臺灣臺北地方法院刑事判決 104年度醫訴字第2號公 訴 人 臺灣臺北地方法院檢察署檢察官被 告 丁金聰選任辯護人 許献進律師
郭佩佩律師上列被告因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（103年度偵字第6742號），本院判決如下：
主 文丁金聰從事業務之人，因業務上之過失致人於死，處有期徒刑拾月。
事 實
一、丁金聰為臺北市立聯合醫院仁愛院區（下稱仁愛醫院）消化外科之主治醫師，為從事業務之人。適周八郎因疑似原發性肝惡性腫瘤復發，經他院轉介於民國一百零一年七月六日至仁愛醫院由丁金聰門診。丁金聰診斷認周八郎係復發性肝臟惡性腫瘤、肝硬化及Ｂ型肝炎帶原者，便安排其於同年七月九日住院、同年月七月十三日上午十一時三十分開始進行膽囊摘除及三節肝葉切除術（ｔｒｉｓｅｇｍｅｎｔｅｃｔｏｍｙ，下稱本案手術）。丁金聰明知進行性質上屬重大手術（Ｍａｊｏｒ Ｓｕｒｇｅｒｙ）之本案手術後，可能有術後嚴重出血之高度可能性（下稱本案風險），竟僅因自認周八郎術前評估與本案手術過程無不良狀況，便忽略縱使術前評估與手術過程良好，亦不代表不會發生術後併發症。且本案風險一旦發生，在未能早期察覺之情形下，將無法及時進行治療搶救，病患極可能因失血過多死亡；相反的，若能即刻發現、進行治療，病患存活之機率將大幅提高。丁金聰應注意妥適監控本案風險，俾便於一旦發生時即刻治療，且依當時之臺灣醫療水準、仁愛醫院規模、該院器材設備、人力配置充足、並無大量傷患湧入或有其他緊急狀況及其他一切情狀（例如提高監護照護密度所需付出之經濟成本，相較不提高防範所可能產生之風險，係屬甚微等），無不能注意情事，竟不注意使周八郎於本案術後能接受較高密度之監護照護（例如將周八郎送入加護病房【Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ Ｃ
ａｒｅ Ｕｎｉｔ，縮寫為ＩＣＵ，本意為高度密集醫療照護病房】；或雖因其他因素、考量將周八郎送至一般病房，但促請相關醫事人員給予其較高密度之監護照護【例如以Ｏ
ｎ Ｓｐｅｃｉａｌ Ｃａｒｅ ｒｏｕｔｉｎｅ等相類意旨之文字為醫囑，或以其他任何方法促請醫事人員加強觀察照護，或為周八郎裝設生命徵象監測儀器】），率爾的將周八郎送回一般病房，且於醫囑單載明「Ｏｎ Ｗａｒｄ ｒｏｕｔｉｎｅ」（按一般病房常規），也就是請護理人員僅按照一般住院病患之照護常規處理即可。使當班護理人員李依儒（經檢察官為不起處分確定）不知要提高對於術後有高風險致死併發症可能的周八郎之監護照護密度，也未幫周八郎裝設生命徵象監測儀器，以致無法於本案風險一旦發生時，及早發現並通知醫師即時治療（以上丁金聰種種應注意、能注意而不注意的接續性之醫療錯誤，下統稱本案過失）。之後，周八郎於該日（一百零一年七月十三日，下稱本案手術日）下午七時前某時許發生術後出血，而出現呼吸困難及疼痛，李依儒到場，測得其血氧飽和度百分之九十二（９２％，最高百分之百。而各計量單位，第一次使用時加註中文說明，之後均以符號、英文記載下同，不贅）給予氧氣每分鐘三至四升（３－４Ｌ／Ｍｉｎ），周八郎血氧飽和度回升至９５～９６％，下午八點半，周八郎失去意識、家屬無法喚醒，通知護理人員後，護理人員前往察看，發現周八郎手腳冰冷、Ｇｌａｓｇｏｗ Ｃｏｍａ Ｓｃａｌｅ ３（本院按，格拉斯哥昏迷指數三，亦即，睜眼、運動、說話分數均僅剩最小值一：Ｅ１Ｍ１Ｖ１）、護理人員測量心跳每分鐘六十四次，但機器無法測得，且降到無脈搏（即出血性休克現象，下稱本案休克）。經護理人員通知醫師緊急前往急救，周八郎血壓血氧飽和度仍下降至收縮壓八十五毫米汞柱、舒張壓四十六毫米汞柱（８５／４６ｍｍＨＧ）、血氧飽和度８８％，心跳增至每分鐘一百二十四次。血紅素低至每分公升八點一公克（８．１ｇ／ｄＬ，參考值１２．３～１
８．３，周八郎術前值為１４．４）、血小板降至每奈公升十萬七千（000000／μＬ，參考值１２００００～４０００００，周八郎術前值為１７６０００）。丁金聰等醫療團隊雖不斷為周八郎輸入紅血球濃縮液（ＰａｃｋｅｄＲＢＣ，即ＰＲＢＣ）、冷凍血漿（ＦＦＰ），但因已延誤治療時機，出血情形未見好轉，同日下午十一時一分，周八郎之血紅素低至５．４ｇ／ｄＬ、血小板降至８９０００／μＬ，雖期間血紅素等數值屢有升降，但均未能回復正常，內出血情況仍持續，而延至一百零一年七月十六日上午三時十五分，終因本案過失所生之本案出血性休克與休克後導致凝血功能不良、腹膜腔內持續出血而不治死亡。
二、案經周濬甫訴由臺灣臺北地方法院檢察署檢察官偵查起訴。理 由
壹、程序方面：
一、按「法院或檢察官得囑託醫院、學校或其他相當之機關、團體為鑑定，或審查他人之鑑定，並準用第二百零三條至第二百零六條之一之規定」、「鑑定之經過及其結果，應命鑑定人以言詞或書面報告」為刑事訴訟法第二百零八條第一項前段、第二百零六條第一項規定。而鑑定，係刑事訴訟法第一編第十二章第三節「鑑定與通譯」內，所列法院、檢察官調查證據的方法之一，所得鑑定結論為證據資料之一種。設計此種調查證據方法，是為藉由具備特殊或專門知識、經驗、能力之人彌補法院、檢察官對於特殊經驗法則、論理法則之欠缺。只要符合該章節所列程序與要件所為之鑑定，其所作成之書面、言詞鑑定報告即具有證據能力，縱為書面鑑定報告，也無傳聞法則之適用。至於該等鑑定報告之證據證明力高低，則是另一問題。被告丁金聰及其辯護人雖辯稱衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）所為一百零三年八月二十七日編號：0000000號（下稱第一次鑑定意見）、一百零五年六月十五日編號：0000000號（下稱第二次鑑定意見）、一百零六年七月十九日編號：0000000號（下稱第三次鑑定意見）鑑定書欠缺依據，內容有誤，無證據能力云云。惟查，醫審會第一次鑑定意見雖並未檢附參考文獻，但第二次、第三次鑑定意見均已就歷次論述之內容檢補文獻，且詳述鑑定經過與結果，顯已補正而符合本段首揭法定程式，有證據能力。至於內容是否有誤，無非證據證明力高低之問題。被告與辯護人將兩者混為一談，而全面否定其證據能力，容有誤會。
二、次按「被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，除法律有規定者外，不得作為證據。」、「被告以外之人於檢察事務官、司法警察官或司法警察調查中所為之陳述，與審判中不符時，其先前之陳述具有較可信之特別情況，且為證明犯罪事實存否所必要者，得為證據。」係刑事訴訟法第一百五十九條第一項、第一百五十九條之二之規定。證人即告訴人周濬甫（下逕稱其名）於警詢中與檢察事務官詢問時所陳，為被告以外之人於審判外之言詞陳述。然經被告與辯護人否認其證據能力，嗣本院於一百零五年十二月二十一日審理時傳喚其到庭結證，認其警詢與審理中之供述並無不符，依前開規定，該等警詢中之陳述自不得作為證據。
三、再按「證人之個人意見或推測之詞，除以實際經驗為基礎者外，不得作為證據。」此觀刑事訴訟法第一百六十條自明。周濬甫於交互詰問時固有部分個人之意見（例如認為被害人周八郎【下逕稱其名】滲出於病床上的液體是血），但一般人在日常生活中，難認無看到血之經驗，故周濬甫認為周八郎滲出於病床上的液體是血，係以周濬甫憑日常生活經驗，與當時目擊之實際經驗為基礎，自有證據能力。被告以周濬甫該等「周八郎滲出於病床上的液體是血」證詞，屬證人個人意見或推測，無證據能力云云，不足採信。
四、按被告以外之人於審判外之陳述，雖不符刑事訴訟法第一百五十九條之一至第一百五十九條之四之規定，而經當事人於審判程序同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況，認為適當者，亦得為證據。當事人或辯護人於法院調查證據時，知有第一百五十九條第一項不得為證據之情形，而未於言詞辯論終結前聲明異議者，視為有前項之同意。刑事訴訟法第一百五十九條之五第一項、第二項定有明文。除前述以外之本案其他證據，部分固為傳聞證據，然經檢察官、被告及辯護人同意作為證據，本院審酌該等被告以外之人於審判外所為陳述之作成情況，均係出於自由意志，並非違法取得，且與待證事實具有關連性，證明力亦無顯然過低或顯不可信之情形，認以之作為證據使用均屬適當，應認均有證據能力。而非供述證據，無違法取得情事，且與本案待證事實具有證據關連性，均應認有證據能力。
貳、實體方面：
一、被告不否認之客觀事實：㈠案外人周八郎（下逕稱其名），有糖尿病及慢性Ｂ型肝炎帶
原合併肝硬化 (Ｃｈｉｌｄ－Ａ）等病史。依病歷紀錄，曾因慢性Ｂ型肝炎合併肝硬化及原發性肝惡性腫瘤，於九十九年一月十三日至一月二十一日期間，至財團法人羅許基金會羅東博愛醫院住院，接受栓塞等治療。嗣後因疑似復發，於一百零一年七月六日另至仁愛醫院被告門診就診，被告診視後，建議周八郎入院接受後續檢查及治療。同年九日周八郎在仁愛醫院住院，依病歷紀錄，經診斷為復發性肝臟惡性腫瘤、肝硬化及Ｂ型肝炎帶原者。周八郎入院後接受腹部超音波及磁振造影等檢查，結果顯示於Ｓ７／８（本院按，肝臟可分為八個小節【葉】，Ｓ７、８區約略在肝臟正面之左上方區塊）發現一約六公分大小之不規則腫瘤、肝臟硬化，另於兩側腎臟發現有囊腫，被告建議手術治療。術前七月九日被告曾為周八郎進行肝功能、腎功能及凝血功能等檢查，其結果顯示ＡＳＴ（本院按，ＡＳＴ全稱Ａｓｐａｒｔａｔｅ
ａｍｉｎｏｔｒａｎｓｆｅｒａｓｅ，又稱ＧＯＴ，中文為麩草醋酸轉胺酶）每公升３７單位（３７Ｕ／Ｌ，參考值１０～３９Ｕ／Ｌ）、ＡＬＴ（本院按，ＡＬＴ全稱Ａｌａｎｉｎｅ Ａｍｉｎｏｔｒａｎｓｆｅｒａｓｅ，又稱ＧＰＴ，中文為麩丙酮酸轉胺酶）３４Ｕ／Ｌ (參考值７～４２Ｕ／Ｌ )、Ｂｉｌｉｒｕｂｉｎ Ｔｏｔａｌ（總膽紅素）每分公升一點三九毫克（１．３９ｍｇ／ｄＬ，參考值０．２０～１．２０ｍｇ／ｄＬ【鑑定報告誤載單位為ｇ／ｄＬ】，以上各項為評估肝功能）、Ａｌｂｕｍｉｎ（本院按，血清白蛋白，評估營養狀況）４．４ｇ／ｄＬ（參考值３．５～５．２ｇ／ｄＬ）；ＢＵＮ（本院按，血中尿素氮，仁愛醫院項目名稱記載為「ＵＮ」，評估腎功能，仁愛醫院0000000－0病歷【下稱本案病歷】七四頁檢體編號0000000000號生化檢驗報告單參照）１９．２ｍｇ／ｄＬ（參考值５．０～２４ｍｇ／ｄＬ，鑑定報告誤載單位為【ｇ／ｄＬ】）、Ｃｒｅａｔｉｎｉｎｅ（本院按，血清肌酸酐，評估腎功能）１．０ｍｇ／ｄＬ（參考值０．５～１．３ｍｇ／ｄＬ）；血小板１７６０００／μＬ、ＰＴ（本院按，凝血酶原時間）：１０．９秒（ｐａｔｉｅｎｔ）／１１．２秒（ｃｏｎｔｒｏｌ）（本院按，患者ＰＴ秒／對照ＰＴ秒）、ＡＰＴＴ（本院按，部分凝血活酶時間）
２９．２（ｐａｔｉｅｎｔ）／２７．１秒（ｃｏｎｔｒｏｌ）、ＩＮＲ（本院按，凝血時間國際標準化比值）１．０５（參考值０．８５～１．１５），血紅素１４．４ｇ／ｄＬ。病人術前經麻醉評估分級為ＡＳＡ ＩＩ級（本院按，ＡＳＡ為美國麻醉專科醫師學會，ＡＳＡ分級標準，指該學會於麻醉前根據病人體質狀況和對手術危險性進行分類，將病人分成的六級，最良好為一級，最差為六級，周八郎為二級）。
㈡被告一百零一年七月十三日上午十一時三十分開始進行本案
手術，周八郎術中失血量約一千五百立方厘米（ｃ.ｃ.），給予ＰＲＢＣ四單位（４Ｕ）、ＦＦＰ四單位（４Ｕ），下午二時十五分手術結束。周八郎術後生命徵象穩定，體溫三十五點九攝氏度、心跳每分鐘六十八次、呼吸每分鐘十八次，血壓１５５／９１ｍｍＨｇ，被告於恢復室向周濬甫伯父說加護病房較吵、容易感染等，而徵得周濬甫伯父同意後，將周八郎送至普通病房繼續治療。同日下午三時四十分，周八郎送至普通病房時，案外人林家韻護理師監測病人生命徵象為體溫三十五點八攝氏度、心跳每分鐘七十七次、呼吸每分鐘二十二次，血壓１４０／８３ｍｍＨＧ，周八郎意識清楚，存留導尿管、引流管二條（ｐｅｎｒｏｓｅ＊２）及中央靜脈導管留置，傷口滲液量多，同時給予換藥，並予以紗布覆蓋。同日下午六時，證人即偵查中共同被告李依儒護理師（下逕稱其名）評估及探視周八郎，當時周八郎無疼痛之主訴，傷口乾淨。同日下午七時依醫囑給予補充血清白蛋白，同時周八郎主訴呼吸困難及疼痛，當時血氧飽和度９２％，李依儒為周八郎置放氧氣面罩、開始給予氧氣３－４Ｌ／Ｍｉｎ，周八郎血氧飽和度升至９５～９６％，並表示舒服許多。同日下午八時因周八郎傷口滲液多，故予以換藥。至同日下午八時三十分周八郎家屬按緊急求救鈴，通知護理人員，周八郎經叫喚無反應，護理紀錄記載周八郎當時血氧飽和度９３～９４％，「ＨＲ６４（心跳每分鐘六十四次），ｍｏｎｉｔｏｒ（生命徵象監測器）則測不到，Ｐ’ｔ（病患）手腳冰冷，無脈搏」，呼叫案外人即外科值班吳連禎醫師及內科值班鄭正威醫師，並由其建立氣管內管及施行心肺復甦術。同日下午九時三十二分，周八郎驗得血紅素８．１ｇ／ｄＬ，血小板１０７０００／μＬ。同日下午九時四十二分周八郎驗得序列心肌酵素酶（ｔｒｏｐｏｎｉｎ Ｉ）為每毫升零點零二零微克（０．０２０ｎｇ／ｍＬ，正常之參考值小於０．０１ｎｇ／ｍＬ）。至同日下午十時，周八郎測得血壓８５／４６ｍｍＨＧ、心跳每分鐘１２４次，血氧飽和度８８％。同日下午十時二十分將周八郎轉入加護病房進行後續急救。入加護病房後，其腹部引流管出血量約為５００ｃ.ｃ.，給予輸ＰＲＢＣ６Ｕ及ＦＦＰ６Ｕ。同日下午十一時一分，周八郎血紅素５．４ｇ／ｄＬ，血小板８９０００／μＬ，故再度ＰＲＢＣ６Ｕ。下午十一時十分周八郎序列心肌酵素酶為０．０９０ｎｇ／ｍＬ。本案手術日翌日（一百零一年七月十四日）上午零時五分，周八郎凝血功能為ＰＴ１９．５秒（ｐａｔｉｅｎｔ）／１１．２秒（ｃｏｎｔｒｏｌ）、ＡＰＴＴ１２１．２秒（ｐａｔｉｅｎｔ）、／２７．６秒（ｃｏｎｔｒｏｌ），血小板５００００／μＬ。一百零一年七月十四日上午一時十五分，動脈血液氣體分析ｐＨ７．０６０（參考值７．３５～７．４５）、ＰＯ２（本院按，氧分壓）３９．５ｍｍＨｇ（參考值８０～１００ｍｍＨｇ）、ＰＣＯ２（本院按，二氧化碳分壓）
