臺灣臺北地方法院民事判決 八十九年度保險字第五八號
原 告 中央健康保險局台北分局法定代理人 丁○○訴訟代理人 顏文正律師被 告 張世公即昭安婦產科診所 設台北縣○○鄉○○路○○巷○弄三訴訟代理人 呂達勇律師被 告 丙○○ 住台北縣土城市○○路○段二○之二號五樓訴訟代理人 許進德律師
陳凱平律師複 代理人 乙○○ 住台北市○○區○○路○○號十樓
甲○○右當事人間返還溢領醫療費用事件，本院判決如左：
主 文被告應連帶給付原告新台幣陸拾肆萬玖仟玖佰柒拾陸元及自民國八十九年六月一日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告連帶負擔十分之一，其餘由原告負擔。
本判決於原告以新台幣貳拾壹萬元供擔保後，得假執行。但被告如於假執行程序實施前，以新臺幣陸拾肆萬玖仟玖佰柒拾陸元為原告預供擔保，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事 實
甲、原告方面：
一、聲明：
（一）被告應連帶給付原告新台幣（下同）六百四十九萬九千七百六十八元，及自起訴狀繕本送達之翌日起，至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
（二）原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、陳述：
（一）被告張世公於全民健康保險開辦之初即與原告訂立全民健康保險特約醫事服務機構合約，並於民國八十七年九月二十五日又續訂合約，在合約期間原告均依約先行支付被告張世公所申請之醫療費用，並於事後審核其申請是否符合規定，如有不符者，則於下次支付被告張世公申請之醫療費用中扣除。惟被告張世公因違反全民健康保險法及本合約規定，經原告於八十八年四月一日終止雙方之合約，原告於事後審核被告張世公八十六年十二月至八十七年十二月間申請之醫療費用，竟均係由未具醫師資格之被告黃進興擅自執行醫療業務，並據以向原告詐領醫療費用。有關被告二人違反醫師法、詐欺部分，業經判刑並已確定在案，被告否認有違反醫師法及詐欺情事，顯非可採。原告給付被告等八十六年十二月至八十七年十二月之醫療費用共計七百四十九萬五千零七十三元，經費用沖抵，尚有六百四十九萬九千七百六十八元係屬溢付部分。爰依民法第一百八十四條第一項、第一百八十五條第一項規定，請求被告連帶返還該溢付之醫療費用。
（二）被告張世公辯稱所請領之醫療費用係撥入周文煜之華南銀行板橋分行土城辦事處000000000000號帳戶，伊未領取分文云云。惟查，被告張世公與原告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約時，所指定之費用劃撥轉帳資料為華南銀行土城分行00000000000000號帳戶，依該劃撥轉帳資料所載內容，均以昭安婦產科診所負責人張世公之名義所為，原告亦係依昭安婦產科診所提供之帳戶，在原告之華南銀行營業部帳戶內轉帳至昭安婦產科診所之00000000000000號帳戶，有轉帳明細表九十紙可憑，足見被告張世公所辯，毫無可採。
（三）有關被告等抗辯不應就合格醫師看診部分亦予追扣云云，查就昭安婦產科診所有密醫行為，為核計其合格醫師看診金額，原告曾於八十八年七月二十日以健保北門字第八八○四八一一一號函請昭安婦產科診所於收文後七日內提出各月份合格醫師看診名冊及費用金額、病歷影本，俾原告辦理複審後核付，但該函於八十八年七月二十六日送達昭安婦產科診所，由被告張世公簽收，被告迄今均未提出任何文件供原告審核。蓋何者為密醫所看診，何者為合格醫師所看診，被告最為清楚，且所有之病歷文件均在被告持有中，被告張世公復自認昭安婦產科診所有手寫病歷，故如要查證其合格醫師看診之情事，即有必要命被告提出病歷文件及合格醫師看診名冊、費用金額。原告曾依民事訴訟法第三百四十二條第一項規定聲請命被告提出上開文件，惟被告迄未能依法提出供原告核對。而該項證據既係被告所執之文書，且依民事訴訟法第三百四十四條規定被告有提出之義務，被告無正當理由拒不提出，依民事訴訟法第三百四十五條規定即應認為原告之主張為真實。從而，被告主張不應全扣除，即無理由。
