臺灣臺北地方法院刑事判決 101年度醫訴字第4號公 訴 人 臺灣臺北地方法院檢察署檢察官被 告 彭明正選任辯護人 李璧合律師上列被告因業務過失傷害案件，經檢察官提起公訴（101 年度偵字第10039 號），本院判決如下：
主 文彭明正無罪。
理 由
一、公訴意旨略以：被告彭明正係財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院（下稱馬偕醫院）心臟內科主治醫師，為從事醫療業務之人。緣仲向明於民國97年
3 月4 日，因急性心肌梗塞自臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）急診轉診至馬偕醫院，由彭明正負責診治並於同日施以左迴旋動脈血管支架置入術及氣球擴張處理，嗣仲向明出院後，因再度發生冠狀動脈硬化症狀，即於同年9 月22日，再次前往馬偕醫院接受彭明正之診療，並於同年月23日上午，由彭明正對仲向明施行心導管手術。詎彭明正為仲向明進行上開手術前，並未告知仲向明及其家屬，心導管手術過程中可能引發病患血管破裂或是剝離之併發症及其治療方式，且手術當日馬偕醫院並無緊急開刀房，以備若發生上開併發症時，可供外科醫生進行外科手術，而上開併發症發生時，彭明正並無能力進行治療，僅能經由外科醫生進行外科動脈繞道手術等事項，使仲向明及其家屬得以決定是否以藥物治療或是直接採取動脈繞道手術取代心導管手術，或擇日待馬偕醫院有緊急開刀房甚至轉往其他醫院進行心導管手術，以致仲向明於心導管手術中因發生主動脈剝離之併發症，然無緊急開刀房可供立即施以動脈繞道手術，導致延誤1 小時之治療時間，嗣雖經緊急施以動脈繞道手術，仲向明仍因心臟功能無法負荷，須以人工心肺葉克膜機維持生命，於同年10月3 日辦理出院轉診至臺大醫院，而於同年月20日不治死亡，因認被告涉犯刑法第276 條第2 項業務過失致死罪嫌。蒞庭公訴人則當庭補充：醫師有預見風險及手術誤差之存在，亦知道前開風險及誤差之發生係無克服之可能性，另未預為安排VIP 病房來作為手術之準備，此乃醫師之兩大過失。又因本案被害人係多次由被告看診，親密度增加，法益之危害增加，風險亦會因此提升等語。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2 項、第301 條第1 項分別定有明文。次按，刑事訴訟法第161 條第1 項規定：「檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法。」因此，檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知（最高法院92年台上字第12
8 號判例意旨可資參照）。
三、證據能力部分：按刑事訴訟法第308 條規定：「判決書應分別記載其裁判之
主文與理由；有罪之判決並應記載犯罪事實，且得與理由合併記載。」，同法第310 條第1 款規定：「有罪之判決書，應於理由內分別情形記載左列事項：一、認定犯罪事實所憑之證據及其認定之理由。」，及同法第154 條第2 項規定：
「犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實。」揆諸上開規定，刑事判決書應記載主文與理由，於有罪判決書方須記載犯罪事實，並於理由內記載認定犯罪事實所憑之證據及其認定之理由。所謂認定犯罪事實所憑之「證據」，即為該法第154 條第2 項規定之「應依證據認定之」之「證據」。職是，有罪判決書理由內所記載認定事實所憑之證據，即為經嚴格證明之證據，另外涉及僅須自由證明事項，即不限定有無證據能力之證據，及彈劾證人信用性可不具證據能力之彈劾證據。在無罪判決書內，因檢察官起訴之事實，法院審理結果，認為被告之犯罪不能證明，而為無罪之諭知，則被告並無檢察官所起訴之犯罪事實存在，既無刑事訴訟法第154 條第2 項所規定「應依證據認定之」事實存在，因此，判決書僅須記載主文及理由，而理由內記載事項，為法院形成主文所由生之心證，其論斷僅要求與卷內所存在之證據資料相符，或其論斷與論理法則無違，通常均以卷內證據資料彈劾其他證據之不具信用性，無法證明檢察官起訴之事實存在，所使用之證據並不以具有證據能力之證據為限（最高法院100 年台上字第2980號判決意旨可資參照），本案被告既經本院認定犯罪不能證明（詳後述），則本判決即不再論述所援引有關證據之證據能力，特此敘明。
四、公訴意旨認被告彭明正涉犯刑法第276 條第2 項業務過失致死罪，無非係以㈠被告彭明正於警詢及偵查中之供述；㈡告訴人林麗慧於警詢及偵查中之指述等供述證據及㈠馬偕醫院出院病歷摘要；㈡行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下簡稱臺北榮總）99年10月27日北總內字第0000000000號函、101 年1 月11日北總內字第0000000000號函；㈢馬偕醫院99年11月22日民事答辯狀；㈣被告與病患家屬之錄音光碟及譯文等文書及物證等為主要論據。
五、訊據被告彭明正堅決否認其有起訴書所載之疏失，陳稱：在97年8 月，患者因為胸痛接受核子醫學檢查，報告結果為90％的左迴旋動脈狹窄，經門診溝通，建議患者接受再一次之心導管手術及治療，伊是在經過患者的同意，才再安排住院，可見患者有被充分告知。另外，因患者曾有顱內出血之病史，當時並不建議患者同時使用兩種抑制血小板之藥物，避免增加顱內出血之機會。在手術前一天，伊亦有親自到病房告知患者檢查之風險及發生併發症可能處置之方式，護理紀錄上亦記載總醫師也有於巡房時告知第二天手術之風險及併發症之可能性，病患有親自簽心導管檢查及治療同意書，見證人是林麗慧。伊等也有先會診心臟外科醫師，一旦併發症發生，可以緊急處置；伊在門診中心有告知導管手術部分、其他醫療行為及處置等。在手術前伊告知時只有病患在，家屬不在。可是在第一次手術（即97年3 月4 日）之前，伊就有跟家屬說過了；伊是心臟內科醫師，患者於97年7 、8 月時經藥物治療仍有胸悶現象，安排核子醫學檢查顯示可能為原先之血管（左迴旋支）再狹窄，在門診與患者溝通之後，建議再一次住院接受心導管檢查及治療，門診時亦有跟患者討論處置方式，包括內科治療、心導管介入治療及外科開刀，經患者同意，於9 月22日下午住院，傍晚時亦再次到病房跟患者溝通，患者同意接受心導管診斷及介入性治療。隔日，診斷性心導管顯示左迴旋支再次狹窄，與患者解釋後，患者答應接受心導管再次的介入治療。一般伊等都會將可以治療方式跟病人解釋，由病人去選擇，本案的病患是選擇再做心導管治療。心導管治療時會有血管剝離、心肌梗塞、心臟破裂、血管完全堵塞、冠狀動脈出血、腦中風，腎功能不好者可能因此需要洗腎之風險。風險發生時伊等會儘量處理所產生的併發症，如果在心導管手術過程中，有上開風險發生，看併發症嚴重的程度，如果伊不能處理，會請外科緊急開刀，所以伊等會會診外科醫師，本案手術時外科醫師也有在待命。本案在伊進行手術發生血管破裂之後馬上就聯絡外科醫師，後來隔了一小時才進行外科手術，是因為沒有空開刀房，這一小時內伊等處理很多事情，包括幫病人主動脈氣球幫浦、昇壓劑之使用、氣管內管插管、呼吸器之使用、插鼻胃管。上開措施是為了病患開刀做準備，但是真正能處理併發症的是開刀。就國內現況沒有一家醫院是會針對手術準備另外一間緊急開刀房，除非是VIP 等語（參見臺灣臺北地方法院檢察署100 年度他字第4785號卷第83頁第84頁、第154頁至第157 頁；本院101 年度醫訴字第4 號卷㈠第18頁反面）。被告選任之辯護人則為被告辯護稱：
㈠依據Syntax score評估標準及2010 ESCguidelines（歐洲心
臟學會治療指引）等國際相關醫學準則評估方法，本案病患之治療確實應以心導管手術為最優先之選擇，且為最適合病患之治療方式。另臺北榮總補充鑑定及民事確定判決理由均可證明被告之緊急處置並無任何違誤。
㈡被告為仲向明進行前開心導管手術前，已告知病患本人有關
心導管手術過程中可能引發之併發症及其治療方式，並經其親自簽署告知同意書：
⒈被告早於97年3 月4 日即已向病患及其家屬說明實施心導管
手術之併發症風險及其替代方案等事項。被告於當日為病患施作氣球擴張及左迴旋動脈血管支架置入術，術後病患復原良好，更可證明該手術對病患之良好效益。
⒉仲向明嗣於97年5 月13日因顱內出血於萬芳醫院住院治療，
再於同年8 月13日至被告門診自述有胸悶現象，經核子醫學檢查結果，懷疑病患左迴旋支已90% 狹窄，乃於門診向病患溝通治療方式、相關風險及利弊得失（考量病患有顱內出血病史，不適合以血栓溶劑藥物治療），依被告醫療上之專業判斷，建議採行心導管手術，病患仲向明基於97年3 月間緊急心導管手術之成功經驗，同意選擇該方式進行治療。被告遂為病患安排於同年9 月22日住院，預備翌日（23日）先進行「診斷性心導管檢查」再確認其左迴旋動脈狹窄情況，如該動脈確實又發生嚴重狹窄，將繼續進行心導管手術治療。⒊被告於手術前親自至住院病房再與仲向明確認伊選擇進行心
導管手術，並說明相關之手術問題（惟當時僅病患一人在場），醫院並於術前一日，即交付病患「診斷性心導管檢查告知同意書」及與林麗慧於97年3 月4 日簽署相同內容之「治療性心導管檢查告知同意書」予病患親自審閱（參見上開本院卷㈠第34至37頁），病患仲向明為保險從業人員，對於醫療檢查應簽署同意書之相關注意事項應比一般人熟稔，可閱讀理解同意書上所載之相關說明，其詳閱前開告知同意書後，親自勾選「同意接受此項檢查，並授權醫師於必要時進行任何緊急的處置（包括緊急手術）」，並在聲明「以上所列之檢查可能的併發症及副作用、檢查成功率及其他相關說明，均由主治醫師詳細告知。就說明有所疑問時，均在簽署檢查告知同意書前詳細詢問有關醫師，立同意書人、病患及家屬均能充分了解，並保有此資料副本一份」等語後親自簽名，其妻即告訴人林麗慧亦於該份告知同意書見證人欄簽名，此為告訴人所不否認。該等告知同意書既於手術前一天即交付病患，病患及其家屬有絕對充分之時間詳細審閱或詢問醫師，更保有一份副本可隨時查閱，自難諉稱不知或不理解該同意書之內容。更況，衡諸常情，心導管手術乃對人體之侵襲性手術，有可能發生嚴重併發症與生命危險，一般民眾對於其自身或家屬欲進行此類侵襲性手術，應會慎重其事，若非經與醫師溝通，由醫師告知所罹心臟疾病可能的治療方式及其適應症、必要性、療效、合併症等，並於術前充分暸解醫師經評估後建議接受心導管手術之原因，當無隨意簽署心導管手術同意書之理。本案仲向明及林麗慧均具有一般人通常之智識能力得以暸解其簽署上開同意書之重要性，並可閱讀理解同意書上所載之相關說明，其二人既於同意書上簽名，且仲向明之妻林麗慧係第二次簽署該同意書，依一般經驗法則，當可認定其二人於簽署時業已充分暸解冠狀動脈疾病所得採用之其他替代方案及其優劣利弊，並已瞭解醫師經評估後建議接受心導管手術治療之原因，始同意接受上開手術。被告乃為病患安排於同年9 月22日住院，預備翌日（23日）先進行「診斷性心導管檢查」再確認其左迴旋動脈狹窄情況，如該動脈確實又發生嚴重狹窄，將繼續進行心導管手術治療，被告未曾以病患具有急迫性而要求立即進行心導管手術，故病患於97年9 月22日下午尚能搭乘大眾運輸工具至馬偕醫院辦理住院手續，與其同意於97年9 月23日接受治療性心導管手術，並無關聯。