７０．５ｍｍＨｇ（參考值３５～４５ｍｍＨｇ）、ＨＣＯ３（本院按，碳酸氫）每公升十四點九毫莫耳（１４．９ｍｍｏｌ／Ｌ，一般參考值２２～２６ｍｍｏｌ／Ｌ）、ＢＥ（本院按，鹼基超過量）－１２．０ｍｍｏｌ／Ｌ（一般參考值－２～＋２ｍｍｏｌ／Ｌ）（本院按，以上均為檢查血液環境中氧氣量、內呼吸狀況）。其後周八郎雖經多次輸血及升壓劑治療，惟生命徵象未見改善。且因本案手術日下午九時四十二分曾驗得周八郎心肌酵素酶為０．０２０ｎｇ／ｍＬ，高於正常之參考值，故會診心臟內科後，於一百零一年七月十四日上午一時三十四分，由案外人林廷遠醫師於加護病房內施行心臟超音波檢查，結果未發現周八郎有心因性休克之病灶。嗣周八郎至七月十六日上午三時十五分心跳停止，經心外按摩至同日上午三時五十分仍無反應，宣告周八郎死亡。
㈢上開客觀經過，核與周濬甫證述情節大致相同，並經本院調
閱周八郎本案手術前後之本案病歷資料屬實，復有第一次（臺灣臺北地方法院檢察署一百零三年度偵字第六七四二號卷第一四至一八頁參照）、第二次（本院卷㈠第二○八頁至二五三頁參照）、第三次（本院卷㈡第三九至六九頁參照）鑑定報告與引用之文獻在卷可稽。足以擔保被告前揭任意性不利於己陳述與事實相符。
二、被告之辯解：㈠周八郎的死因是心因性休克，而非出血性休克：
⒈鑑定報告引用周八郎於本案手術日下午九時三十二分許測得
第一次血紅素數值為８．１ｇ／ｄＬ、血小板為１０７０００／μＬ，以及同日下午十一時一分許測得第二次血紅素數值為５．４ｇ／ｄＬ、血小板為８９０００／μＬ等數值，認定：「病人術後之血紅素確實呈現持續偏低。造成血紅素偏低之原因為術後出血……其中諸可能性包括術後凝血不良及手術中止血不完全等因素」云云，係顯不可採。蓋周八郎乃於本案手術日下午八時三十分發生休克，並由醫師施行心肺復甦術等急救措施，鑑定報告引用之本案手術後下午九時三十二分許血紅素數值（下稱術後第一次血紅素檢驗值），係於醫護人員完成初步休克急救後所抽取檢測之資料，可見是「急救後」之檢測資料，而第二次鑑定意見也認定施予胸外按摩等急救措施後，將會促進傷口出血，進而影響血紅素數值。詎醫審會竟引用「急救後」之檢測資料，作為認定周八郎於「手術後」血紅素數值持續偏低之依據，顯未慮及施予胸外按摩對血紅素數值之影響，毫無可採。
⒉周八郎術後傷口滲液多，乃因周八郎為肝硬化患者所致，因
肝硬化患者之腹水量多，其術後傷口滲液量均較一般腸胃道手術患者為多，故周八郎傷口滲液量多寡，尚不足作為出血與否之證據。周濬甫雖證稱：「（下午六點）我看到的是病患在睡覺，……，護士換藥，發現床單上有滲血，所以請清潔人員進來換床單，之後周八郎就是一直昏迷……」、「（問：你在病房有看到打開紗布，看到在滲血，也看到床單有滲血，你確定是滲血還是組織液？）答：是血。」。但周濬甫自承不具醫學常識，且李依儒於偵查中證稱周八郎是滲組織液而非出血，當時也只請清潔人員換床單，另請家屬買紙尿褲，並未通知被告周八郎有大量出血，周濬甫對於李依儒的處理也認為合理。如當時真有大量出血，李依儒豈會只作上開處理，周濬甫也認為合理？故周濬甫證述不實。
⒊所謂心肌酵素酶，係診斷急性心肌梗塞之常用檢測方式，依
美國心臟協會出版之期刊「Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ」所發表之「Ｈｏｗ ｔｏ Ｉｎｔｅｒｐｒｅｔ Ｅｌｅｖａｔ
ｅｄ Ｃａｒｄｉａｃ Ｔｒｏｐｏｎｉｎ Ｌｅｖｅｌｓ」（本院按，如何解讀升高的心肌酵素酶指數）乙文，其圖表一清楚指出急性心肌梗塞病患自發病時起四小時後，其心肌酵素酶才會高於急性心肌梗塞參考值，而本案手術日下午十一時十分測得周八郎之血清心肌酵素酶為０．０９０ｎｇ／ｍＬ，其心肌酵素酶數值雖在急性心肌梗塞參考值範圍內，但周八郎乃於下午八時三十分發作休克，至下午十一時十分抽血檢測時止，不過約經過二點五小時，揆諸前揭文獻，急性心肌梗塞患者於發病後二點五小時，其心肌酵素酶亦尚在急性心肌梗塞參考值範圍內，準此，縱算周八郎於下午十一時十分之心肌酵素酶數值落在急性心肌梗塞參考值範圍內，亦不足以排除周八郎係發生心因性休克之可能性，第二次鑑定意見僅以單一時點之心肌酵素酶數值，遽而排除周八郎係發生心因性休克之可能性，未免草率。實則，周八郎於下午九時四十二分、十一時十分抽血之檢查結果由超過標準值
０．０１ｎｇ／ｍＬ的０．０２０ｎｇ／ｍＬ，快速上升至
０．０９０ｎｇ／ｍＬ，確實吻合前揭文獻之圖表一所示急性心肌梗塞曲線；再者，除心肌酵素酶外，ｃｒｅａｔｉｎ
ｅ ｋｉｎａｓｅ（ＣＫ）及ｃｒｅａｔｉｎｅ ｋｉｎａｓｅ－ＭＢ（ＣＫ－ＭＢ）亦為臨床上經常用以診斷急性心肌梗塞之檢測項目。前揭文獻更提及，近年來ＣＫ－ＭＢ乃為急性心肌梗塞最重要之檢測項目，若與心肌酵素酶相較，自急性心肌梗塞發病時起，患者之ＣＫ及ＣＫ－ＭＢ攀升速度較快、周期較短，而周八郎於下午八時三十分休克後約一小時之下午九時四十二分ＣＫ高達１２２ＩＵ／Ｌ（心肌梗塞參考值為１６ＩＵ／Ｌ）、ＣＫ－ＭＢ己達５％（心肌梗塞參考值為＜４％），顯見周八郎係因急性心肌梗塞導致休克之可能性極高。此外，第二次鑑定報告參考資料６第五三三頁已敘明：「Ｆｏｒ ｔｈｉｓ ａｎｄ ｐｒａｃｔｉ
ｃａｌ ｒｅａｓｏｎｓ, ｔｈｅ ｈａｅｍｏｇｌｏｂｉ
ｎ ｌｅｖｅｌ ｉｎ ｔｈｅ ｄｒａｉｎ ｆｌｕｉｄ
ｗａｓ ｎｏｔ ｉｎｃｏｒｐｏｒａｔｅｄ ａｓ ａｍａｎｄａｔａｒｙ ｃｏｍｐｏｎｅｎｔ ｏｆ ｔｈ
ｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ＰＨＨ. （譯：血色素之下降，並非一致地被認定為係診斷手術後肝臟出血【ＰＨＨ】之依據）」等語，可見血色素數值高低，於判斷是否為術後肝臟出血上，並非準確且可靠之依據。
⒋依周八郎於下午十一時十分抽血之檢查結果，其ＡＳＴ為１
４６１Ｕ／Ｌ、ＡＬＴ為１７９５Ｕ／Ｌ，可見周八郎於下午八時三十分急救後，肝臟功能急劇上昇，致肝臟組織缺氧、凝血功能障礙，因而發生肝臟衰竭，故周八郎急救後血色素、血小板數值持續下降，當與上開肝臟衰竭情形有關。
㈡被告於周八郎術後將其送一般病房並無錯誤，且已為充足之監護照護：
⒈第三次鑑定意見認為：「肝臟腫瘤切除術後，醫師可視病人
之當時生理狀況是否穩定，手術切除肝臟範圍之大小及術後可能發生併發症之可能性，以決定是否將病人後送至加護中心密集照護或至普通病房接受一般術後護理。」、「病人術後之動向問題，應考量病人原先術前之預期客觀風險加上麻醉術中生理現象是否穩定，再綜合外科醫師之臨床判斷等諸項因子，以決定病人應送一般病房、或加護病房進行後續醫療照顧。」。而周八郎於本案手術前，經評估為ＡＳＡ第二級，醫療風險低，第二次鑑定意見亦敘明「在判斷病患於術後是否需入住加護病房上，ＡＳＡ確實為一具有客觀參考價值之指標」。且依「全民健康保險醫療費用支付標準」所載，使用加護病床患者，應以手術後仍需輔助性治療或生命徵象不穩定，或其他危篤重症危及生命者為限，則本案周八郎術後狀況穩定，無需輔助治療或生命徵象不穩定之情形，不符合全民健康保險醫療費用支付標準所載入住加護病房之條件，客觀上並無入住加護病房之必要。
⒉固然第二次鑑定意見稱：「其中須考量術後可能發生之常見
併發症，如早期肝衰竭及出血或低血糖、低蛋白血症，感染導致敗血病等。觀此，雖本案病人當時生理狀況穩定，惟仍存在入住加護病房之客觀條件。丁金聰醫師於術後因考慮加護中心之感染問題，而將病人送至普通病房，此舉與醫療常規不完全相符」云云，但第二次鑑定意見所附參考資料１所載，肝切除手術之可能併發症，除鑑定報告提及之術後感染、出血、肝衰竭及膽汁滲漏外，尚有中央靜脈感染（ｖｅｎ
ｏｕｓ ｃａｔｈｅｔｅｒ－ｒｅｌａｔｅｄ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ）、肋膜腔積水（ｐｌｅｕｒａｌ ｅｆｆｕｓｉｏｎ）、肺部感染（ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ａｔｅｌｅｃｔａｓｉｓ ｏｒ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ）、尿道感染（ｕｒｉｎａｒｙ ｔｒａｃｔ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ）、腸胃道出血（ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｔｒａｃｔｂｌｅｅｄｉｎｇ）、凝血功能障礙（ｃｏａｇｕｌａｔｉ
ｏｎ ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ）等，則醫審會究竟如何認定術後感染、出血、肝衰竭及膽汁滲漏乃最為常見之併發症？又係依據何等事實及病歷資料，而認定周八郎有發生肝衰竭、出血之併發症之可能？第一、二次鑑定書均乏所據，自無可採。
⒊有關術後肝衰竭及術後出血之發生率及死亡率乙節，第二次
鑑定意見記載：「另前次鑑定書提及低血糖、低蛋白血症應屬術後肝衰竭之症狀，其發生率為３３．８３％～６０．７０％，死亡率約為１３％（參考資料２）。肝臟切除後出血之發生率，則為４．２％～１０％，死亡率約為２０％（參考資料３）」云云，但遍查第二次鑑定意見所附參考資料２、３，並無相應之記載，而醫審會於第三次鑑定意見雖澄清：「按前次第0000000號鑑定書第九頁第四行至第七行，分別記載諸文獻提及有關術後肝衰竭或肝臟切除後出血之結果數據，因眾說紛紜，經綜整不同文獻及多家醫院之數據後，因無適當明確代表數值，故結以前次之鑑定意見文字。」云云，但既然醫審會亦自承「無適當明確代表數值」，則醫審會如何可作出前揭結論？此恐怕為恣意猜測。
⒋有關肝切除手術後併發出血乙節，醫審會摒棄第二次鑑定意
見所附參考資料３，於第三次鑑定書鑑定意見第㈠點改稱：「委託鑑定事由所詢之前次鑑定所附『參考資料６』，則因分析病人樣本數較多，但因資料來自多家醫院，故所報告之肝切除手術後出血發生率１～８％與術後死亡率達１７％～８３％。」，並據此認為：「另參酌兩者參考資料，以前次鑑定所附之『參考資料６』較為切合本案。」云云，實無所憑，蓋遍查第二次鑑定書所附參考資料６，均無「肝切除手術後死亡率達１７％～８３％之相關記載，醫審會引用上開文獻，顯屬有誤。至於，醫審會所稱「肝切除手術後出血發生率１～８％」，固係節自上開文獻之「Ｔｈｅ ｒｅｐｏｒｔｅｄ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ＰＨＨ ｖａｒｉ
ｅｓ ｃｏｎｓｉｄｅｒａｂｌｙ ａｍｏｎｇ ｐｕｂｌｉｓｈｅｄ ｓｔｕｄｉｅｓ ｆｒｏｍ １～８％. 」乙段。然經分析該段內容，所引述之文獻資料（即Ｒｅｆｅｒｅｎｃｅｓ ２、１２、１６、１７），不足援引於本案情形，且根本無從得出上開文獻之結論，醫審會乃未遑詳究，遽稱「肝切除手術後出血發生率１～８％」云云，洵無可採。
⒌鑑定報告稱：「一般而言，加護病房確實較一般病房容易發
生感染，其相對感染機率約有五至十倍。」業已證實加護病房較一般病房容易發生感染，且醫師於施行醫療處置時，應考量加護病房感染風險較高之問題，故被告考量周八郎為肝硬化患者，自身抵抗力較低，易受感染，且加護病房本屬高感染風險之醫療空間，因而認定周八郎不宜送入加護病房，符合上開第二次鑑定意見之意旨。而被告在周八郎術後，醫囑一天輸液２２００ｍｌ（Ｔａｉｔａ５【本院按，臺大五號，電解質輸液】計８００ｍｌ、ＮＳ【本院按，生理食鹽水】計１０００ｍｌ、Ａｍｉｎｏｐａｒｅｎ【本院按，不明藥物，疑為Ａｍｉｐａｒｅｎ，安命保寧注射液之誤寫】計４００ｍｌ），及投予預防性抗生素Ｍｅｔａｃｉｎ（八小時給藥一次）與Ｅｘａｃｉｎ（八小時給藥一次）、維他命Ｋ１（具凝血功能，八小時給藥一次）、止痛藥Ｄｅｍｅｒｏｌ（六小時給藥一次）、止血劑Ｔｒａｎｓａｍｉｎｅ（八小時給藥一次)、新鮮血漿ＦＦＰ（一天６Ｕ）等（下稱本案術後醫囑），且除上開投藥醫囑外，護理人員亦遵循照護密度較高之術後病房常規，依一百零一年七月十三日術後護理紀錄單所載，自周八郎於下午三時四十分返回一般病房至下午六時前，計有三次病房護理紀錄，自下午六時起至七時止，計有三次病房護理紀錄，被告亦約於下午六時三十分至病房訪視周八郎，自下午七時起至八時止，計有三次病房護理紀錄，由此可知，周八郎之照顧頻率與加護病房相較，並無不足。
