臺灣臺北地方法院民事判決 八十八年保險字第十八號
原 告 中央健康保險局台北分局法定代理人 丙○○訴訟代理人 謝新平律師複代理人 陳惠令 住台北縣土城市○○路○○○號被 告 甲○○○○○○右當事人間返還溢付醫療費用事件，本院判決如左：
主 文原告之訴暨假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
甲、原告方面：
一、聲明：
（一）被告應給付原告新臺幣貳佰壹拾壹萬玖仟零貳拾貳元及民國八十六年九月二日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
（二）原告願供擔保請宣告假執行。
二、陳述：
（一）原告之法定代理人原為吳憲明，嗣變更為丙○○，茲聲明承受訴訟。
（二）被告係設於臺北縣○○鎮○○路○○○號復興診所之負責人，於八十五年九月二十日，與原告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，由被告辦理全民健康保險醫療業務，竟明知被告乙○○（另行審結）未取得合法醫師資格，容留在其診所單獨為病患進行診療，經原告於民國八十六年四月間，發覺後經臺北縣政府移送臺灣板橋地方法院檢察署檢察官偵辦。
（三）被告雖辯稱其受僱於被告乙○○豈不反客為主，自己開的診所詐麼可能變為被告乙○○開診所，依合約之規定，復興診所只能由被告負責不能由其他醫師看診，否則不必簽約，所以被告之行為已構成違約，以不正當方法領取醫療費用，應返還原告，健康保險法第七十二條有明文規定，全民健康保險局醫事服務機構特約及管理辦法第三十五條亦有明文，因此被告違約之行為有被告所書立之文書及判決可稽。
（四）被告黃士明與乙○○串通詐領醫療給付，雖黃士明判決無罪，無非以受被告乙○○欺騙為藉口，實非那麼單純，因被告黃士明自己獨資開復興診所，須向衛生局登記才能開業，有執照才能與原告簽約辦理健康保險業務，其受契約之約束，豈能將診所讓與第三人，又未向原告報備換約，醫療費用又以被告黃士明名義向原告領取，如依照常理，被告黃士明應與原告終止合約，由乙○○向原告簽約，刑事判決所載該診所由被告乙○○冒用黃長勝名義向謝雯琪頂讓又不是向被告黃士明頂讓，與事實有所出入，應調取刑事案卷，以查明事實，被告黃士明為了脫罪，實不影響原告之民事請求。
（五）原告係依與被告黃士明間之前揭合約，將支付之醫療費用直接撥入被告黃士明於樹林鎮之臺灣土地銀行樹林分行000000000000號帳戶，故復興診所係由被告黃士明所開設，至為明確。
（六）被告黃士明自民國八十五年九月間起容留被告乙○○看診，到民國八十六年三月間止，門診醫療費用明細為：民國八十五年九月份為萬二千四百九十四元，十月份為二十五萬五千三百九十七元，十一月份為三十六萬七千五百六十四元，十二月份為四十三萬一千七百九十九元，民國八十六年一月份為二十八萬三千九百二十九元，二月份為二十八萬三千八百三十六元，三月份為四十萬四千零三元，合計為二百十一萬九千零二十二元。被告黃士明以不正當方法詐領，又與被告黃守仁共同參與，除被告黃士明取得薪資外，其餘歸被告乙○○所得，其違背合約與全民健康保險法第七十二條之規定，又與被告乙○○故意詐領醫療給付，係共同侵權行為，被告黃士明與乙○○應共同構成侵權行為，應連帶給付前揭醫療給付二百十一萬九千零二十二元。
三、證據：提出兩造間全民健康保險特約醫事服務機構合約、被告黃士明之醫療
