臺灣臺北地方法院刑事裁定 104年度聲判字第5號聲 請 人 呂季樽代 理 人 李珮琴律師被 告 謝松洲選任辯護人 林鳳秋律師
劉雅雲律師上列聲請人即告訴人因被告業務過失致死案件，不服臺灣高等法院檢察署檢察長中華民國103年12月16日，103年度上聲議字第9449號駁回聲請再議之處分（原不起訴處分案號：臺灣臺北地方法院檢察署檢察官102年度偵字第1909號），聲請交付審判，本院裁定如下：
主 文聲請駁回。
理 由
一、按告訴人不服上級法院檢察署檢察長或檢察總長認再議為無理由而駁回之處分者，得於接受處分書後十日內委任律師提出理由狀，向該管第一審法院聲請交付審判。法院認為交付審判之聲請不合法或無理由者，應駁回之。刑事訴訟法第二百五十八條之一、第二百五十八條之三第二項前段分別定有明文。
二、本件聲請人即告訴人呂季樽（下逕稱其名）因認：被告謝松洲為國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）醫師，為從事業務之人；於民國九十九年五月二十四日起，為呂季樽之配偶吳淑修（下逕稱其名）進行不孕症之治療時，施予高劑量降低人體免疫力之藥物Ｐｌａｑｕｅｎｉｌ（按，必賴克廔，含有Hydroxychloroquine【按，奎寧】sulfate之橘色膜衣錠，早期使用於鎌狀瘧原蟲和間日瘧原蟲所引起的瘧疾，現在則運用於慢性風濕性關節炎及紅斑性狼瘡的治療上。本藥對風濕性關節炎的療效以抗發炎為主。）２００ｍ
ｇ、ＢｏｋｅｙＥ．Ｍｃａｐ（按，伯基腸溶膠囊，含阿斯匹靈，治療疼痛、發燒、關節炎與其他發炎；也用來治療血栓、降低心臟病的危險）１００ｍｇ、Ｐｒｅｄｏｎｉｎｅ（按，普力多寧，治療關節炎、嚴重過敏、氣喘及某些免疫失調的疾病。）５ｍｇ（下統稱本案藥物）予吳淑修服用。嗣後吳淑修於九十九年十二月間接受人工受孕順利懷孕，被告復又加重上開三種藥物之劑量，致吳淑修因長期服用高劑量之上開藥物，產生嚴重副作用，進而有疲憊、噁心、無法進食、水腫等明顯副作用，經向被告反應，被告未停藥或為其它處置，仍要求吳淑修繼續服藥。迨一百年七月十三日吳淑修至臺北市立聯合醫院和平婦幼院區（下稱婦幼醫院）產檢時，發現體內有積水，立即轉診臺大醫院，經診斷為妊娠急性脂肪肝後，立即於同年月十五日剖腹生產，同年月十八日由該院婦產科加護病房轉內科普通病房，並由被告接手主治，當日晚間吳淑修出現囈語、意識不清、手腳亂舞、躁動等情形，值班醫師判定為「加護病房症候群」，僅對吳淑修施打鎮定劑，其餘並無積極措施，被告則悉未出現，同年月十九日吳淑修再度出現躁動情形，臺大醫院始意識到吳淑修病情有異，並將吳淑修轉入加護病房，但與被告互相推卸係肝膽科或免疫系統問題所致，致無醫師願意負責。遲至同年月二十七日方有肝臟科醫師共同會診，並對吳淑修進行洗肝，惟吳淑修仍於同年八月十三日因肝衰竭合併敗血性休克死亡。因認被告涉有刑法第二百七十六條第二項業務過失致死罪嫌，而於一百零一年一月二十日向臺灣臺北地方法院檢察署（下稱北檢）提出告訴。然為北檢檢察官以犯罪嫌疑不足，而依據刑事訴訟法第二百五十二條第十款規定，於一百零三年十月三十日以一百零二年度偵字第一九○九號為不起訴處分。聲請人不服，於法定期間內提起再議，經臺灣高等法院檢察署（下稱高檢）檢察長於一百零三年十二月十六日以一百零三年度上聲議字第九四四九號駁回再議；聲請人於一百零三年十二月二十七日收受前揭駁回再議之處分書後仍不服，於法定期間內之一百零四年一月五日向本院聲請交付審判等節，有前述處分書、駁回再議處分書影本在卷可稽，復據本院調閱該等卷宗屬實。