⒋檢察官以告訴人與被告對話之錄音光碟及譯文執為認定「被
告於99年（應為97年之誤）9 月23日，為仲向明施行心導管手術前，並未告知仲向明及其家層，心導管手術過程中可能引發病患血管破裂或是剝離之併發症」之證據，非但顯與前開明確之書證（病人親簽之告知同意書）內容不符，且查：⑴依醫療法第63條第1 項、第64條第1 項規定，醫療機構對病
患進行手術或侵入性檢查或治療前，所應踐行告知義務暨取得簽具同意書之對象，並非包括病人「及」法定代理人、配偶、親屬或關係人，縱僅對病人一人說明並經其同意而簽具同意書，亦非法所不許。
⑵又前開錄音係告訴人等未經被告同意下所為，動機已有可議
，且當時病患於外科手術後狀況仍不穩定，被告理解病患家屬之焦慮心情，故願盡量解釋醫師及院方對病患所採取之積極救治以撫平其不安；面對告訴人之尖銳質疑，則以傾聽、理解、不以嚴詞駁斥之態度應對，以免造成醫病關係更加緊張，此由錄音譯文全文觀之，即可證明，故該錄音內容實不能執為不利於被告之證據。
⑶況由該錄音譯文中，至多僅能認定被告於97年9 月23日進行
案爭心導管手術前，未將手術風險重新向病患之妻林麗慧說明（事實上第一次心導管手術時即曾向病患及其妻詳細說明過），並非亦無告知病患仲向明「本人」，縱術前一日未再向病患之家屬為口頭上之手術風險說明（但病患之妻林麗慧已詳閱告知同意書並已於見證人欄親自簽名），亦無違法之處。
㈢醫療院所於醫師進行心導管手術時，並無必須隨時準備一間
空置之緊急手術室，以備若病人發生併發症時，可供外科醫生進行外科手術之義務；且醫師亦無於進行心導管手術前，應將手術當日有無緊急開刀房之事實告知病患或其家屬之義務：
⒈由健保局之制度規定、美國Guideline 之建議、臺北榮總鑑
定意見及醫療常規觀之，醫院於醫師進行心導管手術時並無具備緊急開刀房之必要，則論理邏輯上，醫師進行心導管手術當然亦無庸將醫院於手術當日有無緊急開刀房之事實告知病患及其家屬。況緊急開刀房乃因應醫院諸多病患不定時發生之需求而隨時機動調度使用，不可能為某位病患手術進行中無法確定會發生之併發症風險而空置等待。
⒉被告於進行心導管檢查前，確已事先知會心臟外科李君儀醫
師待命，於病患發生手術併發症時即緊急調度開刀房進行外科手術全力救治病人，並無疏失：
⑴被告為本案病患進行心導管治療過程中可能產生之併發症風
險（包括本案發生之冠狀動脈主支剝離），故於術前已會請心臟外科主任李君儀醫師隨時待命支援；當天李君儀醫師並無門診或其他開刀安排，回覆其可於本件心導管施行當中及之後隨時提供支援協助。
⑵李君儀醫師為馬偕醫院心臟外科主任，亦為心臟外科業界權
威醫師之一，因此被告於病患接受外科手術後向家屬解釋：「我一定跟你找最好的醫師，所以我直接就找李大夫」，表示醫院定會頃力救治病人、希望家屬安心；或因被告於告訴人錄音當日做了其他多餘解釋（李醫師如果當天在看門診也不可能來開刀等語），致告訴人林麗慧誤解為「被告告訴我說還好李醫師今天沒有門診，不然臨時找不到醫師」，實屬嚴重誤會。
⑶是被告上開所為，即符合前開美國心臟內科Guideline 建議
應有之「on site surgeon 」；本案當病患仲向明在97年9月23日上午10時30分許，於心導管手術中發生冠狀動脈主支剝離之併發症情形，被告即緊急給予病患輸液、強心劑、主動脈氣球幫浦置放、氣管內管置放、呼吸器使用等處置，並於最短時間內請醫院調度緊急手術室、通知心臟外科醫師進行手術急救，11時30分許即送往手術室進行冠狀動脈繞道手術，被告及馬偕醫院之醫療處置完全符合目前一般施行PTCA手術及一般緊急動脈繞道手術從受通知、準備、到完成所需時間的治療水準，更完全符合鑑定機關臺北榮總鑑定函所述：「當病患需要緊急手術，醫療相關單位應儘速讓病患接受手術。然而，對於每天各類緊急手術的數目與時間應無法預測，醫療單位應盡力調度緊急手術室因應」（參見上開他字卷第119 頁、第4 點說明），被告於醫療處置過程中並任何延誤，誠無過失可言。
⑷至於檢察官提及之轉診問題，臺北榮總補充鑑定意見認為：
「對病情危及生命之病患，醫師應仔細評估病患病情與現有的醫療設施，做出對病人最好的決定。轉診未必是最好的選擇，何況貿然轉診有時候反而使病患陷入更大危險」。如前所述，本案自病患仲向明於手術中發生冠狀動脈主支剝離之併發症，立即陷入生命危險狀態，被告先為其進行緊急救治、聯絡安排外科開刀房（當時正好已有一間開刀房已空出，僅須再略做消毒清理），至將病患送入外科手術室由外科醫師接手進行動脈修補及繞道手術，僅花費1 小時左右，其效率符合醫療處置常規，且遠高於將病患轉診他院。
㈣有關告知病患或其家屬心導管手術之風險及手術當日有無可
隨時使用之手術室乙節，與本案病患仲向明之死亡並無相當因果關係：
⒈被告建議並為病患仲向明進行系爭心導管手術，實乃醫師本
於專業判斷而予採行最有利於病患之治療方式，與醫療常規流程並無不合。而任何手術及侵入性治療均有死亡及併發症風險，殊不因醫師是否對病人為風險之告知而得令手術風險程度減低或消失。因此是否踐行風險告知義務僅生醫療契約上是否產生民事債務不履行之問題，與病患因手術治療過程引起之併發症或死亡結果，顯無相當因果關係。
⒉病患仲向明於97年9 月23日上午10時30分許在心導管手術進
行中發生冠狀動脈主支剝離情形，經外科救治後，術後因心臟功能無法負荷而使用人工心肺葉克膜，迄同年月29日情況穩定一度拔除葉克膜機，惟三天後再度惡化需繼續使用葉克膜機，並邀請台大醫院心臟外科陳益祥醫師共同討論後建議心臟移植，病患於同年10月3 日轉院至台大醫院接受後續治療，惟於同年月20日病況不濟而過世。綜上處置經過可知，病患死亡之原因並非被告之心導管手術有任何疏誤。而手術中之併發症為所有手術中均可能存在而無法避免之風險；醫學亦有其極限，醫師並無神能，無法完全避免病患併發症之發生，更無法防免併發症可能導致病人死亡之結果，亦僅能於病患發生併發症時盡全力救治而已。
⒊本案被告從手術中病患發生冠狀動脈主支剝離之併發症時，
即開始進行緊急處置，已如前述，並無任何延誤。是縱被告在術前未將「心導管手術中一旦發生併發症有無手術室配合提供」事項告知病人或其家屬，亦應與病人死亡結果間無相當因果關係。
⒋告訴人依據本院民事庭98年度醫字第7 號民事判決，主張被
告確有違反告知義務，且該義務之違反與病患仲向明之死亡有因果關係，惟該判決已遭臺灣高等法院以100 年度醫上字第14號判決廢棄，認定：馬偕醫院已依債之本旨履行主給付義務即實施治療性心導管手術以治療病患之心肌梗塞，亦已履行從給付義務即實施治療性心導管手術前善盡說明義務，並認為仲林秀蘭等主張馬偕醫院未盡說明義務云云並不可採，而改為馬偕醫院勝訴判決（參見上開本院卷㈠第42至46頁反面），故前開民事判決並不足參。
⒌臺北榮總補充鑑定謂：「內科醫師並非無能力處理血管破裂
或剝離，事實上大多數的血管破裂或剝離都可由內科醫師處理成功」，本案民事判決亦謂：「馬偕醫院為醫學中心，當然有能力實施治療性心導管手術，為一般有理性病人所得以知悉，自非馬偕醫院所需另行說明。且仲向明係因冠狀動脈主支剝離之併發症導致最終死亡結果，並非因馬偕醫院實施治療性心導管手術有過失而死，故縱使馬偕醫院漏未說明其實施手術之能力，亦與仲向明死亡結果間無相當因果關係」，足證被告並無違反醫師法及醫師倫理規範可言。
㈤公訴人以被告於偵查中自承「97年9 月23日上午被害人接受
之治療性心導管手術，除非是VIP 病患，才會事先另外準備心臟外科手術病房以供緊急時使用」等語，認被告以VIP 身分之有無作為醫療服務差異化之標準，有違醫師倫理規範第
9 條，然：⒈本案偵查時，檢察官不斷以尖銳口氣、反覆詢問被告：難道
「任何人」進行心導管手術而有相當風險時，均無事先另外準備心臟外科手術病房以供緊急使用之可能？被告當時確實考慮可能有如國家元首等特殊身分之人（例如總統發生槍擊案或緊急狀況命危時），遂自己主觀臆測答稱：「或許是VI
P 」，惟馬偕醫院當時足供實施冠狀動脈繞道手術之手術室僅有2 間，且都在使用中，事實上並無所謂VIP 手術室，被告僅受僱於馬偕醫院而為其醫療契約履行輔助人，有關手術室之安排均由醫院為之，被告焉有身分與能力以病患VIP 身分之有無，作為自己提供醫療服務差異化之標準。檢察官徒以被告前開於偵查中之臆測回答，指摘被告違反醫師倫理，亦有誤會。
⒉另臺北榮總補充鑑定意見以：「若VIP 是指國家元首，可能
有國安法規作為指引」，亦可證明被告所述情形實不無可能。
㈥綜上所述，被告誠屬無罪等語（參見上開本院卷㈠第21頁至
第27頁；上開本院卷㈡第13頁至第16頁、第46 頁 至第52頁、第164 頁至第170 頁、第227 頁至第228 頁反面）。
六、本院之判斷：㈠關於仲向明之就診歷程摘要：
病患仲向明於97年3 月4 日凌晨1 時55分許，因胸悶不適至萬芳醫院就診，經相關檢查後認其有實行PCI （Percutaneo
us Coronary Interventions ，即心導管檢查）之必要，然因萬芳醫院無ICU 床（Intensive Care Unit ，即加護病房無病床），遂於同日凌晨3 時55分許以急診方式轉院至馬偕醫院，後病患及其家屬於同日7 時許同意進行catheterizat
ion （即插入心導管），由被告彭明正負責診治並施作氣球擴張及左迴旋動脈血管支架置入術後住院，嗣於同年月8 日出院。後於同年6 月18日及同年8 月13日回診，於8 月13日回診時主訴「Vague chest pain Occasionally 」，被告遂於同日安排仲向明進行thallium scan （即核子醫學檢查），檢查結果懷疑左迴旋動脈90％狹窄，乃於同年9 月15日病患回診時告以懷疑左迴旋動脈90％狹窄乙事，並於該次門診中安排於同月22日住院進行診斷性心導管檢查。病患於同年月22日，再次前往馬偕醫院，主訴「Occasional chest discomfort when moved his body 」並於同日簽署「診斷性心導管檢查告知同意書」、「治療性心導管檢查告知同意書」。仲向明於翌日（23日）上午8 時50分先行測量心跳及血壓，並同時由醫護人員教導其於檢查中，如有聽到醫護人員請其咳嗽，請配合立即用肚子力量連咳3 聲；於同日上午9 時許進行診斷性心導管檢查，檢查結果確認病患左迴旋動脈確實有再次狹窄現象；於同日上午9 時40分許由被告對病患及家屬解釋檢查結果並進行治療性心導管檢查；於同日上午10時30手術過程中發生冠狀動脈主支剝離之併發症，經緊急為病患輸液、強心劑、主動脈氣球幫浦置放、氣管內管置放、呼吸器使用等處置，並通知心臟外科醫師及手術室進行手術準備，於同日上午10時40分轉至cvsi（即心臟外科加護病房）持續治療；於同日上午11時許，由李君儀及彭明正醫師向家屬解釋病情及準備開刀（冠狀動脈繞道手術）事宜；於同日上午11時40分許進入手術室並開始麻醉；於同日12時40分許開始進行冠狀動脈繞道手術；於同日17時40分手術結束；於同日18時30分許由李君儀醫師向家屬解釋病情及告以病危，且因仲向明心臟功能無法恢復，無法脫離體外循環機，須以人工心肺葉克膜機維持生命；於同月29日因仲向明狀況好轉，經家屬同意後，移除葉克膜，後因仲向明心臟功能再度惡化，遂於三日後再行裝置人工心肺葉克膜機，並與病患家屬討論心臟移植手術，而於同年10月3 日辦理出院轉診至臺大醫院，後於同年月20日因不治死亡，有馬偕醫院98年10月
