臺灣臺北地方法院刑事裁定 104年度聲判字第174號聲 請 人 劉逢蓁即 告訴人代 理 人 林京鴻律師被 告 陳金順選任辯護人 蔡宗儒律師上列聲請人即告訴人因被告業務過失傷害案件，不服臺灣高等法院檢察署檢察長中華民國104年7月15日，104年度上聲議字第5588號駁回聲請再議之處分（原不起訴處分案號：臺灣臺北地方法院檢察署檢察官103年度調偵字第1579號），聲請交付審判，本院裁定如下：
主 文聲請駁回。
理 由
一、按告訴人不服上級法院檢察署檢察長或檢察總長認再議為無理由而駁回之處分者，得於接受處分書後十日內委任律師提出理由狀，向該管第一審法院聲請交付審判。法院認為交付審判之聲請不合法或無理由者，應駁回之。刑事訴訟法第二百五十八條之一、第二百五十八條之三第二項前段分別定有明文。
二、本件聲請人即告訴人劉逢蓁（曾改名，下逕稱劉逢蓁）因認：被告陳金順為衛生福利部（下稱衛福部）中央健康保險署臺北聯合門診中心之腎臟科醫生，為從事醫療業務之人，於民國一百零一年三月十七日為劉逢蓁看診時，因檢測劉逢蓁之膽固醇指數達二六○而開立藥物治療，然被告依醫療常規本應注意劉逢蓁服用藥物可能之副作用，並提醒其須於三至五天內回診觀察，且應依劉逢蓁之病情開立合適藥物，而依當時情形，並無不能注意之情事，竟疏未注意及此，開立膽固醇指數僅二六○時尚無需使用之冠酯妥膜衣錠（ＣＲＥＳＴＯＲ，下稱本案藥物），醫囑每日一粒，共九十粒，長達三個月的藥物予劉逢蓁，且未告知本案藥物之可能副作用，亦未提醒劉逢蓁應於三至五日回診觀察，致劉逢蓁因長期服用本案藥物而產生黃疸及退化性關節炎等重大機能損傷之傷害，因認被告涉有刑法第二百八十四條第二項後段之業務過失重傷害罪嫌，於一百零二年六月六日向臺灣臺北地方法院檢察署提出告訴。然為該署檢察官以犯罪嫌疑不足，依據刑事訴訟法第二百五十二條第十款規定，於一百零四年三月二十四日以一百零三年度調偵字第一五七九號處分書為不起訴處分。聲請人不服，於法定期間內提起再議，經臺灣高等法院檢察署檢察長於一百零四年七月十五日以再議無理由，以一百零四年度上聲議字第五五八八號處分書駁回再議；聲請人一百零四年七月三十日收受前揭駁回再議處分書後仍不服，於法定期間內之一百零四年八月六日向本院聲請交付審判等節，有前述處分書、駁回再議處分書影本在卷可稽，復據本院調閱該等卷宗屬實。
三、聲請交付審判意旨略以：㈠被告為公保腎臟內科醫師，乃從事業務之人，明知對病人之
病歷應詳實記載，不得有誤植或誤載之情事，且對病人身體檢驗應綜合過往病歷進行判斷，於用藥時不僅應嚴格遵循衛福部之用藥說明書，並應依照病人個人身體特質調整最適合病人生理之藥物劑量，於開藥時並應告知病人用藥副作用及必須注意事項，令病人得知悉用藥之風險及正確使用方法。本案藥物之劑量為每天服用一次，五至二十毫克（ｍｇ），應根據治療目標及患者反映進行個別調整，若病患之ＬＤＬ－Ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ（低密度脂蛋白膽固醇指數）在一百三十以下，屬於降低低密度脂蛋白膽固醇較少程度者，應考慮以每天一次服用五毫克劑量開始治療，若患者屬亞裔患者且具重度腎功能無全者，更應該以每天一次服用五毫克劑量開始治療。惟被告於開立本案藥物予劉逢蓁服用之際，誤植其病歷，將劉逢蓁低密度脂蛋白膽固醇指數一百三十誤植為一百三十一，誤植後未考量劉逢蓁低密度脂蛋白膽固醇指數從未超過一百三十，亦未進行更精密之檢測，逕認定劉逢蓁患有「高膽固醇血症」，且未慮及劉逢蓁為亞洲人且有重度腎功能全無之症狀，逕開立過量之本案藥物令其服用；又於開立本案藥物時既未告知可能之副作用及必須於開始服用後二至四周內回診檢查血脂濃度並調整劑量，亦未告知如服用後出現不明原因之肌肉疼痛、壓痛或肌肉無力，尤其伴有全身不適之發燒現象，應立即通報醫師，導致劉逢蓁於一百零一年三月十七日至同年四月十九日連續過量服用本案藥物，因而罹患本案藥物副作用之一的「肌炎」及「血溶性黃疸」，造成皮膚泛黃、關節紅腫熱痛、屈伸有痛感的症狀。且被告於一百零一年五月間已診斷出告訴人罹患類風濕關節炎，竟向劉逢蓁稱身體並無大礙而隱匿病情，導致劉逢蓁症狀持續拖延至今造成不可逆之傷害，是被告於對劉逢蓁之診療行為確實存有重大疏失。
