病症係於109年12月6日後所發生，與該車禍事故具有因果關係，或係由109年12月6日車禍事故所促發。原告尋找病因期間雖遭神經內科醫師診斷為退化性脊椎炎，嗣經嚴密檢查後才診斷出椎弓斷裂及椎間盤突出，並進行手術而解除因109年12月6日車禍事故以來之身體不適，原診斷退化性脊椎炎顯有錯誤。
(二)聲明：
1.訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
2.被告應就原告於110年10月6日申請職業傷害傷病給付作成核給原告110年4月19日起至110年9月8日止職業傷害傷病給付之行政處分。
四、被告答辯及聲明：
(一)答辯要旨：
1.原告係提出110年1月6日至110年9月8日斷續期間共12.5日職業傷病給付申請，被告乃就原告上開申請期間是否仍因109年12月6日職災事故所患傷病治療「不能工作」符合職業傷病給付請領要件為之審查，經被告及勞動部特約專科醫師就原告就診病歷及影像檢查等客觀、具體事證一併為本案全部事實之審查基礎，並敘明醫理專業判斷、認定理由，該專業審查意見並無偏頗或有何違背醫理專業之情形，故被告參酌特約醫師專業醫理審查意見，認原告因109年12月6日事故所患合理休養給付至110年4月18日之前之申請，並依原告出勤請假紀錄，自110年1月6日起斷續給付至110年3月9日止共9日全日公傷病假不能工作期間，餘所請仍有出勤工作之半日公傷病假及已逾醫理合理療養期間應不予給付。
2.原告所患「腰薦椎其他退化性脊椎炎、歸類於他處疾病所致之多發神經病變」屬自身之慢性病，與109年12月6日事故無關，非屬職業傷害，則原告因該非職業傷病治療而致不能工作部分，即非本案給付範圍。又縱認原告所患「腰薦椎其他退化性脊椎炎、歸類於他處疾病所致之多發神經病變」為職業傷病，惟按傷病給付係以全日不能工作為給付要件，並按日發給，半日或數小時不能工作，不在給付範圍，其餘所請半日公傷病假期間(110年3月26日、110年4月19日、110年6月16日、110年7月14日、110年8月11日、18日、110年9月8日)仍有出勤工作事實，不符勞工保險條例第34條因傷病「不能工作」之請領要件。
3.至原告起訴所送馬偕醫院111年3月29日出具之診斷證明書所載，其因「腰椎第五節關節面斷裂(椎弓骨折)併椎間盤突出，腰椎第五節/薦椎第一節」，於110年12月21日至111年1月25日期間門診、住院手術等治療經過，非本件傷病診斷及申請期間，不在本件原處分審酌範圍，且所患腰椎疾病業經被告認定非屬職業傷病，倘其符合勞工保險條例第33條普通傷病補助費之請領規定，得檢具勞工保險傷病給付申請書件，另案向被告提出申請。
4.綜上，本案既經被告及勞動部特約專科醫師先後就原告就診之病歷資料併其主張、診斷證明書等相關資料，對其有利及不利事項詳予審查並提具專業醫理見解，咸認其所患「腰薦椎其他退化性脊椎炎、歸類於他處疾病所致之多發神經病變」與109年12月6日事故無關，且審查意見已敘明醫理專業判斷之認定理由及依據，是原處分於法並無違誤。
(二)聲明：駁回原告之訴。
五、爭點：被告所為原處分有無違誤？
六、本院之判斷：
(一)按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕」、第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。」、「前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之」、第42條之1規定：「被保險人罹患職業傷病時，應由投保單位填發職業傷病門診單或住院申請書（以下簡稱職業傷病醫療書單）申請診療；投保單位未依規定填發者，被保險人得向保險人請領，經查明屬實後發給」。
(二)被告認原告所患「腰薦椎其他退化性脊椎炎、歸類於他處疾病所致之多發神經病變」傷病與109年12月6日車禍無關，固有不當，惟對於原處分之判斷結果並不生影響，原處分仍予以維持：
1.「職業傷病審查」之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查；在判斷餘地範圍內，行政法院只能就行政機關判斷時，有無遵守法定之正當程序、有無基於錯誤之事實或資訊認定、有無遵守一般有效之價值判斷原則、有無夾雜與事件無關之考慮、作成判斷之行政機關之組織是否合法且有判斷權限、是否違反相關法治國家應遵守之原理原則等因素審查，其餘有關行政機關之專業認定，行政法院應予尊重。