機構開業執照、全民健康保險特約診所申請書、醫事服務機構基本資料表、全民健康保險醫事服務機構費用劃撥轉帳資料卡、臺灣板橋地方法院八十六年度易字第七三七七號刑事判決、被告黃士明八十七年六月六日函、鈞院八十七年度保險字第五十三號民事判決、原告八十六年七月十日健保醫字第八六０一九八四四號函、原告八十七年二月十八日健保北門字第八七二０四二０九號函暨掛號郵件收件回執、臺灣板橋地方法院八十八年度保險字第一號、行政院衛生署八十九年七月三十一日衛署人字第０八九０００九六一一號函等件各乙份為證。
乙、被告方面：
一、聲明：
（一）駁回原告之訴。
（二）如受不利之判決，願供擔保免為假執行。
二、陳述：
（一）被告乙○○與被告黃士明素未謀面，其偽造訴外人黃長勝醫師證書，自稱其在軍醫院服務，而聘請被告為復興診所負責醫師，有醫師證書及被告黃士明與乙○○間之合約可證。
（二）復興診所於民國八十五年九月十三日向臺北縣衛生局申請開業於同年同月二十日申請核准健保特約，即聘請臺灣大學之醫學士曾敬舜，每日上午九時至下午六時看診。
（三）被告乙○○又於八十六年一月十三日另聘請訴外人陳黎雲醫師在桃園縣○○鄉○○路開設聯邦診所看診，並於八十六年四月三十日晚開七時左右，為桃園健保局、法務部調查局北機組及衛生局等單位，當場查獲乙○○在為患者看診，及懸掛偽造之醫師證明。
（四）復興診所旋於八十六年四月一日，由被告乙○○冒用訴外人黃長勝名義讓渡予畢業於陽明醫學院之陳家安醫師，並由陳醫師之太太謝雯琪出面簽約。原告主張於民國八十六年四月間，復興診所乃有不法之行為，根本與事實不符。
三、證據：提出偽造之黃長勝醫師證書、被告黃士明受聘於冒名之黃長勝之聘書
、曾敬舜之畢業證書、醫師證書、訴外人陳黎雲與冒名之黃長勝間之聘書、八十六年四月一日被告乙○○以黃長勝名義與訴外人謝雯琪間「復興診所頂讓合約書」、臺灣板橋地方法院八十六年度易字第七三七七號刑事判決、臺灣高等法院八十七年度上易字第三五六三號刑事判決、臺灣板橋地方法院八十七年度促字第二四一四九號支付命令、被告黃士明異議狀、臺灣板橋地方法院八十八年度訴字第三０八號民事裁定、臺灣桃園地方法院八十六年度易字第五四三０號刑事判決、原告八十七年一月十三日醫療給付追扣核定通知明細表、八十六年四月份、五月份門診診療費用不列入抽樣案件核減通知單等件為證。
丙、本院依職權調閱臺灣板橋地方法院檢察署八十六年度偵字第一五四八九號、臺灣板橋地方法院八十六年度易字第七三七七號、臺灣高等法院八十七年度上易字第三五六三號等案卷。
理 由
一、程序方面：原告之法定代理人原為吳憲明，嗣於八十九年八月一日變更為丙○○，有行政院衛生署八十九年七月三十一日衛署人字第０八九０００九六一一號函可證，原告於八十九年十月十二日聲明承受訴訟，於法核無不合，先予敘明。
二、本件原告起訴主張：被告黃士明與乙○○共同以復興診所名義，由被告黃士明於八十五年九月二十日出名向原告申請承辦全民健康保險診療給付之業務，並與原告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，竟容留無醫師資格之被告乙○○於復興診所內單獨為病患診療，於八十五年九月份至八十六年三月份期間，向原告詐領全民健康保險之診療費用，共計為二百十一萬九千零二十二元，經原告於八十七年二月十八日催告後，被告黃士明未為返還原告所給付之上揭款項，本於前揭合約及全民健康保險特約醫事服務機構特約及管理辦法第七十二條之規定，及侵權行為之法律關係，求為判決被告黃士明給付二百十一萬九千零二十二元，及自八十六年九月二日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。被告黃士明以伊係受被告乙○○冒用黃長勝之名義，以每月九萬元之代價僱用，擔任復興診所之負責人，伊對於被告乙○○冒用黃長勝乙節全然不知情，再者，被告乙○○尚僱用不知情之訴外人曾敬舜，渠等對於被告乙○○未具醫師資格亦全然不知情，且均係向被告乙○○領取薪資，前揭診療費用均為被告乙○○領取等語，資為抗辯。
