臺灣臺北地方法院刑事裁定 101年度聲判字第165號聲 請 人 陳立元代 理 人 呂丹琪律師被 告 洪瑞隆選任辯護人 古清華律師
陳俊廷律師上列聲請人因告訴被告業務過失致人於死案件，不服臺灣高等法院檢察署檢察長駁回聲請再議之處分（101年度上聲議第4552號），聲請交付審判，本院裁定如下：
主 文本件交付審判。
理 由
一、按告訴人不服上級法院檢察署檢察長或檢察總長認再議為無理由而駁回之處分者，得於接受處分書後十日內委任律師提出理由狀，向該管第一審法院聲請交付審判。法院認為交付審判之聲請有理由者，為交付審判之裁定。刑事訴訟法第二百五十八條之一、第二百五十八條之三第二項後段分別定有明文。
二、本件聲請人陳立元以被告洪瑞隆涉犯刑法第二百七十六條第二項業務過失致死罪，於民國九十七年十一月十二日向臺灣桃園地方法院檢察署提出告訴（案號：九十七年度他字第四八七四號）。嗣經該屬檢察官以無管轄權呈請臺灣高等法院檢察署檢察長令轉臺灣臺北地方法院檢察署，該署分九十八年度他字第二七六八號、九十八年度發查字第四二六八號、九十九年度偵字第四三七二號偵查。並於一百零一年五月七日以九十九年度偵字第四三七二號為不起訴處分後，聲請人不服，向臺灣高等法院檢察署提出再議，該署檢察長於一百零一年六月二十二日以一百零一年度上聲議字第四五五二號以再議無理由駁回。聲請人於一百零一年六月二十九日收受駁回再議處分書後，於十日法定期間內之一百零一年七月九日向本院聲請交付審判。
三、聲請交付審判意旨略以：被告身為專業醫師，為聲請人之配偶即被害人閻靜妮（下逕稱其名）進行化學治療時，應負有較高之注意義務，故應注意、能注意施用於被害人之藥物小紅莓的用藥劑量及其副作用（小紅莓具升高心臟失代償作用之風險，須小心心臟衰竭之副作用，故有施用劑量上限），竟不注意，且未告知閻靜妮或其家屬關於小紅莓之副作用之情形下，施用過量。嗣被害人於九十五年十月間第九次化療時，即曾因嚴重心臟不適之反應而急診住院，推算此際被害人所受施用之小紅莓劑量累積藥量已逾越施用劑量上限，閻靜妮復於九十五年十二月門診時向被告反應心臟不適，被告卻對閻靜妮已出現心臟衰竭之病症未為及時、適當處理，致使九十六年一月三日閻靜妮因呼吸困難急診住院時，左心室射出分量僅百分之二十六（已屬嚴重心臟衰竭）；後閻靜妮更於九十六年十月三日死亡。認被告用藥過量、未給予閻靜妮及時、適當處理之行為，具過失，上開行為與閻靜妮死亡結果間，具相當因果關係等語。
四、本院查：㈠原不起訴處分書及駁回再議處分書主要係根據行政院衛生署
醫事審議委員會（下稱醫審會），九十九年五月二十五日第一次鑑定意見（下逕稱第一次鑑定意見）及一百零一年二月十六日第二次鑑定意見（下逕稱第二次鑑定意見）之結論，認被告並無業務過失致人於死犯行。然該等鑑定意見，其論據主軸無非為：
⒈被告處方予閻靜妮所使用俗稱小紅莓（ｄｏｘｏｒｕｂｉｃ
ｉｎ，商品名為「速溶」艾黴素－Ａｄｒｉｂｌａｓｔｉｎａ，下逕稱小紅莓）之化療藥物，仿單記載其靜脈注射之累積劑量不可超過五五○ｍｇ／ｍ２，而根據病歷記載，閻靜妮使用之累積劑量達六五○ｍｇ／ｍ２。雖已超過建議上限，惟該等建議上限為臨床醫師之參考資料，臨床上有時醫師會依病人病情之需要等因素，為「客製化」之決定，即以建議劑量為依據，復因病人為復發且屬高惡性淋巴瘤（因未達一年即復發），可再使用原處方，醫師為治療病人所需而略有調整劑量，所採取之必要處置，且用藥後病人之病情有所改善，其生命延續一年左右，故尚難認違反醫療常規。