臺灣臺北地方法院民事判決 八十八年度保險字第八四號
原 告 中央健康保險局台北分局法定代理人 甲○○訴訟代理人 顏文正 律師複 代理人 楊沛生 律師被 告 范希堯即育祥訴訟代理人 陳清曙 律師右當事人間返還溢付醫療費用事件，本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
甲、原告方面：
壹、聲明：
一、被告應給付原告新台幣（下同）二百七十八萬五千三百十元及自民國（下同）八十七年十一月二十七日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
二、訴訟費用由被告負擔。
貳、陳述：
一、被告與原告於八十六年三月二十四日訂立全民健康保險特約醫事服務機構合約，在合約期間原告均依約先行支付被告所申請之醫療費用，並於事後審核其申請是否符合規定，如有不符者，則於下次支付被告申請之醫療費用中扣除，惟被告因容留未具醫師資格之人看診，經原告於八十七年九月一日終止兩造之合約，原告於事後審核被告就八十六年四月至八十七年五月所申請之醫療費用中，因僱用非醫師從事醫療業務，是共計新台幣二百七十八萬五千三百十元係不符給付規定，乃屬溢付部分，依合約第二十條第二項、第二十六條第一項第六款、第二十九條第一項及民法第一百七十九條規定，被告有義務返還該溢付部分，又被告僱用密醫看診，並據以申領費用，其所為之詐欺行為足使原告誤認育祥診所為一實施適當醫療行為之特約私立醫事診所，而為健保給付，侵害原告之財產權，其行為亦構成侵權行為，爰依民法第一百八十四條第一項前段請求損害賠償。本件雖經催討，亦不獲被告置理。有關催討函已於八十七年十一月十六日送達被告，限其收到十日內給付，惟被告亦不為給付，被告應自八十七年十一月二十七日起負遲延責任，乃自該日起請求法定遲延利息。
二、按中華民國人民經醫師考試及格並依醫師法領有醫師證書者，得任醫師，醫師法第一條定有明文，同法第二十八條第一項對於未取得合法醫師資格擅自執行醫療業務者，設有刑事罰則規定，參以同法第十一條規定，醫師非親自審查，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。是以必須具有醫師資格者始得為傷病患者進行醫療行為。又依兩造所簽訂之合約第一條約定，被告應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。查被告與廖棋寬共同違反醫師法及向原告詐領醫療費用乙情，業經判刑在案，足見被告之行為已符全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十五條第一項第四款之「容留未具醫師資格人員為保險對象診療或處方者」及同辦法第三十四條第七款之「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，且情節重大者」之要件，則依兩造所訂合約第二十九條第一項規定，被告有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十三條、第三十四條及第三十五條規定情事之一者，原告應予以扣罰二倍醫療費用。該扣罰二倍醫療費用之規定，乃係屬違約罰性質之違約金，原告爰依據上開規定主張被告應給付該二倍醫療費用之違約金，本件原告僅起訴請求被告返還原告已付之醫療費用，自屬有據。
三、被告辯稱其縱有監督不週，診所內有不當情事，僅得依全民健康保險法第七十二條規定處罰，不得將被告在合約期間內，由合格醫師為保險對象看診，所領取之醫療費用，全部追繳，不無過當云云，惟，依兩造之合約，須具有醫師資格者始得看診，被告任由未具醫師資格之人看診，並向原告申請給付醫療費用，自違誠信原則，且有詐欺情事，原告自得依合約關係、不當得利及侵權行為等法律關係請求被告返還該溢付部分之醫療費用。又全民健康保險法第七十二條之處罰，乃公法上之行政罰，與本件係私法關係不同，尤其合約第二十九條第一項之處罰，係屬違約罰之性質，與健保法第七十二條之行政罰更屬不同。是被告不能因已被依全民健康保險法第七十二條處罰，而解免本件之責任。再者，原告於八十七年十一月十一日以健保北門字第八七○三八五三一號函催討上開溢付款，並於說明之第二項指如被告能舉證合格醫師看診部分，經原告查證認定後，仍會給付該部分之醫療費用，惟該函自八十七年十一月十六日送達被告，迄今被告仍無法提供資料供原告來查證，顯見原告所給付部分，不符合約之給付範圍，被告即有義務返還。