三、原告主張被告黃士明明知被告乙○○未具醫師資格，與其共同經營復興診所，並由被告乙○○為病患診療，向原告詐欺醫療費用云云。查被告乙○○未具醫師資格，冒用訴外人黃長勝名義，偽造訴外人黃長勝之醫師證書，將自己之照片貼於訴外人黃長勝之醫師證書，並以之先後於八十五年一月間起至八十六年十月間止，於臺北縣樹林鎮、新莊市、桃園縣龜山鄉等處，開設仁安診所、復興診所、聯邦診所、聯華診所、光華診所、大仁診所、同邦診所等，其中於八十五年九月間，將前揭偽造之黃長勝醫師證書，懸掛於臺北縣○○鎮○○路○○○號開設復興診所內，另以登報方式，以九萬元聘得不知情之被告黃士明，擔任該診所之負責人，並以復興診所之名義，向原告申請承辦全民健康保險醫療給付業務，於八十五年九月二十日，被告黃士明與原告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約。被告黃士明自八十五年九月間起，於每日上午於上揭診所實施門診治療。被告乙○○復自八十五年九月至十一月底，僱用不知情之訴外人曾敬舜醫師，於每週一至週五上午九時起至下午五時，從事門診診療，且於曾敬舜執行醫療業務時，未曾見被告乙○○從事門診業務，嗣八十六年四月一日被告乙○○將復興診所讓渡予訴外人陳安家醫師之妻謝雯琪。迨至八十六年四月三十日晚間八時二十五分，被告乙○○於桃園縣○○鄉○○路○段○○○號一樓聯邦診所違法執行醫師業務時，為原告會同員警查獲，始查得被告乙○○之行使偽造文書、未具醫師資格執行醫療業務等情，為被告乙○○於臺灣桃園地方法院八十六年度易字第五四三０號被訴違反醫師法等刑事案件審理時，自白不諱，且證人曾敬舜於臺灣板橋地方法院，證人謝雯琪於臺灣高等法院審理前揭刑事案件時結證在卷，並有前揭全民健康保險特約醫事服務機構合約、被告黃士明之醫療機構開業執照、全民健康保險特約診所申請書、醫事服務機構基本資料表、全民健康保險醫事服務機構費用劃撥轉帳資料卡、偽造之黃長勝醫師證書、被告黃士明受聘於冒名之黃長勝之聘書、曾敬舜之畢業證書、醫師證書、訴外人陳黎雲與冒名之黃長勝間之聘書、八十六年四月一日被告乙○○與訴外人謝雯琪間「復興診所頂讓合約書」、臺灣桃園地方法院八十六年度易字第五四三０號刑事判決等件各乙份為證，臺灣板橋地方法院八十六年度易字第七三七七號刑事判決、臺灣高等法院八十七年度上易字第三五六三號刑事判決、臺灣桃園地方法院八十六年度易字第五四三０號刑事判決，亦同此認定，業據本院調閱臺灣板橋地方法院八十六年度易字第七三七七號刑事判決、臺灣高等法院八十七年度上易字第三五六三號刑事案卷，並有該等判決在卷可稽，是被告黃士明抗辯係受被告乙○○所詐欺而受僱任復興診所之負責人，對於被告乙○○未具醫師資格，偽造黃長勝之醫師證書並冒名執業，全然不知情等語，足信為真實，原告主張委無可取。從而被告黃士明抗辯其未有詐欺及違約之行為，堪予採信。
四、原告主張依兩造間前揭合約，被告黃士明不得使其他醫師看診，否則就不必簽約，被告黃士明之行為已違反前揭合約，應依同合約第二十九條、全民健康保險特約醫事服務機構特約及管理辦法第三十五條、第七十二條之規定，及侵權行為之規定，返還所領取之醫療費用云云。被告黃士明否認被告乙○○曾於復興診所內看診。按保險醫事服務機構，如有容留未具醫師資格人員為保險對象診療或處分者，原告應終止特約；又以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取或申報醫療費用者，保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除，前揭管理辦法第三十五條第四款、第七十二條後段明文規定。查：