6 日馬院醫內字第0000000000號函暨隨函所附病患仲向明病歷影本在卷可稽（參見本院民事庭98年度醫字第7 號卷㈡）。
㈡被告於實施治療性心導管檢查前已善盡其告知義務，理由如下：
⒈關於告知後同意（informed consent）法則，乃源自於英美
法系，國內有論者將之分離為醫師告知義務與病人的同意權加以詮釋，晚近始將之運用於醫療法學實證研究上，告知後同意法則主要在說明病人與醫師間一連串的互動行為，藉由醫師揭露的醫療資訊，包括醫療方式的進行、種類，幫助病人做出醫療決定，該法則除於緊急救助、病人的權利放棄、法律特別規定等例外情形外，乃課予醫師對病人有說明義務，病人在獲知並瞭解醫療行為所面臨的風險等一定資訊後，自願地授權同意醫師進行其醫療行為。其立論基礎在於病人自主權、醫學倫理、契約自由、契約正義、預防醫療糾紛等學理論述上。
⒉而我國現行法關於醫師的告知義務落實規定於醫師法第12條
之1 ：「醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應」、醫療法第81條：「醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應」、第63條：「醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。第一項手術同意書及麻醉同意書格式，由中央主管機關定之」、第64條：「醫療機構實施中央主管機關規定之侵入性檢查或治療，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明，並經其同意，簽具同意書後，始得為之。但情況緊急者，不在此限」。查本案被告係於97年9 月23日為其病患彭明正實施治療性心導管檢查，業如前述，而醫療法第63條、第64條、第81條均係於93年4 月28日修正公佈施行，是以本案被告於97年9 月23日實施治療性心導管檢查時所應負之告知義務厥為醫療法第63條、第64條、第81條，是依上開規定，醫療機構或醫師診察病人後，除有「免除告知」情形（例如法律所定之強制醫療；在緊急情況下就多重療法之選擇；根據醫學上知識與經驗，為防止病患面臨死亡危險或身體健康上重大危害者；完全說明，對病患精神造成重大負擔，而得以預測治療結果將蒙受鉅大損傷者；病患對於治療內容有充分知識者；病患表示不須說明或對醫師之診斷、治療、在醫療過程中於一定侵襲程度內，依社會一般人通常智識、經驗已可預見者；輕微侵襲之傷害等），而得不需告知外，即有向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。此即醫療機構與醫師之告知說明義務（Informed Consent）。上開所謂告知說明義務內容包括患者病症之輕重、痊癒之可能性、所決定醫療行為之性質、理由、內容、預期治療效果、醫療方式、難易度、對病患身體侵襲範圍及危險程度等項，並應以醫療上通用方式加以說明，俾病患充分了解該醫療行為對身體可能產生之侵害，加以斟酌（參照最高法院99年度台上字第558 號判決意旨）。準此，被告於為病患仲向明進行上揭治療性心導管檢查時，除應告知病情、治療方針及預後情形外，亦應向彭明正或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及「可能之不良反應」。而關於被告就其所應負之告知義務所需告知之方式、內容、範圍為何，雖無特別規定，然就方式而言，上開醫療法第81條及醫師法第12條之1 之規定雖無如醫療法第63條、第64條規定需以同意書之書面形式為之，解釋上，應認為得以口頭或書面為之均無不可，如醫師僅以口頭方式履行上開醫師法第12條之1 規定之告知義務，難認違背前揭告知義務，蓋以重點在於醫師確實傳遞所應告知之訊息與否。
⒊再者，就告知範圍、內容而言，上開醫療法第81條及醫師法
第12條之1 規定並未加以限制，學說及英美法例上有：①一般理性醫師說：告知的內容是憑藉著「醫師專業標準」來決定病人被告知的內容，亦即以「理性的醫師」認為應對病人說明的事項來告訴，說明範圍之標準取決於「一般醫師」；②一般理性病人說：醫師必須以一般理性的病人所希望被告知的醫療資訊去告知病人相關資料，說明範圍之標準取決於「一般病人」；③具體病人說：醫師可能預見的範圍內，就其治療的具體、個別病人本人所視為重要的事項，即應說明；④折衷說：從一般理性的醫師立場而言，凡當作治療對象之具體病人於自我決定之際所認為重要且必要之事項，醫師皆應說明。而於目前我國醫療法實務上，有從醫師應負告知義務規定之立法本旨推認：醫療乃為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果，故醫師為醫療行為時，應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或其家屬同意後為之，以保障「病人身體自主權」；上開醫師應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，「至少」應包含：①診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果；②建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利弊；③治療風險、常發生之併發症及副作用暨雖不常發生，但可能發生嚴重後果之風險；④治療之成功率（死亡率）；⑤醫院之設備及醫師之專業能力等事項；亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可能時，即有說明之義務；於此，醫師若未盡上開說明之義務，除有正當理由外，難謂已盡注意之義務；又上開說明之義務，以實質上已予說明為必要，若僅令病人或其家屬在印有說明事項之同意書上，冒然簽名，尚難認已盡說明之義務（最高法院94 年台上字第2676號判決意旨參照），是依上開判決要旨所揭櫫關於醫師告知義務之「至少」範圍，著眼於病人身體自主權之保障，是應認係採「一般理性病人」標準，而非一般理性醫師標準。申言之，在上開實務見解之下，關於「治療風險、常發生之併發症及副作用暨雖不常發生，但可能發生嚴重後果之風險、死亡率」、「醫院之設備及醫師之專業能力」應包括在醫師告知義務之範疇當中，以一般理性病人而言，就算一般人對於各種風險的忍受度，個案上有所差異，但是通常情況，一般人都會相當重視死亡風險、殘障風險，因為這個風險一旦實現，對於病人發生無可回復的損害，而且死亡率、殘障率越高，一般病人越是會謹慎小心，除非病人受有重大立即的死亡或其他嚴重損害的威脅，否則這些風險實現可能性縱使再低，一般人仍會認為是一個影響決定的重要資訊，醫師仍應告知，而且，對於醫師而言，進行任何有關此風險的揭露，並不會增加其過高的成本。依上述說明，關於「治療風險、常發生之併發症及副作用暨雖不常發生，但可能發生嚴重後果之風險、死亡率」相關內容的揭露，應屬醫師法第12條之1 規定醫師告知義務所指之「可能之不良反應」範疇，至於告知「醫院之設備及醫師之專業能力」部分，醫師法及醫療法並無相關之規定，然觀諸上開實務見解可知，其所著重應係醫院之設備及醫師之專業能力是否足以勝任就診病患之治療，是就本案而言，所應該告知者實乃馬偕醫院之設備及被告之專業能力是否足以實施診斷性及治療性心導管檢查，然因馬偕醫院為醫學中心，被告為心臟內科主治醫師，依據臺北榮總鑑定意見：㈠「血管破裂或是剝離是心導管手術可能的併發症或者說是風險，因此健保局明確規範若手術時發生血管破裂或剝離，則可以給付健保支架，雖然絕大多數的併發症都可以由內科醫師處理成功，但心導管手術依病患病情不同，對於穩定性心絞痛病患達1 ％的致死風險；急性冠心症則更高... 」；㈡「... 內科醫師並非無能力處理血管破裂或剝離，事實上大多數的血管破裂或剝離都可由內科醫師處理成功」（參見臺北榮總101 年12月11日北總內字第0000000000號函暨隨函所附鑑定意見，詳參上開本院卷㈡第23頁至第24頁），佐以證人李君儀於本院審理時針對馬偕醫院之設備確實足以實施心導管手術及內科醫師得否獨立進行治療性心導管檢查乙事業已明確證述（參見上開本院卷㈡第180 頁正反面），是馬偕醫院之設備及被告之專業能力自足以勝任實施治療性心導管檢查無訛，而此情乃一般理性病人所得以知悉，自非被告所需另行說明，故本案之告知重點應著重於是否告知「治療風險、常發生之併發症及副作用暨雖不常發生，但可能發生嚴重後果之風險、死亡率」部分。
⒋經查，仲向明於97年3 月4 日因第一次心肌梗塞自萬芳醫院