高惡性淋巴瘤標率療程一般為六至八次，會考量病人之耐受性、副作用、年紀、腫瘤侷限性等個人因素，有些醫師會依病人情況減少次數，但是通常並不會減輕劑量，因減輕劑量會影響療效，讓病人失去治癒之機會。本案病人經過六次標率療程，加上放射治療，仍於一年內復發，表示其腫瘤生長速度較快或抗藥性強，即預後不佳。復發之病人，通常會採用救援性化學治療，但多數病人對其之耐受性差、毒性高、骨髓抑制明顯，導致敗血症機會亦高，被告以其考量後用藥，減低病人之耐受不良與敗血症機會，預期會增加療效。從復發後經過化學治療六次，至病人死亡，共存活近十四個月，對高惡性度淋巴瘤復發病人而言，本案之治療算是成功，惟病人生活品質不佳，是無法避免之事實，如何延長病人之存活，同時又兼顧病人生命品質，一直是腫瘤科醫師重要且困難之課題。
⒉閻靜妮於九十四年九月開始接受化學治療，九十六年一月開
始出現心臟衰竭症狀，依其臨床病症及心臟超音波檢查結果，臆斷為擴張型心肌症，因病人無心臟病病史，故其心臟衰竭可能係藥物引起之擴張型心肌症。依照病人第二次化學治療後，產生心衰竭之情形，造成之原因有可能係累積小紅莓過量或化學治療過後，免疫力下降導致感染，尤其是病毒感染引起之心肌病變皆有可能，可視病人之病情狀況，安排進行心肌切片檢查，以排除「藥物」引起。依病歷記載，本案未施行切片檢查，而以心臟超音波檢查追蹤心臟功能，故無法判斷病人發生心衰竭之確定原因是單一藥物累積劑量所致。小紅莓會造成心臟毒性，雖有累積總劑量造成心臟毒性之「參考值」，惟依醫學文獻記載，其累積總計量造成心臟毒性之變異度大，有少至四○ｍｇ／ｍ２即發生心臟毒性之報導，亦有多至五○四七ｍｇ／ｍ２而未有心臟毒性者，且縱然規則進行心臟超音波監測，其心臟毒性之表徵仍不易被預測，故心臟毒性係其難以預見或避免之併發症。
⒊閻靜妮死亡近因為心因性休克，疑似肺炎合併敗血性休克；
遠因為惡性淋巴瘤。而被告使用劑量固超過上限，惟難認有過失之處。閻靜妮心臟衰竭可能為藥物所引起，惟最後因心因性休克及疑似肺炎合併敗血症，病情惡化導致死亡，與藥物過量之間，尚難認有因果關係。
㈡被告於本院復辯稱：被告給予病患化學治療藥物小紅莓總劑
量，係五七九ｍｇ／ｍ２而非六五○ｍｇ／ｍ２，且臨床醫理，本得依個案狀況調整予以調整劑量，業經醫審會鑑定綦詳，並有偵查中所提各文獻記載。被告已向閻靜妮與其家屬說明小紅莓之副作用，並未不告知。閻靜妮於接受第二次化學治療，有回被告門診追蹤，其心臟狀況尚稱穩定。然而，被告安排閻靜妮於九十六年一月十三日回診，但其未回診。僅在九十六年二月二十三日與九十六年三月二十三日兩次前來回診。當時被告也有持續關心，閻靜妮病情也未惡化。因閻靜妮表示九十六年一月即已定期由「桃園敏盛綜合醫院」（下逕稱敏盛醫院）心臟科醫師持續為其追蹤診察。於是被告考量閻靜妮已有專科醫師持續照顧診察的情況下，停止給予閻靜妮心臟藥物。而其自九十六年五月十八日後即未再回診，並不幸於九十六年十月十三日死亡。被告已盡追蹤義務。況且，閻靜妮死亡原因，絕非聲請人所稱之因心臟衰竭死亡，由閻靜妮於敏盛醫院就醫過程以及該醫院出具之死亡原因診斷，併閻靜妮於「高雄義大醫院」及敏盛醫院之各項病歷記錄，閻靜妮是肺炎感染引發敗血性休克死亡，而任何人死亡臨終之病徵，均會出現心臟衰竭，聲請人倒果為因，顯不可採。
㈢惟查，聲請人於本案發生之初，係於九十七年一月間申請藥