㈡關於本案藥物之使用方法，有衛福部用藥說明書可參考，衛
福部醫事審議委員會（下稱醫審會）認定被告開立本案藥物予劉逢蓁服用符合醫療常規，明顯與該用藥書明書相衝突，又醫審會鑑定報告指出劉逢蓁於一百零一年五月七日之血液肌酸酐為一．一ｍｇ／ｄｌ，依ＭＤＲＤ公式所得計算腎絲球過濾為五五．七ｍｌ／ｍｉｎ／一．七三㎡，可知劉逢蓁有慢性腎臟病，因此被告給予指引等級１Ａ之建議（屬最高之建議等級），開立十毫克共九十天份量之本案藥物予劉逢蓁服用符合醫療常規云云。惟查，一百零一年五月一日，劉逢蓁在三軍總醫院（下稱三總）汀州院區腎臟科檢驗數據已呈現不正常數據如下（Ｕｒｉｎｅ ＷＢＣ【白血球指數＞一○○，正常○－五】、Ｂａｃｔｅｒｉａ【細菌感染】２＋，正常為ＮＯＴ ＦＯＵＮＤ、Ｅｐｉｔｈｅｌｉｕｍｃｅｌｌｓ皮下細胞五－一○，正常○－五），身體內部已嚴重感染，被告替劉逢蓁診斷腎科已十年，從未檢測出任何慢性腎炎，被告未注意劉逢蓁身體狀況，逕開高劑量之本案藥物供劉逢蓁服用，顯具業務上疏失。
㈢本案藥物上市後不良反應經驗包含「黃疸」，且一百零一年
五月十四日至同年月十七日劉逢蓁至三總內湖分院住院檢查後，診斷結果認其黃疸疑似為藥物所引起，顯已足證劉逢蓁罹患黃疸乃長期過量服用本案藥物所引起。又本案藥物之副作用之一包含「關節炎」、「肌炎」，劉逢蓁亦確於服用後經診斷罹患肌炎及關節炎。又劉逢蓁長期於健康檢查從未被檢查出有罹患黃疸、肌炎及關節炎之因子或前兆，然於過量服用被告開立之本案藥物後，隨即罹患上開症狀。綜上，顯可證明劉逢蓁罹患黃疸、肌炎及類風關節炎等症狀與被告業務疏失開立過量本案藥品予伊服用有因果關係，原不起訴處分及再議駁回處分未詳予審酌，僅憑醫審會作成之決議認定被告顯無業務疏失情事顯有違法云云。
四、按「犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實」刑事訴訟法第一百五十四條第二項定有明文。次按認定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據。認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內；然而無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為有罪之認定。倘其證明尚未能達到此一程度，而有合理之懷疑存在時，致使無從形成有罪之確信，根據「罪證有疑，利於被告」之證據法則，即不得遽為不利被告之認定。最高法院亦分別著有三十年上字第八一六號判例、七十六年臺上字第四九八六號判例、九十四年度臺上字第五五○九號判決意旨可資參照。
五、經查：㈠如何難以遽謂被告有業務過失重傷害犯嫌等節，北檢檢察官
、高檢檢察長均已於不起訴處分書、駁回再議處分書中論定，經核其「認聲請人之黃疸及關節痛等症狀，並無證據顯示係由被告所開立之冠酯妥膜衣錠所引起」之結論並無違誤，合先敘明。
㈡而就劉逢蓁本案聲請意旨觀之，乃認被告開立藥物方式不當