轉診馬偕醫院時，萬芳醫院轉診單即已載明：「無ICU 床，須做PCI 」（無加護病床，須做冠狀動脈心臟病介入性治療，即心導管治療），有萬芳醫院轉診單影本在卷可稽（參見上開本院卷㈠審卷第28頁至第29頁），又病患仲向明之妻即告訴人林麗慧亦於同日簽署「診斷性心導管告知同意書」及「治療性心導管檢查告知同意書」，上開文件中第三點「手術風險」及「檢查風險」均已分別載明：「沒有任何手術（或醫療處置）是完全沒有風險的……㈠根據文獻記載，檢查過程中，有可能發生生命危險（死亡率約千分之一）與併發症（…血拴、剝離及末稍血循不良0.43% ……」、「沒有任何手術（或醫療處置）是完全沒有風險的……㈠據文獻記載，檢查過程中，有可能發生嚴重併發症與生命危險的機率如下……冠狀動脈破裂0.1%-3.0% ……」及第四點「替代方案」分別載明：「這個手術（或醫療處置）的替代方案如下，如果您決定不施行這個手術（或醫療處置），可能會有危險，請與醫師討論您的決定。」及「如果您決定不施行此檢查，可能會有潛在之危險（包括猝死、心肌梗塞、心臟衰竭、中風等），在您拒絕之前請與主治醫師再次討論您的決定。可能替代方案：繼續內科藥物治療或外科手術處理。」有上開同意書影本在卷可查（參見上開本院民事卷㈡第73頁至第74頁、第77頁至第78頁），足見告訴人林麗惠於斯時即已知悉實施診斷性心導管及治療性心導管檢查之相關風險評估及替代方案。又被告於另案（即本院民事庭98年度醫訴字第7號案件）審理中結證稱：病患於同年6 月18日及同年8 月13日回診，並於8 月13日回診時主訴「Vague chest pain Occasionally 」，經安排thallium scan （即核子醫學檢查），檢查結果懷疑左迴旋動脈90％狹窄，被告於同年9 月15日病患回診時告以懷疑左迴旋動脈90％狹窄乙事，並於上開門診中與仲向明溝通，解釋再次作心導管的必要性，包括作心導管可能之風險，及仲向明不宜接受藥物支架置放之原因乃仲向明於同年5 月間，曾有左邊腦部顱內出血之病史，故不宜再次使用藥物支架以避免再次顱內出血。因為藥物支架放置後要服用抗凝血劑容易導致出血，所以向仲向明解釋可能採取放置氣球支架或帶刀片的氣球支架為主，故仲向明於門診時答應以此種方式治療。門診病歷並未記載解釋的內容，但97年9 月22日下午仲向明住院初步診療計畫中有記載。當天大約下午5 點30分左右，伊有親自與仲向明解釋作心導管之風險以及為何不能置放藥物支架，一旦產生併發症時，需要外科緊急開刀。根據護理紀錄，仲向明於下午4 時15分住院，總醫師約4 時30分開立檢查及治療處方，第二天早上仲向明本人親自簽署治療同意書及檢查同意書等語（參見上開民事卷㈠第153 頁反面至第154 頁），核與被告於本院審理中陳稱：伊於9 月15日的門診中因為患者有顱內出血的情況，在門診中，除了告知檢查性及治療性心導管風險外，患者核子醫學顯示左迴旋支有90％的狹窄，高度懷疑是支架再度的狹窄，因是單一血管之病灶，與患者溝通後並不建議使用藥物支架或外科開刀手術之方式，就是指外科繞道手術，而建議使用刀片氣球之治療，而仲向明聽過後也願意接受此種治療方式，才進來住院接受心導管及介入性治療。因此時仲向明有胸悶的現象，藥物並非適當的治療方式，而仲向明聽過之後也願意接受氣球刀片治療才入院接受檢查。當時之所以不建議使用藥物治療及外科繞道手術是因為考慮到患者5月有顱內出血的病史，如上次心臟外科李君儀醫師證詞，心臟血管繞道手術在單一血管之病灶，並非最好之治療方式，況且繞道手術後要使用一些肝素，會增加顱內出血的機會，而有症狀之單一血管的病灶，如胸悶，採用內科介入性治療為最好的治療方式，這也是國內心臟科及介入心臟科的指引，國外亦然等語（參見上開本院卷㈡第225 頁）相符，佐以被告與告訴人家屬通話譯文亦顯示「…當然那天因為在解釋的過程當中，前後來龍去脈我沒跟你解釋過，因為我沒見過你，我是跟病人解釋，甚至於說當天，我跟你回述說當天的情況，我五點多去跟病人解釋，…平常我的習慣是說，病人做心導管前一天我會跟家屬解釋說，你做這個心臟可能會的風險是怎麼樣怎麼樣，那我那時候去那邊，很不湊巧當時就只有他一個人在，…」、「要使用藥物支架的理由是因為你使用藥物支架，可能要使用正常的抑制型200 元級的藥物，就是說會增加他顱內出血的機會。我當時是跟病人這樣子的解釋說，很可能說萬一你做出來有問題的話，我們可能沒辦法給你使用到所謂最好的藥物這樣，因為你要吃顧心臟，你可能腦部會出血，我當時是跟患者這樣說，你要不要跟你的家屬商量說，到底要用哪種方式會比較好，他跟我講了一句話講說：『彭大夫，我信任你』、「禮拜一是，等於他住院來，…我是等於說術前我去探視病人，我只能這樣跟你講，就是說，那時候五點多快要六點那時候，我不曉得說你大嫂在哪裡，因為，我就跟病人講說，我就跟你哥哥講說，我要不要跟你家屬其他人解釋，他跟我講了一句話就說，不用，你覺得怎樣我信任你，…我就覺得說，既然我們已經達成協議，然後白紙黑字，那些所謂的檢查同意書，還有那個資料同意書，你都打勾了，就表示你同意做這個檢查，你也曉得這個風險」等語（參見上開本院卷㈠第38至40頁，同參上開他字卷第47至49頁），從而，被告就告知仲向明醫療行為過程，供述均一致，另由病患上開就診歷程觀之，其於97年8月15日門診主訴胸腔不適，經安排進行核醫檢查，於同年9月15日聽取檢查報告結果，仍主訴有不適情形，始於隔週9月22日住院治療，可知病患仲向明確已知悉被告係因其上述主訴病症，而安排一連串之檢查及療程，仲向明於瞭解檢查及療程之用意後始同意接受一連串療程，佐以9 月15日病歷亦記載「cardiac catheterization is recommand」（建議做心導管手術），足證彭明正實已於門診之過程中對仲向明說明實施心導管手術之併發症、其他替代方案，由病患同意接受實施心導管手術無訛。
⒌又仲向明於97年9 月23日所簽署同意書之內容，與林麗慧於
97 年3月4 日簽署之同意書內容相同，均已載明治療性心導管手術之檢查方法、效益、成功率、死亡率、併發症（如附表編號1 、5 、6 、7 所示）、適應症、替代方案與其他相關資訊，有住院初步診療計畫、診斷性心導管檢查告知同意書、治療性心導管檢查告知同意書影本在卷可按（參見上開民事卷㈠第21頁至第22頁反面及上開民事卷㈡第128 頁至第
129 頁、第469 頁至第470 頁），足徵病患仲向明於實施心導管手術前確已充分瞭解實施心導管手術之併發症與其他替代方案，並於充分瞭解後始決定選擇接受治療性心導管手術。至公訴人雖主張被告於實施檢查性及治療性心導管手術前未盡說明義務，然：
⑴按醫療行為具有高度專業性，不可能單純藉由醫師說明，即
足以使病人正確評估風險並選擇最佳治療方式。因此病人的自主決定權，應以醫師的專業判斷為基礎，而決定是否願意承擔治療疾病的風險。從而，本案被告所負有之說明義務，目的在於擔保病患仲向明可以自主決定是否願意承擔治療心肌梗塞的風險，或者寧可接受不治療心肌梗塞的風險（即醫療處置之危險說明及不為醫療處置之危險說明），而不在於擔保治療心肌梗塞無風險，因為治療心肌梗塞的風險控制，既不在於醫師之說明義務，亦不在於病患之同意，而在於醫師之專業判斷及其醫療行為本身是否符合醫學水準。至於醫師之告知義務範圍，則應以一般理性病人為準，只要對於一般理性病人而言，認為重要之風險已經說明，即已盡客觀上必要說明義務，其他一般理性病人不認為重要之風險，則屬於非必要說明的風險，縱使事後果真發生，並不能因醫師未說明，而認為係違反對病人自主權的說明義務而侵害病人對疾病風險選擇決定權（最高法院99年度台上字第558 號刑事判決參照，另參見侯英泠教授著，「論消保法上醫師之安全說明義務」，台灣本土法學，第37期，第68頁以下，2002年
8 月；陳子平教授著，「醫療過失刑事裁判的問題思考」，月旦法學雜誌，第218 期，第173 頁至第175 頁，2013年7月）。又「治療風險、常發生之併發症及副作用、不常發生但可能發生嚴重後果之風險及死亡率」等實為影響一般理性病人之重要資訊，醫師就此部分實應告知，始符合病人身體自主權之保障，本案被告於門診治療中既以就實施心導管手術之併發症與其他替代方案予以說明，且馬偕醫院所出具之「診斷性心導管告知同意書」及「治療性心導管檢查告知同意書」既已具體臚列併發症之種類與機率，且註明冠狀動脈破裂機率為0.1%至3.0%，並說明替代方案為內科治療與外科治療，則依一般理性病人之標準，應認被告已對病患仲向明充分告知說明，且病患係於充分瞭解實施檢查性及治療性心導管手術之併發症與其他替代方案後自主決定實施心導管手術。佐以本案證人即告訴人林麗慧於本院審理結證稱：上開
2 份同意書是於97年9 月22日下午在病房簽署，在護士拿同意書給伊簽名時，伊沒有詢問伊先生任何問題，伊先生也也沒有跟伊做任何說明，伊與伊先生簽得2 份同意書醫院有各留存1 份在伊等那，但因為護士說這是明天做檢查的同意書，且伊等已經簽名了，所以沒有看同意書的內容等語（參見上開本院卷㈡第75頁反面至第76頁反面），是若如證人所言，其與病患仲向明均未詳看該同意書之內容即於上開2 份同意書上簽名，則於被告業已於門診過程中告以實施心導管手術之併發症與其他替代方案之情況下，僅因病患及其家屬未詳讀同意書所載之內容，遽認被告未盡其告知義務，實屬過苛。況揆諸上揭醫療法之相關規定均認告知義務履行之對象乃病人「或」其法定代理人、配偶、親屬或關係人，是本案被告既已將上開手術之併發症及其他可替代治療方式告以病患仲向明本人，即應認其業已盡其告知義務無訛。至證人林玲玲及楊峻峰雖於本院審理時結證稱渠等均未曾聽聞仲向明有要實施心導管手術，仲向明亦僅向渠等說明是進行關於心臟的例行性檢查等語（參見上開本院卷㈡第187 頁至第189頁反面），然因上開2 名證人核屬仲向明之同事及客戶，與仲向明並非有深入之情誼，仲向明實無須就其極微隱私之身體狀況詳加告知，且觀諸馬偕醫院所出具之同意書，其上所載乃「診斷性心導管告知同意書」及「治療性心導管檢查告知同意書」，是仲向明因而將心導管手術稱為「檢查」，亦非無據，況上開2 名證人均未曾陪同仲向明至馬偕醫院看診，故渠2 人對於本案事件之始末並未曾親自見聞，故實無從以上開2 名證人之證述而認定係因被告未告知心導管檢查之細節、風險、併發症等，致使仲向明自始至終均認為其僅係到馬偕醫院做例行檢查。末被告未曾以病患具有急迫性而要求立即進行心導管手術，故病患於97年9 月22日下午係搭乘大眾運輸工具至馬偕醫院辦理住院手續，與其確於同日簽署「診斷性心導管告知同意書」及「治療性心導管檢查告知同意書」，同意於翌日（23日）接受治療性心導管檢查，並無關聯。
⑵至公訴人雖主張：上開「治療性心導管檢查告知同意書」之