害救濟，但經財團法人藥害救濟基金會以：本案閻靜妮因心肌病變引起心臟衰竭死亡，應與所使用小紅莓有關聯，而本案小紅莓累積使用劑量已逾六○○ｍｇ／ｍ２，心肌病變之發生乃為一常見可預期之藥物不良反映，依據藥害救濟法第十三條第九款：「常見且可預期之藥物不良反映，不得申請藥害救濟」之規定，本案不符藥害救濟之要件駁回其申請。此有該會九十九年九月十七日藥濟調字第九九一四○○號函在卷可證（臺灣臺北地方法院檢察署九十九年度偵字第四三七二號卷第三三頁參照）。且小紅莓藥物仿單，確有註明：靜脈注射之累積劑量不可超過五五○ｍｇ／ｍ２；並須特別注意其心臟毒性，累積劑量若超過該標準劑量限制，則發生心臟失代償作用之風險會大增等語，亦有行政院衛生署食品藥物管理局九十九年十月八日ＦＤＡ藥字第○九九一五五八二○五號函所附資料附卷足憑（上開四三七二號卷第三三至四七頁參照）。雖行政院衛生署食品藥物管理局前函特別附註，該署財團法人藥害救濟基金會之審議結果，僅作為判定救濟與否之依據，不宜做為醫療糾紛、訴訟等非藥害救濟目的之使用。但由上開仿單記載、藥害救濟判定，小紅莓累積使用劑量超過五五○ｍｇ／ｍ２此一標準，對於一般人之心臟將有嚴重危害，該等不良反應並非不可預期等節，具有堅強之醫學上根據。雖醫審會鑑定結果如上，然⒈某種藥物之標準劑量上限，均係該藥物核准上市前，由研發單位耗費鉅資，經歷長久且多次的動物、人體、臨床等試驗，確定其機轉、風險、副作用後，所為對於通常一般人的安全客觀標準。在醫學上，在藥物安全劑量上限以內用藥，當然屬於醫師所必須謹守的醫療常規。固依醫學文獻記載，小紅莓累積總計量造成心臟毒性之記錄，有少至四○ｍｇ／ｍ２即產生，亦有多至五○四七ｍｇ／ｍ２而未發生之情事。且一樣米飼百樣人，縱使同家族之人，在體質上也有強弱差異，有人百毒不侵，有人不堪一擊。但醫學本應有一定之客觀醫療準則與應進行之措施，豈可由醫者以其隨興之間的抉擇，恣意處方、治療，並在發生事故後持極端案例以規避其責，甚至如醫審會之鑑定結論，以「客製化」此一罕見、幾近前所未見的「醫療常規名詞」去說明被告並無過失？雖被告辯稱本案中，是考量閻靜妮病況，故在劑量上斟酌加強。但由偵查中所呈現之證據資料，毫無被告曾就此考量之任何紀錄，被告此辯已難遽信。且縱使以醫審會所謂「客製化考量」及被告前開辯解情事存在；根據醫師法第十二條之一：「醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」之規範理由，即：醫療係高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果，故醫師為醫療行為時，應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權；上開醫師應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包含：①診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果。②建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利弊。③治療風險、常發生之併發症及副作用暨雖不常發生，但可能發生嚴重後果之風險。④治療之成功率（死亡率）。⑤醫院之設備及醫師之專業能力等事項。換言之，在一般情形下，如說明後，病人有拒絕醫療之可能時，醫師即有說明之義務；於此，醫師若未盡上開說明之義務，除有正當理由外，難謂已盡注意之義務。此為最高法院九十四年度臺上字第二六七六號判決所昭示。此一論述，契合生命倫理四原則中，尊重自主（ｒｅｓｐｅｃｔ