2.依勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第4條第1項規定，被保險人上、下班，從日常居所往返就業場所間之應經途中發生事故而致之傷害，視為職業傷害。查如爭訟概要欄所載之事實，除後述爭點外，其餘為兩造所不爭執，並有勞工保險傷病給付申請書及給付收據（見原處分卷第1頁）、德慈聯合診所(下稱德慈診所)診斷證明書（見原處分卷第3頁）、馬偕醫院診斷證明書(見原處分卷第5頁)、新北市立聯合醫院(下稱聯合醫院)病歷（見原處分卷第9至15頁）、德慈聯合診所110德字第1111號函暨病歷(見原處分卷第17頁、第19至51頁)、馬偕醫院110年11月18日馬院醫神乙字第1100014615函暨病歷(見原處分卷第53頁、第55至101頁)、南山人壽公司查詢報表(見原處分卷第105至107頁)、原處分（見本院卷第25至26頁）、保險爭議審定書（見本院卷第29至33頁）及訴願決定（見本院卷第37至44頁）附卷可佐，該情堪以認定。
3.經被告調取原告前述之聯合醫院、德慈診所及馬偕醫院病歷併全案資料送請被告特約專科醫師審查，其審查意見略以：「1.依據所附資料研判，所患『(雙側)未明示側性腿部小腿腓神經損傷』有可能與109年12月6日事故相關；另『腰薦椎其他退化性脊椎炎、歸類於他處疾病所致之多發神經病變』則是自身之慢性病。2.馬偕醫院110年2月1日神經傳導檢查顯示有『(雙側)未明示側性腿部小腿腓神經損傷』，然僅是左下肢不適感，並無明確之併發症，可同意給付至110年4月18日之前之申請，後續有多處其他體感不適之主訴：110年4月19日主訴下腰背痛、110年9月8日主訴肢體痛、110年10月6日主訴手麻」等情，有特約專科醫師審查意見表（見原處分卷第103頁）附卷可稽。被告依前述南山人壽公司出具之查詢報表出勤請假紀錄，原告於110年1月6日、11日、12日、15日、26日、27日、110年2月17日、110年3月3日、110年3月9日因全日公傷病假不能工作，而按日發給共計9日職業傷害給付，餘所請110年3月26日、110年4月19日、110年6月16日、110年7月14日、110年8月11日、18日、110年9月8日仍有出勤工作為半日公傷病假，不符合「不能工作」請領要件而否准給付。原告不服，提起爭議審定。在爭議審議階段，勞動部依原告審議理由及上開病歷資料，再請勞動部特約專科醫師針對原告所患「膝挫傷、(雙側)未明示側性腿部小腿腓神經損傷」傷病，何時可恢復工作，及所患「腰薦椎其他退化性脊椎炎、歸類於他處疾病所致之多發神經病變」是否因109年12月6日事故所致，是否為職業傷病等疑義，就全卷相關資料提具特約專科醫師審查，審查意見略以：「依德慈診所109年12月7日門診主訴外傷造成雙掌、雙膝挫傷，處置後即回家，並無神經症狀、無下背之主訴或接受相關檢查。其後馬偕醫院神經傳導檢查，確診雙側腓神經病變，左側較厲害，但並無垂足，僅感覺左下肢較無力，依病史工傷並無下背外傷，不致造成腰薦椎退化脊椎炎及多發神經病變，此傷不予核定職災合理；其雙膝擦傷造成腓神經病變，但無明確垂足症狀，被告核付至110年4月18日亦為合理。」等語，此有勞動部特約專科醫師審查意見表附卷可參（見訴願卷第26至27頁）附卷可稽。從而，被告認定原告所患「腰薦椎其他退化性脊椎炎、歸類於他處疾病所致之多發神經病變」為自身之慢性病，與109年12月6日車禍無關，核屬普通傷病，固非無見。惟查，本院為釐清原告於109年12月6日車禍所受上開傷病復原情形，及其後就醫診斷「腰薦椎其他退化性脊椎炎、歸類於他處疾病所致之多發神經病變」傷病與該事故是否具關連性，乃依職權函詢馬偕醫院，經該醫院函復略以：「病人(即原告)110年2月1日到神經內科門診就診，神經傳導檢查兩側腓神經功能異常，所以診斷腓神經損傷，致病原因不清，無法證明與自摔有否相關，也無法預估休養期多長。多發神經病變是依神經傳導檢查兩下肢皆有問題所給予的可能診斷。病人自述：身體本無異常，從109年12月6日車禍後，初期尚可，但下背部及下肢漸感不適，故開始就醫。經長期醫治後，輾轉於110年至神經外科門診診治，進而發現此一神經壓迫之狀況。