⒍周八郎為肝硬化患者，自身抵抗力較低，加上加護病房本屬
高感染風險之醫療空間，若周八郎轉入加護病房，將面臨高度之感染風險，因此，經被告向周八郎及其家屬說明上情後，家屬同意不轉至加護病房，被告始將周八郎送回普通病房。此係經告知後家屬充分瞭解之同意。
㈢被告之死亡與本案手術後有無將周八郎送加護病房無因果關
係，且醫審會認為肝臟切除術後出血若早期發現，可大幅降低死亡率云云，並非事實：
⒈仁愛醫院之全院急救流程，係全院一致之標準作業程序，凡
發生病人呼吸、心跳停止之情形，均應依聯合醫院「心肺復甦術護理技術」之作業標準書進行急救，此急救流程不因加護病房或一般病房而有差異，且仁愛院區每層病房之護理單位均備有急救車，存放一般用物、急救藥品及急救器材等，，故仁愛醫院之一般病房遇有突發事件時，得馬上備妥急救器材，並無第二次鑑定意見所稱須向其他單位商借急救器材之情。況於周八郎發生休克時，一位值班醫師正位在該樓層之護理單位，護理人員一發現異狀，該名值班醫師隨即與護理人員進入病房進行急救，並同時啟動急救通知流程，另一位值班醫師亦於二、三分鐘內加入急救，被告、麻醉科醫師、護理人員也在最短時間趕到病房，足徵周八郎之休克急救處理，要無因周八郎位在一般病房而有遲延或不足。
⒉周八郎本案手術生命徵象穩定，後突然發生休克，並隨即由
醫師進行心肺復甦術，周八郎並於手術當日下午十時轉入加護病房前即已失血５００ｃ.ｃ.。換言之，本案縱然提高監護密度或送入加護病房，並無法提早知悉，甚或防免病患周八郎休克之情形，且休克之發生亦與術後傷口出血之觀察無涉，照護密度與死亡結果間顯無因果關係。故縱使周八郎於術後即入住加護病房，仍無法解免其休克之發生。顯見周八郎於術後未轉至加護病房，與其死亡之結果間，應不具因果關係。
⒊第二次鑑定意見雖謂：「肝切除術後發生出血時，若經輸血
復甦仍無法穩定休克時，建議早期６小時以血管攝影確診及栓塞止血，或再度剖腹探查合併止血，可降低病人之死亡率（≦６小時，死亡率８．６％；＞６小時，死亡率２５％）」。然而，本案實無法判定周八郎休克之原因確為出血性休克，亦無從排除為心因性休克之可能性等節已如前述，法院問醫審會：「……又本案若能如原鑑定書所載『早期確診及止血治療』，是否本案病患不致因失血休克所導致之後續症狀而死亡……」，早已預設本案為出血性休克之前提，且已認定周八郎係因出血性休克所導致之併發症而死亡，該項提問有失中立、客觀，並有誤導、暗示醫審會之嫌，故第二次鑑定報告就本案提出周八郎為出血性休克之相關意見，其證明力誠屬疑義。再者，雖第二次鑑定意見有上開記載，但所引用之文獻Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｓｕｒｇ. ２０１３ Ｏｃｔ；３７（１０）：0000－0000，更直接敘明，病患於接受再剖腹手術後，可能發生急性肝衰竭，並因此有致死之風險，其死亡率高達８０％，此有上開文獻第六頁所載：「Ｉｎ ｐｒｅｓｅｎｔ ｓｔｕｄｙ, ａｃｕｔｅ ｌｉ
ｖｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ ｏｃｃｕｒｒｅｄ ｉｎ ４５
ｏｆ ２５８ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｆｔｅｒ ｒｅ－ｌａｐａｒｏｔｏｍｙ, ａｎｄ ３６（８０％） ｄｉｅ
ｄ. （依目前之研究，於二百五十八位接受再剖腹手術之病患中，共有四十五位病患發生急性肝衰竭，其中有三十六位病患死亡【死亡率８０％】）」，足徵再剖腹手術具有相當之風險性及死亡可能性，當時周八郎確實不適合接受再次剖腹手術、栓塞治療或血管攝影等侵入性治療。
三、本院之判斷：㈠綜合周八郎發生本案休克時之徵象；以及本案休克後當日下
午十一時十分驗得之心肌酵素酶數值未超過急性心肌梗塞的參考值；雖經持續大量輸入ＰＲＢＣ、ＦＦＰ，但血紅素等數值仍未見回復正常；本案休克後翌日凌晨心臟超音波檢查呈現未有心因性休克病灶結果；本案手術常見併發症並無心因性休克一項，周八郎也無心臟病史等一切情事。本案休克之導因是肝切除手術後出血所致的出血性休克，而非心因性休克，相關鑑定意見並無錯誤，可資為本院判斷之依據：
⒈周八郎之本案休克，係出血性休克：
①查，身體某症狀之發生，其所可能導致之原因非僅一端，例
如發燒，可能呼吸道感染，可能外傷感染，可能過敏發炎，可能更年期，可能醫學上難以判斷原因之發熱等種種理由。在醫療案件上，病患死、傷結果係為客觀之現狀，要在種種可能中尋找其真正其成因為何時，必需根據現有證據資料，按醫學上之知識、經驗予以推測判斷，而非憑一己之立場，無視各種證據之存在，捨最有可能之成因，獨採最有利自己之解釋，合先敘明。
②周八郎於本案手術後下午八時三十分發生「經叫喚無反應，
護理紀錄記載周八郎當時血氧飽和度９３～９４％，ＨＲ６４，ｍｏｎｉｔｏｒ則測不到，Ｐ’ｔ手腳冰冷，無脈搏」之狀況，被告並不否認係發生休克所生現象，醫審會第二次鑑定意見亦認為：「休克的臨床定義為組織缺乏足夠灌流，其徵狀可包括腦組織灌流不足而呈現意識不清、循環不足導致脈搏微弱或不易測得、周邊皮膚則因過度分泌之腎上腺素使微血管前小動脈收縮而呈現冰冷。本案由當時病人之臨床表徵判斷，確實為休克狀態。」（本院卷㈠第二一四頁參照），故上開現象確實係休克所致無訛。但被告對於本案休克狀況之成因，則認應係周八郎突然發生心因性休克，非出血性休克，而與本案手術無關，並為前述之辯解云云。
③經查，固然周八郎發生本案休克後，本案手術後第一次血紅
素數值檢驗之收單時間為本案手術日下午九時三十二分。是以，該次檢驗周八郎血紅素８．１ｇ／ｄＬ的數值，確為周八郎本案休克接受急救後之情形，此觀該次檢驗之血液報告單自明（本案病歷卷第七○頁參照）。但查，本案休克後，醫師又於本案手術日下午十一時十分為周八郎送驗其心肌酵素酶等生化數值，結果為０．０９０ｎｇ／ｍＬ，有該次檢驗之檢體編號0000000000號生化報告單可憑（本案病歷卷第七四頁參照）。被告自承心肌酵素酶數值為判斷心肌梗塞的重要依據，但該院所為判斷可能係急性心肌梗塞（ＡＭＩ：Ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ）之心肌酵素酶參考數值應係大於０．１６ｎｇ／ｍＬ（Ｎｏｒｍａｌ＜０．０１ｎｇ／ｍＬ，ＡＭＩ＞
０．１６ｎｇ／ｍＬ），亦為該生化報告單所詳載。且，「２０１２年美國心臟學會及歐洲心臟學會之第三次心肌梗塞的共識重新定義中，將急性心肌梗塞定義為，臨床出現心肌缺氧同時並有心肌壞死之實證。其診斷需合乎五大項要件之
一：⒈心肌生化標記的升高及（或）降低，最好以ｃＴｎ（本院按，心肌酵素酶）值作為依據；⒉心臟死亡；⒊與ＰＣＩ（本院按：經冠心病介入性治療）有關的心肌梗塞；⒋與支架血栓有關的心肌梗塞；⒌與冠狀動脈繞道手術有關的心肌梗塞。重新定義其中最明顯的改變就是心肌鈣蛋白的診斷數據不再使用正常範圍來做界定，而是以參考值上限做為指標。」，此有文獻「心肌梗塞之重新定義與臨床分類」可考（本院卷㈠第三一二頁參照）。足見，逾本案休克發生後二小時半（嚴格說來，若是急性心肌梗塞導致的休克，其心肌梗塞開始發作的時間，甚至可以追溯到周八郎主訴胸悶的本案手術日下午七時許，而由下午七時起算至本案手術日下午十一時十分，已超過四小時），周八郎之心肌酵素酶０．０９ｎｇ／ｍＬ雖超過參考正常值（０．０１ｎｇ／ｍＬ），但仍遠小於可能係急性心肌梗塞的參考值（０．１６ｎｇ／ｍＬ），於醫學上難認周八郎當時有心肌梗塞情狀。況，周八郎於本案手術翌日凌晨接受心臟超音波檢查之報告，更明載：「Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ（結論）：１. Ｎｏｒｍａｌｃａｒｄｉａｃ ｃｈａｍｂｅｒ ｓｉｚｅ（本院按：
正常心室大小）２. Ｇｏｏｄ ＬＶ ｓｙｓｔｏｌｉｃｆｕｎｃｔｉｏｎ（ＬＶＥＦ＝６４％）ｗｉｔｈｏｕｔｒｅｇｉｏｎａｌ ｗａｌｌ ｍｏｔｉｏｎ ａｂｎｏｒｍａｌｉｔｙ（本院按：良好的左心室收縮功能【左心室射出分率＝６４％】，無局部壁運動異常）３. ＬＶ ｄｉａｓｔｏｌｉｃ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ, ｓｔａｇｅＩ／ＩＶ（本院按：左心室舒張功能障礙，Ｉ／ＩＶ期）４. Ｃｏｌｏｒ ｄｒｏｐｐｌｅｒｓ：ｍｉｌｄ ＭＲ／ＴＲ（本院按：彩色都普勒：輕度ＭＲ【本院按：二尖瓣閉鎖不全】／ＴＲ【本院按：三尖瓣閉鎖不全】）５. Ｎｏ ｐｅｒｉｃａｒｄｉａｌ ｅｆｆｕｓｉｏｎ（本院按：無心包積液）６. Ｓｉｎｕｓｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ ｄｕｒｉｎ
ｇ ｅｘａｍ（本院按：竇性心搏過速）。」亦即周八郎當時心臟並未呈現急性心肌梗塞後之狀況，或符合前述足以判斷疑有心肌梗塞之要件。若本案休克係急性心肌梗塞造成，豈有可能在本案手術翌日凌晨心臟狀況尚能如此？是以，周八郎之本案休克，並非心肌梗塞等心臟疾病所造成之心因性休克。至於ＣＫ、ＣＫ－ＭＢ數值，其臨床參考價值未如前揭心肌酵素酶數值高，此參前揭「心肌梗塞之重新定義與臨床分類」文獻所述：「當心肌死亡之後會釋放出不同的蛋白質，在血清裡可以偵測到ｃＴｎ、肌氨酸磷酸酶（ｃｒｅａｔｉｎｉｎｅ ｐｈｏｓｐｈｏｋｉｎａｓｅ, ＣＫ）、乳酸去氧酶（ｌａｃｔａｔｅｄｅｈｙｄｒｏｇｅｎａｓｅ,ＬＤＨ）等各種不同蛋白酶。但這些蛋白酶的升高，並非心肌缺氧專一性，非缺血性心臟病的疾病也會使它們升高，因此偵測心肌特有的生化標記對於心肌梗塞的診斷將會提供更精密的判讀。其中ｃＴｎ是最敏感且專一的心肌生化標記，尤其ｃＴｎ Ｔ及ｃＴｎ Ｉ，是目前診斷心肌梗塞的診斷要件之一，即使是極微小區域的梗塞，均能測出。同時ＣＫ總值，ＬＤＨ總值及同化酶，天門冬氨酸轉氨酶（ａｓｐａｒｔａｔｅａｍｉｎｏｔｒａｎｓｆｅｒａｓｅ, ＡＳＴ）都不建議再用來測定心肌缺氧或梗塞。」可知。縱周八郎當時也有其餘蛋白酶數值升高的狀況，仍不能充作有利被告之認定。
④周八郎於本案休克後，於本案手術日下午九時三十二分送單
驗血，其血紅素為８．１ｇ／ｄＬ，相較本案手術前之１４．４ｇ／ｄＬ，有相當顯著之下降。且根據本案急救後之本案手術日下午十時三十分至七月十六日（即周八郎死亡日）上午三時四十六分之護理記錄與加護病房輸入／輸出紀錄，周八郎發生休克後，曾接受輸血記錄如下：
７／１３ ２２：３０ Ｂｙ ｏｒｄｅｒ始輸血ＰＲＢＣ
Ｂ＋共６Ｕ（９４０）；ＦＦＰ共６Ｕ Ｂ＋（８００）７／１４ ００：００ Ｂｙ ｏｒｄｅｒ始輸血ＰＲＢＣ
Ｂ＋共６Ｕ（９８０）；ＦＦＰ共１２Ｕ Ｂ＋（９１０）
０１：００ Ｂｙ ｏｒｄｅｒ始輸血ＲＤＰ共
１２Ｕ（３６０）
０４：００ 始輸ＰＲＢＣ ４Ｕ（６５０）
０７：４５ 始輸ＰＲＢＣ Ｂ＋２Ｕ
０８：２５ ＰＲＢＣ Ｂ＋２Ｕ（４Ｕ共７４
０）
０９：３０ ＦＦＰ ６Ｕ（８００）
１３：１５ ＰＲＢＣ ２Ｕ
１４：１０ ＰＲＢＣ ２Ｕ（４Ｕ共６６０）
１５：３０ ＦＦＰ ８Ｕ（１０４０）
２０：１０ ＰＲＢＣ ４Ｕ（６５０）
２１：３５ ＲＤＰ（本院按，即任一供血者血
小板濃縮劑，Ｒａｎｄｏｍ Ｄｏ
ｎｏｒ Ｐｌａｔｅｌｅｔ）１２Ｕ（９８０）７／１５ ００：３５ ＰＲＢＣ ２Ｕ
０１：５５ ＰＲＢＣ ２Ｕ（４Ｕ共７００）
０２：４０ ＦＦＰ ２Ｕ
０３：００ ＦＦＰ ２Ｕ
０３：３０ ＰＲＢＣ ２Ｕ（６Ｕ共７２０）
０７：１０ ＰＲＢＣ ２Ｕ
０７：３５ ＲＤＰ ２Ｕ
０７：５０ ＲＤＰ ２Ｕ
０７：５５ ＲＤＰ ２Ｕ
０８：００ ＲＤＰ ２Ｕ
０９：００ ＰＲＢＣ ２Ｕ
０９：０５ ＲＤＰ ２Ｕ
０９：３５ ＲＤＰ ２Ｕ（ＲＤＰ共１２Ｕ，
共３７０）
１０：００ ＦＦＰ １Ｕ
１０：１３ ＦＦＰ １Ｕ
１０：２５ ＦＦＰ ２Ｕ
１０：４７ ＦＦＰ ２Ｕ
１０：５０ ＰＲＢＣ ２Ｕ
１１：４０ ＦＦＰ １Ｕ
１１：５０ ＦＦＰ ２Ｕ
１１：５８ ＦＦＰ １Ｕ
１２：００ ＰＲＢＣ ２Ｕ（ＰＲＢＣ共８Ｕ
，１３８０）
１２：３０ ＦＦＰ ２Ｕ（ＦＦＰ共８Ｕ，
，９２０）
１７：２５ ＰＲＢＣ ４Ｕ（７５０）
１８：３０ ＦＦＰ ６Ｕ（８１０）
２３：０５ ＰＲＢＣ ４Ｕ７／１６ ０２：１０ ＦＦＰ ２Ｕ
０３：１５ ＦＦＰ １Ｕ
０３：３０ ＦＦＰ １Ｕ
０３：０６ ＦＦＰ １Ｕ
０３：４６ ＦＦＰ １Ｕ（共６Ｕ）但周八郎之血紅素數值（單位ｇ／ｄＬ）依序為：
本案手術日（根據收件時間記載，下同）
下午十一時一分 ５．４本案手術翌日
上午二時三十一分 ８．８上午六時五十二分 ９．９下午十二時八分 ９．２下午十一時四十分 ７．９七月十五日
下午二時五分 １０．２且，一般而言，輸入一單位全血 (１Ｕ全血約為２８５ｃ.