三、聲請交付審判意旨略以：㈠吳淑修係因長期服用被告開立之本案藥物，方導致後來妊娠急性脂肪肝併肝衰竭，兩者間應有相當因果關係。
⒈查相關醫學文獻表示「類固醇雖然不是化學治療藥物，但卻
是一種免疫抑制劑，它一方面壓制免疫力，另一方面，在Ｂ型肝炎病毒的基因裡，有一區塊會與類固醇出現交互反應，類固醇有如Ｂ型肝炎病毒的大力丸，服用類固醇，會強化Ｂ肝病毒的複製能力。」、「一研究證實，治療計劃有無類固醇存在，可影響激活風險，使用類固醇及無使用組兩者間的比較為７３％Ｖ．Ｓ３８……」、「……，因為類固醇會導致Ｂ型肝炎毒活化，進而引起Ｂ型肝炎發作，甚至可能導致猛爆性肝炎。」及「Ｂ肝患者本身免疫力的強弱，與Ｂ肝炎病毒的活躍程度有密切關係，一旦免疫系統增強或減弱，Ｂ肝病毒的活性也會著改變，所以當需要使用調節免疫或抑制免疫藥物時，一定要特別謹慎。類固醇就是抑制人體免疫系統的一種藥物，在用藥之後有可能因為免疫力受抑制，Ｂ肝病毒伺機而起。一不小心將引起慢性Ｂ型肝炎急性發作。當Ｂ肝患者有必要長期使用類固醇時，建議用藥前，要先檢測Ｂ型肝炎病毒量，評估Ｂ肝病毒的活性，同時也要合併使用Ｂ肝抗病毒藥物，包括干安能、干適能、喜必福、惠立妥或貝樂克等擇一，以壓制Ｂ型肝炎病毒的複製，避免Ｂ肝病毒往上竄升引起急性肝炎，臨床上，甚至有些Ｂ肝患者因為使用類固醇時未合併使用Ｂ肝抗病毒藥物，而引發猛爆性肝炎。」（臺大醫院肝炎研究中心主任高嘉宏醫師於財團法人肝病防治學術基金會諮詢、藥師週刊第一八九三期、肝病防治會刊【西元】二○○九年四月期、臺大醫學院內科教授許金川見解參照）等語，可知Ｂ型肝炎患者服用類固醇時，會活化Ｂ肝病毒的複製能力，實為基本醫學、藥理常識。
⒉吳淑修為Ｂ肝帶原者，又長期服用被告開立之類固醇，確實
會增加吳淑修Ｂ型肝炎病毒活化之風險，甚可能引起急性肝炎或肝硬化等病情。而避免引急性肝炎之方法，則係配合Ｂ肝抗病毒藥物，惟被告於開立類固醇予吳淑修服用期間，明知吳淑修極有可能會因此引起急性肝炎，仍完全未配合開立Ｂ肝抗病毒藥物供吳淑修服用，或告知被害人吳淑修上開風險。再查，吳淑修自一百年二月起，已因服用本案藥物致肝指數超標，最高甚至高達四九○，超出標準數十倍。然被告對此現象，仍未有任何措拖，甚對被害人吳淑修之詢問，亦僅回答「沒問題、很安全」等話，苟被告於一百年二月間，一發現吳淑修肝指數已超標，且「月亮臉」等副作用情形強烈，就立即開立上述之Ｂ肝抗病毒藥物供渠服用，則渠自不會死於妊娠急性脂肪肝併肝衰竭。從而，自難謂被害人吳淑修死亡原因妊娠急性脂肪肝併肝衰竭，與被告之醫療行為無相當因果關係。
㈡被告開立本案藥物用以治療吳淑修不孕症之行為，並非特例