記載內容並非充分，其中關於①馬偕醫院的人力、設備有無能力去防免心導管手術之風險；②如不幸發生上述風險，醫院有無能力作處置，有無緊急開刀房可供使用；③醫師之專業能力有無辦法完成心導管手術等均未詳加說明，惟依目前醫學對人體知識有限，無法完全控制身體的變化，因此疾病治療風險具有特殊性，許多風險雖為已知，但並不確知是否發生。故醫師僅能就目前醫學累積的經驗，推算風險發生的或然率，而非絕對率；「幾乎不會發生」，不表示「絕對不會發生」，是醫師履行告知義務之目的，在於擔保病患仲向明行使自主決定權之可能性，並不在於擔保不可能發生併發症，亦不在於擔保一旦發生併發症，一定能挽救病人之生命。蓋醫學非萬能而有其限制，且醫療資源之給付極其有限，因此無從課予醫師鉅細靡遺之告知義務。是被告既已向病患仲向明告知實施治療性心導管手術可能伴隨的併發症，並說明其他可替代治療方式即冠狀動脈繞道手術，則仲向明於充分了解相關資訊後，決定接受治療性心導管手術，即應承擔因併發症所造成之損害。又馬偕醫院為醫學中心，被告為心臟內科主治醫師，馬偕醫院及被告自有設備及專業能力勝任實施治療性心導管檢查乙情，為一般理性病人所得以知悉，已如前述，仲向明亦係基信賴專業之醫病關係，始會於自萬芳醫院轉院後持續接受被告診療，是被告自無庸就此部分再予詳加說明、解釋。至被告是否需於治療性心導管檢查前告知於檢查過程中有無緊急手術室可供使用部分，臺北榮總鑑定意見為：「由於併發症發生與其嚴重度的不確定性，無法臆測是否需緊急手術，醫師必須於術前告知家屬，心導管手術的相關可能併發症」（參見臺北榮總99年10月27日北總內字第0000000000號函暨隨函所附鑑定意見，詳參上開他字卷第102 頁至第105 頁），又因本案被告於97年9 月23日為仲向明實施治療性心導管檢查時，依據健保局之規定，醫療院所縱無心臟外科而僅有心臟血管內科，亦可進行心導管手術（即冠狀動脈血管支架置入術），惟必須聯繫院外30分鐘內得抵達之心臟外科待命，以備病患一旦發生緊急併發症而須進行心臟外科手術時之協助，迄至97年9 月25日，健保局始再發函各特約醫院，規定「實施『冠狀動脈血管支架』置入術之醫院需符合「同時設有心臟內科及心臟外科兩專科之特約醫院』始得實施。」、「對於目前專案同意實施而未符合規定者，給予兩年補正期（補正起始日期為97年10月1 日）」，有中央健康保險局97年9 月25日健保北醫字第0000000000A 號函在卷可佐（參見上開本院卷㈠第41頁）。是以，依被告實施手術當時之健保制度，就得進行心導管手術之特約醫院資格，尚不要求其必須同時具備心臟外科專科始能為之，遑論醫院於進行治療性心導管檢查時，有備妥隨時待命可進行外科緊急手術之手術室之必要，自無將「心導管手術中一旦發生併發症有無手術室配合提供」列為應告知病患之常規事項，縱醫療院所確實為實施心導管手術之病患備妥緊急開刀房，若此時有其他需緊急手術之病患，醫療院所形同因此拒卻其他病患，則可能違反醫療法第60條第1 項「遇有危急病人，應先予適當之急救，並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延」之規定，況緊急手術室之配置及使用規範乃醫院行政管理之權責，且緊急手術室之使用尚存有不確定性（即醫院及醫師無法預知於實施治療性心導管檢查時是否會有緊急急診病患或有醫院其他病患必須臨時進行緊急手術），自無從要求醫師預留緊急手術室，故於相關規範均未要求實施治療性心導管檢查需預留緊急手術室之情況下，自不得執此要求醫師需就實施治療性心導管檢查一旦發生併發症時有無手術室配合提供予以告知。
⒍綜上所述，被告既已於病患門診之過程向病患本人告以實施
診斷性及治療性心導管檢查之併發症與其他替代方案，以一般理性病人之標準，應認被告已對病患分告知說明，且病患係於充分瞭解實施診斷性及治療性心導管手術之併發症與其他替代方案後自主決定實施心導管手術，是被告確已盡其告知義務，且係於病患自主決定同意後始進行上開檢查。
㈢又關於醫師未善盡告知義務，雖屬注意義務之疏失，然就刑
事責任認定之範疇而言，其評價非難之重點不在於該未說明可能伴生之危險及副作用之不作為部分，而在於醫療行為本身不符合醫療常規之非價判斷。蓋醫療既係以人體治療、矯正、預防或保健為直接目的之行為，乃取向於患者利益之過程，自不能以醫師完全未為說明或說明不完全其處置暨後效，即遽認其所行之醫療行為具反社會性格。換言之，說明告知義務之未踐行，並不能直接反應或導致醫療行為本身之可非難性，告知義務之履行與否，與醫療行為之結果並不必然存有相當因果關係，醫療行為本身違反醫療常規致生危害者，始有被評價為犯罪行為之可能（最高法院101 年度台上字第2637號判決理由，另參見甘添貴教授著，「專斷醫療行為與刑事責任」，2007年12月）。苟醫師以符合醫療常規之方式對病人為診療行為，即難謂其醫療行為有何未盡到注意義務之情形，自不能以過失犯相繩；而前揭最高法院94年度台上字第2676號刑事判決理由，除就告知義務予以闡述外，另就該案相關醫療處置有無過失等節併予指摘，益徵刑法上醫療過失致死責任之成立非僅繫於醫師告知義務履行與否之一端。又刑法上過失責任之認定，不同於民事過失責任，並無民法第184 條第2 項關於推定過失之規定，而須慮及行為人有無預見可能性、過失行為與結果間是否具備相當因果關係等主、客觀構成要件。而醫師是否違背醫療常規，係以「醫療成員之平均、通常具備之技術」為判斷標準，在我國實務操作上，即以「醫療常規」名之（見86年11月4 日行政院衛生署（86）衛署醫字第00000000號公告訂頒之醫療糾紛鑑定作業要點第十六點，臺灣高等法院95年度醫上訴字第1號 刑事判決參照），是以，醫師告知義務之違反與否，與醫療常規違背與否，二者範疇、判斷標準尚非一致，醫師違反告知義務不必然導致其醫療行為違背醫療常規之有過失結果，反之，醫師恪遵告知義務不必然導致其醫療行為均符合醫療常規之無過失結果，仍須就醫師所從事之實際、個別醫療行為綜合分析研判之。而本案被告所為之醫療行為本身業已符合「醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準」及「醫療成員之平均、通常具備之技術」，理由如下：
⒈被告於97年9 月間選擇實施心導管手術符合「醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準」：
⑴目前急性心肌梗塞治療方式包含心導管、血栓溶解劑與冠狀
動脈繞道手術。根據美國心臟科學會治療指引，血栓溶解劑使用之絕對禁忌症為①曾經出血性中風病史；②一年內曾經有其他中風或腦血管事件；③活動性出血（月經除外）；④疑似主動脈剝離，而血栓溶解劑在冠狀動脈疾病的適應症是在急性ST段上升心肌梗塞的病患，而在非心肌梗塞的冠狀動脈疾病，故血栓溶解劑並非治療的選擇。而冠狀動脈繞道手術適應症為：①冠狀動脈左主幹病變；②冠狀動脈左主幹＋三分支（LAD 、RCA 、LCX ）病變；③急性心肌梗塞（AMI）6-8 小時內血管解剖適合接受冠狀動脈繞道手術；④急性心肌梗塞出現乳頭肌斷裂、心室游離壁破裂等合併症；⑤急性心肌梗塞出現頑固性心律失常，積極內科治療無效，血管解剖適合接受冠狀動脈繞道手術；⑥心導管診斷或治療（PC
I ）中出現夾層、心臟或血管破裂、心包填塞等，冠狀動脈內支架植入後發生再狹窄，冠狀動脈內支架植入術與冠狀動脈繞道手術皆為處理選項之一。一年血管通暢率大於90％，手術死亡率小於2 ％，然而病患本身其他疾病，如糖尿病、慢性腎病或肺疾以及肥胖皆會影響手術死亡及併發症比率，整體來說外科繞道手術與心導管治療結果不相上下。對於再狹窄病灶合併心絞痛，血栓溶解劑並非治療方法之一，心導管或冠狀動脈繞道手術是治療支架再狹窄病灶最佳選擇，此觀臺北榮總101 年1 月11日北總內字第0000000000號函暨隨函所附鑑定意見、101 年12月11日北總內字第0000000000號函暨隨函所附鑑定意見可知（參見上開他字卷第150 頁至第
151 頁及上開本院卷㈡第23頁至第24頁），故本案依醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準及病患當時情況，選擇實施心導管手術是否為最適宜之選擇，且為最適合病患之治療方式即為本案之重點。查，本案病患於仲向明97年5 月13日曾因顱內出血至萬芳醫院就診，故於同年月21日將原服用之阿斯匹靈改為保拴通，後因病患於同年8 月13日之門診中主訴「Va
gue chest pain Occasionally 」，遂於同日安排thalliumscan（即核子醫學檢查），檢查結果為左迴旋支架再狹窄及右冠狀動脈末端狹窄，有病患於97年8 月21日之核子醫學檢查報告1 份在卷可稽（參見上開本院民事卷㈡第60頁），而依醫療當時歐洲心臟協會、美國心臟協會、國內心臟協會及介入心臟協會之指引，因病患前有顱內出血之病史，且由其核子醫學檢查報告可知，懷疑其左迴旋支動脈有90％狹窄，高度懷疑是支架再度狹窄，屬單一血管窄化之現象，而進行冠狀動脈繞道手術之過程中，需使用大量抗凝血劑，故被告於考量病患於97年5 月間曾有顱內出血之病史而排除血栓溶解劑與冠狀動脈繞道手術核屬妥適，此情除據證人即馬偕醫院心臟外科醫師李君儀於本院審理時結證稱：心肌梗塞以心導管手術為優先選擇是目前臨床指引的一個建議，目前在國內各醫學中心也都是這樣進行的，所以同意他們（即臺北榮總）的鑑定意見即急性心肌梗塞是以心導管手術為優先選擇。在發生血管窄化的情形，因仲向明血管窄化的部分是單條血管（心臟的冠狀動脈有三條血管），就目前的臨床指引的建議，在單條血管狹窄的情況下，也是心導管手術為優先選擇。曾經有腦出血的病患，因進行繞道手術的過程中，必須使用大量的抗凝血劑，因此曾經有腦出血的病患，伊等不會建議直接做繞道手術，除非沒有其他更好的選擇等語（參見上開本院卷㈡第181 頁反面、第185 頁反面）明確外，臺北榮總鑑定意見亦認：㈠「急性心肌梗塞治療方式雖包含心導管、血栓溶解劑與冠狀動脈繞道手術，但目前建議均以心導管治療為優先選擇，除非在無法執行心導管的醫院或病人情況不適合做心導管，才會選擇其他治療方式。... 」；㈡「對於再狹窄病灶合併心絞痛，血栓溶解劑並非治療方法之一，心導管或冠狀動脈繞道手術是治療支架再狹窄病灶最佳選擇。... 此案件為執行心導管手術時發生合併症，乃手術存在的相關風險，為無法免除之惡。此案病患確實在手術併發症發生後，而有生命之危。因心導管手術而發生的併發症，卻實是導致病患病情惡化的原因之一；但若放任血管狹窄而不治療，亦可能導致其他相關危險」（參見臺北榮總101 年12月11日北總內字第0000000000號函暨隨函所附鑑定意見，詳參上開本院卷㈡第23頁至第24頁），是本案被告依醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準建議被告實施心導管手術核屬最適宜之選擇，且為最適合病患之治療方式。
⑵至告訴代理人雖提出各廠牌「塗藥性血管支架」醫療器材許
可證所登載之警語、禁忌症及副作用一覽表、台大醫院健保給付部分塗藥/ 塗層血管支架品項表、李應紹博士「心血管導管擴張術」簡報等資料（參見上開本院卷㈡第236 頁至第
260 頁、第266 頁至第278 頁），欲證明各類血管支架之禁忌症均包含「對抗血小板和/ 或抗凝血有使用禁忌患者」、心導管相對禁忌症包含「最近腦中風」，然因病患於97年3月及9 月間所進行之心導管手術均非塗藥性血管支架，且判斷被告選擇為病患實施心導管手術是否符合醫療常規係以「醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準」予以判斷，已如前述，是於本案依證人李君儀之證述及臺北榮總之鑑定意見，均認被告於斯時建議病患實施治療性心導管檢查核屬妥適，足認被告於97年間於考量病患曾於同年5 月間顱內出血之病史而選擇實施心導管手術實符合「醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準」下，自不得執5 年後之相關資訊指摘被告於97年間選擇實施治療性心導管檢查有所不當，否則無異是以現今醫療知識水準指摘過去之醫療知識之不備。輔以李應紹博士「心血管導管擴張術」之簡報內容雖指出心導管相對禁忌症包含「最近腦中風」，然該份簡報乃在網路搜尋於不明時間、場合發表之PowerPoint報告，而非發表於國內或國際醫療期刊之醫療學術論文，以供該學門之學術或實務界社群驗證為本案案發時之臨床準則，且由該份簡報無法得知其舉出相對禁忌症之參考文獻及確切數據，故其論理上之憑信性已屬有疑，況該份簡報僅記載「最近腦中風」，而何謂「最近」容有多種言人人殊之解釋空間，故自不得以此未具體明確且未援引相關參考資料、數據之簡報，而為不利於被告之認定。