四、有關原告自八十六年四月至八十七年五月間已給付被告新台幣二百七十八萬五千三百十元，為被告所自認，惟查，被告自八十六年四月一日起受僱於未具醫師資格之廖棋寬，並任育祥診所之負責醫師，竟基於概括之犯意聯絡，由廖棋寬於被告休診、外出時，為求診病患看診，此部分犯罪事實，業經台灣板橋地方法院檢察署檢察官以八十七年度偵字第一八二四九號、第二一六三五號起訴書以被告等違反醫師法提起公訴，並經台灣板橋地方法院判刑該案業經確定在案，足見被告所請領之醫療費用，非屬兩造所簽訂之特約醫事服務機構合約之給付範圍，自屬溢付部分。被告雖辯稱原告查獲本件時所指之五位病患為伊所看診，此部分並經認定無罪確定云云，惟病患陳碧娥於原告訪查時即陳稱未曾給范希堯看診，於檢察官偵訊時復稱被告及廖棋寬均在場，由廖棋寬聽診開藥，被告填寫處方，足見廖棋寬有為病患陳碧娥看診，再者，殷陳寶霞在原告訪查時，已指證不曾給被告看診，而由廖棋寬為其診療開處方；曾小鳳在原告訪查時指被告不在時就由廖棋寬為其診療感冒或皮膚病或因外傷等及給藥；詹素真在原告訪查時指被告不在時，由廖棋寬為其看感冒或腰背酸痛，並拿內服藥，打針較少，依渠四人之供述即知廖棋寬確有為病患看診之行為，渠四人在偵查中雖更異口供，改指由被告看診，衡情應屬迴護之詞，不足採信。
五、醫師法第十一條明定「醫師非親自診療，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。」惟查，被告所提病歷中有許多由廖棋寬註記「ＤＩＴＴＯ」字樣者，而該「ＤＩＴＴＯ」字樣，被告已自承係由廖棋寬所註記，由此亦可得知廖棋寬有為病患開給方劑之行為，自不符醫師法及合約之規定。另依被告所提呈之一、六八一份病歷影本中，均缺被告之簽名，且該病歷上竟書寫有中文病名，亦與一般合格醫師製作病歷，均以英文書寫之慣例不符，又在病歷中原告任意挑選十八份病歷，被告已自承其中之徐意惠、林意惠、林志祥三人之病歷非其記載，而 鈞院當庭命被告就八十六年之病歷中挑選十份被告所寫之十份病歷，但被告在八十六年之一大疊病歷中，挑選許久，始挑出十份病例，而對於所排除之部分，則稱「是因為病人說台語所以由廖棋寬所寫。」益徵，廖棋寬有為健保病患看診。被告辯稱因病人說台語所以由廖棋寬寫病歷，更見不實，倘果真有說台語之病患，自應由廖棋寬翻譯後由被告自行填寫，始符常情，然病歷卻由廖棋寬書寫，足見被告之辯稱毫無可採。
六、綜上所陳，被告以未具醫師資格之廖棋寬為健保病患看診，並據以申領醫療費用，自不符合約之規定，亦有不當得利及侵權行為，原告之請求，自屬有據。
参、證據：提出合約影本一件、原告八十七年九月二十八日健保北醫字第八七二二
八四一一號、八十七年十一月十一日健保北門字第八七○三八五三一號函、臺灣板橋地方法院檢察署八十七年度偵字第一八二四九號起訴書；陳碧娥、殷陳寶霞、曾小鳳、詹素真、劉潘月娥等人訪查紀錄影本各一件、偵訊筆錄影本；申請命被告提出八十六年四月至八十七年五月看診病歷影本。
乙、被告方面：
壹、聲明：如主文第一項所示。
貳、陳述：
一、被告於合約期間於每月上旬均檢附門診處方治療特約簡表向原告申請醫療費用，經原告審核後，自八十六年三月二十四日起至八十七年八月三十一日，共付貳佰柒拾捌萬伍仟叁佰壹拾元，非為原告溢付之金額。原告未僱佣未具醫師資格之人，此事實應由原告舉證，況縱有亦屬監督不週，原告僅得依全民健康保險法第七十二條處罰，非不得將所有合約期間內所有之醫療費用請求返還。
二、被告休診外出期間，有未具醫師資格之廖棋寬擅自對外看診，經刑事判決部分，均是自費病患，並無詐欺保險費，如原告認廖棋寬有擅自看診健保病患，應由原告舉證。
三、全民健保險法第七十二條所謂扣罰二倍係指單一醫療事件，非指全年度之醫療費用。
四、被告所提病歷有數份係因被告不懂台語，由助理代為填寫，惟處方及方劑均是被告親自書寫。
参、證據：提出病歷表原本一千六百八十一件、臺灣高等法院八十八年度上易字第四八二號判決、申請病歷筆跡鑑定。
丙、本院依職權調閱臺灣板橋地方法院檢察署八十九年度執他字第四九一號執行卷。理 由