ｃ. ，含２５０ｃ.ｃ.全血＋３５ｃ.ｃ.保存液），可使與周八郎有相近體型之成年男子提升血紅素數值０．５ｇ／ｄＬ左右；輸入１Ｕ ＰＲＢＣ也可提升血紅素數值０．５ｇ／ｄＬ左右。此經醫審會以第三次鑑定報告闡述明確（本院卷㈡第四五頁參照）。而周八郎本案手術前血紅素為１４．４ｇ／ｄＬ，術中固然失血１５００ｃ.ｃ.（約略等於失去６Ｕ全血，理論上降低３ｇ／ｄＬ），但也經術前預輸６Ｕ
ＰＲＢＣ（１Ｕ ＰＲＢＣ約為１５０ｃ.ｃ.，含紅血球１００ｃ.ｃ.＋４０ｃ.ｃ.血漿＋４０單位安定凝血因子），約可提升３ｇ／ｄＬ，術中又輸入４Ｕ ＰＲＢＣ，可提升２ｇ／ｄＬ。周八郎本案手術後的血紅素值，約略應為１
６．４ｇ／ｄＬ（計算式：１４．４＋３－３＋２＝１６．４）縱使考量周八郎手術中、後輸入點滴等液體的稀釋效應，周八郎術後之血紅素值，容不低於本案手術前之１４．４ｇ／ｄＬ。但周八郎於本案急救後不久的下午九時三十二分檢驗值，其血紅素竟為８．１ｇ／ｄＬ，且由本案手術日下午十時三十分起接續大量輸入紅血球、血漿、血小板，但均未能使周八郎之血紅素等回復到正常值，表示周八郎當時出血之狀況非常嚴重。且肝切除術後出血（ｐｏｓｔ－ｈｅｐａｔｏｔｅｃｔｏｍｙ ｈｅｍｏｒｒｈａｇ，簡稱ＰＨＨ）為本案手術後常見併發症之一，此經第一、二、三次鑑定意見與所附文獻闡述綦詳（前揭偵查卷第一七頁背面、本院卷㈠第二一三頁、第二一八頁文獻摘要【Ａｂｓｔｒａｃｔ】部分、本院卷㈡第五三頁文獻介紹【Ｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎ】參照），且前揭本院卷㈠第二一八頁所列肝切除之常見術後併發症：包括靜脈導管相關感染，胸膜，積液，切口感染，肺擴張不全或感染，腹水，膈下感染，泌尿系感染，胃腸道出血，膽道出血，凝血功能紊亂，肝功能衰竭等等，反而沒有急性心肌梗塞。復參酌現有卷證與周濬甫之證詞，周八郎並無心臟疾病病史與其他一切情狀，綜合前揭客觀證據，按醫學知識予以判斷，其本案休克最有可能之原因當然為肝切除術後出血所導致的出血性休克，而非心肌梗塞等心臟疾病所導致的心因性休克。
⑤承上，雖被告一再辯稱周八郎本案手術日下午九時三十二分
送單驗血，其血紅素為８．１ｇ／ｄＬ之結果，乃本案急救所造成，並引用第二次鑑定意見所稱：「施予胸外按摩的機械物理因素，可能影響或促進傷口出血」（本院卷㈠第二一四頁背面、第二一五頁參照）為證據。但第二次鑑定報告於前開論述後續稱：「但依病歷紀錄，病人發生出血性休克的時間點早於胸外按摩。因此，本案病人血紅素偏低、傷口出血，若歸因於施予胸外按摩或其他急救行為所致，此時間邏輯與事實相互矛盾，可能性低。」已闡明雖急救時施以胸外按摩，可能影響或促進傷口出血，但本案中，根據一切現有證據判斷，急救措施並非周八郎血紅素偏低之導因。且若以前段之模擬推測計算式，亦即周八郎本案手術前血紅素為１
４．４ｇ／ｄＬ，術中固然失血１５００ｃ.ｃ.，約降低３ｇ／ｄＬ，但也經術前預輸６Ｕ ＰＲＢＣ，約可提升３ｇ／ｄＬ，術中又輸入４Ｕ ＰＲＢＣ，可提升２ｇ／ｄＬ。
周八郎本案手術後的血紅素值，約略應為１６．４ｇ／ｄＬ（計算式：１４．４＋３－３＋２＝１６．４為基礎，來推測周八郎本案手術後第一次血紅素檢驗所得血紅素為８．１ｇ／ｄＬ會是「急救時失去多少血」的結果，則可獲下列推測值：本案手術後血紅素１６．４ｇ／ｄＬ－急救後８．１ｇ／ｄＬ＝降低８．３ｇ／ｄＬ，因為輸入２５０ｃ.ｃ.全血可增加血紅素０．５ｇ／ｄＬ，所以血紅素降低８．３ｇ／ｄＬ＝失去４１５０ｃ.ｃ.全血（計算式：８．３ｇ／ｄＬ÷０．５ｇ／ｄＬ×２５０ｃ.ｃ.＝４１５０ｃ.ｃ.，此乃假設急救時未再輸血）。但遍查本案病歷，並無急救時失血４１５０ｃ.ｃ.的紀錄，而若急救時失血４１５０ｃ.ｃ.，對此等重要事項，病歷豈會不記載？經本院依據刑事訴訟法第九十六條：「訊問被告，應與以辯明犯罪嫌疑之機會；如有辯明，應命就其始末連續陳述；其陳述有利之事實者，應命其指出證明之方法。」規定，於訊問被告時促請被告提出相關病歷或證據以實其說，但被告避而不答（本院卷㈡第一四四頁背面至一四五頁參照），足見被告對此積極性的抗辯，無法提出任何證明，難認有該等事實存在。又本院前開出血量等估算雖僅為不精準之推測，但也可佐證第二次鑑定意見前開論斷無誤。被告所辯，無非卸責，且更是將周八郎本案手術後血紅素急遽下降之原因歸咎於盡力彌補被告本案過失、欲挽回周八郎性命之急診人員，被告所辯實應予非難。
⑥因此，第一、二、三次鑑定意見所稱：「⒈ 本案於術前（
一百零一年七月九日）所檢驗之血紅素為１４．４ｇ／ｄＬ（參考值１２．３～１８．３ｇ／ｄＬ），屬正常範圍。病人術後於普通病房發生休克，七月十三日下午九時三十二分所測得血紅素為８．１ｇ／ｄＬ、血小板為１０７０００／μＬ，至下午十一時一分所測得之血紅素值為５．４ｇ／ｄＬ；血小板為８９０００／μＬ；至七月十四日上午零時五分血小板值則降至５００００／μＬ，依此，病人術後之血紅素確實呈現持續偏低。⒉造成血紅素偏低之原因為術後出血，肝硬化病人接受肝臟部分切除術後，即有可能發生出血併發症，其中諸可能性包括術後凝血功能不良及手術中止血不完全等因素。⒊至於病人之死亡原因，與出血性休克及凝血功能不良應有關聯。」（前揭偵查卷第一八頁參照）、「⑵休克之主要原因有出血性（低血容性）休克、心因性休克、神經性休克、敗血性休克、過敏性休克等。依本案病人適才接受肝臟三區域切除術，術中曾失血１５００ｃ.ｃ.，病人術後傷口滲液多，血清心肌酵素酶（ｔｒｏｐｏｎｉｎＩ）０．０９０ｎｇ／ｍＬ為正常範圍內，血紅素呈現持續下降，臨床表徵為血壓下降且皮膚冰冷等，此時休克之主要原因以出血性（低血容性）休克最為可能。」、「⒈依病歷紀錄，自一百零一年七月十三日下午九時三十二分測得病人血紅素８．１ｇ／ｄＬ、血小板１０７０００／μＬ，至下午十一時一分測得病人血紅素５．４ｇ／ｄＬ，血小板８９０００／μＬ。該兩次測血之間，已給予病人輸紅血球濃縮液（Ｐａｃｋｅｄ ＲＢＣ）６Ｕ及新鮮冷凍血漿（ＦＦＰ）６Ｕ，本案病人血紅素於下午九時三十二分急救後仍呈現偏低的現象，其原因以腹膜腔內持續出血之可能性最高。⒉⑴依病歷紀錄，病人經輸血後，其血紅素、血小板數值持續下降，可能原因有二：一、出血速度大於輸血速度。二、出血並未停止或被控制。……⑶雖施予胸外按摩的機械物理因素，可能影響或促進傷口出血，但依病歷紀錄，病人發生出血性休克的時間點早於胸外按摩。因此，本案病人血紅素偏低、傷口出血，若歸因於施予胸外按摩或其他急救行為所致，此時間邏輯與事實相互矛盾，可能性低。」（本院卷㈠第二一四頁參照）、「本案於術前（一百零一年七月九日）所檢驗之血紅素為１４．４ｇ／ｄＬ……，屬正常範圍。病人術後於普通病房發生休克，七月十三日下午九時三十二分所測得血紅素為８．１ｇ／ｄＬ。病人發生休克後，七月十三日下午十時三十分至七月十六日上午三時之護理紀錄及加護病房輸入／輸出紀錄，顯示雖經大量輸血，仍無法維持病人術後血紅素到達原有的正常範圍。且上開期間護理紀錄多次記載有『引流管出血量多』之情事，此種手術後血紅素無法維持恆定情形，推估最可能之原因為腹腔內仍持續出血。肝臟切除手術應為直接出血原因，而休克後導致凝血功能不良及病史中之肝硬化，則為加重因子。」（本院卷㈡第四五頁參照），且於各次鑑定報告之「案情概要」中重申「上午一時三十四分心臟內科林廷遠醫師於加護病房內施行心臟超音波檢查，結果未發現病人有心因性休克之病灶。」（前揭偵查卷第一六頁背面、第一七頁，本院卷㈠第二一二頁，本院卷㈡第四三頁背面參照）等語，洵屬正確有據，足為本院判斷之憑證。
⑦至於被告辯稱：「第二次鑑定報告參考資料６第５３３頁已
敘明：『Ｆｏｒ ｔｈｉｓ ａｎｄ ｐｒａｃｔｉｃａｌｒｅａｓｏｎｓ, ｔｈｅ ｈａｅｍｏｇｌｏｂｉｎ ｌｅ
ｖｅｌ ｉｎ ｔｈｅ ｄｒａｉｎｆｌｕｉｄ ｗａｓ
ｎｏｔ ｉｎｃｏｒｐｏｒａｔｅｄ ａｓ ａ ｍａｎｄａｔａｒｙ ｃｏｍｐｏｎｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ＰＨＨ. （譯：血色素之下降，並非一致地被認定為係診斷手術後肝臟出血之依據）』等語，可見血色素數值高低，於判斷是否為術後肝臟出血上，並非準確且可靠之依據。」云云，更不足採，蓋該等文句之真正要旨應為：「……引流液內的血色素濃度，並不是診斷ＰＨＨ的必要要件」，被告若非過失誤譯，便係故意誤導。而就周濬甫對周八郎滲液是血還是組織液的證詞方面，被告一方面認為周濬甫不具醫學常識，無法分辨出血或組織液，所言係個人意見或猜測云云，另一方面卻又辯稱因為周濬甫對於李依儒處理傷口的方式與說明沒有意見，顯然當時並無出血（被告辯護狀係載：「李依儒當時確實有對周八郎進行傷口處理，並向證人周濬甫說明傷口情形及處理方式，雖證人周濬甫不復記憶訴外人李依儒之具體說明內容，但其記得說明內容乃屬合理，由此益證，當時絕不可能係發生大量出血，蓋若真為大量出血，訴外人李依儒僅指示清潔人員更換床單、請家屬購買紙尿褲，而未為任何止血之處置，證人周濬甫豈可能認為訴外人李依儒此等處理方式為合理？」，本院卷㈡第一五七、一五八頁參照）云云。實屬論述矛盾，因若周濬甫不具醫學常識可以判斷是滲血或滲液，當然對於護理人員之處置與說明難以反駁或質疑。被告如此之辯解，等同指摘周濬甫對於護理人員之信賴，甚至疑似反面暗喻李依儒處理不當，令人遺憾。
⒉據上，綜合周八郎發生本案休克時之徵象；以及本案休克後
當日下午十一時十分驗得之心肌酵素酶數值未超過急性心肌梗塞的參考值；雖經持續大量輸入ＰＲＢＣ、ＦＦＰ，但血紅素等數值仍持續下降未見回復正常；本案休克後翌日凌晨心臟超音波檢查呈現未有心因性休克病灶結果；本案手術常見併發症並無心因性休克一項，周八郎也無心臟病史等一切情事。本案休克之導因是肝切除術後出血所致的出血性休克，而非心因性休克，相關鑑定意見並無錯誤，可資為本院判斷之依據。
㈡本案手術具有高致命危險性術後併發症之相當程度發生風險
。毋論周八郎術前評估是否宜於接受本案手術、手術過程是否順利、術後第一時0生命徵象是否穩定，被告均應注意使周八郎於本案手術後能接受較高密度之監護照護，例如將周八郎送加護病房，或雖將周八郎送至一般病房，但促請相關醫事人員給予其較高密度之監護照護，且依案發當時之臺灣醫療水準、仁愛醫院規模、該院器材設備、人力配置充足、並無大量傷患湧入或有其他緊急狀況及其他一切情狀，無不能注意情事，竟不注意，率爾的將周八郎送回一般病房，且於醫囑單載明請當班護理人員僅按照一般住院病患之照護常規處理便可。使李依儒不知要提高周八郎之監護照護密度，俾便本案風險一旦發生時，及早發現並通知醫師即時治療。被告之處置嚴重偏離醫療常規與合理之臨床裁量，違反注意義務情節嚴重，其本案過失彰彰甚明：
⒈查「本案依病歷紀錄，肝硬化病人接受大範圍肝臟切除，且
術中失血量達１５００ｃ.ｃ.，術中輸血紅血球濃縮液（Ｐａｃｋｅｄ ＲＢＣ）４Ｕ及新鮮冷凍血漿（ＦＦＰ）４Ｕ。其中須考慮術後可能發生之常見併發症，如早期之肝衰竭及出血或低血糖、低蛋白血症，感染導致敗血症等。觀此，雖本案病人當時生理狀況穩定，惟仍存在入住加護病房之客觀條件。丁金聰醫師於術後因考慮加護中心之感染問題，而將病人送至普通病房，此舉與醫療常規不完全相符。」、「肝硬化病人接受肝臟部分切除術後，即有可能發生出血併發症」（第一次鑑定意見，前開偵查卷第一七頁背面、第一八頁參照）、「肝臟切除手術後之可能發生併發症於醫療文獻報告已有諸多記載。Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｎｅｎｔｅｒｏｌ ２０１３ Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２８；１９（４４）：0000－0000（參考資料１）中詳細論述肝臟切除手術後之可能併發症，其中以術後感染、出血、肝衰竭及膽汁滲漏為最常見之原因。因此依文獻認定上開併發症有發生之可能，誠屬有據。另前次鑑定書提及低血糖、低蛋白血症應屬術後肝衰竭之症狀，其發生率為３３．８３％～