而係常態，由臺灣醫療論壇帳號ｔａｏｙｕａｎｌ６８之文章可知，被告開立本案藥物用予不易受孕之婦人服用，而導致肝炎情形，時有所聞，僅該作者之妻較吳淑修幸運，因為後期有搭配Ｂ肝抗病毒藥物喜必福，而幸運存活下來。因被告開立本案藥物治療不孕症之醫療行為造成病患引發肝炎之情形不在少數。是以，被告開立本案藥物之醫療行為，確實非為治療被害人吳淑修之自體免疫性疾病，而係用以治療不孕症。
㈢Ｂ肝病患者，要服用本案藥物時，必須特別謹慎、小心，隨
時注意Ｂ肝病毒量、評估Ｂ肝病毒活性，並搭配Ｂ肝抗病毒藥物，否則Ｂ型肝炎患者服用類固醇時，會活化Ｂ肝病毒的複製能力，恐引起急性肝炎，此乃內科醫師均應知悉；而被告完全未注意到吳淑修之肝指數自一百年二月起異常超標，且超標期間長達半年，然被告仍未適時給予治療或開立Ｂ肝抗病毒藥物供吳淑修服用，致吳淑修最後死於妊娠急性脂肪肝併肝衰竭，顯與一般內科醫師之治療方式不同。被告對於伊開立類固醇供吳淑修長期服用，而活化吳淑修Ｂ型肝炎病毒風險乙節，自應有所認識，並可預見。
㈣被告對開立本案藥物會引起急性肝炎乙節，自應知悉此乃一
般內科醫師均知之事，則該急性肝炎風險自應在被告告知義務之範疇，而吳淑修自九十九年五月二十四日起至一百年六月二十日止，共二十九次至被告門診掛號看診，被告至少有二十九次機會可將上述可預見之風險告知吳淑修，惟前開門診期間，被告完全未將上述增加且為伊可預見之風險告知吳淑修。是以，被告對服用本案藥物可能引起急性肝炎，及該風險實屬一般內科醫師均知事項，自難謂未違告知義務。
㈤又原鑑意見稱「系爭藥物需要高劑量且長期使用始會發生『
月亮臉』等此類症狀，或病人本身血中蛋白下降，否則單以普力多寧（Ｐｒｅｄｏｎｉｎｅ）１０ｍｇ以下之劑量，造成水腫現象，實屬相當罕見。」云云，故原不起訴處分認定謝醫師未停用上述藥物，並未違反醫療常規。惟被告自九十九年十二月二十七日起，開立之普力多寧（Ｐｒｅｄｏｎｉｎｅ5ｍｇ／ｔａｂ）劑量，早已逾每日１０ｍｇ之劑量，甚至九十九年十二月二十七日該日開立之普力多寧，吳淑修每日應服用之劑量高達十六顆（一百十二顆七天＝十六顆），而自該次以降，被害人吳淑修每日應服用之劑量亦於四顆（二十八顆七天＝四顆）至十二顆（八十四顆七天＝十二顆）間，亦即，吳淑修每日服用普力多寧劑量約２０ｍｇ（５ｍｇ／ｔａｂ４ｔａｂ＝２０ｍｇ）至６０ｍｇ（５ｍｇ／ｔａｂ１２ｔａｂ＝６０ｍｇ）間，準此可知，原鑑定意見及原不起訴處分書稱「單以普力多寧（Ｐｒｅｄｏｎｉｎｅ）１０ｍｇ以下之劑量，造成水腫現象」等語，顯與事實不符。原不起訴處分未詳予審酌，即遽認本案犯罪嫌疑不足；高檢亦未細查上開詳情，遽為再議駁回之處分，顯有違法云云。
四、按「犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實」刑事訴訟法第一百五十四條第二項定有明文。次按認定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據。認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內；然而無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為有罪之認定。倘其證明尚未能達到此一程度，而有合理之懷疑存在時，致使無從形成有罪之確信，根據「罪證有疑，利於被告」之證據法則，即不得遽為不利被告之認定。最高法院亦分別著有三十年上字第八一六號判例、七十六年臺上字第四九八六號判例、九十四年度臺上字第五五○九號判決意旨可資參照。