一、原告起訴主張：被告與原告簽定全民健康保險特約醫事服務機構合約，惟被告違反規定由不具醫師資格之廖棋寬為人看診，經刑事判決有罪確定，其病歷中並有部分經被告自認非其所書寫，是原告於事後審核被告就八十六年四月至八十七年五月所申請之醫療費用中，因僱用非醫師從事醫療業務，計二百七十八萬五千三百十元，乃屬溢付部分，依契約、侵權行為、不當得利請求被告返還等語；被告則以：原告給付之金額係被告依約申請，非屬溢付，況原告主張縱然屬實，其僅得依全民健康保險法第七十二條處罰，非不得將所有合約期間內所有之醫療費用請求返還，又廖棋寬擅自對外看診，經刑事判決部分，均是自費病患，並無詐欺保險費，全民健保險法第七十二條所謂扣罰二倍係指單一醫療事件，非指全年度之醫療費用，被告所提病歷有數份係因被告不懂台語，由助理代為填寫，惟處方及方劑均是被告親自書寫等語資為抗辯。
二、原告主張被告於八十六年三月二十四日訂立全民健康保險特約醫事服務機構合約，而在合約期間原告均依約先行支付被告所申請之醫療費用，並於事後審核其申請是否符合規定，為被告所自認，復有兩造均不爭執之全民健康保險特約醫事服務機構合約在卷可證，堪予採信。至原告主張被告容留未具醫師資格之人看診，為被告所否認。查被告所看診之育詳珍所，係由未取得合法醫師資格之廖棋寬（原名廖世統），於八十六年四月一日起在臺北縣○○鎮○○路○○○號所開設，再由廖棋寬以每月最低薪資五萬五千元之代價，僱用被告為負責醫師為病患看診。而廖棋寬明知自己未取得合法醫師資格，竟與范希堯共同基於犯意聯絡，於范希堯休診、外出時，由廖棋寬擅自對病患楊明進、曾瓊儀、林昆朋、賴怡淇、余福來、邱淳鈺等多數人執行看診、處方、用藥等醫療業務之行為，為檢察官於八十八年一月二十七日下午四時二十五分許，在上址「育祥診所」實施搜索時，扣有「仁祥內兒科診所記錄」病歷資料一批，內載有初診於八十六年五月間起至八十七年五月間止，病患楊明進等人看診之處方，經檢視其筆跡，核與被告廖棋寬於八十七年七月三日中央健康保險局台北分局業務訪查訪問紀錄中，抄寫處方箋之筆跡（參八十七年度偵字第一八二四九號偵查卷十三頁）相合，而與范希堯同日於前開訪問紀錄上抄寫之處方箋筆跡不合（參見同上偵查卷七頁），又檢察官於前開搜索時，將扣得之「仁祥內兒科診所記錄」病歷資料提示同案被告范希堯閱覽後，范希堯供稱：「除林阿美、萬惠珍等十人是我看診後記載，其餘楊明進等人是廖棋寬自己看診自己記載，是自費病患。」「（楊明進等人病歷為何由廖棋寬記載？）這些病患不是我看診是他自己看診自己記載。」等語（參見同上偵查卷七十九頁反面）；再據被告范希堯於檢察官搜索後偵訊時復供稱：「（『仁祥內兒科診所記錄』病歷資料之病患）不是我看診，是廖棋寬自行看診填載。」「‧‧‧，他（即指廖棋寬）在裡面替病患看診，我在外面看診。」等語（參見同上偵查卷八十四頁反面），此業經本院調閱前開刑事卷宗之執行卷臺灣板橋八十九年度執他字第一八二四九號卷查明，足見上開扣案病患楊明進等人「仁祥內兒科診所記錄」病歷資料上之診療處方確係被告廖棋寬所記載無訛，且係被告廖棋寬擅自看診後所為之處方，臺灣板橋地方法院八十八年度易字第一二一七號、臺灣高等法院八十九年度上易字第四八二號刑事判決亦同此認定，惟廖棋寬擅自執行醫療業務之行為，依前開刑事卷內證物綜合觀之，亦僅限於楊明進、曾瓊儀、林昆朋、賴怡淇、余福來、邱淳鈺等六人，是原告請求八十六年四月至八十七年五月所申請之醫療費用二百七十八萬五千三百十元，仍需舉證證明育祥診所由廖棋寬看診其他病患之資料及由廖棋寬看診後向原告請領保險給付之病人數。
㈠、查原告主張自八十六年四月至八十七年五月間已給付被告新台幣二百七十八萬五千三百十元，為被告所自認，堪予採信。惟原告另主張陳碧娥、陳寶霞、曾小鳳、詹素真、劉潘月娥亦為廖棋寬看珍云云，惟檢視上開病患陳碧娥等人「育祥診所病歷記錄」影本上看診處方之筆跡，核與被告之筆跡相彷，況劉潘月娥、曾小鳳於刑事案案偵查中及臺灣板橋地院刑事案件調查時，均證稱：伊係給范希堯醫師看診，並未給廖棋寬看診，只有在范希堯醫師不在時，向其拿藥而已等語，而殷陳寶霞、詹素貞亦於偵查中證稱：伊係由范希堯醫師看診等語；至陳碧娥於中央健康保險局人員訪查時陳稱：未曾給范希堯看診云云，然偵查中則稱：伊看診時，范希堯、廖棋寬均在場，由廖棋寬聽診開藥、范希堯填寫處方云云，有前開刑事案件卷宗可按，則以該些病患所述既前後有違，自非得以訴訟外中央健康保險局人員訪查之記錄為事實之認定，況具有證據力之證據，係須有證據能力之人證人證詞，依據證據調查之方法證明一定的事實，所具有證明程度方。亦即，證人之證言在經過合法之調查程序後（如予當事人發問、訊問或交互訊問之機會）其證言之證明力，方可由法院以自由心證判斷。