ｆｏｒ ａｕｔｏｎｏｍｙ）之最高指導原則。被告按上開告知義務，自應將其決定開立超過仿單標準劑量上限之理由、預後、常發生之併發症及副作用暨雖不常發生，但可能發生嚴重後果之風險、經此治療可得之利益、將產生之損害等等事前告知閻靜妮，且根據閻靜妮基於充分瞭解後的自由意志決定方得行之。惟，現有卷證資料根本無此告知、同意之跡證，被告亦僅泛稱有告知閻靜妮小紅莓藥物的副作用等事項，而未能釋明其曾告知「將開立超標劑量」並取得閻靜妮同意。其應注意、能注意、不注意之過失彰彰甚明。次查，閻靜妮原無心臟病史，但在接受被告此超標劑量之小紅莓治療後，心臟產生不適，因而數度就醫，此為被告所自承，且有敏盛醫院病歷等資料在卷可稽。足見該超標劑量之小紅莓已對閻靜妮之心臟產生醫學上可預測、且與該等預測副作用相符的傷害。被告固辯稱有持續關心，但若被告確實係有意識的給予超劑量藥物，在此時更應積極調整療程，並針對其心臟遭受傷害的情形深入予以補救、治療。但被告僅泛稱曾「持續關心」，而無未進一步處理的證據。非但如此，被告竟更自承以「閻靜妮已在其他醫院治療」為由，停止給予病患心臟方面的藥物，未再追蹤。足見其未盡「防免其所創造風險發生」之義務。而閻靜妮幾乎均已遵期回診，縱使其一度未到，是否就因此使其心臟機能衰減產生嚴重惡化或不可逆轉傷害，被告並無說明。何況行為人是否構成業務過失致人於死，並不以被害人無過失為必要，充其量為刑事量刑考慮，及民事過失相抵問題。被告指摘閻靜妮九十六年一月十三日沒回診，顯不影響被告過失責任成立。再查，閻靜妮直接引起死亡之疾病或傷害為心因性休克，先行原因為擴大性心肌病變、淋巴瘤，有敏盛醫院九十六年十月四日經國死亡證字第一○之五號之0000000號死亡證明書可考（臺灣桃園地方法院九十七年度他字第四八七四號卷第三頁參照），與被告辯稱閻靜妮死亡近因為心因性休克，疑似肺炎合併敗血性休克；遠因為惡性淋巴瘤，並不相符。且被告所服務之0000000附設醫院（下稱ＯＯ醫院）九十七年一月八日診字第九七○○二六七一號診斷證明書明載：「病人（按，閻靜妮）……接受六次ＣＨＯＰ化學治療後放射治療……再接受……Ｒ－ＣＨＯＰ六次，但於民國九十六年一月心臟衰竭，懷疑與藥物毒性有關。」（前開桃檢四八七四號卷第二三六頁參照）。綜合上開證據、小紅莓仿單，及財團法人藥害救濟基金會之判定，不僅通常一般之人，在醫學上亦均可確信閻靜妮是因被告過失投藥過量，造成其可預期且常見之心臟病變副作用，而後因心臟衰竭死亡，彼此間具有相當因果關係。被告與醫審會在已有上開證據情形下，徒憑未經確認之臆斷，論稱閻靜妮「疑似肺炎合併敗血性」，復進一步做成閻靜妮最後係因心因性休克及疑似肺炎合併敗血症，病情惡化導致死亡，與藥物過量之間，尚難認有因果關係的肯定結論云云，違背上開證據。被告辯稱「任何人死亡臨終之病徵，均會出現心臟衰竭」，而指摘聲請人倒因為果云云，更屬詭辯無稽。至於被告本案投予之小紅莓劑量，毋論財團法人藥害救濟基金會或醫審會之計算，均已超過六○○ｍｇ／ｍ２，被告辯稱只有五七九ｍｇ／ｍ２云云，容非真實，何況，縱使係被告自己計算之數值，亦已超過標準劑量上限。末查，生命之意義，不在久暫，而在是否死得其所、死得其時、死得其法。