６０．７０％，死亡率約為１３％（參考資料２）。肝切除手術後出血之發生率，則為４．２％～１０％，死亡率約為２０％（參考資料３）」（第二次鑑定意見，本院卷㈠第二一二頁背面至二一三頁參照）、「委託鑑定事由所詢之前次鑑定所附『參考資料３』所指係所有疾病接受肝切除手術者，而無論其術前是否已具有不良預後因子，如肝硬化或凝血功能不足等。因無挑選特殊肝硬化之手術病人，故其範圍容或較廣，手術後出血發生率為４．２％～１０％；另術後死亡率則約為２０％。而委託鑑定事由所詢之前次鑑定所附『參考資料６』，則因分析病人樣本數較多，但因資料來自多家醫院，故所報告之肝切除手術後出血發生率１～８％與術後死亡率達１７％～８３％。兩者數據，以前次鑑定所附之『參考資料６』較為接近真實狀況。……另參酌兩者參考資料，以前次鑑定所附之『參考資料６』較為切合本案。」、「按前次第0000000號鑑定書（本院按，即第二次鑑定意見）第九頁第四行至第七行，分別記載諸文獻提及有關術後肝衰竭或肝切除手術後出血之結果數據，因眾說紛紜，經綜整不同文獻及多家醫院之數據後，因無適當明確代表數值，故結以前次之鑑定意見文字。即使最近美國的研究（即本次所附之參考資料２），仍認為肝切除術後死亡率可高達３０％，其中主要致死併發症為術後肝衰竭，其發生率約為所有肝切除手術之１０％。為求清楚明確說明前次第0000000號鑑定書之鑑定意見依據，另附一法國學者與此相關回顧文獻（本次所附之參考資料３），其中標示於第一八頁表二，詳列各家肝切除後併發症及死亡率之不同數據，以資佐證。」、「前次第0000000號鑑定書第九頁倒數第一行至第一○頁第二行記載：『……依文獻判斷其肝部分切除術後發生出血併發症的機會（危險性）至少為１～８％、死亡率達１７～８３％（參考資料６【本院按，出處頁數為本院卷㈠第二四七頁背面左上方】）』等語，以上敘述之本次參考資料１（即委託鑑定事由所詢之本會前次一百零五年六月十五日第0000000號鑑定書所附參考資料６）係來自Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｓｕｒｇ. ２０１３ Ｏｃｔ；３７（１０）：0000－0000. 原文為『Ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｌｉｆｅ－ｔｈｒｅａｔｅｎｉｎ
ｇ ＰＨＨ ｒｅｑｕｉｒｉｎｇ ｒｅ－ｌａｐａｒｏｔ
ｏｍｙ ｖａｒｉｅｓ ｆｒｏｍ １～８％, ｗｈｅｒｅ
ａｓ ｔｈｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｒａｔｅ ａｆｔｅ
ｒ ｒｅ－ｌａｐａｒｏｔｏｍｙ ｒａｎｇｅｓ ｆｒｏ
ｍ １７～８３％』此段文字位於第二三九四頁，右側第二十四至二十六行。」等語（第三次鑑定意見，本院卷㈡第四四至四五頁參照）。分別有第一次、第二次、第三次鑑定意見可參。前揭鑑定意見，旁徵博引，反覆說明本案手術後，確有包含本案風險之高致命性併發症發生之高度可能，顯然具有無合理懷疑存在之參考價值，足為本院判斷之引憑。而本案歷次鑑定意見，都是有文獻上之依據，僅鑑定意見所採各文獻之內容，有些又是引用其他參考資料之研究成果。故第二次鑑定意見之部分論述與數據的來龍去脈無法直接由第二次鑑定意見所附參考資料中看出，必需再去翻閱第二次鑑定意見所附參考資料之「Ｒｅｆｅｒｅｎｃｅｓ」欄內之參考資料原文並解讀。被告無端指摘鑑定意見內容出處不知為何云云，無非被告自己未經全盤研讀所致，而非醫審會主筆無中生有。又固然各文獻對於本案手術後風險之統計數據容有差異，但其共通點，便是一致指出：「不管研究對象來源與狀況為何、不論採哪一種研究方法，結論皆為：肝切除術後出血是本案手術常見併發症之一，若發生此併發症，致死率甚高」。縱使採取最低之發生率與死亡率數據，也是有１％的發生可能性，以及一旦發生的１７％死亡率。此種數據，在醫學臨床上當然具有重大之意義，被告豈能只因其以前做過千例以上類似手術，術後多將病患送入一般病房，也沒發生事情就草率忽略、不加防範？此不當判斷明顯偏離醫療常規、明顯逾越合理臨床裁量。被告徒以各文獻因前提、研究方法、對象不同而產生之統計數據差異，便交錯參雜敘述挑剔，欲混淆前述重要核心問題（亦即不管從那個角度、面向、方法來觀察，不論病人術前評估良好與否，手術過程是否順利，本案手術都是很危險，術後嚴重併發症發生可能性不低，一旦發生，致死率也很高的，不可輕忽草率本案手術後的監護照護），其所辯毫無可採。況且，細繹第二次、第三次鑑定報告所引用之文獻，除有記載該等鑑定意見所為結論外，尚分別敘明：「隨著時間的進展，肝切除術有了顯著的增加。它被廣泛用於治療變種肝臟疾病，如惡性腫瘤，良性腫瘤……。肝切除的處置具有挑戰性。儘管技術進步和肝切除專業中心的豐富經驗，它仍然有相對較高的術後發病率和死亡率。（原文：Ｈｅｐａｔｉｃｒｅｓｅｃｔｉｏｎ
ｈａｄ ａｎ ｉｍｐｒｅｓｓｉｖｅ ｇｒｏｗｔｈ ｏ
ｖｅｒ ｔｉｍｅ. Ｉｔ ｈａｓ ｂｅｅｎ ｗｉｄｅｌ
ｙ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｆｏｒ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍ
ｅｎｔ ｏｆ ｖａｒｉｏｕｓ ｌｉｖｅｒ ｄｉｓｅａｓｅｓ, ｓｕｃｈ ａｓ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｔｕｍｏｒｓ, ｂｅｎｉｇｎ ｔｕｍｏｒｓ, ｃａｌｃｕｌｉｎ
ｉｎ ｔｈｅ ｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃ ｄｕｃｔｓ,ｈｙｄａｔｉｄ ｄｉｓｅａｓｅ, ａｎｄ ａｂｓｃｅｓ
ｓｅｓ. Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｈｅｐａｔｉｃｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｉｓ ｃｈａｌｌｅｎｇｉｎｇ. Ｄｅｓｐｉｔｅ ｔｅｃｈｎｉｃａｌ ａｄｖａｎｃｅｓ
ａｎｄ ｈｉｇｈ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｏｆ ｌｉｖ
ｅｒ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｓｐｅｃｉａｌｉｚｅ
ｄ ｃｅｎｔｅｒｓ, ｉｔ ｉｓ ｓｔｉｌｌ ｂｕｒｄｅｎｅｄ ｂｙ ｒｅｌａｔｉｖｅｌｙ ｈｉｇｈ ｒａ
ｔｅｓ ｏｆ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍｏｒｂｉｄｉｔｙａｎｄ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ. 」（本院卷㈠第二一八頁，即第二次鑑定報告參考資料１所載內容）、「近二十年來，外科技術和手術期間管理的進展導致了部分肝切除術治療肝腫瘤改善之結果。但儘管做了所有的努力，術後病症仍然高度存在，特別是對於肝細胞癌患者（ＨＣＣ），主要是由於併發肝硬化。其肝臟切除後出血（ＰＨＨ）仍然是最嚴重的併發症之一，且經常需要再剖腹手術來控制急性出血。（原文：Ａｄｖａｎｃｅｓ ｉｎ ｓｕｒｇｉｃａｌ
ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ ａｎｄ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔ
ｉｖｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｈａｖｅ ｌｅｄ ｔｏｉｍｐｒｏｖｅｄ ｒｅｓｕｌｔｓ ｗｉｔｈ ｐａｒｔｉａｌ ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｌｉｖｅｒ
ｔｕｍｏｒｓ ｏｖｅｒ ｔｈｅ ｐａｓｔ ｔｗｏｄｅｃａｄｅｓ. Ｄｅｓｐｉｔｅ ａｌｌ ｔｈｅ ｅｆｆｏｒｔｓ, ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍｏｒｂｉｄｉｔｉｅｓ ｒｅｍａｉｎ ｈｉｇｈ, ｅｓｐｅｃｉａｌ
ｌｙ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ（ＨＣＣ）, ｍｏｓｔｌｙ ｏｗｉｎｇ ｔｏ ｃｏｎｃｕｒｒｅｎｔｌｉｖｅｒ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ. Ｐｏｓｔ－ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ（ＰＨＨ） ｒｅｍａｉｎｓ ｏｎｅ ｏｆ ｔｈｅ ｍｏｓｔ ｓｅｒｉｏ
ｕｓ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ, ａｎｄ ｒｅ－ｌａｐａｒｏｔｏｍｙ ｉｓ ｆｒｅｑｕｅｎｔｌｙ ｒｅｑｕｉｒｅｄ ｔｏ ｃｏｎｔｒｏｌ ａｃｔｉｖｅ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ. ）」、「從目前的研究數據顯示，在早期（0000－0000）和晚期（0000－0000）的研究期間，肝細胞癌患者因ＰＨＨ再次剖腹手術的比例，沒有顯著降低（原文：Ｔｈｅ ｄａｔａ ｆｒｏｍ ｔｈ
ｅ ｐｒｅｓｅｎｔ ｓｔｕｄｙ ｓｈｏｗｅｄ ｔｈａ
ｔ ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｎｏ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｒｅ－ｌａｐａｒｏｔｏｍｙ ｆｏｒ ＰＨＨ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｏｐｅｒａｔｅｄ ｆｏｒ ＨＣＣ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｅａｒｌｙ【0000－0000】
ａｎｄ ｌａｔｅ【0000－0000】 ｓｔｕｄｙｐｅｒｉｏｄｓ. ）」、「研究方法 從１９９７年１月至２０１１年１２月在大陸地區上海東方肝膽外科醫院進行部分肝切除術的二萬九千一百零二名ＨＣＣ患者中進行。該ＨＣＣ的診斷由組織病理學證實。該部分肝切除術的時間早期為１９９７至２００４年，晚期為２００５至２０１１年。該研究方案獲得醫院倫理委員會批准，並根據委員會的政策，獲得所有患者的書面知情同意。原文：ＭｅｔｈｏｄｓＦｒｏｍ Ｊａｎｕａｒｙ １９９７ ｔｏ Ｄｅｃｅｍ
ｂｅｒ ２０１１ ｐａｒｔｉａｌ ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｉｅｓ ｗｅｒｅ ｃａｒｒｉｅｄ ｏｕｔ ｏｎ ２９１０２ ＨＣＣ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ Ｓｈａｎｇ
ｈａｉ Ｅａｓｔｅｒｎ ＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｉｎ Ｃｈｉｎａ.Ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ＨＣＣ ｗａｓ ｃｏｎｆｉｒｍｅｄ ｂｙ ｈｉｓｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｙ. Ｔｈｅ ｔｉｍｅ ｐｅｒｉｏｄｓ ｏｆ ｐａｒｔｉ
ａｌ ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ ｄｕｒｉｎｇ 0000－0000 ａｎｄ 0000－0000 ｒｅｐｒｅｓｅｎｔｅｄ ｔｈｅ ｅａｒｌｙ ａｎｄ ｌａｔｅ ｐｅｒｉｏｄｓ, ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ. Ｔｈｅ ｓｔ
ｕｄｙ ｐｒｏｔｏｃｏｌ ｗａｓ ａｐｐｒｏｖｅｄ
ｂｙ ｔｈｅ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｅｔｈｉｃｓ Ｃｏｍｍｉｔｅｅ ｏｆ Ｈｏｓｐｉｔａｌ. Ｗｒｉｔｔｅｎ ｉｎｆｏｒｍｅｄ ｃｏｎｓｅｎｔ
ｗａｓ ｏｂｔａｉｎｅｄ ｆｒｏｍ ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｐｏｌｉｃｉｅｓ ｏｆ
ｔｈｅ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ. ）」（本院卷㈡第五三頁、第五五頁，第三次鑑定報告參考資料１參照）。而第三次鑑定報告參考資料１係大陸地區學者於一百零二年發表（Ｐｕｂｌｉｓｈｅｄ ｏｎｌｉｎｅ：２９ Ｊｕｎｅ ２０１３，本院卷㈡第五三頁參照），其研究背景與發表期間，均與本案病患周八郎與本案手術時間相近，並無落伍過時情事，益證前述鑑定意見之正確可採。
⒉再者，被告又稱：「第三次鑑定書所附參考資料２固曾敘及
，術後肝臟衰竭（ＰＨＬＦ）之發生率最高可達所有肝臟切除手術之１０％，但該文獻後段乃接續記載：『Ｓｅｖｅｒ