（一）被告曾敬舜證稱其八十五年九月底至十一月底間任職復興診所期間，看診時間為週一至週五之每日上午九時至下午五時，且僅看過被告黃士明看診，其未曾看過被告乙○○看診過（見前揭臺灣板橋地方法院案卷第二十一頁背面至第二十二頁正面），又原告主張被告乙○○於八十五年一月間至十二月間，係在其開設坐落於臺北縣○○鎮○○街○段二八一之一號之仁安診所看診，並於民國八十七年間，以仁安診所之負責人李家彥為被告，向本院起訴請求八十五年一月間起八十五年十二月間之仁安診所所領取之全部醫療費用，有原告所提出之本院八十七年度保險字第五十三號民事判決在卷可稽。再者，被告乙○○於八十五年九月間至八十六年三月間，同時擁有前揭仁安診所、坐落桃園縣○○鄉○○路○段○○○號一樓之聯邦診所，及本件復興診所，又依臺灣桃園地方法院前揭刑事判決及本院前揭民事判決所載，八十五年九月至十二月間，仁安診所之病人均由被告乙○○看診，另聯邦診所八十六年一月至三月間，被告乙○○看診時間均為晚間（見前揭本院民事判決及臺灣桃園地方法院判決附表編號
１、２、３各診所名稱、診所地址、計算月份、備註等欄），則被告乙○○殊無可能於同時，在三個診所內看診，是被告乙○○是否於八十五年九月間至八十六年三月間，在復興診所內看診即非無疑。
（二）原告於本件曾訪談姚人祥、彭素甘、劉善妹、沈綿、黃進忠五位病患，於訪談中，渠等固均指稱曾由被告乙○○及其他醫師看診，惟於前揭臺灣板橋地方法院檢察署檢察官偵查中及臺灣板橋地方法院刑事審理時，病患劉善妹證稱「我都找他看，並後去過好幾次。」、沈綿證稱「好多醫師看病，我不是他（指被告黃士明）看的。」、黃進忠證稱「沒有（讓被告黃士明看過診）。」，均未能指證係由被告乙○○看診，且於訪談中，前揭病患係依影印之口卡片為指認，而口卡片之影本上之照片均不清楚，則渠等於訪談中之指認，是否與事實相符，亦非無疑。
（三）依八十六年五月十二日原告對被告黃士明之訪談紀錄記載：被告黃士明除每日上午由伊看診外，均由被告乙○○看診，前揭病患有時由被告乙○○看診，有時由其看診，伊於八十六年四月一日以六十萬元自被告乙○○頂讓復興診所等語。惟如前所述，被告乙○○殊無可能同時於三個診所看診，且證人曾敬舜證稱伊看診時間為週一至週五每日上午九時至下午五時，未曾看過被告乙○○看診，原告於前揭本院八十七年度保險字第五十三號案件主張被告乙○○係於仁安診所看診，則被告乙○○自不可能於每日下午於復興診所內看診。又復興診所業於八十六年四月一日為被告乙○○以四十萬元讓渡予訴外人謝雯琪，業據訴外人謝雯琪於臺灣高等法院審理前揭刑事案件時結證在卷（見該刑事案卷第十一頁正面第二行以下），並有八十六年四月一日被告乙○○以黃長勝名義與訴外人謝雯琪間「復興診所頂讓合約書」可證，亦與則上揭訪談紀錄有間，則上揭訪談紀錄記載之內容與事實難謂相符，不足採信。