，伊所罹患之黃疸及關節炎等症狀，係服用被告所開立之本案藥物所致，並一再爭執「黃疸」、「關節炎」、「肌炎」等症狀是否符合本案藥物之副作用云云。但查，若某些不適症狀，本為服用某種藥物之合理、常見可預期的副作用，若經醫師妥適告知、藥袋加註警語等充分資訊公開，或醫藥常規、法律規定認為毋須告知，病患亦本於病患自主權決定接受此一醫療措施並服用，容不許單純因該等合理常見可預期之副作用發生而怪罪醫師。否則，凡藥物均或多或少具有某些副作用。若因此即謂醫師應負法律責任，則幾乎大部分給藥處置均無法進行。是以，按劉逢蓁聲請意旨，本案應審究者，乃：⒈被告之給藥有無違反醫療常規而有過失。⒉劉逢蓁之不適與服用本案藥物有無相當因果關係。⒊若被告給藥具有過失，且劉逢蓁之不適為服用本案藥物所引起，再論斷其不適是否為「若被告之給藥無過失，則不致產生」之不良反應而構成傷害。⒋若雖被告給藥具有過失，但劉逢蓁之不適症狀，也未超過「正常服用本案藥物也會產生之不適症狀」，則探究被告是否違反「知情同意法則」（依劉逢蓁聲請意旨，似無討論被告給藥並無過失，但違反告知同意法則，而侵害病患自主權之必要）。
㈢查，「２．用法用量：２．１一般給藥資訊：ＣＲＥＳＴＯ
Ｒ的劑量範圍是五至二○ｍｇ每天一次，並應根據治療目標及患者的反應，個別調整劑量。ＣＲＥＳＴＯＲ的一般建議起始劑量是一○ｍｇ每天一次。然而，需要降低低密度脂蛋白膽固醇較少程度的患者，應考慮以五ｍｇ每天一次開始治療，這些患者包括有……亞裔患者……的患者……。開始ＣＲＥＳＴＯＲ治療及／或調整劑量之後，應在二至四週內檢查血脂濃度並依照結果調整劑量。」、「２．４亞裔患者的劑量：對亞裔患者宜考慮以五ｍｇ每天一次開始ＣＲＥＳＴＯＲ治療。……」、「８．特殊族群之用法：８．８亞洲病患藥動學研究顯示亞洲人的中位數暴露量大約比白種人對照組高出二倍，在亞洲病患中，ＣＲＥＳＴＯＲ需調整劑量。」等節，為本案藥物仿單（一百年八月二日版，本案發生時之版本）所明載。劉逢蓁為亞洲人，且被告並無醫囑劉逢蓁應於開始服用本案藥物後二週至四週內回診，此觀本案相關病歷自明。而目前尚無證據支持被告逕為開立一○毫克劑型，且一次開九十天份量，又沒有預約二至四週內回診等行為具備合理理由（至於臺灣臺北地方法院檢察署一百零三年調偵字第一五七九號第四五頁所附衛福部中央健康保險署「藥物給付規定」資料，與藥品出產商經縝密動物實驗、人體實驗、臨床實驗等研究確認後，而作為上市藥品使用依據之仿單記載不符。衡酌上開藥物給付規定僅為全民健康保險署審核給付費用之「行政規範」，針對用藥安全所產生之爭議，自應以仿單記載為準。是此資料不足以為被告有利之證據）。被告應注意、能注意而未注意本案藥物仿單所記載之用藥常規，可認劉逢蓁訴稱，開立本案藥物與亞洲人，應先使用最低劑量劑型（五毫克劑型），且醫囑二至四週內回診，並根據回診後檢查之血脂濃度調整劑量，被告未考慮伊為亞洲人，卻逕為開立一○毫克劑型，且一次開九十天份量，又沒有預約二至四週內回診，顯然被告具有過失（下稱本案過失）等語並非無稽。
㈣被告雖有本案過失，但細繹前揭仿單，藥學上，使用本案藥
物不良反應雖有「６．不良反應：下列嚴重不良反應會在仿單其他部分詳細討論：橫紋肌溶解伴隨肌球蛋白尿、急性腎衰竭及肌病（包括肌炎）……、肝臟酵素異常……最常見造成治療中斷的不良反應有：肌肉疼痛、腹痛、噁心……頭痛、肌肉疼痛、腹痛、衰弱無力、噁心……其他在臨床試驗中通報之不良反應為腹痛、頭暈、過敏反應（包括皮疹、搔癢、蕁麻疹和血管性水腫）及胰臟炎。下列異常之生化檢測值有被通報過：纖維素試紙試驗陽性蛋白尿和顯微鏡血尿……」，卻無「關節炎」、「黃疸」在內。劉逢蓁訴稱本案藥物副作用之一包含「關節炎」等，初已非事實。而固然仿單「６不良反應」之「３上市後不良反應經驗」中，記載「上市後不良反應：在ＣＲＥＳＴＯＲ核准上市後，下列不良反應曾被報告過：關節痛、肝炎、黃疸、失憶……」等語，亦即，本案藥物上市後曾有服用者抱怨其罹有「關節痛」、「黃疸」之症狀，似與劉逢蓁之不適感受若合符節（其實劉逢蓁乃指訴造成「關節炎」。雖關節痛之成因可能不只一端【外力撞擊、挫傷、痛風、筋膜炎等等都可能引起關節痛症狀】，但關節炎應會產生關節痛之症狀，故從寬認定）。但對此，仿單也特別聲明：「這些反應是來自於一群不確定數量的群體之自發性報告，所以通常不太可能去評估它發生的頻率或者去建立它和藥物之間的因果關係。」