臺灣臺北地方法院民事判決 八十九年度保險字第一六六號
原 告 中央健康保險局台北分局法定代理人 乙○○右當事人間請求返還醫療費用事件，本院判決如左：
主 文被告應給付原告新台幣柒佰伍拾伍萬柒仟柒佰陸拾肆元及自民國九十年五月二十二日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新台幣貳佰伍拾貳萬元為被告供擔保後，得假執行。
事實及理由
甲、程序方面：本件被告未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第三百八十六條各款所列情形，爰依原告之聲請，由其一造辯論而為判決。
乙、實體方面：
一、本件原告起訴主張：被告李燦光係台北縣○○鄉○○路○段○○號一樓「保健牙醫診所」之負責醫師，為從事醫療業務之人，於民國八十四年三月起與原告簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（下稱系爭合約），受託辦理全民健康保險特約醫事服務業務。依約被告應自行看診，但自八十五年一月間起至八十八年八月六日止，被告即經常出國，並長期滯留國外，期間被告仍繼續向原告申報門診醫療費用。保健牙醫診所僅由被告李燦光一人執業，並未報備其他支援醫師看診，故被告李燦光出國期間顯然由未具醫師資格之人代為看診，其行為屬故意以不正當方法詐騙原告，原告自得依民法第一百八十四條第一項前段規定請求其負損害賠償責任；又依全民健康保險法第七十二條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」，故被告所申報並領取之醫療費用新台幣（下同）八百四十二萬七千零四十三元，原告得依法扣除，並依前揭規定及民法第一百七十九條請求其返還；再依原告與被告甲000000000所簽訂之系爭合約第二十六條第一項第六款明文約定，有其他因可歸責於乙方（即被告甲000000000）之事由者，乙方申請之醫療費用，由乙方負責，經甲方（即原告）查核發現已核付者，應予追扣，故原告亦得依系爭合約定請求其返還。被告於出國期間所申請之醫療費用共計八百四十二萬七千零四十三元，而原告尚有應付被告之款項八十六萬九千二百七十九元，兩相沖抵後，被告應給付原告七百五十五萬七千七百六十四元，為此起訴請求被告如數給付並加計自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息，另聲明願供擔保請求准予假執行。
二、被告則以：㈠被告李燦光於八十八年八月底，因經營成本提高入不敷出，向衛生主管機關申請停業並繳銷開業執照，同時主管機關即公文轉達中央健保局停止特約。原告於本件訴訟所陳事實及理由，被告礙難認同，被告以保健牙醫診所負責醫師代表簽約，除被告本人看診外，被告聘雇之醫師看診，自應由原告合併在名下申報，原告以被告滯留國外為由請求返還醫療費用，實有不當。㈡被告於八十四年三月與原告簽定第一次合約，嗣於八十六年續約，再於八十七年三月一日續約至八十九年二月二十九日，迄八十八年八月申請停業並自動繳銷開業執照。被告先後簽定三次合約，均符合「全民健保醫事服務機構特約及管理辦法」第三十一條續約規定，並經審核後獲准續約，表示被告診所運作正常無不當之處，否則原告得依上述特約及管理辦法第三十一至第三十五條規定提出糾正、罰款、停止特約一至三個月甚或終止特約之要求，原告於系爭合約存續期間均未表示被告有不當之處並提出糾正之處分通知，是續約應可確保前次合約之合法性。且被告李燦光於保健牙醫診所停業後，又於八十八年十一月間和原告簽定新特約醫療院所合約，原告簽訂新約時業已審核，益見被告於保健診所任內運作並無不當。㈢保健牙醫診所雖無其它登記服務之醫師，乃因醫師法施行細則第五條規定醫師執業其登記執業醫療機構以一處為限，過去服務醫師兼差人盡皆知，但都未予登記，原告所提及支援醫師報備乙事未曾有過，至近年才有此名稱。原告於約談被告時要求補辦支援醫師手續並調閱所有病歷，並承諾八十七年七月前申報費用即可不予追訴，惟曾服務的醫師已離職，且有移民國外者，難以補辦報備；另診所所有資料在停業後已將攜回暫置台中縣東勢鎮岳母家，卻在九二一地震中損毀，原告所作要求，被告自無法達成等語置辯，並聲明駁回原告之訴。
三、兩造不爭執之事實：被告李燦光係台北縣○○鄉○○路○段○○號一樓「保健牙醫診所」之負責醫師，於八十四年三月起與原告簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，受託辦理全民健康保險特約醫事服務業務，嗣於八十七年二月二十八日到期，又於同年四月二日簽訂新約（下稱系爭合約），被告於八十八年八月底向衛生主管機關申請停業並繳銷開業執照，同時主管機關即公文轉達中央健保局停止特約，有原告提出之全民健康保險特約醫事服務機構合約為證，復為被告所不爭執，堪信為真實。