ａｌ ｓｔｕｄｉｅｓ ｒｅｐｏｒｔ ａ ｌｏｗｅｒｒａｔｅ ｏｆ ＰＨＬＦ ｉｎ Ｅａｓｔ Ａｓｉａｎｃｏｕｎｔｒｉｅｓ（１－２％），……（譯：許多報告指出於東亞國家發生術後肝臟衰竭【ＰＨＬＦ】發生之比例低至１－２％。）』，自此可知，該文獻認定，在東亞國家發生術後肝臟衰竭（ＰＨＬＦ）之比例相當低，僅１～２％，而我國屬東亞國家，自應採認１～２％之比例，而非採認１０％之比例，始符合該文獻意旨，豈知，醫審會竟故意不採認１～２％之比例，且亦未於鑑定意見書載明不採認之理由，其鑑定意見顯失客觀、中立，毫無可取。」云云。但縱為１～２％的機率，在醫學臨床上亦為應嚴密注意防範之數據已如前述。且細繹前揭第三次鑑定意見所附參考資料２（本院卷㈡第五七頁參照），該等文句前後全意旨乃：「介紹肝切除是其中一些最複雜的手術干預，而且充滿了風險和併發症的可能性。據報告指出，大範圍肝切除手術後死亡率高達３０％，肝切除後肝功能衰竭（ＰＨＬＦ）是發病率和死亡率的主要來源。僅管因為手術技術和重症監護方面的進展，在重大肝切除後的結果有很大的改進，ＰＨＬＦ，仍然是大範圍肝臟切除最嚴重的併發症之一，發生率高達１０％。在東亞國家中一些研究報告指出較低的ＰＨＬＦ率（１－２％），但是如果有的話，ＰＨＬＦ是一個重要的發病率和死亡率的來源（原文：Ｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎ Ｈｅｐａ
ｔｉｃ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎｓ ａｒｅ ａｍｏｎｇ ｓ
ｏｍｅ ｏｆ ｔｈｅ ｍｏｓｔ ｃｏｍｐｌｅｘ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ,ａｎｄ ａｒｅ ｆｒａｕｇｈｔ ｗｉｔｈｒｉｓｋ ａｎｄ ｔｈｅ ｐｏｔｅｎｔｉａｌ ｆｏｒｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ.Ｍｏｒａｌｉｔｙ ｒａｔ
ｅｓ ａｆｔｅｒ ｍａｊｏｒ ｈｅｐａｔｉｃ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｈａｖｅ ｂｅｅｎ ｒｅｐｏｒｔｅｄ
ｔｏ ｂｅ ａｓ ｈｉｇｈ ａｓ ３０％ ｗｉｔｈｐｏｓｔ－ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ ｌｉｖｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ（ＰＨＬＦ） ｒｅｐｒｅｓｅｎｔｉｎｇ ｔｈ
ｅ ｍａｊｏｒ ｓｏｕｒｃｅ ｏｆ ｍｏｒｂｉｄｉｔ
ｙ ａｎｄ ｍｏｒｔａｉｌｉｔｙ ａｆｔｅｒ ｌｉｖ
ｅｒ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ.Ｄｅｓｐｉｔｅ ｇｒｅａｔｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｓ ｉｎ ｏｕｔｃｏｍｅｓａｆｔｅｒ ｍａｊｏｒ ｌｉｖｅｒ ｒｅｓｅｃｔｉｏ
ｎ ｄｕｅ ｔｏ ｒｅｆｉｎｅｍｅｎｔｓ ｉｎ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ａｎｄ ａｄｖａｎｃｅｓ ｉｎ ｃｒｉｔｉｃａｌ ｃａｒｅ, ＰＨＬＦ, ｒｅｍａｉｎｓ ｏｎｅ ｏｆ ｔｈｅ ｍｏｓｔ ｓｅｒｉｏｕｓ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｍａ
ｊｏｒ ｌｉｖｅｒ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ, ａｎｄ ｏｃｃｕｒｒｓ ｉｎ ｕｐ ｔｏ １０％ ｏｆ ｃａｓｅ
ｓ. Ｓｅｖｅｒｌ ｓｔｕｄｉｅｓ ｒｅｐｏｒｔ ａｌｏｗｅｒ ｒａｔｅ ｏｆ ＰＨＬＦ ｉｎ Ｅａｓｔ
Ａｓｉａｎ ｃｏｕｎｔｒｉｅｓ（１－２％）, ｂｕｔｗｈｅｎ ｐｒｅｓｅｎｔ, ＰＨＬＦ ｒｅｐｒｅｓｅ
ｎｔｓ ａ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｓｏｕｒｃｅ ｏ
ｆ ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ ａｎｄ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ.）」足見，該文獻乃認為大範圍肝臟切除術後，發生肝切除後肝功能衰竭機率高達１０％，一旦發生死亡率高達３０％，只是曾有１％～２％的較低發生率統計資料（本院按，該１～２％數據之來源為該文獻的參考資料５【出處，本院卷㈡第六○頁】，由作者名Ｒｅｎ Ｚ, Ｘｕ Ｙ, Ｚｈｕ
Ｓ. 等推測，應主要為大陸地區學者之研究），該文獻並更進一步強調：「但是如果有的話，ＰＨＬＦ是一個重要的發病率和死亡率的來源」，亦即是不容忽略、發生率很高的併發症。被告一方面指摘醫審會鑑定報告「故意不採認１％～２％之比例」、「顯失客觀、中立」，自己卻曲解該文獻意旨，擇取片段充作辯詞，更污衊為本案辛勞付出、多次尋找資料，研究而鑑定之主筆，其行止甚不足訓。
⒊雖然周八郎術前經評估屬ＡＳＡ第二級，也就是「除外科疾
病外，有輕度並存病，功能代償健全。手術期死亡率為０．２７％～０．４０％。」之病人，此經第二次鑑定意見說明（本院㈠第二一二頁參照）。但，該次鑑定意見續稱：「病人術後之動向問題，應考量病人原先術前之預期客觀風險加上麻醉術中生理現象是否穩定，再綜合外科醫師之臨床判斷等諸項因子，以決定病人應送一般病房、或加護病房進行後續醫療照顧。」、「ＡＳＡ Ｐｈｙｓｉｃａｌ Ｓｔａｔ
ｕｓ Ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ Ｓｙｓｔｅｍ以病人原先之身體健康及器官功能作為麻醉術前之風險預期評估依據，具有客觀的參考價值，但並非唯一之考量指標。醫師仍需參照手術中病人對手術壓力的身體反應，及麻醉、手術內容範圍對器官造成生理及病理之可能不良影響，以作為該病人是否於術後適合入住加護病房之考量因素。」（本院卷㈠第二一二頁背面參照）。第一次鑑定意見也謂：「肝臟腫瘤切除術後，醫師可視病人之當時生理狀況是否穩定，手術切除肝臟範圍之大小及術後可能發生併發症之可能性，以決定是否將病人後送至加護中心密集照護或至普通病房接受一般術後護理。」（前揭偵查卷第一七頁背面參照）。亦即不可單以ＡＳＡ分級作為判斷術後應為如何監護照護之依據，且本案手術確有包含本案風險之高致命性併發症發生之高度可能已如前述。當然也不能徒憑手術過程順利、術後第一時0生命徵象穩定，便鬆懈不注意本案手術具有之客觀風險。而為可在本案風險一旦發生時，能及早發現，臨床裁量之最佳選擇，就是於本案手術後將周八郎送往加護病房密集照護觀察一段時間。此經第一次、第二次鑑定意見先後闡述：「本案依病歷紀錄，肝硬化病人接受大範圍肝臟切除，且術中失血量達１５００ｃ.ｃ.，術中輸血紅血球濃縮液（Ｐａｃ
ｋｅｄ ＲＢＣ）４Ｕ及新鮮冷凍血漿（ＦＦＰ）４Ｕ。其中須考慮術後可能發生之常見併發症，如早期之肝衰竭及出血或低血糖、低蛋白血症，感染導致敗血症等。觀此，雖本案病人當時生理狀況穩定，惟仍存在入住加護病房之客觀條件。丁金聰醫師於術後因考慮加護中心之感染問題，而將病人送至普通病房，此舉與醫療常規不完全相符。」（前揭偵查卷第一七頁背面參照）、「一般而言，各級醫院的加護病房在照顧醫護人力配置、生理監測設備及各項量表觀測頻度，其質與量皆優於一般病房之照顧作業。」、「仁愛院區屬區域級醫院，原設有加護病房與普通病房，兩者之常規照顧內容及頻度有明顯差異。」、「依現有卷證資料，尚無證據證明仁愛院區當時加護病房已滿床，或各科別加護病房均有收治高度危險之傳染性疾病病人，以致不宜將本案病人送入加護病房觀察照護或無加護病房可送。」（本院卷㈠第二一
二、二一三頁背面參照）等語自明。由上開鑑定意見可知，被告於周八郎本案手術後未將之送加護病房，已不符前述鑑定意見所稱之應有處置。
⒋固然，「一般而言，加護病房確實較一般病房容易發生感染
，其相對感染機率約有五至十倍。」，此為第二次鑑定意見所提及（本院卷㈠第二一三頁參照）。周濬甫也證稱，在本案手術後，其伯父提議將周八郎送加護病房時，被告確實曾說加護病房比較容易感染。但縱考量此因素而於本案手術後將周八郎送一般病房，亦非毫無可在一般病房提高周八郎術後監護照護密度之途徑。例如：以Ｏｎ ＳｐｅｃｉａｌＣａｒｅ ｒｏｕｔｉｎｅ等相類意旨之文字為醫囑，或以其他方法促請醫事人員加強觀察照護，或為周八郎裝設生命徵象監測儀器，使周八郎接受較高密度之監護照護。而肝臟切除後出血之情形，可在量測血氧飽和度、血壓、心跳、呼吸次數等基本生命徵象的變化中早期觀察出來（術後出血會使血氧飽和度、血壓會降低，脈搏變弱而快，呼吸加快）。但被告竟然於術後醫囑（ｐｏｓｔ－ｏｐ ｏｒｄｅｒ）記載「Ｏｎ Ｗａｒｄ ｒｏｕｔｉｎｅ」（按一般病房常規，本案病歷卷第一一九頁參照），也就是請護理人員僅按照一般住院病患之照護常規處理即可。使李依儒不知要提高周八郎之監護照護密度，俾便本案風險一旦發生時，及早發現並通知醫師即時治療。而被告應注意上情，且依當時之臺灣醫療水準、仁愛醫院規模、該院器材設備、人力配置充足、並無大量傷患湧入或有其他緊急狀況及其他一切情狀（例如，為周八郎安裝一台生命徵象監視器所需成本無非電費與機器折舊，相較不提高防範所可能產生之風險即高致死率的併發症，係屬甚微等），無不能注意情事，竟不注意使周八郎於本案術後能接受較高密度之監護照護，其有本案過失乙節，至為灼然。
⒌雖然被告辯稱其醫囑周八郎術後一天輸液２２００ｍｌ、投
予預防性抗生素、維他命Ｋ１、止痛藥Ｄｅｍｅｒｏｌ、止血劑、新鮮血漿ＦＦＰ（一天６Ｕ）等，護理人員亦遵循照護密度較高之術後病房常規，「（Ｏｎ Ｗａｒｄ ｒｏｕｔｉｎｅ）手術後病房照顧病人的常規，也可以這麼寫，但在醫院裡面對手術後的病人照顧有一定的常規，並不需要特別去註明該多久去探視一次，或該多久去換藥，因為在執行過程中護理人員會按照做治療的程序去探視。」云云。但查，被告本案手術後醫囑之該等輸液給藥措施，均與提高監護照護密度無關。所謂「Ｏｎ Ｗａｒｄ ｒｏｕｔｉｎｅ是術後病房照顧病人的常規，也可以這麼寫」云云，更與醫學規範不符。周濬甫亦證稱：「（問：本案手術之後，周八郎下午三時四十分回到病房時，身上有無連結什麼監測設備？）答：沒有。」、「（問：本案手術之後，進入普通病房，李依儒護理師前來記錄各種生命徵象之後，到下午六點之間，有無其他醫事人員前來觀察周八郎的情形？）答：沒有。」（本院卷㈡第八頁背面參照）。核與本案病歷本案手術日下午三時四十分至同日下午八時三十分之護理紀錄相符（本案病歷卷第一三六、一三七頁參照，本院按：到本案休克發生時才裝上生命徵象監視器）。被告雖又辯稱：「依一百零一年七月十三日術後護理紀錄單所載，自周八郎於下午三時四十分返回一般病房至下午六時前，計有三次病房護理紀錄，自下午六時起至七時止，計有三次病房護理紀錄，被告亦約於下午六時時三十分至病房訪視周八郎，自下午七時起至八時止，計有三次病房護理紀錄，由此可知，周八郎之照顧頻率與加護病房相較，並無不足。」云云。惟查，本院遍翻前述期間之護理紀錄，並無共計九次之病房護理紀錄。實則，該期間雖有如下紀錄：
７／１３１５４０
Ｐｏｒ返室 Ｄ：ｐ’ｔ自ｐｏｒ返室，
ｖｉｓ ３５．８, ７７, ２２,１４０／８３ｍｍＨｇ,ｃｏｕ’ｓ ｃｌｅａｒ.身上Ｆｌｏｅｙ存，ｐｅｎｒｏｓｅ ＩＩ存，ｃｖｐ存，
ａｂｄ ｗ’ｄ流液量多予一次性紗布ｃｏｖｅｒ，○ｖ ５０００ ｂｌｏｏｄ
ｌｏｓｓ １５００○ｕ ２２００ 共＋１３００
Ａ：Ｆ／ｕ ｖｉｔａｌ ｓｉｇｎｃｈａｎｇｅ# １ｐａｉｎ
Ｒ：ｗ’ｄ ｐａｉｎ６－７分ＰＣＡ ｕｓｅ中ａｂｄ束腹帶ｕｓｅ# ２潛在危險性感染
Ｒ：ＢＴ ３５．８ ｎｏ ｆｅｖｅｒ１８００
# １ｐａｉｎ
Ｄ：ｐ’ｔ ｓｌｅｅｐｉｎｇ，暫未Ｃ／Ｏ不適
Ａ：ＰＣＡ ｕｓｅ
Ｔ：不適告知# ２潛在危險性感染
Ｄ：ａｂｄ ｗ’ｄ術後傷口（＋）
Ａ：Ａｎｔｉ ○ｖ Ｅｘａｃｉｎ
４００ ｍｇ ＱＤ ａｎｄｍｅｔａｃｉｘ ２Ａ’Ｑ８Ｈ.Ｔｒａｎｓａｍｉｎ １Ａ’Ｑ８Ｈ. Ｖｉｔｋｌ ２Ａ’ＱＤ ｕｓｅ
Ｔ：ｋｅｅｐ ｗ’ｄ ｃｌｅａｒ
ｖ. ｓ查房
Ｄ：ｖ. ｓ 丁予查房探視ｐ’ｔ及解釋術後病情
Ａ：ｂｙ ｏｒｄｅｒ預輸ＦＦＰ ２Ｕ３天及自費補ｐｌａｓｂｕｍｉｎ２５％ １ＢＴ ｂｉｄ５天１９００
補Ａｌｂｕｍｉｎ
Ｄ：ＨＣＣ Ｓ／Ｐ
Ａ：ａｌｂｕｍｉｎ２５％ １ＢＴ○ｖ# １ｐａｉｎ
Ｒ：ｐ’ｔ醒來表示呼吸困難，
ＲＡ ＳａＯ２ ９２％，ｐａｉｎ（＋）
Ａ：予Ｏ２ ｍａｓｋ ３－４ １／ｍ