簡言之，雖然有人反應服用本案藥物後，發生「關節痛」、「黃疸」，但有許多疾病、藥物也可能導致關節痛、黃疸之症狀，甚至不良生活、飲食習慣也會產生關節痛、黃疸。因此不能單憑有人服用本案藥物期間，恰巧產生關節痛、黃疸症狀，就在未經科學驗證的情形下。遽然建立「服用本案藥物」、「導致關節痛、黃疸」的藥學上因果關係。而就法律上之相當因果關係言，「所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係。」亦為最高法院七十六年臺上字第一九二號判例所揭示。既然根據特殊專業（藥學）經驗法則、論理法則，無法確認「在一般情形下，服用本案藥物，均可發生關節痛（炎）、黃疸之結果」，按罪證有疑，利於被告，毋論被告開立本案藥物之方式有無錯誤，均難認劉逢蓁之關節炎、黃疸係遵被告不當醫囑服用本案藥物所引起。至於被告雖曾為劉逢蓁開立「黃膽，疑似藥物引起」之診斷證明（臺灣臺北地方法院檢察署一百零二年度他字第五九四九號卷第二八頁參照），但其僅屬醫師之個人懷疑，而非確信，更不能以此代替藥學上之嚴謹證明，並據此逕認為劉逢蓁之黃疸與服用被告所開立之本案藥物有相當因果關係。
㈤「肌炎」方面：其雖為服用本案藥物副作用之一，已可認為
若劉逢蓁服用本案藥物後產生肌炎症狀，除有確切之反對證明外，應認兩者間是有相當因果關係。惟劉逢蓁提出告訴之時，從未指稱伊因服用本案藥物產生「肌炎」，此觀伊所提出之一百零二年六月六日刑事告訴狀併所附證據、劉逢蓁一百零二年七月二日警詢筆錄、一百零二年七月二十三日偵查筆錄（前揭他字卷第一至四、九至一○、一七至二○頁參照）、一百零四年四月十三日刑事聲請再議狀（臺灣高等法院檢察署一百零四年度上聲議字第五五八八號卷第三至八頁參照）自明。就現有卷證，劉逢蓁也無於服用本案藥物期間（一百零一年三月十七日被告開藥，一百零一年四月二十日劉逢蓁自行停藥，上開事實為劉逢蓁所不否認）罹有「肌炎」之資料。劉逢蓁忽然於聲請交付審判程序中加稱伊因服用本案藥物導致肌炎云云，實無從使本院產生伊確實罹患肌炎之心證。既然無法證明劉逢蓁服用本案藥物後產生肌炎，自然無庸探討該等不適是否為合理可預期之副作用，以及被告有無違反知情同意法則等後續議題。
六、任一民眾的身體病痛，均令本院遺憾、感同身受，本院亦已多次會合雙方，共尋不責難、無過失、補償劉逢蓁的醫病和諧方案。被告雖願繼續提供劉逢蓁醫療服務，惜劉逢蓁拒絕接受而未果。就本案而言，除無證據證明劉逢蓁因服用本案藥物罹有「肌炎」外。就劉逢蓁所稱「關節炎」、「黃疸」不適症狀部分。一方面被告迄難釋明其醫療行為全無過失；他方面法律上、藥學上無法證明劉逢蓁該二不適症狀與被告之行為有相當因果關係。亦即，本案此部分乃處於事實真偽不明之狀態，只因前揭「積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據」等刑事證據法則之作用，而應為被告犯罪嫌疑不足之結論。本院認為，此時，國家應有相當之補償機制介入，以有效消弭醫病爭執，使醫者免於訟累，安心濟世，病者得獲撫慰，放下怨懟。
七、綜上，雖原不起訴處分書及駁回再議處分書所持理由與本院未盡一致，但對於如何斷定「聲請人之黃疸及關節痛等症狀，並無證據顯示係由被告所開立之冠酯妥膜衣錠所引起」等節，原檢察官及臺灣高等法院檢察署檢察長調查已臻明確且均詳述理由，對照卷內資料，核無不合，是渠等分別予以不起訴處分及駁回再議聲請之結果，洵屬適法，本件交付審判之聲請為無理由，爰依刑事訴訟法第二百五十八條之三第二項前段裁定駁回。
中 華 民 國 101 年 11 月 16 日
刑事第一庭審判長 法 官 汪怡君
法 官 彭康凡法 官 姚念慈上正本證明與原本無異。
本裁定不得抗告。
書記官 劉芸珊中 華 民 國 101 年 11 月 16 日