四、按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除」，全民健康保險法第七十二條定有明文；次依八十四年三月二十八日簽訂之合約第二十六條第一項第六款及八十七年四月二日簽訂之合約第二十五條第一項第六款約定：「乙方（即被告）申請之醫療費用，有其他因可歸責於乙方（即被告）之事由者，由乙方負責，經甲方（即原告）查核發現已核付者，應予追扣。」；又依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第二十八條規定：「保險事業服務機構，因停業，或負責醫事人員因故不能執行業務三十日以上者，應於事實發生之日起十日內，報請保險人備查。」；再者，特約門診醫療院所負責醫師因故不能執行業務，得經各地分局同意由符合負責醫師資格之醫師暫行代理，惟代理期間不得超過三個月，超過三個月者，得予解約。：：：前項代理期間超過一個月者，應先向當地衛生主管機關報備。特約醫事服務機構基本資料異動作業要點第九條，亦有規定。經查：
㈠本件原告主張被告自八十五年一月間起至八十八年八月六日止即經常出國，並
長期滯留國外，期間仍繼續向原告申報門診醫療費用乙節，業據提出被告李燦光之出入境紀錄、門診費用明細表為證，經本院依職權向內政部警政署入出境管理局調閱被告李燦光自八十四年三月二十八日起之入出境資料結果如后：㈠於八十五年一月二十七日出境，迄同年九月五日入境；㈡於同年九月十五日出境，迄同年十二月十三日入境；㈢於同年十二月二十四日出境，迄八十六年三月二十一日入境；㈣於八十六年三月三十日出境，迄同年五月二日入境；㈤於八十六年五月十六日出境，迄同十月二十一日入境；㈥於同年十月二十三日出境，迄八十七年三月三十一日入境；㈦於同年四月十三日出境，迄同年五月七日入境；㈧於同年六月三日出境，迄同年十月二十九日入境；㈨於同年十一月六日出境，迄八十八年三月一日入境；㈩於同年三月十二日出境，迄同年六月十八日入境；於同年七月三日出境，迄同年八月六日入境。顯見被告於系爭契約存續期間出國頻繁，且停留期間短者一個月，長者達七個月，原告此部分之主張應為可取。被告於前揭期間既不在國內，自無從為人看診，應可認定。㈡被告雖辯稱期間均有其聘僱之合格醫師代為看診，然並未舉證以實其說，縱如
被告所辯其聘僱之醫師均已離職或移民，亦得提供名單憑以調查，即使書面資料佚失，仍可依記憶提出部分名單以資佐證，被告完全無法提出，實與事理有違。又依醫師法第十二條之規定：「醫師執行業務時，應製作病歷，並保留十年。」，被告若有聘雇合格醫師看診，應可提供相關病歷資料，然被告卻無法提供。被告固辯以所有資料毀於九二一地震，但依原告答辯狀自承於八十八年八月底停止特約並同時遭衛生機關及原告約談，而依被告之入出境資料所載，其於當年九月十二日出境，至同年十月十六日返國，約談當時九二一地震尚未發生，被告卻不提出此有利於已之資料，反將其移往東勢鎮，其所辯即非無疑，尚難採信。再者，被告果曾聘僱醫師代理看診，亦未依上開規定經原告同意及向原告報備，且期間有不能執行業務超過三個月者，亦與代理期間不得超過三個月之規定不符。末查，只要具備合法執業資格之醫師，皆可向原告申請訂立特約醫療院所合約，原告即使與被告續約或另訂新約，亦不能以此反證被告診所運作無不當之處，更無從擔保之前合約之合法性。綜上所述，足見本件被告係以不正當行為申領醫療費用，係因原歸責於被告之事由，原告依約追扣被告申領之醫療費用，於法並無不合。
五、從而，原告主張被告出國期間請領之醫療費用共計八百四十二萬七千零四十三元，扣除原告尚應給付被告之款項八十六萬九千二百七十九元後，本於全民健康保險法第七十二條及系爭合約約定，被告應給付七百五十五萬七千七百六十四元及自起訴狀繕本送達翌日即九十年五月二十二日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息，洵屬有據，應予准許。又因本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據，均與本件判決結果不生影響，均毋庸再予審酌，附此敘明。
六、假執行之宣告：原告陳明願供擔保，聲請宣告假執行，核無不合，爰酌定相當擔保金額准許之。
七、結論：原告之訴為有理由，依民事訴訟法第三百八十五條第一項前段、第七十八條、第三百九十條第二項，判決如主文。
中 華 民 國 九十 年 十 月 十二 日
民事第四庭法 官 劉又菁右為正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀中 華 民 國 九十 年 十 月 十二 日
法院書記官 黃瓊滿