臺灣臺北地方法院行政訴訟判決111年度簡字第34號111年10月27日辯論終結原 告 詹怡薇被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 陳琄訴訟代理人兼送達代收人 高珦曦上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部民國110年12月8日勞動法訴一字第1100014033號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序部分本件原告經合法通知，無正當理由而未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第236條、第218條準用民事訴訟法第386條所列各款情形，爰依到場被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
貳、實體部分
一、事實概要：原告因「右側脛骨骨折術後、右側阿基里斯腱斷裂術後（併神經損傷）」申請普通疾病失能給付。經被告審查，原告已於民國108年12月20日退保，其因上述傷病於108年12月15日初診，於109年12月18日診斷永久失能，符合勞工保險條例（下稱勞保條例）第20條第1項請領規定；又其所患之失能程度符合勞工保險失能給付標準（下稱給付標準）附表第13等級，被告乃以110年3月19日保職核字第110031002892號函（下稱原處分）核定按第13等級給付標準發給60日普通疾病失能給付。原告不服原處分失能等級之認定，申請審議，經勞動部以110年6月24日勞動法爭字第1100008190號審定書審定駁回（下稱審定書），原告仍不服，復提起訴願。經勞動部以110年12月8日勞動法訴一字第1100014033號訴願決定駁回（下稱訴願決定書），原告猶不服，向本院提起本件行政訴訟。
二、原告起訴主張：
（一）主張要旨：⒈原告術後至今仍杵著拐扙才能行走、無法久站，於當時就
診期間皆是如此，依神經傳導肌電圖檢查報告，均顯示神經無再生跡象並且病變，表示原告神經受損非常嚴重，原告有「外傷後疼痛症候群」，應依給付標準失能審核準則十之規定，另行核定失能等級。
⒉再依原告提供多科診斷證明書及相關資料，原告病名稱「
右足踝創傷合併脛骨骨折、跟腱斷裂、後脛動脈斷裂、脛神經斷裂經神經移植合併脛神經功能障礙、蟹足腫」，整形外科診斷內容有自體皮瓣移植、自體神經移植，可認原告阿基里斯腱並非僅是斷裂而是缺損。另因原告個人左腳關節活動角度比一般正常人大，於原告右腳右側脛骨骨折術後、右側阿基里斯腱斷裂術後（併脛神經損傷），依「殘廢程度與保險金給付表」（下稱「保險金給付表」）之規定：「若被保險人可證明其另一正常側之肢體關節活動度大於上述表定關節活動度時，則依其正常側之肢體關節活動度作為生理運動範圍之測定標準」，原告左腳未受傷，而左踝關節活動度為120度，右踝總喪失關節活動度為65度，應以原告正常側之肢體關節活動度作為生理運動範圍肢測定標準，是原告喪失個人自身生理活動範圍二分之一以上，已符合「12-29一下肢三大關節中有一大關節遺存顯著運動失能者，11級」標準無訛。綜合以上原告神經系統及下肢之損傷，原告失能項目應合併升等至第10等級。
（二）聲明：⒈訴願決定、爭議審定及原處分不利原告部分均撤銷。
⒉被告應准予依勞保失能給付標準第10級核定，核定合計新
臺幣（下同）169,400元，扣除原核定之46,200元，被告應作成再給付原告123,200元之行政處分。
三、被告則以：
（一）答辯要旨：⒈查失能之狀態與審核基準，訂有一定之標準及評估機制，
此觀勞工保險條例及同條例第54條之第1項授權訂定之勞工保險失能給付標準附表之立法結構，係以「身體失能狀態」之程度為基準區分失能等級，並非以「疾病之診斷」作為失能等級認定標準，故原告提供多科診斷證明書所列就診期間之各項診斷傷病名稱，與本件失能等級無涉。
⒉次查勞工保險失能給付等級之判斷常涉及醫理專業領域，
非被告一般承辦人及原告所能逕予認定，被告為釐清原告失能程度，依勞工保險條例第28條及同施行細則第6條第2項規定，將原告所附臺北榮民總醫院病歷資料及檢查報告三度送請被告特約專科醫師審查，亦經勞動部特約專科醫師依據原告之失能診斷書、就診病歷及檢查報告併全案資料審查，審認原告係因右側阿基里斯腱修補術後遺存右下肢機能失能，依勞工保險失能給付標準附表「下肢-下肢機能失能」失能審核八規定，同一下肢遺存機能失能及因神經損傷所致之肌力失能，應綜合衡量定其失能等級，尚無勞工保險失能給付標準第6條第2項第3款規定之適用，其失能程度經綜合衡量評估符合勞工保險失能給付標準附表第13等級。
⒊再據被告特約專科醫師醫理見解、臺北榮民總醫院110年5