（四）「醫師執行業務時，應製作病歷，記載病人姓名、出生年、月、日、性別、住址、職業、病名、診斷及治療情形」、「前項病歷，應保存十年」，醫師法第十二條第一項、第二項定有明文，其違反該條規定者，依同法第二十九條規定，處以六千元以上三萬元以下罰鍰，並得視情節輕重，移付懲戒。又「醫院、診所之病歷，應指定適當之場所及人員保管，並至少保存十年」，醫療法第四十八條第一項亦有明文，如違反者依同法第七十六條第一項規定處以二千元以上一萬元以下罰鍰。查被告張世公已自認有手寫病歷存在，被告依法有義務保存，其指病歷遺失云云，顯係卸責之詞，未足採信。故而，被告未能提出病歷以供查對，自應相信原告所主張之溢付醫療費用金額六百四十九萬九千七百六十八元為真正。
三、證據：提出全民健康保險特約醫事服務機構合約影本、原告八十八年七月二十日函及掛號郵件收件回執影本、台灣板橋地方法院八十八年度易字第二九三四號刑事判決影本、台灣高等法院八十八年度上易字第五一五六號到事決影本、昭安婦產科診所門住診費用明細影本、全民健康保險特約醫事服務機構費用劃撥轉帳資料卡影本、轉帳明細表影本為證，並請求訊問證人林式文、張昭烘、游美雲、林珍、蔣宜芳、黃瑋倫、林志娟、李仟慧、陳碧嬌、陳榮銘、林美玲、孫蓮珠、陳明美、廖麗完、陳怡璋、王淑玲、楊惠芬、湯元燕、林月娥、潘羅丹秀。
乙、被告張世公方面：
一、聲明：原告之訴及假執行之聲均駁回。如為不利被告之判決，請准預供擔保免予假執行。
二、陳述：
（一）台灣板橋地方法院八十八年度易字第二九三四號刑事判決認定之：被告黃進興未取得醫師資格，為昭安婦產科診所之負責人，自八十四年十一月一日起，以每月十二萬元，聘僱從事醫療業務之合格醫師即被告張世公，擔任該診所之負責醫師。該診所與中央健康保險局於八十四年十一月二十三日起，即簽約約定該診所應提供合格醫師為保險對象即病患看診治療，始得向中央健康保險局領取醫療費用。詎被告丙○○、張世公共同基於意圖為自己不法所有之概括犯意聯絡，連續自八十七年一月二日起至同年十一月十一日止，由被告丙○○在該診所從事看診治療之醫療業務，再以被告張世公名義向中央健康保險局請領醫療費用，致中央健康保險局陷於錯誤，共給付該診所四萬五千三百九十八元等事實，業已確定。再依前開判決理由記載：昭安婦產科診所病患楊秀霞、唐劉美秀、楊冬妹、賴金治、陳恒守、葉正惠、李香枝、陳宏榮、呂馥雪等人於健保局訪談時，僅表示被告丙○○在八十七年一月二日至同年十一月十一日間，曾為渠等看診，是尚無證據顯示，被告二人自八十四年十一月一日起至八十七年一月一日止及八十七年十一月十二日起，至八十八年一月二十日止，有違反醫師法犯行等語，則被告丙○○趁被告張世公休息時，偶而為病患楊秀霞等人看診，醫療費用僅四萬五千三百九十八元，絕未高達六百四十九萬九千七百六十八元。
（二）被告丙○○係診所負責人，原告給付之醫療費用，係撥付至被告張世公受僱前之周文煜醫師帳戶，被告張世公並未領取分文，原告未證明被告張世公受領醫療費用。且被告係私人診所之應聘醫師，不應與私人診所負連帶賠償責任。原告之請求無理由。
（三）被告丙○○不寫病歷，係以電腦打處方。
（四）被告丙○○看診部分，僅約十分之一患者。被告張世公自八十四年十一月開始在昭安婦產科診所看診，診所負責人名義當時變更。證物六（即華南銀行土城分行00000000000000帳號）即被告張世公之帳戶。
三、證據：提出中央健康保險局八十八年三月十五日函影本、合約書影本為證。
丙、被告丙○○方面：
一、聲明：原告之訴駁回。如為不利被告之判決，願供擔保，請准免予假執行。
二、陳述：
（一）原告僅得就所查獲、確定為虛報溢領部分為請求，而台灣板橋地方法院八十八年度易字第二九三四號刑事判決既認定：被告丙○○為患者楊秀霞、唐劉美秀、楊冬妹、賴金治、陳恒守、葉正惠、李香枝、陳宏榮、呂馥雪等人看診，診所詐領之醫療費用僅四萬五千三百九十八元等情，此亦為原告函復台灣板橋地方法院時所自承，原告豈可請求返還全年度領取之醫療費用。
（二）被告張世公亦有看診，依原告之訪談筆錄，可知患者唐劉美秀、賴金治、陳恒守、葉正惠、呂馥雪亦陳稱被告張世公在另一診間看診。足見被告黃進興僅偶而看診，原告認被告詐領全年度醫療費用，應負舉證責任。
（三）原告認定之看診期間，亦與台灣板橋地方法院認定之看診期間即八十七年一月二日起至同年十一月十一日不同，亦應負舉證責任。