ｉｎ ｕｓｅ,ＳａＯ２ ９５％－９６％表示舒服許多，ｋｅｅｐ ｏｂｓ及ＰＣＡ ｕｓｅ但上揭紀錄以Ｄ、Ａ、Ｒ、Ｔ為起首之各段紀錄，係焦點記錄法之記載格式，也就是紀錄每次護理過程之Ｄ：Ｄａｔａ（相關資料評估），Ａ：Ａｃｔｉｏｎ（針對ｄａｔａ所作之護理活動），Ｒ：Ｒｅｓｐｏｎｓｅ（患者接受ａｃｔｉｏｎ所得的結果反應），Ｔ：Ｔｅａｃｈｉｎｇ（給患者之衛教內容）等資料。該段期間，護理人員實際上僅有於周八郎送回一般病房時的下午三時四十分、本案手術日下午六時（周濬甫證稱被告查房後護理人員換藥，本院卷㈡第四頁背面參照）、同日下午七時（周濬甫證稱係周八郎向其表示呼吸困難，故通知李依儒前來處理，本院卷㈡第四頁背面參照）三次探視周八郎，而非所謂密集的九次觀察。第二次鑑定意見所稱：「依病歷紀錄，本案丁醫師於術後將病人送至普通病房時，尚未發現有提升病人手術後之照護密度之特殊醫囑。」（本院卷㈠第二一三頁背面參照），當為的論。被告前揭所辯，顯屬杜撰。
⒍至於被告雖於本案術後醫囑後之不詳時間（日期記載為「七
月十三日十時三十分」，但恐係「七月十三日下午十時三十分」之誤寫，因為周八郎於七月十三日下午十時二十分轉入加護病房），為醫囑更新（Ｏｒｄｅｒ Ｒｅｎｅｗ）。將原先的本案術後醫囑中「Ｏｎ Ｗａｒｄ ｒｏｕｔｉｎｅ」變更為「Ｏｎ ＩＣＵ ｒｏｕｔｉｎｅ」（按加護病房常規），此觀本案病歷第一二一頁自明。此固然符合周八郎被送入加護病房後應有之高度照護密度醫囑，然此調整已遲，無法解免被告未於本案手術後妥適提升周八郎監護照護密度，以及因此所造成之不幸結果所應負之責。
⒎又本案手術，屬重大手術（Ｍａｊｏｒ Ｓｕｒｇｅｒｙ）
，是否不符合「全民健康保險醫療費用支付標準」所列入住加護病房之要件已值懷疑。況該標準之制定目的並非用以拘束醫師之臨床判斷。換言之，醫師也不可以持該標準充作醫療上作為與不作為之依據。再者，術後縱將周八郎送一般病房，被告也有其他提高周八郎監護照護密度之方式等節，本院已論述明確。是毋論被告所辯「依『全民健康保險醫療費用支付標準』所載，使用加護病床患者，應以手術後仍需輔助性治療或生命徵象不穩定，或其他危篤重症危及生命者為限」等語是否屬實，均不足以為被告有利之判斷。
㈢被告若能妥適提高周八郎本案手術後監護照護密度，可及早
發現周八郎發生肝切除術後出血而即時進行治療，並大幅提昇周八郎之存活機率。周八郎因被告之本案過失，以致直到周八郎發生本案休克之嚴重狀況後才察覺周八郎出現肝切除術後出血，並因本案休克後導致凝血功能不良、腹膜腔內持續出血而不治死亡，周八郎之死亡結果與被告之本案過失間有相當因果關係：
⒈第一次鑑定意見、第二次鑑定意見先後重申：「丁金聰醫師
於術後未將病人送至加護病房照護，另於病人休克時應考量術後腹內出血，且予以早期確診及止血治療，故不無疏失之嫌。」（前揭偵查卷第一八頁背面參照）、「肝切除術後發生出血時，若經輸血復甦仍無法穩定休克時，建議早期６小時內以血管攝影確診及栓塞止血，或再度剖腹探查合併止血，可降低病人之死亡率（≦６小時，死亡率８．６％；＞６小時，死亡率２５％）。」（本院卷㈠第二一五頁參照）。顯然被告若能於本案手術後妥適提高周八郎之監護照護密度，便可「予以早期確診」，且「以血管攝影確診及栓塞止血，或再度剖腹探查合併止血」治療，而有效降低周八郎死亡風險，大幅增加生存機率。雖被告堅稱周八郎之本案休克為心因性休克，非出血性休克，本院囑託鑑定問題前提錯誤且誤導云云，但周八郎本案休克非心因性休克，而係出血性休克等節已經本院闡述綦詳。被告叨叨如此，委實難採。且固然第二次鑑定意見該段結論之依據，即「Ｗｏｒｌｄ ＪＳｕｒｇ. ２０１３ Ｏｃｔ；３７【１０】」曾記載：「Ｉｎ ｐｒｅｓｅｎｔ ｓｔｕｄｙ, ａｃｕｔｅ ｌｉｖ
ｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ ｏｃｃｕｒｒｅｄ ｉｎ ４５
ｏｆ ２５８ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｆｔｅｒ ｒｅ－ｌａｐａｒｏｔｏｍｙ, ａｎｄ ３６（８０％） ｄｉｅｄ. 」等語，此觀本院卷㈡第五五頁背面之記載無訛。但此段之解釋並非如被告所謂：「病患於接受再剖腹手術後，可能發生急性肝衰竭，並因此有致死之風險，其死亡率高達８０％」。蓋，上揭文句應係指，根據目前的研究，於二百五十八位接受再剖腹手術之病患中，共有四十五位病患發生急性肝衰竭，而就再剖腹後發生急性肝衰竭之病患，其中有三十六位病患死亡。可知所謂８０％的死亡率，是針對接受再剖腹手術後「發生急性肝衰竭」患者之死亡率統計，而非就「全體接受再剖腹手術」的二百五十八位患者之死亡率統計。若以發生本案風險後，接受再剖腹手術之全體患者計算，其在剖腹後發生急性肝衰竭而又死亡之比率應為１３．９５％（３６／２５８≒０．00000000．．．．）。是以，被告辯稱本案風險發生後，縱使再進行剖腹手術，也有８０％死亡率，故周八郎之死亡與肝臟切除後出血無相當因果關係云云，又是冀圖誤導，洵無可採。矧，細繹第三次鑑定意見此部分論述所引用之文獻「Ｒｉｓｋ Ｆａｃｔｏｒｓ
ｏｆ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ａｆｔｅ
ｒ Ｒｅ－ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ」，更表示：「方法 此研究蒐集二百五十八位罹患肝癌且因ＰＨＨ需再次剖腹的病患，從１９９７年到２０１１年以回溯性研究方法進行檢討，並以單變數及多變數分析法來找出醫院死亡率的危險因子。結果 有四十三位病患於再次剖腹後，十六小時至四十天期間內死亡。整體死亡率為１６．７％，而發現出血到再次剖腹探查的時間間隔中位數為六小時（範圍零點五至三十四小時）。原文：ＭｅｔｈｏｄＴｈｅ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｄａｔａ ｏｆ
２５８ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｗｈｏ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｒｅ－ｌａｐａｒｏｔｏｍｙ ｆｏｒ ＰＨＨ
ｆｒｏｍ １９９７ ｔｏ ２０１１ ｗｅｒｅ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ｒｅｖｉｅｗｅｄ ａｎｄ
ｅｖａｌｕａｔｅｄ ｂｙ ｕｎｉｖａｒｉａｔｅ ａ
ｎｄ ｍｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅ ａｎａｌｙｓｅｓ ｔ
ｏ ｉｄｅｎｔｉｆｙ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｏｆｈｏｓｐｉｔａｌ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ. ＲｅｓｕｌｔＨｏｓｐｉｔａｌ ｄｅａｔｈ ｏｃｃｕｒｒｅｄ ｉ
ｎ ４３ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｂｅｔｗｅｅｎ １６ｈ
ａｎｄ ４０ ｄａｙｓ ａｆｔｅｒ ｒｅ－ｌａｐａｒｏｔｏｍｙ, ａｎｄ ｔｈｅ ｏｖｅｒ ａｌｌ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｒａｔｅｓ ｗａｓ １６．７％. Ｔｈｅ
ｍｅｄｉａｎ ｔｉｍｅ ｌａｇ ｂｅｔｗｅｅｎ ｆｉｒｓｔ ｒｅｃｏｇｎｉｔｉｏｎ ｏｆ ａｃｔｉｖｅｂｌｅｅｄｉｎｇ ａｎｄ ｒｅ－ｌａｐａｒｏｔｏｍｙ
ｗａｓ ６ｈ（ｒａｎｇｅ ０．５－３４ｈ）. 」亦即，二百五十八位罹患肝癌且因肝切除術後出血而需再次剖腹的病患，不分死亡原因，總體死亡人數為四十三位（本院按，依前後文之敘述，該四十三位死亡患者，其中三十六位死於急性肝衰竭），全體死亡率為１６．７％。換言之，罹患肝癌且因肝切除術後出血而需再次剖腹的病患，剖腹後存活率高達８３．３％！而該文獻續稱：「遲延再次剖腹之病患（＞６小時）較諸提前再次剖腹者（＜６小時），有非常顯著更高的死亡率（２５％ ｖ.ｓ. ８．６％，Ｐ值＝０．
００１）」、「結論 對於部分肝切除手術後發生急性出血的病患而言，立即性的再次剖腹，是降低死亡率的最關鍵的因子。對於病患在再次剖腹後，發生急性肝衰竭或嚴重急性腎衰竭者，需要更多的注意。」原文則分別為「Ｔｈｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｌａｔｅ ｒｅ－ｌａｐａｒｏｔｏｍｙ（＞６ｈ） ｗａｓ ｍｕｃｈ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｏｓｅ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｅａｒｌｙ ｒｅ－ｌａｐａｒｏｔｏｍｙ（＜６ｈ）（２５％ ｖ.ｓ. ８．６％；Ｐ＝０．００１）. 」、「Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｉｍｍｅｄｉａｔｅ ｒｅ－ｌａｐａｒｏｔｏｍｙ ｉｓ
ａ ｋｅｙ ｆａｃｔｏｒ ｔｏ ｒｅｄｕｃｅ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎ
ｔｓ ｗｈｏ ｄｅｖｅｌｏｐ ａｃｕｔｅ ｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅ ａｎｄ／ｏｒ ｓｅｒｉｏｕｓ ａｃｕ
ｔｅ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ ａｆｔｅｒ ｒｅ－ｌａｐａｒｏｔｏｍｙ. 」（本院卷㈡第五三頁參照）。據上，罹患肝癌且因肝臟切除後出血而需再次剖腹的病患，剖腹後仍有相當高的存活率，且被告若能妥適提高周八郎本案手術後監護照護密度，更可及早發現周八郎發生肝臟切除後出血而即時進行治療，並大幅提昇周八郎之存活機率。再者，「本案於術前（一百零一年七月九日）所檢驗之血紅素為
１４．４ｇ／ｄＬ（參考值１２．３～１８．３ｇ／ｄＬ），屬正常範圍。病人術後於普通病房發生休克，七月十三日下午九時三十二分所測得血紅素為８．１ｇ／ｄＬ。病人發生休克後，七月十三日下午十時三十分至七月十六日上午三時之護理紀錄及加護病房輸入／輸出紀錄，顯示雖經大量輸血，仍無法維持病人術後血紅素到達原有的正常範圍。且上開期間護理紀錄多次記載有『引流管出血量多』之情事，此種手術後血紅素無法維持恆定情形，推估最可能之原因為腹腔內仍持續出血。肝臟切除手術應為直接出血原因，而休克後導致凝血功能不良及病史中之肝硬化，則為加重因子。」（本院卷㈡第四五頁參照）、「造成血紅素偏低之原因為術後出血，肝硬化病人接受肝臟部分切除術後，即有可能發生出血併發症，其中諸可能性包括術後凝血功能不良及手術中止血不完全等因素。」、「至於病人之死亡原因，與出血性休克及凝血功能不良應有關聯。」（前開偵查卷第一八頁參照）。
⒉據上，周八郎因被告之本案過失，以致直到周八郎發生本案
休克之嚴重狀況後才察覺周八郎出現肝切除術後出血，並因本案休克後導致凝血功能不良、腹膜腔內持續出血而不治死亡，周八郎之死亡結果與被告之本案過失間有相當因果關係之事實已臻明確。又被告雖辯稱仁愛醫院一般病房對於緊急情況之處置速度不亞於加護病房云云，但本案之重點乃在被告本案過失（未妥適提高監護照護密度致未能及早發現本案風險發生並及早治療）。故加護病房對於本案風險發生後之應變速度高於一般病房等節，於本案過失之成立無重大影響，爰不贅予論駁，併此敘明。
㈣醫師醫療行為錯誤之業務過失責任與醫師未盡告知同意責任
分屬醫師的不同注意義務體系，不可混為一談。因被告未妥適提高周八郎本案手術後之監護照護密度，致無法及早發現周八郎產生肝切除術後出血並即時治療，使周八郎最終因此死亡，其有業務過失致死之行為。故縱使被告係經周八郎家屬同意後方將周八郎送往一般病房，亦不解免被告醫療行為錯誤之業務過失責任，何況被告僅為部分片面之告知，仍屬未盡告知說明之義務。周八郎家屬於資訊不完全之情況下所為之同意，依然不符合告知同意法則：
⒈告知同意法則，係對於「非因醫師故意過失所生，但屬醫學
上可預見，但不易防免之併發症；或已知可能發生之副作用」之危險分擔預約，此為目前大多數學者與司法實務所採之見解。故若醫師因過失而有不當、錯誤之醫療行為（包含作為、不作為），致病患死傷時，當然根據傳統的醫療過失責任體系予以究責，無庸贅予討論有無說明、告知同意義務之違反。是在醫師並無錯誤、不當之醫療行為，或就錯誤、不當醫療醫療行為無故意過失的情形，才須檢討醫師有無違反說明、告知同意義務。也就是說，若醫師因過失而有錯誤不當之醫療行為致病患死傷時，當然也不可持「病患、家屬同意其錯誤不當之醫療行為」為由，而解免自己應負之法律責任（充其量在民事上去考量是否構成與有過失）。被告未妥適提高周八郎本案手術後之監護照護密度，致無法及早發現周八郎產生肝切除術後出血並即時治療，使周八郎最終因此死亡，其有業務過失致死之行為業經闡述明確。故縱使被告係獲周八郎家屬同意後方將周八郎送往一般病房，亦不解免被告醫療行為錯誤之業務過失責任。
⒉且若細究告知說明義務，醫師應盡之說明義務，除過於專業