⑶此外，依馬偕醫院所提出之附表所示，比較治療性心導管手
術與冠狀動脈繞道手術之內容、方式、時間、效益、成功率、死亡率、併發症、術後復原以及其他因素可知，冠狀動脈繞道手術比治療性心導管手術的死亡率高、併發症多、且因併發症致死的死亡率高、術後復原亦慢，足見術前被告建議選擇治療性心導管手術，有臨床醫學上專業考量論據，為對仲向明較佳之醫療方式。是本案病患之治療採用以心導管手術為最優先之選擇，且為最適合病患之治療方式，故被告於
97 年9月間選擇實施心導管手術符合「醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準」。
⒉被告於術前照會心臟外科醫師，且於手術過程及併發症發生後所為之處置確實符合醫療常規：
⑴根據Guideline 建議，執行選擇性心導管手術應有on site
surgeon ，意指應有心臟外科醫師乙節，業據臺北榮總鑑定明確（參見臺北榮總99年10月27日北總內字第0000000000號函暨隨函所附鑑定意見，詳參上開他字卷第102 頁至第105頁），是依照心臟醫學會醫療指引，於執行心導管手術之過程中應有心臟外科醫師待命。查，本案被告於病患仲向明實施心導管手術前，確有依照上開醫療指引簽發會診單予馬偕醫院心臟外科醫師李君儀，此情業據證人李君儀於本院審理時結證稱：馬偕醫院在作心導管之前，心臟內科醫師都會發會診單給心臟外科醫師，伊在病患進行心導管的前一天就有收到會診單及大略看過他的病歷。伊所謂會診紀錄即98年度醫字第7 號民事卷㈡第153 頁之文書，伊於閱讀仲向明病歷後，並沒有與被告討論次日進行手術事宜，亦無由伊提供諮詢意見，因為會診單的用意是在知會心臟外科醫師隔天有心導管的手術要進行。因心導管本身是一個可能產生併發症的手術，一旦產生併發症，有部分的病人需要緊急的外科手術，所以心臟內科醫生都會通知伊等，讓伊等有所準備。而所謂的有所準備主要是在人員方面，包括手術的醫師、手術過程中需要的體外循環師。至於設備的部分，是本來就都已經存在的。伊原則上那天不能安排其他的行程，讓自己是可以隨時接受緊急的狀況。97年當時醫院的會診系統是用紙本的方式，所以是所有的會診單都送到心臟外科加護病房，伊等再去蒐集這些會診單看隔天有那些要進行心導管手術的病人或是其他會診，至於回覆的時間，這是屬於一般會診，不是緊急會診，所以院方規定是48小時之內要回覆會診單，伊當天不是看了馬上寫，而是隔天早上才回覆，伊印象中會診單是在（97年9 月23日）10點初伊接獲心導管室人員通知前回覆。紙本的會診單，伊等回覆的方式是在寫完之後統一放在蒐集的盒子裡面，由專人送回病房上的病歷上放。醫院沒有規定實施心導管手術當日不能實施門診，必須要把時間空出來，這是伊個人的習慣。心臟外科醫生的門診時間都是錯開的，醫院有4 位心臟外科醫師，所以可以確保至少有一位以上的外科醫師是沒有門診的，這是從97年以前到目前都是如此。像這樣一般的會診制度，從伊15年前到馬偕醫院就一直實施，一般的會診單，會診的範圍是任何醫師，外科醫生也有可能照會內科醫師，若是常規的心導管手術為了在進行心導管手術過程中萬一發生併發症，需要緊急手術處理的情況，會診的範圍就是心臟外科醫師。在馬偕醫院，從97年到今日，4 位心臟外科醫生都有進行冠狀動脈手術的能力，但是伊沒有辦法保證其他醫院都如此等語（參見上開本院卷㈡第
179 頁反面至第180 頁、第183 頁反面至第185 頁）外，亦有馬偕醫院consultation sheet 1紙附卷可查（參見上開本院民事卷㈡第153 頁），是被告於實施心導管手術前，確有依照心臟醫學會醫療指引照會心臟外科醫師，並由心臟外科醫師於手術過程中待命。
⑵至公訴人雖提出影像照片9 張（參見上開本院卷㈡第262 頁
至第264 頁）欲證明被告係於97年9 月23日上午9 時12分許即因手術失當戳破血管，然由馬偕醫院「診斷性心導管檢查告知同意書」檢查方法及其適應症狀欄可知「診斷性心導管檢查係在局部麻醉下，以針刺方式尋找血管後，將導管經由周邊血管放到心臟血管或心臟腔室的特定部位，以便進行顯影劑注射造影、抽血或量取壓力等檢查」（參見上開本院民事卷㈡第469 頁），故於為診斷性心導管檢查之過程中需注射顯影劑以確認病患心臟血管之狀態，作為是否進一步實施治療性心導管檢查之參考，堪以認定，且觀諸公訴人所提出之心導管手術影像照片9 張，其所呈現之影像核與病患於97年3 月4 日所拍攝之影像照片所呈現之影像狀態大致相符（參見上開本院民事卷㈡第36頁至第37頁），佐以觀之病患仲向明於97年9 月23日之護理記錄可知，被告於同日9 時40分許正在與「family」解釋檢查結果，並請病人有任何不適要立即告知醫師，足認於9 時40分許被告是同時向病患及其家屬告知檢查之結果，輔以冠狀動脈屬動脈，在半月瓣附近從主動脈分支出來，故若確實是被告於手術過程中不慎戳破病患之冠狀動脈血管，則於影像照片中血流之軌跡理應出現大量且不規則之流動狀態，然觀諸上開影像，其所呈現之影像狀態並非如此，是被告於本院審理時陳稱：依病歷及護理紀錄上係記載9 點40分跟仲向明及仲太太解釋診斷性心導管，而後在他們同意之下才接著進行心導管的治療。翻拍照片顯示的是9 點12分做診斷性心導管的照片，還沒有跟家屬解釋完，而檢察官認為當時已經出血，那不是出血，那是顯影劑，而且照片中亦有明顯的左前降支及左迴旋支冠狀動脈之存在，當時應是還沒有做介入性心導管前的照片，依據這些圖片跟仲先生及仲太太解釋之後，在他們同意下才接著做介入性心導管，所以該照片是當時診斷性心導管的照片，並非血管當時已經破裂等語（參見上開本院卷㈡第213 頁反面），顯非虛詞，故公訴人上開主張，容有誤會。
⑶被告於病患仲向明發生冠狀動脈剝離現象，並造成冠狀動脈
阻塞之際，對病患施以主動脈氣球幫浦、升壓劑之使用、氣管內插管、呼吸器之使用、插鼻胃管等來提供冠狀動脈較多之血流乙情，業據被告供陳在卷（參見上開他字卷第156 頁），核與證人李君儀於本院審理時結證稱：如果冠狀動脈剝離，並未造成血管的阻塞，內科醫師可以使用心導管的方式用支架把剝離的部分進行處理恢復冠狀動脈的血流。若是病人發生冠狀動脈阻塞現象，除了聯絡心臟外科進行緊急的冠狀動脈繞道手術之外，還可以使用主動脈氣球幫浦或是其他的藥物（如冠狀動脈血管擴張劑）來提供冠狀動脈較多的血流減少心肌缺血現象，維持病人的生命徵象。伊接手仲向明的緊急手術時，彭醫師有幫病人使用主動脈氣球幫浦，至於藥物的部分，伊現在印象不太記得，但是病歷上應該會有記載使用的藥物。伊從民事卷㈡第166 頁的麻醉用藥紀錄在上面各種藥物裡面可以看到的是TRIDIL，這個是冠狀動脈的血管擴張劑，這個是從病人進到手術室前就在使用的藥物等語（參見上開本院卷㈡第181 頁至第182 頁反面），是被告於病患仲向明發生冠狀動脈剝離現象，並造成冠狀動脈阻塞之際所為之醫療處置，確實與一般內科醫師面對病患冠狀動脈阻塞之際所為之處置相符，而符合「醫療成員之平均、通常具備之技術」。
⑷綜上所述，被告於術前照會心臟外科醫師，且於手術過程及併發症發生後所為之處置，確實符合醫療常規。
⒊被告於病患仲向明發生冠狀動脈剝離現象，並造成冠狀動脈
阻塞後通知心臟外科醫師李君儀，同時進行緊急手術室之準備，實符合醫療常規：
⑴告訴人等與馬偕醫院之損害賠償訴訟中，曾針對進行心導管
手術時是否需具備隨時可使用之手術室乙節，函請鑑定機關臺北榮總表示意見，經該院函覆說明：「根據Guideline 建議，執行選擇性心導管手術應有on site surgeon ，意指應有心臟外科醫師，並無規範是否需具備隨時可使用的手術室」。佐以緊急手術室乃因應醫院諸多病患不定時發生之需求而隨時機動調度使用，不可能為某位病患手術進行中無法確定會發生之併發症風險而空置等待，業如前述，輔以若所有與心導管檢查相似，於檢查或手術過程中恐多種併發症或有導致死亡可能之檢查或手術，一概均要求於檢查或手術過程中需備妥緊急手術室以備不時之需，恐排擠醫療資源有效利用之彈性，或造成醫療體系之癱瘓，甚而導致「選擇性醫療」，反對國人醫療品質造成傷害，故於相關醫療指引及健保局相關規範均未要求醫院於實施心導管手術之際，需另外先行備妥緊急手術室之情況下，自不得執此認定被告於為病患仲向明實施心導管手術之際，未另外先行備妥緊急手術室，於併發症後始行調度緊急手術室，顯與醫療常規有違，合先敘明。
⑵又病患仲向明於97年9 月23日接受手術之過程為於上午8 時
50分先行測量心跳及血壓；於同日上午9 時許安排檢查性心導管術，證實其左迴旋動脈確實有再次狹窄現象；於同日上午9 時40分許由被告對病患及家屬解釋檢查結果並進行手術；於同日10時30手術過程中發生冠狀動脈主支剝離之併發症，經緊急為病患輸液、強心劑、主動脈氣球幫浦置放、氣管內管置放、呼吸器使用等處置，並通知心臟外科醫師及手術室進行手術準備，於同日上午10時40分轉至cvsi（即心臟外科加護病房）持續治療；於同日上午11時許，由李君儀及彭明正醫師向家屬解釋病情及準備開刀（冠狀動脈繞道手術）事宜；於同日上午11時40分許進入手術室並開始麻醉；於同日12時40分許開始冠狀動脈繞道手術；於同日17時40分結束手術，有病患仲向明之護理記錄、手術護理紀錄單等在卷可查（參見上開民事卷㈡第488 頁、第538 頁），核與證人李君儀於本院審理時結證稱：97年9 月23日大約10點初，詳細時間伊忘記，是彭醫生或是心導管室的同仁打伊手機聯絡伊，伊大約是在3 、5 分鐘內到心導管室，當時彭醫師有告訴伊他在幫仲向明做心導管的治療中間有發生冠狀動脈剝離的現象，並且造成冠狀動脈的阻塞，因此需要緊急手術來解決這個問題。根據當時的影像檢查看起來，應該是冠狀動脈剝離所造成的阻塞，剝離造成的原因應該是因為在做心導管手術所產生的併發症，當時造成剝離的原因是執刀者或是病患本身體質的原因伊無法判斷。伊接到通知之後到心導管室向仲向明的家屬即他太太，說明需要緊急手術的原因、步驟以及可能手術的結果，仲太太當時有跟其他的家人聯繫，決定之後再回覆給伊，伊就通知手術室進行緊急手術的準備。以手術病房的部分，就目前伊等醫院的作法是一旦有緊急手術的時候，就挪動目前在手術房裡面最快可以空出來的房間來進行緊急手術，因為伊等所需要面對的緊急病患，並不只是心導管手術的病人，甚至包括急診或是在病房發生緊急狀況的病人都可能需要用到緊急的手術室，所以在醫院目前現行的狀況下，沒有辦法完全空出一個房間來等待心導管手術發生併發症。