月14日北總骨字第1101700045號函，原告右踝活動度為60度，左踝活動度為114度，可認原告右踝活動度，與左踝之正常活動度相較，喪失生理運動範圍亦未達二分之一。又勞工保險失能給付標準附表之立法結構，係以身體失能狀態之程度為基準區分失能等級，並非依勞動力損減比例作為失能等級認定，且依「神經」及「下肢-下肢機能失能」失能審核規定，應綜合衡量原告整體失能程度，並非如原告逕予主張上述失能項目應合併升等至第10等級。⒋另原告檢送臺北榮民總醫院110年4月28日開立之檢查報告
則係於原告診斷失能日期之後，並非本案爭論範疇，原告檢送臺北榮民總醫院診斷證明書係記載治療經過，亦非失能診斷，對本案並無影響。至原告檢送之保險金給付表，與勞工保險之給付標準不同，法令各異，原告既申請勞工保險失能給付，尚難比照援引。
（二）聲明：原告之訴駁回。
四、本院之判斷：
（一）應適用之法令：
1.勞保條例：⑴第28條：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會
為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」⑵第19條第1項：「被保險人於保險效力開始後停止前，發生
保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付」。
⑶第20條第1項：「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，
於保險效力停止後一年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」⑷第53條第1項：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，
經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」⑸第54條之1第1項：「前二條失能種類、狀態、等級、給付
額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」
2.勞保條例施行細則第6條：「保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。」
3.給付標準：⑴第3條：「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開
具診斷書醫療機構層級如附表。」⑵第5條第1項：「失能等級共分為15等級，各等級之給付標準，按平均日投保薪資，依下列規定日數計算之：……十、第十等級為220日。十一、第十一等級為160日。……十三、第十三等級為60日。」⑶第6條第2項第1至3款：「前項失能等級依下列規定審核辦
理：一、符合本標準附表之任何一項目者，按該項目之失能等級核定之。二、符合本標準附表之任何兩項目以上者，除依第三款至第六款規定辦理外，按其最高失能等級核定之。三、符合本標準附表之第十四等級至第一等級間任何兩項目以上者，按其最高失能等級再升一等級核定之。……」⑷給付標準第3條附表（下稱系爭附表）失能種類2「神經」
失能審核基準：「一、審定時應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。……十、『外傷後疼痛症候群』失能等級之審定：外傷後疼痛症候群：外傷後疼痛之特別形態，因四肢或其他神經不完全損傷而生之神經痛，於自然經過仍不消退，由醫學上可予證明者，得依下列標準審定其等級：（一）由於腦神經及脊髓神經之外傷或其他原因之神經痛，依其疼痛發作頻度，疼痛強度與持續時間及疼痛原因之他覺所見，對於疼痛影響勞動能力等判定其等級：例如於輕便勞動以外之勞動，經常有失能程度之疼痛者：適用第七等級。（二）由於外傷引起之神經痛，按前列說明分別按其程度以第七等級、第十三等級審定之。」。⑸系爭附表失能種類11上肢「上肢機能失能」之失能審核基
準：「五、上肢機能失能，須經治療1年以上，始得認定；如經手術，須最後1次手術後1年，始得認定（拔釘除外）……以生理運動範圍，作審定關節機能失能之標準，規定如下：（一）『喪失機能』，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。（二）『顯著運動失能』，係指喪失生理運動範圍2分之1以上者。（三）『運動失能』，係指喪失生理運動範圍3分之1以上者。」⑹系爭附表失能種類12下肢「下肢機能失能」失能項目第12-
29為「一下肢三大關節中，有一大關節遺存顯著運動失能者」，失能等級為11；失能項目第12-35為「一下肢三大關節中，有一大關節遺存運動失能者」，失能等級為13。
該類失能審核基準為：「一、三大關節，係指『髖關節』、『膝關節』及『踝關節』。……八、同一下肢遺存機能失能及因神經損傷所致之肌力失能，應綜合衡量定其等級，不得合併提高等級。」