縱使閻靜妮罹患癌症惡疾，終將、甚至速將必死，亦有接受正確之醫療扶助之神聖、不可剝奪的權利。若死亡結果可以預期，或有極大可能，便可以排除被告正確醫療義務，此形同宣示，往後醫事人員面對各種重症、絕症，或有可能死亡之病症，無須選擇正確醫治，縱有錯誤，也不必負擔任何責任。此除絕非人民所期待外，亦非法規範之目的與醫療之宗旨。在面對重症或絕症，或有可能死亡之病症時，病患不是要求醫師保證絕對治癒，或定可使其益壽延年。而是相信，當其把生命託付與醫者時，無論機會多小，不論醫院大小、設備好壞、是否為最優秀的醫事人員，渠等都是竭盡所能的正確救護病患，而給病患、家屬一點等待奇蹟的機會。此亦係醫事人員之所以為大眾最信賴、最尊敬、具有至高地位的專業人員之原因。醫審會鑑定結論雖稱，閻靜妮經被告治療後共存活近十四個月，對高惡性度淋巴瘤復發病人而言，本案之治療算是成功云云。但醫審會此論點除不能動搖被告過失責任，也不阻斷過失與結果間之相當因果關係外。因此言隱喻閻靜妮已獲得超過原有壽命之意涵，更將使閻靜妮家屬情何以堪。
㈣原不起訴處分及駁回再議處分書，未予明辨醫審會第一、二
次鑑定論述之謬誤，而依其意見為被告有利之認定，容有未洽。被告非無業務過失致人於死之嫌疑，本案應予交付審判。
五、交付審判制度因無檢察官之起訴書，故為特定本案審判之範圍，並保障被告防禦權之行使，因此本院依現有證據資料，認定被告涉嫌之犯罪事實、所犯罪名與法條併證據如下：
㈠犯罪事實：
被告洪瑞隆係址設ＯＯＯ○○○路○號ＯＯ醫院腫瘤科醫師，為從事醫療業務之人。適被害人閻靜妮於九十四年四月間經診斷罹患淋巴癌，由被告施以化學治療並投予小紅莓藥物。其應注意根據醫療常規，使用小紅莓須特別注意其心臟毒性，劑量不得超過五五○ｍｇ／ｍ２；累積劑量若超過該標準劑量限制，則發生心臟失代償作用之風險會大增。且依當時醫療水準，與被告所屬醫療院所規模，及治療處置過程並非緊急，被告有充裕審慎思考空間等一切條件，被告並無不能注意情事。其竟不注意，不僅未告知閻靜妮其決定開立超過仿單標準劑量上限之理由、預後、常發生之併發症及副作用暨雖不常發生，但可能發生嚴重後果之風險、經此治療可得之利益、將產生之損害等等事項，也未徵得閻靜妮同意，更無確實堅強之醫療上理由。率爾投予累積劑量達六五○ｍｇ／ｍ２之小紅莓藥物，而未盡告知義務、嚴重偏離醫療常規。嗣閻靜妮因過量藥物，漸次發生心臟失代償現象之危及生命副作用，但被告仍未注意予以補救。致閻靜妮於九十六年十月三日下午二時四十五分許，因心因性休克（先行原因為擴大性心肌病變）不幸死亡。
㈡所犯罪名與法條：刑法第二百七十六條第二項之業務過失致人於死罪。
㈢證據（因僅為認定本案被告是否有犯罪嫌疑、是否應交付審
判，故此一程序無庸論斷證據能力，以下證據均詳偵查卷）：
⒈證人即聲請人之證述。
⒉閻靜妮死亡證明書一紙。
⒊敏盛醫院之閻靜妮病歷一份。
⒋醫審會第一次、第二次鑑定意見各一份。
⒌財團法人藥害救濟基金會九十九年九月十七日藥濟調字第九九一四○○號函。
⒍行政院衛生署食品藥物管理局九十九年十月八日ＦＤＡ藥字第○九九一五五八二○五號函所附資料。
⒎被告之供述。
六、依刑事訴訟法第二百五十八條之三第二項後段，裁定如主文。
中 華 民 國 102 年 1 月 4 日
刑事第一庭 審判長法 官 蔡坤湖
法 官 周玉琦法 官 姚念慈以上正本證明與原本無異。
如不服本裁定，應於裁定送達後5日內向本院提出抗告狀。
書記官 劉芸珊中 華 民 國 102 年 1 月 7 日