至於病患的家屬在訴訟中提及緊急手術前未備妥緊急手術室，導致於一個小時後才進行繞道手術，以致延誤治療的黃金時間部分，因為緊急的繞道手術是愈快進行，病人的機會愈高，但是並沒有所謂的黃金時間，因為沒有任何的時間可以保證在這樣的時間裡面去進行手術，病人一定不會有後續的併發症，所以伊等只能說能夠盡快進行手術就盡快進行。當天伊等的步驟，也是照醫院的模式把最快可以空出來的房間提供給仲向明進行手術。伊不記得當時病患的家屬是否有提出轉院的要求，就伊等當時的考慮，以仲向明當時的生命徵象，轉院可能會增加額外的風險，因為在轉院的路途當中，沒有辦法密切的監測生命徵象或是進行緊急處理，而且轉到另一個醫院，那邊的醫生可能還需要重新評估他的狀況，並且安排該院的手術室，同樣會花掉一些時間，所以考慮以最快能夠幫仲向明處理的情況下，伊等還是建議在伊等的手術室進行手術。若是伊等的手術室很確定在幾個小時內都沒有辦法挪出緊急的手術房間時，伊等可能會做的措施就是轉院，轉院的時候伊等的流程是先聯絡該院的醫師，確認他們的醫院是有床位、有手術室可以進行緊急的手術，伊等會把自己醫院的病歷○些心導管的病歷及相關的檢查資料，用紙本和光碟的方式隨著病人一起送到該院。伊沒有辦法有一個很正確的統計數字判斷從決定轉院到病患轉院後開始進行手術的時間，但是估計起來至少是2 個小時以上，因為從決定轉院，伊等聯絡該院的醫師到他確定有手術房間、人員都需要一定的時間。聯絡救護車，從病房運送到救護車，救護車運送交通的時間，還有到該院進到手術室或是加護病房的時間都需要相當的時間，甚至在救護車上萬一有任何的變化，到該院還需要緊急的處理。伊印象中家屬有質疑手術遲延，但是伊目前沒有印象伊當時有無提到合理或不合理，伊只能說伊是在伊等所能做到的最快。心導管手術是在心導管室進行，手術的過程是局部麻醉（穿刺部位的周圍），所以不需要麻醉科醫師的參與，是從手或腳的大血管以穿刺的方式將導管放到冠狀動脈來進行支架手術，所需要的醫療人員以心臟內科醫師、放射師、心導管室護理人員為主，設備的部分，主要是X 光機的設備。冠狀動脈繞道手術，手術的過程是在手術室進行，需要的無菌設備要求比較高，也需要全身麻醉，所以需要麻醉科醫師的參與，手術中需要把胸腔打開，胸骨鋸開，還需要從腳上拿血管來進行繞道手術，所需要的醫療人員主要是心臟外科醫師、手術助手、體外循環師、手術室的護理人員，設備的部分包括麻醉機、體外循環機、各種手術中所需要的器械，這跟心導管所需要的東西相差甚多。在許可的狀況下，伊等不會使用心導管手術的手術室做冠狀動脈繞道手術的手術室，伊相信國內大部分的醫學中心也不會這樣做，因為穿刺手術及開胸手術需要無菌的等級不同，設備也不同。馬偕醫院於97年間可以進行的冠狀動脈繞道手術的手術室總共有2 間，第3 間是後來才建立的。健保局在這方面沒有規定，由各家醫院視需求決定等語（參見上開本院卷㈡第178 頁反面至第185 頁反面），足徵被告於病患仲向明發生冠狀動脈剝離現象，並造成冠狀動脈阻塞後，確已立即通知心臟外科醫師李君儀前來，由李君儀與病患家屬說明需要緊急手術之原因、步驟及可能之手術結果，再由馬偕醫院相關醫護人員以挪動最快可空出來之手術室來進行緊急手術無訛，觀諸渠等所為之處置核與臺北榮總鑑定意見所述：「當病患需要緊急手術，醫療相關單位應儘速讓病患接受手術。然而，對於每天各類緊急手術的數目與時間應無法預測，醫療單位應盡力調度緊急手術室因應」相符（參見臺北榮總99年10月27日北總內字第0000000000號函暨隨函所附鑑定意見，詳參上開他字卷第102 頁至第105 頁），是自不得以病患仲向明事後死亡之結果，反推被告或馬偕醫院為冠狀動脈繞道手術之過程有所遲延，並因此延誤救治之時間進而造成病患仲向明之死亡結果。
⑶至於公訴人雖提及轉院可能較有利於病患，然由上開證人李
君儀之證述及臺北榮總補充鑑定意見認為：「對病情危及生命之病患，醫師應仔細評估病患病情與現有的醫療設施，做出對病人最好的決定。轉診未必是最好的選擇，何況貿然轉診有時候反而使病患陷入更大危險」（參見臺北榮總101 年
12 月11 日北總內字第0000000000號函暨隨函所附鑑定意見，詳參上開本院卷㈡第23頁至第24頁），可知轉院所需面臨及承擔之風險非微，若未仔細評估，反可能提升風險甚或使病患陷入更大之危險，是被告與證人李君儀於考量醫院當時尚可緊急挪動手術室且評估病患仲向明當時之生命徵象及轉院可能會增加額外之風險（例如在轉院的路途當中，無法密切的監測生命徵象或是進行緊急處理，及轉院後醫生可能還需要重新評估病患之狀況，並安排該院之手術室等），建議病患家屬讓病患在馬偕醫院進行冠狀動脈繞道手術並無不當，亦與醫療常規相符。至被告雖於偵查中自陳「目前國內現況沒有一家醫院是會針對手術準備另一間緊急開刀房，除非是VIP 」等語（參見上開他字卷第156 頁），然馬偕醫院當時足供實施冠狀動脈繞道手術之手術室僅有2 間，且都在使用中，事實上並無所謂VIP 手術室，業經證人李君儀證述明確如前，是上開陳述顯係被告個人臆測之詞，況如臺北榮總補充鑑定意見所指：「若VIP 是指國家元首，可能有國安法規作為指引」（參見臺北榮總101 年12月11日北總內字第0000000000號函暨隨函所附鑑定意見，詳參上開本院卷㈡第23頁至第24頁），是亦自不能排除被告斯時所謂「VIP 」係指國家元首之可能，故亦不得以被告上開供陳即認馬偕醫院有VIP 手術室且若病患為VIP ，於進行心導管手術時會另外備妥緊急開刀房，對病患有差別對待，遽為不利於被告之認定。
⑷末刑事告訴補充理由狀及證人林麗慧之證述主張本案仲向明
病歷資料有多處為被告手寫，且與被告事後向被害人仲向明家屬所為之自述互核有諸多矛盾不符之處，被害人之病歷資料顯有事後增補之嫌云云。惟查：
①按財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（簡稱醫策會）公布
之醫院評鑑基準及評量項目（下簡稱評鑑基準）「第2.3 章醫療照護之執行與評估」中，第2.3.2 條規定：「住院、急診病歷應詳實記載病況變化、治療方式及其治療依據說明等，以供事後檢討。」，教學醫院評量項目須符合：1.病歷紀錄應完整詳實，且病人主訴、病史、身體檢查、實驗室檢查、臆斷與診療計畫等。2.主治醫師需親自診察評估病情，視病情擬訂住院計畫。3.病程紀錄能適當的反應病況變化及評估。4.有定期的診療摘要紀錄或交班摘要。5.病歷記載能顯示達成診斷及實施處置之合理思考邏輯。6 、病歷紀錄品質有檢討改善且成效良好。另外，評鑑基準第2.3.3 條亦規定：「每日應有醫師迴診並適當回應病人之病情陳訴，紀錄詳實」，具體評量項目為1.每日均有醫師迴診。2.每日病程紀錄應有主治醫師簽章，如有增刪，應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日。全面或部分實施電子病歷之醫院，相關主治醫師複簽、修改紀錄、簽名應能確認其不可否認性。3.如病人病況有變化或提出相關反應，應予充分陳訴及說明並適時調整診療計畫，詳實記錄。為此，評鑑人員及院方均要求院內醫師就病歷必須有詳實之增補手寫記錄，住院醫師所作之住院病歷記錄後面，要有主治醫師之增補修改；主治醫師要有診療計畫說明等，以因應評鑑機關之要求。此觀仲向明之病歷中亦有其他醫師以手寫方式增補，並非僅有被告如此，即可明瞭（參見上開民事卷㈡135 頁至第138 頁、第140頁）。
②另告訴人雖主張：被告97年9 月23日於病歷資料中以手寫方
式記載，與97年3 月4 日之主治醫師診療計畫相較，二者之字句、文法均相同，不合常情云云。然因該2 次治療方法均為進行心導管檢查，檢查治療方式既然相同，對病人之診療計畫解釋內容當然會相同或相似，是縱該2 次診療計畫所使用之字句及文法均相同，亦與常情相合，是告訴人上開指謫實屬誤會，併此敘明。
⒋綜上，被告對於病患於實施心導管手術之過程是否會發生冠
狀動脈剝離現象，並造成冠狀動脈阻塞等雖有預見之可能，然其就相關用藥、診斷及手術進行及併發症發生後所為之醫療處置等，並無違背醫療常規之處，而無應注意而未注意之處，難認被告之醫療行為有何業務上之過失。
㈣按刑法上過失犯，其過失行為與結果之間，在客觀上有相當
因果關係始得成立。所謂相當因果關係是指依經驗法則，綜合行為當時所存在之事實，為客觀之事後審查，認為在一般之情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可能發生同一之結果，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係（最高法院76年度台上字第192 號判立意旨參照）。查，依照榮總鑑定意見可知「發生血管破裂確實與心導管手術有關，意指若病患不接受心導管手術，則不會發生血管破裂，心導管手術中發生血管破裂是心導管手術的併發症之一，醫師應於手術中盡量避免其發生，然就像所有其他手術可能的併發症，發生率無法是零」、「... 此案件為執行心導管手術時發生合併症，乃手術存在的相關風險，為無法免除之惡。此案病患確實在手術併發症發生後，而有生命之危。因心導管手術而發生的併發症，卻實是導致病患病情惡化的原因之一；但若放任血管狹窄而不治療，亦可能導致其他相關危險」（參見臺北榮總99年10月27日北總內字第0000000000號函暨隨函所附鑑定意見，詳參上開他字卷第102 頁至第105 頁及101 年12月11日北總內字第0000000000號函暨隨函所附鑑定意見，詳參上開本院卷㈡第23頁至第24頁），佐以觀諸馬偕醫院「診斷性心導管告知同意書」及「治療性心導管檢查告知同意書」，上開文件中第三點「手術風險」及「檢查風險」均分別載明：「沒有任何手術（或醫療處置）是完全沒有風險的……㈠根據文獻記載，檢查過程中，有可能發生生命危險（死亡率約千分之一）與併發症（…血拴、剝離及末稍血循不良0.43% ……」、「沒有任何手術（或醫療處置）是完全沒有風險的……㈠據文獻記載，檢查過程中，有可能發生嚴重併發症與生命危險的機率如下……冠狀動脈破裂0.1%-3.0% ……」，有上開同意書影本在卷可查（參見上開本院民事卷㈡第73頁至第74頁、第77頁至第78頁），是實施診斷性及治療性心導管檢查確有死亡或冠狀動脈剝離之風險，然此風險並非實施診斷性或治療性心導管檢查必然存在之結果，且縱病患未接受診斷性或治療性心導管檢查而放任血管狹窄而不治療，亦可能導致其他相關危險。另由證人李君儀之證述可知，其於接手治療之過程中僅能判斷冠狀動脈剝離造成的原因應該是因為在做心導管手術所產生的併發症，至於造成剝離的原因是執刀者或是病患本身體質造成，其無法判斷（參見上開本院卷㈡第179 頁反面），是於公訴人未舉證證明被告實施治療性心導管手術與病患仲向明死亡之結果間確實存有相當因果關係下，本院依現存卷證資料，尚難認病患仲向明之死亡結果與被告實施治療性心導管手術有相當因果關係。此外，被告實施心導管手術固伴隨併發致死之風險，惟相對於治癒機率，該風險尚非醫療歷程中所不容許之風險，縱然此致死風險嗣後實現，該風險因非被告行為所創造或提昇，亦難歸責於被告符合醫療常規之醫療行為，公訴人援引德國學說所謂客觀歸責理論，認本案因果關係存在，亦有誤會，併此敘明。