惟其前題係證人之證詞須有證據能力。然以人證為證據方法，係以當事人及訴訟代理人以外之第三人為證據方法，由其向法院陳述自己見聞，觀察事實結果之人，故對證人之調查是以訊問及應答方式為之，並以證人應答之證言，供證明之用。又前開應答，除法官外，當事人及訴訟代理人均得聲請法官或經法官允許直接訊問證人。是若「證人」陳述者並非自親身經歷之事實，或非於公判庭（言詞辯論公開審判庭）中陳述，而為訴訟外之陳述，陳法律另有規定並須踐行法定程序後所得採外，自均屬所謂之傳聞證據，難認有證詞之資格而有證據能力。是本件原告捨棄傳訊證人即前開病患到庭陳述之證據方法，遽欲以審判外為當事人之原告一方自行訪查之紀錄為證據方法，依前開說明，自非可採。
㈡、次按，原告依契約、不當得利、侵權行為，請求被告賠償其損害，其損害賠償之範圍，應以被害人實際所受損害為衡；且當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，此觀民法第二百十六條第一項，及民事訴訟法第二百七十七條之規定自明。是本件原告無論依何種請求權，於原告未舉證證明育祥診所全係由非法醫師看診之前題下，仍須舉證證明被告非由合法醫師看診而請領醫療給付之數額，為其損害範圍之認定。查原告自始均未提出給付被告醫療費用係何病患之醫療行為證物，經本院多次闡明，均未提出。甚而原告於八十九年九月八日具狀請求陳報證據之時間展期一週之期限後，再至八十九年十月十一日之言詞辯論期日仍未提出，自難認其已盡舉證之責。蓋因育祥診由廖棋寬為楊明進、曾瓊儀、林昆朋、賴怡淇、余福來、邱淳鈺看診雖可認定，則前開楊明進等人之醫療費用，非屬兩造所簽訂之特約醫事服務機構合約之給付範圍，如育祥診所以前開人之資料請領保險給付，自有違反兩造之契約，應負返還之責。惟被告抗辯：前開楊明進、曾瓊儀、林昆朋、賴怡淇、余福來、邱淳鈺等人係自費病患等語，則原告竟而連明確由廖棋寬看診之楊明進等病患之醫療費用給付資料均無法提出，微論其他本院已命被告於八十七年一月二十七日提出八十六年四月至八十七年五月間之全部一千六百八十一份病歷原本在卷，並於同日交由原告訴訟代理人核算，則原告不僅未經證明該些病歷全係由廖棋寬看診，亦未具原告陳報全民健康保險支出之病患明細。另縱其病歷中之徐意惠、林意惠、林志祥部分業經被告自認病歷非其記載，惟原告仍未舉證證明被告自認事實部分曾向原告請領醫療給付，難認原告主張有理，所請自屬無據，應予駁回。末查，原告於損害之依據未舉證證明前，被告請求筆跡鑑定與本件勝負已無涉，又其再申請被告提出八十六年四月至八十七年五月間所有病歷之業經被告提出原告在卷，其請求顯屬無據，併予駁回。
三、綜上所述，損害賠償訴之範圍，應以被害人實際所受損害為衡；且當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，原告對於損害之範圍，未能舉證，甚而被告於八十七年一月二十七日提出病歷原本一千六百八十一份原本，除於該期日交由原告攜回核對後，再經原告訴訟代理人分別八十九年五月五日及八十九年八月九日到院閱攬卷宗，原告竟再於八十九年九月十九日具狀申請命被告提出病歷原本，足見延滯訴訟意圖至為明顯。從而，原告未能舉證說明損害範圍，其以八十六年四月至八十七年五月間，被告請領之所有醫療補助為賠償範圍，非屬有據，自無理由，應予駁回。
四、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，均毋庸再予審酌，附此敘明。
五、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第七十八條，判決如主文。中 華 民 國 八十九 年 十 月 十一 日
民事第四庭法 官 洪 于 智右為正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀中 華 民 國 八十九 年 十 月 十一 日
法院書記官 林 佳 蘋