五、經查，如何難以遽謂被告有業務過失致人於死犯嫌等節，北檢檢察官、高檢檢察長均已於不起訴處分書、駁回再議處分書中論定，經核其「根據呂季樽指訴之疑點予以調查後，難認被告該等醫療行為有何違誤」之結論並無違誤。一言以蔽之，就呂季樽本案聲請意旨觀之，乃認吳淑修不幸因妊娠急性脂肪肝併肝衰竭死亡，係被告治療吳淑修不孕症時，開立本案藥物所致。而固然被告迭辯稱，其僅是協助調整吳淑修免疫機能，非治療其不孕症云云，但此與呂季樽所訴及現有卷證不符。查吳淑修乃因數度接受人工受孕失敗，故向被告求診。被告評估吳淑修有反覆性流產，疑似抗磷脂質抗體症候群（自體免疫抗體引起之疾病）導致，因此陸續開立壓抑免疫機能、抗血栓（抗磷脂質抗體是會造成血栓之抗體）之本案藥物予以治療。經被告之「調整」，吳淑修也順利受孕，此經本院調閱病歷屬實。而不孕成因甚多，其中一種可能是女性免疫機能失調，對於外來異物（包含男方精子、受精卵等）之排斥過於強烈。綜合卷證，吳淑修是因不孕而向被告求診，被告對吳淑修之種種醫療行為，固然作用係在調整免疫機能，但目的的確在協助吳淑修受孕。雖被告受無罪推定之保護，無庸自證己罪、自證無罪，並無坦白之法律義務，但被告為獲有利判決，對證據確鑿之事實仍全盤否認，空言避就，徒然增加病患家屬對醫界之憤怒，損及醫界形象，實屬不該。惟所謂「妊娠急性脂肪肝」（ＡＦＬＰ），又稱產科急性黃色肝萎縮，是一種少見且預後差的產科急症。多在孕期末三個月（第三孕期）發生，臨床表現常與猛暴性病毒性肝炎有關。會導致許多系統之損害，腦、腎、胰、心等組織均有脂肪變性，以肝臟最為嚴重。臨床上出現急性肝功能衰竭、黃疸、肝性腦病、胰臟炎、腎功能衰竭及全身性凝血異常（彌散性血管內凝血－ＤＩＣ）而導致死亡。以目前之醫學，仍無法確知其真正成因與致病機轉。從而，既然成因不明，若吳淑修果因該症不幸死亡，在醫學上當然無法逕予認定與被告所開立抑制免疫機能等藥物有何因果關係。縱使被告砌詞否認開藥治療吳淑修不孕症乃不可採，但呂季樽認為被告開立之藥物導致免疫功能降低、病毒活躍，使吳淑修原具之Ｂ型肝炎加重，造成妊娠急性脂肪肝云云，也無非主觀猜測，欠缺醫學上之證據。依罪證有疑，利於被告之法理，毋論被告所辯是否屬實，均應不待有何有利被告之證據，而為被告有利之認定。
六、第查，雖根據醫學理論，無法認定被告開立本案藥物會引發妊娠急性脂肪肝。但細繹本醫療糾紛，仍有以下疑點：
㈠根據病歷記載與醫事審議委員會之鑑定，均指出吳淑修是因
妊娠急性脂肪肝併肝衰竭死亡。惟妊娠急性脂肪肝之唯一確定診斷方式，係肝臟切片檢驗，若切片檢查見到肝細胞出現獨特的「小泡性脂肪轉型」（肝細胞腫脹，胞質內充滿脂肪滴，脂肪滴微小，並且在胞漿中圍繞在胞核的周圍，Ｈ＆Ｅ染色【蘇木精－伊紅染色】組織切片上見許多獨特的空泡。進一步發展見少量的、大片的脂肪空泡。用特殊脂肪油紅性染色，細胞中的脂肪小滴可見特殊染色，陽性率更高），即為確定。若以症狀、生化學檢查、影像學等方式，診斷效果較差。