或細部療法外，至少應包含：①診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果。②建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利弊。③治療風險、常發生之併發症及副作用暨雖不常發生，但可能發生嚴重後果之風險。④治療之成功率（死亡率）。⑤醫院之設備及醫師之專業能力等事項；亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可能時，即有說明之義務；於此，醫師若未盡上開說明之義務，除有正當理由外，難謂已盡注意之義務；又上開說明之義務，以實質上已予說明為必要，此經最高法院九十四年度臺上字第二六七六號判決闡釋明確。以本案而言，被告一再辯稱是考量加護病房比較容易感染，所以將此事告知周濬甫伯父，並徵得渠等同意才將周八郎送一般病房云云。此固與周濬甫證稱被告確曾向其伯父說到加護病房比較容易感染等語相符。但周濬甫也進一步還原當天對話經過稱：「（問：當日下午二時二十分，手術結束之後，直到下午三時四十分，回到普通病房，這段時間你有無看到被告或其他醫師護理人員從恢復室到要哪個病房做對話或討論？）答：完全沒有，手術出來後被告跟我說手術順利，就直接把周八郎送進普通病房。陪同的人員不止我伯父，我伯父有提出問題說需不需要送加護病房，是對丁金聰問，如果被告接受伯父的意見，可能不會這樣。丁金聰如何回覆我伯父的問題我不記得。」、「（問：被告除了說手術順利之外，有無進一步表示普通病房跟加護病房的優劣點？例如加護病房可以引起高度感染這字眼？）答：被告有提到，加護病房的交叉感染機會比較高。但沒有告訴說在普通病房跟加護病房設備上的差異。」、「（問：有無說到本案周八郎手術的個案比較適合到普通病房而不適合去加護病房的原因？）答：沒有。」（本院卷㈡第五頁背面、第六頁參照）。可知，被告僅僅以加護病房比較容易感染為由，向原本提議周八郎本案手術後能送入加護病房的周濬甫伯父勸說，而根本未依前述要件詳細說明。或至少再向周八郎家屬解釋：①一般病房與加護病房於照護密度等事項之差異性，是否影響一旦發生併發症的發現時機。②如考量感染風險而送一般病房，是否可以其他替代性手段提升一般病房之監護照護密度，以期避免感染又能在其他風險發生時及早發現。③若風險發生未能及早發現之後果（及早發現之治癒率或死亡率、未能及早發現之治癒率或死亡率）等最基本之事項。也就是說，單以告知說明來講，被告也根本未善盡告知說明之義務。周八郎家屬在資訊不完全的情形下，縱為同意，依然不符合告知同意法則（同意的前提，乃基於充分、正確的告知）。被告所辯，仍非可採。
㈤綜上所述，綜合周八郎發生本案休克時之徵象；以及本案休
克後當日下午十一時十分驗得之心肌酵素酶數值未超過急性心肌梗塞的參考值；雖經持續大量輸入ＰＲＢＣ、ＦＦＰ，但血紅素等數值仍未見回復正常；本案休克後翌日凌晨心臟超音波檢查呈現未有心因性休克病灶結果；本案手術常見併發症並無心因性休克一項，周八郎也無心臟病史等一切情事。可知本案休克之導因是肝切除術後出血所致的出血性休克，而非心因性休克。而本案手術具有高致命危險性術後併發症之相當程度發生風險，毋論周八郎術前評估是否宜於接受本案手術、手術過程是否順利、術後第一時0生命徵象是否穩定，被告均應注意使周八郎於本案術後能接受較高密度之監護照護，例如將周八郎送加護病房，或雖將周八郎送至一般病房，但促請相關醫事人員給予其較高密度之監護照護，或安裝生命徵象監視儀器。且依案發當時之臺灣醫療水準、仁愛醫院規模、該院器材設備、人力配置充足、並無大量傷患湧入或有其他緊急狀況及其他一切情狀，無不能注意情事，竟不注意，率爾的將周八郎送回一般病房，且於醫囑單載明請當班護理人員僅按照一般住院病患之照護常規處理便可。使李依儒不知要提高周八郎之監護照護密度，俾便本案風險一旦發生時，及早發現並通知醫師即時治療。被告之處置嚴重偏離醫療常規與合理之臨床裁量，違反注意義務情節嚴重，其本案過失彰彰甚明。又被告若能妥適提高周八郎本案手術後監護照護密度，可及早發現周八郎發生肝切除術後出血而即時進行治療，並大幅提昇周八郎之存活機率。周八郎因被告之本案過失，以致直到周八郎發生本案休克之嚴重狀況後才察覺周八郎出現肝切除術後出血，並因本案休克後導致凝血功能不良、腹膜腔內持續出血而不治死亡，周八郎之死亡結果與被告之本案過失間有相當因果關係。且醫師醫療行為錯誤之業務過失責任與醫師未盡告知同意責任分屬醫師的不同注意義務體系，不可混為一談。因被告未妥適提高周八郎本案手術後之監護照護密度，致無法及早發現周八郎產生肝切除術後出血並即時治療，使周八郎最終因此死亡，其有業務過失致死之行為。故縱使被告係經周八郎家屬同意後方將周八郎送往一般病房，亦不解免被告醫療行為錯誤之業務過失責任，何況被告僅為部分片面之告知，仍屬未盡告知說明之義務。周八郎家屬於資訊不完全之情況下所為之同意，依然不符合告知同意法則。又本案被告只要稍加注意，醫囑提升術後照護義務（請醫事人員較密集觀察或連結生命徵象監測儀器），便可有效即時發現本案風險之發生，並立刻治療，大幅減少死亡率、提升治癒率。此與醫療不確定性、個體差異無涉，被告明顯應為而不為，未於適當時機採取耗費成本少、對周八郎幾無侵害卻極度有利之處置（指提升監護照護密度），顯著不合醫療常規，逾越臨床裁量、違反注意義務情節嚴重。本案事證明確，被告所辯不足採信，其犯行洵堪認定。
四、論罪科刑與沒收方面：㈠核被告丁金聰所為，係犯刑法第二百七十六條第二項業務過失致人於死罪。
㈡查，被告固陳稱：「……這個案例……已經變成聯合醫院或
外科界的教案，許多人都知道。我在肝癌外科手術也做了相當數量，我到現在大約做了將近二千件的肝癌手術，一百零二年發生以後，聯合醫院仁愛院區的加護病房從二十五床增加到三十八床，沒有醫師可以告訴病人在手術後不會有併發症或死亡，醫療相關或不相關的併發症，我們也很難跟病人討論你去加護病房會有甚麼樣的利弊，當然他的結果就是醫生選擇防衛的醫療措施讓病人到加護病房，在這裡，其實醫生就如醫審會所提要不要到加護病房醫生可以考慮、判斷不可能百分百正確，為了避免醫療糾紛及跟我一樣的情況，他們只能選擇讓病人到加護病房，同時我們也發現加護病房肺炎的感染率增加，我在這裡我覺得我個人有沒有罪並不重要，我懇請……給所有外科醫師一點空間，我們事實上還是人，我們其實沒有辦法判斷一個病人接受手術後，他可能發生或不發生，他可能死亡或不死亡，我想這個案例很有可能成為所有外科醫師要不要把他的病人轉到加護病房或普通病房的參考，也可能是所有外科醫師以後如果拒絕病人或者跟病人討論後做了結論但是不幸發生死亡的後果或併發症他必須要被判刑的依據，我想我們已經看到臺灣的外科醫師找不到學生，沒有人願意或者很少人願意投入這個行業，這個永遠是我們一個外科醫師很大的考量……」（本院卷㈡第一五○頁參照）但法院職司裁判審理，就任何案件，均依當事人之舉證、攻防依法判斷。並堅守無罪推定，法律之前人人平等之無上法則。對於被告，毋論其國籍、職業、性別（向）、學歷、信仰、貧富，均一視同仁，於審理過程中給予適當之尊重，且不因其應對無狀，起個怒心；不因他言語圓轉，生個喜心；不因惡其囑托，加意治之；不因其請求，屈意從之；不因自己事務煩冗，隨意苟且斷之；不因旁人譖毀羅織，隨人意思處之。而在臺灣社會，醫師受到一般民眾之敬仰欽羨，擁有不凡之地位與榮寵，法院豈會獨薄於醫師？然如前述，法院依法裁判，法律之前人人平等。縱使在醫療訴訟中深感病患的痛苦與醫師的煎熬，也不能恣意枉法處斷、獨厚於任何一方，而需堅守「依法處理」。被告徒以若伊遭判刑將使其餘醫師有所疑慮而採取防衛性醫療云云，恐有將己身應負之責，卻託詞全體認真負責的醫事人員與身罹病痛之民眾福祉之嫌。矧，若因本案之偵審，能促使醫療院所更新設備，更周全的保障病患權益，難認非屬在不幸事件中的積極意義。且根據醫界與法界多次實證調查，臺灣地區之醫師因醫療過失遭起訴之案例，歷年均寥寥稀少，遭有罪認定者，更是屈指可數。全體醫事人員，幾可謂均殫精竭慮、兢兢業業，謹慎苦勞的為民眾服務。除非刻意有目的渲染，豈會因一兩件個案動搖渠等投入醫事志業之初衷？本院料必民眾縱使遭到醫療過失，多數也不會從此怪罪整個醫界，並對所有醫事人員產生偏見。觀其他職業，亦屬拯民於水火、捍衛善良百姓而以自己性命與惡火、嫌犯拼搏之消防員、警員，於執行職務涉有過失而遭訴時，亦不曾聽聞渠等於訴訟中持：一旦自己遭到判刑，將使其他同仁「消極打火」、「消極緝賊」為辯詞。當然，醫事人員秉持行善、正義、不傷害、尊重自主等生命倫理四原則懸壺濟世，大多數病患於醫療糾紛發生後，起初也多抱持體諒醫事人員之態度，盼與醫方協商，以期醫病兩安，達成不責難的修復式正義。故本院也本於促成社會和諧之理想，與外界共同研擬促進醫療爭議關懷調解之訴訟外處理糾紛機制。在本案中，本院與蒞庭檢察官亦採此態度與立場，勉力促成醫病對談。惜本案雖經被告、周濬甫在本院臺北簡易庭達成調解，並以撤回調解聲請，但訴外賠償周濬甫新臺幣二百六十萬元，且由周濬甫簽立和解書、「刑事撤回告訴」狀。和解書內容亦記載「不再向甲方（被告）為任何民、刑事請求」（本院卷㈠第九八、一一一頁參照）。惟不知是否訴外和解時未能妥適處理周濬甫之心理、情緒，以致周濬甫益存不滿，經法院傳喚欲詢問其對本案意見時，第一次合法通知未到，第二次雖到庭，卻當庭陳稱：「我想還是要以承認過失致人於死為前提，我的認知是這樣。我今天來一直是認為是否要確認和解書是否出自於我的意願，所以今天我的律師沒有陪同我到，我針對和解書的內容我無法判斷到底哪一些有像剛剛大律師說的那樣，我想的沒有錯的話，我們是民事的和解書，對於我是法律外行人來說，我不解為何這跟刑事會有關係。」、「我的認知是我們的和解書是民事的部分，為何跟刑事有關。我有看到不要再為任何民事刑事請求的記載，我表達的態度也都是對被告是善意的，但是這案子不是非告訴乃論，我還能有什麼追究，為什麼到現在要改成過失傷害，我也沒有再對這案件有任何的請求出來，如果真的要改過失傷害，我覺得好像沒有什麼理由。」（本院卷㈠第一四五頁參照）。而被告方面，雖已賠償周八郎家屬，然對於本案之真相仍多所避就，不願面對坦認。實則，學者調查統計，醫療糾紛中，病方之最多訴求仍係瞭解真相，亦只有知道真相，才能放下。由真相還醫方清白，或於醫方有過失時讓病方釋懷。單純金錢，無以回復病方之傷痛。尤其，人命無價，再多的金錢亦無法換回逝去親人。固然刑事訴訟應堅守無罪推定原則，被告無庸自證己罪，自證無罪，更無與被害人協商談判之義務。但若被告果有犯行，能徵得被害人真正之諒解，自可作為有利於量刑之依據。反之，如刻意隱瞞，甚至推諉他人，逾越合理辯護範圍，當也可充作不利之量刑條件。本院綜觀此案，被告嚴重偏離醫療常規，逾越合理臨床裁量，違反注意義務情節重大，造成周八郎死亡此一無法挽回之損害結果，且事發後隱瞞事實，在死亡證明書上猷錯載「直接引起死亡之疾病或傷害之先行原因」為「『心因性休克』併心肺衰竭」（一百零二年度他字第六七三八號卷第一二頁參照），未能給予被害人家屬真相。甚至於審理中強調周八郎血紅素數值陡降，是急救造成；或以雙重標準攻訐醫審會鑑定意見等抨擊其餘專業人員之言行；或扭曲文獻，為不正確之譯述解讀，冀圖誤導。其犯後態度，難認妥適。審酌上情，本應量處刑法第二百七十六條第二項業務過失致死罪法定刑內中度之刑（二年六月）。但畢竟被告已予周八郎家屬部分物質彌補；在蒞庭檢察官力勸之下，周濬甫也表示「如果法院認定被告構成犯罪，我希望從輕量刑」（本院卷㈡第一五頁背面參照）。故續予斟酌被告生活狀況，以及其長期行醫，曾作育醫界英才、幫助許多病患，其對社會之貢獻不容此案全然抹煞（但仍不能與本案過失之有無及是否應負刑責混為一談）之素行等節與其他一切情狀，從輕量處如主文所示之刑。又是否宣告緩刑，必需考量被告是否悛悔而無再犯之虞，但由被告一審審理中言行，目前尚難認有此要件存在，故本院不予緩刑宣告。至於被告進行本案手術所支領之薪酬與進行本手術所用之器械，於法難認係犯本案所得之物、所用之物，不符沒收要件。
據上論斷，應依刑事訴訟法第二百九十九條第一項，刑法第二百七十六條第二項，刑法施行法第一條之一，判決如主文。
中 華 民 國 106 年 12 月 27 日
刑事第十二庭 審判長法 官 程克琳
法 官 王秀慧法 官 姚念慈以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於收受送達之翌日起10日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由；其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本），「切勿逕送上級法院」。
書記官 陳思璟中 華 民 國 106 年 12 月 28 日附錄本案論罪科刑法條全文：
刑法第二百七十六條第二項從事業務之人，因業務上之過失犯前項之罪者，處五年以下有期徒刑或拘役，得併科三千元以下罰金。