（二）依勞工保險失能給付標準之立法結構，係先判斷被保險人之「失能種類」後，再依失能審核基準確立其「失能狀態」之失能程度後，核定其「失能項目、等級」，再定其給付標準之日數，「失能審核基準」即為失能審定基本原則之闡釋及相關用語之定義解釋。又此種失能種類、狀態、項目及等級之審定，常涉及醫理專業領域，雖非被告一般承辦人員所能逕行認定，因此被告於審核給付案件時，除以申請書、失能診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見；即在無法確定失能等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據。因此被告對於原告是否符合勞工保險條例第54條規定之要件，依同條例第28條規定，洽調原告就診之病歷資料送請特約醫師審查，並參酌醫師提供之專業醫理見解憑以核定，涉及專業性之醫學判斷，且基於憲政上之權力分立原則，被告應享有判斷餘地，除非其審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事，法院均應予以尊重（最高行政法院96年度判字第1868號、100年度判字第216號、102年度判字第620號判決、107年度裁字第895號裁定意旨參照）。
換言之，行政法院僅得就：1.行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或不完全之資訊；2.行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準；3.行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序；4.作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限；5.行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當聯結之禁止；6.行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則等事項為審查，不得替代行政機關為決定（司法院釋字第
382、462、553號解釋理由參照）。
（三）查前開事實，業有原處分、審定書、訴願決定書、勞工保險失能給付申請書及給付收據、被保險人投保資料、臺北榮民總醫院109年12月18日失能診斷書（下稱系爭失能診斷書）等證在卷。本案爭點應為：1.被告核定原告右踝關節之失能等級為第13級，有無違誤？2.被告就原告右下肢因神經損傷所致之肌力失能，與其右踝失能綜合衡量定其失能等級，而未按其最高失能等級再升一等級核定，有無違誤？分述如下：
1.原告右踝關節失能狀態應屬失能項目第12-35之「遺存運動失能」，被告核定其失能等級為第13級，並無違誤：⑴依原告提出之系爭失能診斷書記載：「診斷失能之傷病名
稱：右側脛骨骨折術後、右側阿基里斯腱斷裂術後(併神經損傷）。失能部位：右下肢。右下踝肌力為3分，其餘肢體肌力為5分（正常）。平衡協調、起臥、攝食、言語：正常。行動能力：遲滯。工作能力：通常無礙勞動，但由醫學上可證明遺存神經症狀。失能評估：第2級輕度失能，無法執行之前所有活動，但能照料自己的事情不須協助。右踝關節之活動範圍為屈曲（按：上抬）0度、伸展（按：下壓）55度，可活動度數55度」（原處分卷第11-14頁）。
⑵被告將系爭失能診斷書及原告在臺北榮民總醫院之病歷等相關資料，送其特約醫師審查，依其特約專科醫師110年3月12日所出具之醫理見解認為：「脛骨骨折致踝無法下踩。符合12-35項，第13級」（原處分卷第15頁）。
⑶復經勞動部將系爭失能診斷書及上開病歷等相關資料檢送特約專科醫師審查，依其特約醫師所出具之醫理見解認為：「原告因右脛骨骨折、右阿基里斯腱斷裂術後，術後活動力受限，申請失能給付，依臺北榮總失能證明『右下踝肌力為3分，行動遲滯，起臥正常，通常無礙勞動，但由醫學上可證明遺存神經症狀』，申請人阿基里斯腱修補斷裂術後，僅右踝肌力稍差，符合第2-5項第13等級失能」等語（審定卷第9頁），然該審查意見並無認定原告有無下肢機能失能及其失能狀態、等級。而此部分經被告再請其特約醫師審查，依其特約專科醫師110年4月27日所出具之醫理見解認為：「正常踝關節蹠屈（按：下壓）40-45度，背屈（按：上抬）20度。原告傷害為右脛骨骨折，左側正常，因為右腓神經傷害，所以右踝背屈0度（此為「垂足」表現），但其蹠屈雖然阿基里斯肌腱斷裂，予縫合一年後恢復正常，所以右踝蹠屈60度，代表蹠屈為正常，所喪失關節活動為背屈之20度，為生理活動範圍之1/3」等語（原處分卷第19-20頁）。
⑷是依系爭失能診斷書及被告特約醫師之醫理見解，原告右
踝關節之可活動度數約為55至60度，主要喪失之關節活動為「踝關節無法背屈（垂足）」，蹠屈則為正常，故被告認定原告踝關節喪失生理運動範圍為3分之1以上、未達2分之1，屬失能項目第12-35之「遺存運動失能」、失能等級第13級，應屬有據。
⑸至原告主張依殘廢程度與保險金給付表（下稱「保險金給