綜前所述，若期間確無其他外傷發生，此次車禍與後續之『腰椎關節面斷裂及椎間盤突出』呈現具有因果關係」等情，有馬偕醫院112年6月13日馬院醫外字第1120003672號函(見本院卷第109頁)附卷可佐，參以原告為58年次，於本院審理時陳稱：我從事電話客服工作，發生車禍後，我沒有再發生任何外傷或跌倒意外等語(見本院卷第125頁)，核與前述之德慈診所、聯合醫院及馬偕醫院之病歷內容相符，勘認原告於109年12月6日前、後除發生本件車禍外，未受有其他外力之傷害。又脊椎體結構中的椎弓，因先天結構異常或過當的壓力等因素，而引起椎弓骨折(pars fracture)。椎弓骨折之臨床症狀，諸如長期的下背疼痛，無法根治的反覆性疼痛，嚴重時常伴有神經根壓迫的症狀。觀之原告於109年12月6日騎乘機車自摔，而傷及雙膝及右臀部，造成原告長期受有下背部疼痛，原告受傷歷程核與椎弓骨折之臨床症狀相符，足見原告所受「腰椎關節面斷裂及椎間盤突出」與109年12月6日車禍間具有因果關係，是原告主張馬偕醫院110年9月8日出具之診斷證明書原認定原告所患「腰薦椎其他退化性脊椎炎」為錯誤診斷等語，尚非無據，故被告特約專科醫師以上開診斷書所載「腰薦椎其他退化性脊椎炎」認定該傷病係原告自身之慢性病而審認原告所受上開傷病與109年12月6日車禍無關，屬普通傷害乙節，核與原告受傷歷程及馬偕醫院112年6月13日馬院醫外字第1120003672號函均不符，固有不當，惟對於原處分之判斷結果並不生影響(詳後述)，故原處分仍予以維持。
4.依勞動部改制前行政院勞工委員會台89勞保3字第0022720號函及100年4月6日勞保3字第1000008646號函示：「勞工保險條例第34條所稱『不能工作』，係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。是以勞工罹患傷病正在治療中，凡有工作之事實者，無論工作時間長短，依規定自不得請領是項給付。判斷勞工是否因職災傷病致不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病合理治療期間，含復健及該期間內有無工作事實綜合審查，非僅以不能從事原有工作判定。」。又職業傷病給付係以「全日不能工作」為給付要件，半日或數小時不能工作，則不在給付範圍，是被告參酌原告之出勤請假紀錄，就原告其餘所請110年3月26日、110年4月19日、110年6月16日、110年7月14日、110年8月11日、18日、110年9月8日為半日公傷病假，因仍有出勤工作，核與勞工保險條例第34條規定「不能工作」之請領要件不符而否准給付，是原處分所為判斷結果並無違誤。另觀之馬偕醫院111年3月29日出具之診斷證明書所載「腰椎第五節關節面斷裂(椎弓骨折)併椎間盤突出，腰椎第五節/薦椎第一節」，原告於110年12月21日至111年1月25日期間所為門診、住院手術等治療經過，因非屬本件職業傷病給付之申請期間，自非原處分之審查範圍，亦非本院審理範疇，是原告就其所患「腰椎第五節關節面斷裂(椎弓骨折)併椎間盤突出，腰椎第五節/薦椎第一節」傷病，宜另向被告提出申請傷病給付，附此敘明。
(三)本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及訴訟資料經本院審酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述之必要，併此敘明。
七、結論：原處分適用法律並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，核無不合。原告訴請撤銷原處分、爭議審定、訴願決定及被告應就原告於110年10月6日申請職業傷害傷病給付作成核給原告110年4月19日起至110年9月8日止職業傷害傷病給付之行政處分均無理由，應予駁回。又第一審訴訟費用應由敗訴之原告負擔，爰宣示如主文第2項所示。
中 華 民 國 112 年 8 月 9 日
行政訴訟庭 法 官 黃子溎上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀(含上訴理由，應表明原裁判所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原裁判有違背法令之具體事實)，並繳納上訴裁判費3,000元；其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書，逾期未提出者，毋庸命補正，即得逕以裁定駁回之。
中 華 民 國 112 年 8 月 9 日
書記官 藍儒鈞