七、綜上，被告於門診過程中確實已向病患本人告以實施診斷性或治療性心導管檢查之併發症與其他替代方案，病患乃於充分瞭解後始決定選擇接受治療性心導管手術，且被告於選擇對病患施以治療性心導管手術、於手術前會診心臟外科、於手術過程發生併發症後聯繫心臟外科醫師前來進行緊急手術等，所為之醫療行為並無何違背醫療常規之處，亦無應注意而未注意之處，難認被告之醫療行為有何業務上之過失；再者，依現有卷證資料，尚難逕認仲向明之死亡結果與被告實施治療性心導管手術間確有相當因果關係存在。從而，公訴意旨所指本案情形與刑法過失之構成要件尚不符合，揆諸上揭判例意旨，自不能以推測或擬制之方法，遽令被告負業務過失致死之罪責。此外，復查無任何其他積極證據足資證明被告有何如公訴意旨所指訴之業務過失致人於死犯行，不能證明被告犯罪，揆諸上揭說明，自應為被告無罪之諭知。
八、至公訴人雖請求傳喚萬芳醫院主治醫師王耀慶、廖國興及病患家屬仲向慈欲證明被告根本未對家屬說明心導管手術之風險（參見上開本院卷㈡第190 頁），然本案被告於門診過程中業已向病患本人說明實施心導管檢查之併發症與其他替代方案，並經由病患本人同意實施心導管檢查，且其所為之醫療行為均符合醫療常規，業已認定明確如前，故本院認為此部分事證已明，實無調查之必要。另公訴人雖請求將本案另送醫事審議委員會鑑定，並表示因醫事審議委員會乃由醫事、法學專家學者及社會人士所組成，其鑑定結果始能涵蓋醫學及法學各方面之專業意見，僅函詢醫療院所固能獲取醫療方面意見，然醫院回函部分缺乏法學專業知識，故希望送請醫事審議委員會鑑定，以避免醫醫相護（參見上開本院卷㈡第44頁、第190 頁反面），然本院審酌臺北榮總乃告訴人等與馬偕醫院民事損害賠償案件中所擇定之鑑定機關，且本案所欲審酌之重點即在被告於為病患仲向明擇定治療之方法、治療之過程中有無違反醫療常規，此部分涉及醫療專業意見，臺北榮總是國內具有臨床醫學背景之專業機構，有能力實施鑑定，既係為告訴人於前案民事訴訟程序合意擇定之鑑定人，且起訴書證據清單亦援引為證據方法，其立場堪稱中立，無偏頗之虞，由其出具鑑定意見並無不妥，且觀諸上開臺北榮總所出具之醫療相關意見，多以醫療指引為據，鑑定意見明確，自有其可供參酌之處，至醫療案件法律之適用部分，本屬法院責無旁貸之職責，故實無再行送醫事審議委員會重覆鑑定之必要，附此敘明。
據上論斷，應依刑事訴訟法第301 條第1 項，判決如主文。
本案經檢察官劉承武、王唯怡到庭執行職務中 華 民 國 102 年 7 月 30 日
刑事第十五庭審判長 法 官 林瑋桓
法 官 石珉千法 官 石蕙慈上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受送達後10日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由；其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。告訴人或被害人如對於本判決不服者，應具備理由請求檢察官上訴，其上訴期間之計算係以檢察官收受判決正本之日期為準。
書記官 莊琬婷中 華 民 國 102 年 7 月 30 日附表：冠狀動脈繞道手術與治療性心導管手術之比較┌──┬────┬─────────────┬───────────┬───────┐│編號│比較項目│冠狀動脈繞道手術 │治療性心導管手術 │台北榮總意見 │├──┼────┼─────────────┼───────────┼───────┤│ 1 │手術內容│以正中胸骨切開術，鋸開病人│藉由類似心導管檢查方式│ ││ │ │胸骨，暴出心臟，將取自病人│，將導管穿刺皮膚後，經│ ││ │ │身體其他部位的血管，接到病│由周邊血管到心臟血管，│ ││ │ │人阻塞的冠狀動脈上，以取代│再藉由導線、氣球、刀片│ ││ │ │原來阻塞的血管，而不直接處│氣球、血管支架處理病灶│ ││ │ │理冠狀動脈阻塞。 │。 │ │├──┼────┼─────────────┼───────────┼───────┤│ 2 │手術方式│1.先安排心導管檢查以確認病│1.先安排心導管檢查以確│ ││ │ │ 灶。 │ 認病灶。 │ ││ │ │2.會診心臟外科醫師，評估心│2.治療性心導管手術進行│ ││ │ │ 臟、肺部、腎臟等器官功能│ 時，病人僅需局部麻醉│ ││ │ │ ，進行手術心導重建血管計│ ，並可於上開心導管檢│ ││ │ │ 畫術。 │ 查時接續以氣球、刀片│ ││ │ │3.另行安排繞道手術時間。 │ 氣球、血管支架處理病│ ││ │ │4.手術時，病人需全身麻醉，│ 灶，完成後，導管穿刺│ ││ │ │ 接受氣管插管，使用呼吸器│ 皮膚處以砂袋加壓止血│ ││ │ │ ，醫師由病人胸部正中切開│ ，無血管或傷口縫合問│ ││ │ │ ，鋸開胸骨，將心臟暴出，│ 題。 │ ││ │ │ 以取自身體其他部位的血管│ │ ││ │ │ 接到冠狀動脈阻塞處，再進│ │ ││ │ │ 行血管及傷口縫合。 │ │ │├──┼────┼─────────────┼───────────┼───────┤│ 3 │手術時間│約4-6小時。一般而言，手術 │一般約1-2小時內。 │ ││ │ │時間之長短和病情複雜程度、│ │ ││ │ │手術困難度及醫師經驗有關。│ │ │├──┼────┼─────────────┼───────────┼───────┤│ 4 │手術效益│改善症狀、預防心肌梗塞及減│同右，兩者效果不相上下│一年血管通暢率││ │ │低死亡率。 │。 │大於90%。整體 ││ │ │ │ │來說外科繞道手││ │ │ │ │術與心導管治療││ │ │ │ │結果不相上下。│├──┼────┼─────────────┼───────────┼───────┤│ 5 │手術成功│依病情與體況不同而異。 │依病人情況不同，成功率│ ││ │率 │ │介於50%至99%不等。 │ │├──┼────┼─────────────┼───────────┼───────┤│ 6 │手術死亡│冠狀動脈繞道手術是一項高難│介於0.5%至1.4%之間。 │手術死亡率一般││ │率 │度手術，具有相當危險性，手│ │小於2%，然而病││ │ │術死亡率依不同的狀況而有不│ │患本身其他疾病││ │ │同，一般狀況下，死亡率介於│ │，如糖尿病、慢││ │ │1.2%至8.5%之間，曾經發生過│ │性腎病或肺疾及││ │ │心肌梗塞者，死亡率介於5%至│ │肥胖皆會影饗手││ │ │10.5%之間，曾經接受過冠狀 │ │術死亡率及併發││ │ │動脈氣球擴張術者，死亡率介│ │症比率。 ││ │ │於2.5%至11.3%之間。 │ │ │├──┼────┼─────────────┼───────────┼───────┤│ 7 │手術併發│1.手術後出血：1%至3%，需輸│1.死亡：0.5%至1.4%。 │ ││ │症 │ 血。可能再次手術，以便止│2.緊急開心手術：0.2%至│ ││ │ │ 血，死亡率為14%。 │ 3%。 │ ││ │ │2.心肌衰竭：8%至35%，可能 │3.急性心肌梗塞：1%至 │ ││ │ │ 使用主動脈內氣球幫浦，體│ 3.4% 。 │ ││ │ │ 外循環人工心肺器，心室輔│4.冠狀動脈破裂：0.1%至│ ││ │ │ 助器，或心臟移植，死亡率│ 3%。 │ ││ │ │ 為48%。 │5.腦中風：0.3%。 │ ││ │ │3.急性心肌梗塞：8%至35%， │6.嚴重出血需要輸血治療│ ││ │ │ 治療方式和心肌衰竭類似，│ ：1.7%。 │ ││ │ │ 死亡率為31%。 │7.其他： 如心律不整（ │ ││ │ │4.呼吸衰竭：7.8%可能長期使│ 0.5%）、局部血腫（ │ ││ │ │ 用人工呼吸器，可能需做氣│ 0.6%）、假性血管瘤（│ ││ │ │ 管切開術，死亡率為25%。 │ 0.7%）、動靜脈屢管（│ ││ │ │5.腎臟衰竭：2%至31%，可能 │ 0.1%）、心臟破裂（ │ ││ │ │ 需洗腎，死亡率為51%。 │ 0.03%）、支架脫落或 │ ││ │ │6.感染症，如肺炎或肺括張不│ 斷裂（0.27%至1.04%）│ ││ │ │ 全、尿路感染、菌血症、傷│ 、顯影劑過敏甚至引發│ ││ │ │ 口感染、感染性心內膜炎。│ 休克（0.23%）等。 │ ││ │ │7.腦血管病變即腦中風：0.8%│ │ ││ │ │ 至5%，可能需做開顱術，可│ │ ││ │ │ 能有後遺症，視盲，半身不│ │ ││ │ │ 遂，或成為植物人，死亡率│ │ ││ │ │ 為28%。 │ │ ││ │ │8.其他：如心律不整（11.4% │ │ ││ │ │ -40.1%）、橫膈膜神經病變│ │ ││ │ │ （1%至10%）、其他神經病 │ │ ││ │ │ 變、精神異常（1%-30%）、│ │ ││ │ │ 消化道出血（10%-15%）、 │ │ ││ │ │ 肝功能異常或衰竭（20%- │ │ ││ │ │ 50%、胰臟炎（0.1%至0.6% │ │ ││ │ │ ）、內泌系統病變、其他 │ │ ││ │ │ 偶發之病變如主動脈剝離，│ │ ││ │ │ 血管栓塞，橫膈神經病變，│ │ ││ │ │ 心包膜積液等。 │ │ │├──┼────┼─────────────┼───────────┼───────┤│ 8 │術後復原│一般而言，如傷口癒合良好且│如無上開併發症，術後 │ ││ │ │無上開併發症，術後10-14天 │1-2天可出院。 │ ││ │ │可出院，出院後仍需休養、復│ │ ││ │ │健，胸骨的癒合大約需要3個 │ │ ││ │ │月，視病況一至六個月恢復正│ │ ││ │ │常生活。 │ │ │├──┼────┼─────────────┼───────────┼───────┤│ 9 │其他 │手術傷口大，可能產生的併發│依一般常規，單一血管在│ ││ │ │症種類較多，住院天數也較長│狹窄處理方式以內科介入│ ││ │ │，有糖尿病的病人，發生傷口│治療為主。 │ ││ │ │癒合不良及感染之風險較高。│ │ │└──┴────┴─────────────┴───────────┴───────┘