付表」）所定：若被保險人可證明其另一正常側之肢體關節活動度大於上述表定關節活動度（正常65度）時，則依其正常側之肢體關節活動度作為生理運動範圍之測定標準。然該「保險金給付表」係為私法上商業保險所制訂，而本案之勞工保險失能給付給付標準及其附表均無類似規定，又勞工保險因具社會保險之性質，立法機關自得衡酌勞工保險政策之目的、社會安全制度、勞工權益之保護、社會整體資源之分配及國家財政之負擔能力等因素，就其給付要件、種類及審核基準，須以勞工保險條例所規定者為限，是本案自難比附援引商業保險之認定為本件勞工保險之依據。況依臺灣臺中地方法院在審理原告與肇事司機間之110年度中簡字第584號民事損害賠償事件中，就其腳踝活動度函請臺北榮民總醫院為醫療鑑定，該院函覆記載「原告右踝活動度為60度，左踝活動度為114度」等語，有該院110年5月14日北總骨字第1101700045號函可查（本院卷第47頁），右踝喪失之生理運動範圍為47.37％（114-60/114＝47.37％），喪失生理運動範圍亦未達1/2以上。
⑹是依系爭失能診斷書、被告特約專科醫師歷次之審理意見
書可知，原告右踝喪失之關節活動為「踝關節無法背屈（可活動度數為0度，垂足表現）」，蹠屈則屬正常範圍（可活動度數約為55至60度）。從而，原處分判定原告踝關節失能狀態屬失能項目第12-35之「遺存運動失能」而屬失能等級第13級，應無違誤。
2.被告就原告右下肢因神經損傷所致之肌力失能，與其右踝失能綜合衡量定其失能等級，並無違誤：
⑴依系爭失能診斷書記載原告之失能傷病為「右側脛骨骨折術後、右側阿基里斯腱斷裂術後(併神經損傷）」，復經被告特約專科醫師110年3月12日所出具之醫理見解認為：「脛骨骨折致踝無法下踩。符合12-35項，第13級」（原處分卷第15頁），又勞動部特約醫師所出具之醫理見解並無認定原告之下肢機能失能之程度，已如前述，自也未就原告情形是否符合失能審核基準第8點「應綜合衡量定其等級，不得合併提高等級」為回應。而此部分依被告特約專科醫師110年4月27日所出具之醫理見解認為：「原告下肢失能（無法下踩）乃神經損傷所致，依下肢機能審核基準第8點，不得提高失能等級，故符合12-35項，13級」（原處分卷第17-18頁）。再依被告特約專科醫師110年7月23日所出具之醫理見解亦認為：「……足底感覺為腓神經所司，故所有症狀都來自腓神經傷害。勞保失能周圍神經失能要依所司器官之功能來決定程度。此案依下肢功能決定，故符合第12-35項第13等級失能無誤。」（原處分卷第19-20頁）。
⑵被告又於本院審理時，就原告主張其另有系爭附表「神經
失能」之失能審查基準十之「外傷後疼痛症候群」部分，委請其特約醫師審查，依其特約專科醫師111年3月27日所出具之醫理見解認為：「依臺北榮總門診病歷000年12月1日開立NSAID prn（散熱鎮痛劑）不定期使用14天，每天1顆，下次給藥110年1月5日也是prn使用，所以原告疼痛並非持續性，一般傷口會有疼痛，有些會持續多年。骨折處也常在天氣變化會酸痛，以其病歷記載並未如神經性疼痛，需用特別抑制神經之藥物控制。在周圍神經失能中，並無疼痛適用條款。不符新之失能，應維持原有失能標準。
」（本院卷第209-210頁）。
⑶是上開特約醫師之醫理審查意見，與系爭失能診斷書相符
，均一致認為原告下肢機能失能與其神經損傷相關。原處分依系爭附表「下肢機能失能」之審核基準第8點，不予提高失能等級，並無違誤。
（四）本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及訴訟資料，經本院審核後，或與本案爭點無涉，或對於本件判決結果不生影響，爰毋庸一一再加論述，爰併敘明。
五、結論：原處分認事用法並無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，核無不合。原告訴請撤銷原處分、爭議審定及訴願決定，並請求被告准予核定合計新臺幣（下同）169,400元，扣除原核定之46,200元，被告應作成再給付原告123,200元之行政處分，均無理由，應予駁回。又第一審訴訟費用應由敗訴之原告負擔，爰宣示如主文第2項所示。
中 華 民 國 111 年 11 月 30 日
行政訴訟庭 法 官 林敬超以上正本係依原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，以原判決違背法令為理由，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實）。
其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內，向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本），並繳納上訴裁判費新臺幣3,000 元；如未按期補提上訴理由書，則逕以裁定駁回上訴。
中 華 民 國 111 年 12 月 1 日
書記官 林劭威