呂季樽、被告均陳稱吳淑修並未接受肝切片檢驗，此亦與現有卷證資料、病歷記載相符。故所稱吳淑修罹患「妊娠急性脂肪肝」等語，恐非確定診斷（妊娠急性脂肪肝產生之症狀亦可在ＨＥＬＬＰ症候群【ＨＥＬＬＰ ｓｙｎｄｒｏｍｅ】、子癲前症等見到。根據病歷記載，吳淑修一百年七月十三日入臺大醫院急診時，初步也是先被臆斷疑似ＨＥＬＬＰ症候群、自體免疫性甲狀腺炎，而後再臆斷疑似妊娠急性脂肪肝。但因吳淑修遺體已火化，檢視卷證資料，似也無肝臟切片檢體留存，此謎恐無釐清之可能）。次查，據病歷記載，吳淑修係於一百年七月十三日至臺大醫院急診，同年月十四日轉臺大醫院婦產科住院，臆斷為妊娠急性脂肪肝，臺大醫院婦產科醫療團隊旋於同年七月十五日緊急進行剖腹生產。而按醫療常規，發現是妊娠急性脂肪肝，停止妊娠是最佳處置。故臺大醫院為吳淑修緊急進行剖腹生產與醫療常規洵無不符。術後，吳淑修亦於同年七月十八日因「病情穩定」轉入普通病房。惟吳淑修同年七月十八日晚間開始有嗜睡現象，到同月十九日仍未改善，且有急性瞻妄。至此，吳淑修病情每下愈況，延至術後將近一月之同年八月十三日方不治。則，既然臺大醫院婦產科發覺可能為妊娠急性脂肪肝，就立即剖腹生產停止妊娠，且一度「病情穩定」，為何又發生後續不幸狀況？有無其他因素介入？各原因與結果間因果關係又如何？抑或「病情穩定」之判斷有誤，延誤密集觀察、即時治療時機？㈡再查，雖妊娠急性脂肪肝一旦發生，進展迅速而猛烈，患者
可能在二、三天內死亡，常使醫事人員措手不及，且除停止妊娠或支持性療法外，並無特別的治療方法可治癒。但，妊娠急性脂肪肝與一般因肥胖導致之脂肪肝是截然不同疾病，其也非「無法於初期就診斷出來、並即時處理」的疾病。文獻記載，妊娠急性脂肪肝好發於第三孕期，雖可能毫無症狀，但常可能於初期有食慾不振、持續性噁心、嘔吐、乏力、上腹、右上腹痛或頭痛，數天至一周出現黃疸且進行性加深，常有高血壓、蛋白尿、水腫、多尿和狂飲等等。而妊娠急性脂肪肝雖不常見，症狀又可能與其他疾病重疊。惟醫師收治病患時，對於病患之主訴與查得之症狀，應廣為臚列各種可能的診斷，並以「最有可能的病因到最不可能的病因」、「致命性最高的病因（不論機率多低）到致命性最低的病因」兩種類別排列先後順序。且由最有可能的病因，以及致命性最高的病因兩種面向思考，根據當時當地醫療水準與設備等一切客觀條件實施應為之檢查，以確定或依序排除該等臆斷。不可逕認是最有可能的疾病，而忽略致命性高但機率低的疾病。妊娠急性脂肪肝係致命率甚高，且一旦進展，幾乎無法挽回。故醫師似宜在孕婦第三孕期卻發生全身不適、惡心、嘔吐和上腹痛等情形時，馬上聯想是否屬急性脂肪肝，並予以確診、排除。一旦確診，立刻詳予告知、建議患者與家屬，使其等在資訊完整的情況下，衡平尊重病患自主權、及生命倫理四原則之行善原則，交病患憑自己健全之意思決定，去選擇按醫療常規停止妊娠保全孕婦生命，或以支持性療法，冒死亡（甚至母胎均亡）之風險繼續孕程。吳淑修是否在第三孕期發生前揭狀況，而可被疑為罹患妊娠急性脂肪肝，且有挽救空間等節，本案偵查似未觸及。遑論被告辯稱：吳淑修懷孕之後，乃由婦產科接手處理，肝功能問題，也應是肝膽（腸胃）科負責。然偵查檢察官僅針對呂季樽所告訴之被告偵查，自更難釐清該等上開過程有無過誤、若有，其責任歸屬。