（四）依上揭第三十五條第四款規定，所謂「容留未具醫師資格人員」係指明知所容留之人為未具醫師資格者，被告乙○○係偽造訴外人之黃長勝之醫師證書，冒名出資開設復興診所，並僱用被告黃士明為負責人，是被告黃士明實為被告乙○○之受僱人，就二者間，自無容留之問題，就外觀言，被告黃士明既為復興診所之負責人，是若被告乙○○於該診所內執行醫療業務，固係所謂「容留」，惟被告乙○○既係冒名黃長勝醫師，使被告黃士明信以為真，則就被告黃士明言，自無容留未具醫療資格之人之認識，與上揭第三十五條第四款之規定難謂符合。再者，被告乙○○未具醫師資格以偽造之黃長勝醫師證書，欺矇被告黃士明以每月薪資九萬元受僱而任復興診所之負責人，且原告所主張者係被告乙○○未具醫師資格而非法執行醫療業務，復未能證明被告黃士明有何以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取醫療費用之行為，況原告復未能舉證證明被告乙○○於復興診所內非法執行醫師業務並領取醫療費用，自難認該當該第七十二條之規定。至於被告黃士明、證人曾敬舜均有醫師資格，渠等看診所請領之醫療費用部分，均屬合法之醫療費用，原告不得請求返還之。
（五）綜上所述，難認被告黃士明有容留被告乙○○於復興診所內非法執行醫師業務，並以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取醫療費用之行為，原告主張難認有據。從而原告主張依前揭合約及管理辦法第七十二條後段之規定、以及侵權行為之規定，被告應返還所領取之醫療費用，為無理由。
五、原告主張被告黃士明應返還所領取之自八十五年九月份至八十六年三月份之醫療費用二百十一萬九千零二十二元，及自八十六年九月二日起至清償日止之法定利息云云。被告黃士明否認被告乙○○曾於復興診所看診等語。查，姑不論原告未能證明被告黃士明有違反前揭合約及管理辦法之情事，即令依原告主張，被告黃士明有上揭情事，依前揭管理辦法第七十二條之規定，原告亦僅得請求返還因不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取之醫療費用，即被告乙○○部分之醫療費用，而原告請求被告黃士明返還全部，包括其與訴外人曾敬舜等具醫師資格之人所為醫療行為之醫療費用，洵屬無稽。又原告主張之前揭返還金額，應自八十六年九月二日起計付法定遲延利息云云，惟依原告所提之八十六年七月十日健保醫字第八六０一九八四四號函並未有任何隻字片語為請求，原告於八十七年二月十八日，始以八十七年二月十八日以健保北門字第八七二０四二０九號函被告黃士明謂其業已完成核定，並請求被告黃士明於函到十日內繳回，然該函送達不到，亦有原告所提之掛號郵件收件回執可證，是原告所得請求之法定利息，亦僅得自本件起訴狀繕本送達被告黃士明之翌日即八十八年一月二十日起算，原告請求自八十六年九月二日起算，自屬無稽。
六、綜上所述，原告主張被告黃士明與明知被告乙○○係未具醫師資格之人，與其共同以詐術領取自八十五年九月份起至八十六年三月份之醫療費用，委無可採。被告抗辯其受被告乙○○冒名黃長勝而受僱，並不知被告乙○○係無醫師資格之人，自無容留被告乙○○之行為，以詐取醫療費用等語，堪足採信。原告本於前揭合約及侵權行為之法律關係，請求被告給付貳佰壹拾壹萬玖仟零貳拾貳元及民國八十六年九月二日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，為無理由，不應予准許。原告假執行之聲請，因訴之駁回而失所依據，應併予駁回。
七、本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，均毋庸再予審酌，附此敘明。
八、據上論結：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第七十八條，判決如主文。中 華 民 國 八十九 年 十一 月 十七 日
民事第民二庭法 官 吳光釗右為正本係照原本作成如對本判決上訴須於裁定送達後二十日內向本院提出上訴狀中 華 民 國 八十九 年 十一 月 十七 日~B法院書記官 呂烱昆