（四）病歷已滅失。診所是用電子病歷，且以被告張世公名義申報。被告丙○○看診之病歷均直接輸入電腦，無手寫病歷。
（五）被告丙○○僅利用被告張世公中午及晚上用餐時，為十分之一患者看診，依被告張世公之處方給藥。。
三、證據：提出中央健康保險局八十八年三月十五日函影本為證。
丁、本院依職權調閱台灣板橋地方法院八十八年度易字第二九三四號全卷（含台灣高等法院八十八年度上易字第五一五六號卷、台灣板橋地方法院檢察署八十八年度偵字第一一九０五號卷）。
理 由
一、原告主張被告張世公任職昭安婦產科診所期間，與原告訂立全民健康保險特約醫事服務機構合約，依約原告均先行支付被告張世公所申請之醫療費用，惟事後原告審核被告張世公八十六年十二月至八十七年十二月間申請之醫療費用，竟有未具醫師資格之被告丙○○擅自執行醫療業務，並據以向原告詐領醫療費用之情事，而被告二人共同未取得合法醫師資格而擅自執行醫療業務、詐欺部分，業經判刑並已確定等事實，業據原告提出與所述相符之全民健康保險特約醫事服務機構合約影本、原告八十八年七月二十日函及掛號郵件收件回執影本、台灣板橋地方法院八十八年度易字第二九三四號刑事判決影本、台灣高等法院八十八年度上易字第五一五六號到事決影本、昭安婦產科診所門住診費用明細影本、全民健康保險特約醫事服務機構費用劃撥轉帳資料卡影本、轉帳明細表影本為證，被告丙○○對於其未具醫師資格擅自執行醫療業務等情，亦不爭執，故原告該主張為可採信。
二、次查，關於被告等詐領之醫療費用數額，原告雖主張：其給付被告等八十六年十二月至八十七年十二月之醫療費用七百四十九萬五千零七十三元，沖抵費用後之六百四十九萬九千七百六十八元，即屬溢付部分等語；惟被告等均僅自認：被告丙○○僅利用被告張世公休息時，為十分之一患者看診等語。經查：
（一）原告雖認：被告抗辯合格醫師即被告張世公看診部分，應以昭安婦產科診所之病歷資料為證，惟本院曾命被告提出該病歷資料，被告迄未提出，而該病歷既係被告所執，且被告依民事訴訟法第三百四十四條規定有提出之義務，則被告無正當理由拒不提出，依民事訴訟法第三百四十五條規定，即應認為原告之主張為真實等語。然而，依台灣板橋地方法院檢察署八十八年度偵字第一一九０五號卷附之原告業務訪查訪問紀錄，可知患者唐劉美秀、楊冬妹、賴金治、陳恒守、葉正惠、李香枝、陳宏榮、呂馥雪均表示被告張世公亦有看診，而證人林珍、游美雲、陳榮銘、陳碧嬌亦均結證稱：係由被告張世公看診等語，可知被告張世公自八十四年十一月至八十七年十二月任職昭安婦產科診所期間，均有為患者看診，則縱然被告無正當理由不從本院提出病歷之命，審酌上開情形，亦難遽認原告關於「八十六年十二月至八十七年十二月之患者均係由被告丙○○看診」之主張為真實。
（二）原告既未能證明八十六年十二月至八十七年十二月之患者均係由被告丙○○看診，其主張該段期間之醫療費用六百四十九萬九千七百六十八元均屬溢付等語，顯屬過高；而被告等既均自認：被告丙○○僅利用被告張世公休息時，為十分之一患者看診等語，爰認被告等於八十六年十二月至八十七年十二月詐領之醫療費用應以六十四萬九千九百七十六元為適當。
三、綜上所述，原告以被告等共同未取得合法醫師資格，擅自執行醫療業務，詐領醫療費用，不法侵害原告之權利，請求被告連帶返還醫療費用六十四萬九千九百七十六元，及自起訴狀繕本送達翌日即八十九年六月一日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，並無不合，應予准許。原告其餘之訴應予駁回。本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，均毋庸再予審酌，附此敘明。
四、兩造陳明願供擔保，聲請宣告假執行或免為假行，經核原告勝訴部份，合於法律規定，爰分別酌定相當之擔保金額宣告之；原告其餘假執行之聲請，因該部份訴之駁回而失所依據，應併予駁回。
五、據上論結，原告之訴為一部有理由，依民事訴訟法第八十五條第二項，第三百九十條第二項、第三百九十二條，判決如主文。
中 華 民 國 九十 年 四 月 三 日
民事第二庭法 官右為正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀中 華 民 國 九十 年 四 月 三 日~B法院書記官 呂烱昆