㈢而本案固有前開疑點，惟按臺灣高等法院暨所屬法院九十五
年十二月十三日法律座談會刑事類提案第三九號研討結論認為：「法院在審核交付審判之聲請有無理由時，得為必要之調查，惟其調查範圍，應以偵查中曾發現之證據為限，不可就聲請人新提出之證據再為調查，亦不可蒐集偵查卷以外之證據。除認為不起訴處分書所載理由違背經驗法則、論理法則或其他證據法則，否則不宜率予裁定交付審判。按新修正刑事訴訟法第二百五十八條之一規定聲請人得向法院聲請交付審判，係新增對於『檢察官不起訴或緩起訴裁量權』制衡之一種外部監督機制，法院僅就檢察官所為不起訴或緩起訴之處分是否正確加以審查，以防止檢察機關濫權，依此立法精神，同法第二百五十八條之三第三項規定法院審查聲請交付審判案件時『得為必要之調查』，其調查證據之範圍，自應以偵查中曾顯現之證據為限；而同法第二百六十條對於不起訴處分已確定或緩起訴處分期滿未經撤銷者，不得再行起訴之規定，其立法理由說明該條所謂不起訴處分已確定者，包括『聲請法院交付審判復經駁回者』之情形在內，是前述『得為必要之調查』，其調查證據範圍，更應以偵查中曾顯現之證據為限，不得就聲請人新提出之證據再為調查，亦不得蒐集偵查卷以外之證據，否則，不僅交付審判後之事實並不明確，更陷法院為偵查機關。且法院裁定交付審判，即如同檢察官提起公訴使案件進入審判程序，是法院裁定交付審判之前提，必須偵查卷內所存證據已符合刑事訴訟法第二百五十一條第一項規定『足認被告有犯罪嫌疑』，檢察官應提起公訴之情形，亦即該案件已經跨越起訴門檻，否則，縱或法院對於檢察官所認定之基礎事實有不同判斷，但如該案件仍須另行蒐證偵查始能判斷應否交付審判者，因交付審判審查制度並無如同再議救濟制度得為發回原檢察官續行偵查之設計，法院仍應依同法第二百五十八條之三第二項前段規定，以聲請無理由裁定駁回。……關於告訴人聲請交付審判時始提出之新證據，依『法院辦理刑事訴訟應行注意事項』第一百四十三項規定，及本院暨所屬法院九十三年度法律座談會刑事類提案第二八號決議，均採否定說。……（若）係告訴人在偵查中已經提出，而檢察官未予調查之證據，即為在偵查中已經顯現之證據，依刑事訴訟法第二百五十八條之三第三項規定，法院自得為必要之調查。至於原提案機關附件中所述法院在受理交付審判案件中，如發現原先於偵查中未曾顯現之新證據等情形時，應屬檢察官是否得就該等新證據依刑事訴訟法第二百六十條第一款規定再行起訴之問題。」已嚴苛限制法院於交付審判程序中所能進行之調查程序。雖然上開研討結論見仁見智。惟此研討結論，仍係目前實務上所遵守之見解。據此，縱有前揭疑義，本院仍無從調查，併此敘明。
七、綜上，原不起訴處分書及駁回再議處分書之結論核無不合，是原檢察官及臺灣高等法院檢察署檢察長分別予以不起訴處分及駁回再議之聲請，乃屬適法。本件交付審判之聲請為無理由，爰依刑事訴訟法第二百五十八條之三第二項前段裁定駁回。
中 華 民 國 104 年 6 月 9 日
刑事第一庭審判長 法 官 汪怡君
法 官 彭康凡法 官 姚念慈上正本證明與原本無異。
本裁定不得抗告。
書記官 劉芸珊中 華 民 國 104 年 6 月 9 日