臺灣臺北地方法院民事判決 九十年度保險字第二一九號
原 告 甲○○特別代理人 陳淑華訴訟代理人 徐揆智律師
陳怡如律師被 告 國泰人壽保險股份有限公司 設台北市○○路○段○○○號法定代理人 乙○○訴訟代理人 吳光陸律師複 代理人 楊傳珍律師
丙○○右當事人間請求給付保險金事件，本院判決如左：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、原告方面：
（一）聲明：
１、被告應給付原告新台幣（下同）一百八十一萬元，並自本件起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年利一分給付利息。
添２、請准供擔保宣告假執行。
（二）陳述：
１、原告甲○○於民國八十九年十月三十日加入被告國泰人壽保險股份有限公司住院醫療終身健康保險，約定給付項目如下：住院醫療保險金；因疾病或傷害而住院者，按下列給付：（１）同一次住院三十日以內者，按二千元乘以實際住院日數給付。（２）同一次住院三十一日以上者，前三十日按二千元乘以三十，第三十一日起按二千元乘以二乘以三十一日以後實際住院日數給付，此有人壽保險單可以為證。
２、原告於九十年二月十六日因精神分裂症於台北市立療養院住院，至九十年五月二十一日出院，有診斷書及病歷為證。原告於九十年九月五日看門診後，醫師診斷要求原告住院日間留院，至今仍在住院中，此亦有台北市立療養院診斷書為證。被告應給付原告之保險金計算如下：
（１）原告自九十年二月十六日起至五月二十一日之住院醫療保險金，前卅日每日被告應給付原告二千元，三十日計六萬元，自第三十一日起至第九十五日止，計六十五日，每日被告應給付原告四千元，計有二十六萬元，以上合計三十二萬元。
（２）九十年九月五日起，前三十日每日被告應給付原告二千元，計六萬元，自第三十一日起至九十年十二月十四日止，計六十九日，每日被告應給付原告四千元，計二十七萬六千元，以上合計三十三萬六千元。而九十年十二月十五日起算至九十一年九月三十日止，共二百九十天，每日被告應給付原告四千元，計一百一十六萬元。
（３）前兩項合計被告共應給付原告一百八十一萬元（應為一百八十一萬六千元捨棄六千元）。又被告逾期給付保險金應按年利一分加計利息給付。
３、被告雖表示原告於投保前已罹患精神分裂症，依據系爭保險契約第四條第一項之約定及保險法第一百二十七條之規定，拒絕給付保險金。惟原告於投保前並未罹患精神分裂症，且證人陳美娥亦證稱訂約時，原告之身心狀況與正常人無異，故被告主張無理由。又被告主張日間留院不在住院醫療險之承保範圍，惟日間留院之病患須日間留住於醫院，仍屬住院。且該保險契約內容並未排除日間留院，故自應仍屬住院醫療險之承保範圍。故原告訴請被告給付保險金一百八十一萬元，並自訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年利一分給付利息。
（三）證據：提出保險契約一份、診斷書二份、病歷摘要一份（以上均影本）為證，並聲請訊問證人陳美娥。
二、被告方面：
（一）聲明：如主文所示。
（二）陳述：
１、原告於八十九年十月三十日向被告投保住院醫療終身健康保險，惟依契約第四條第一項及第五條之約定可知，依照本契約約定給付各項醫療保險金必須為契約生效後三十日起所生之疾病而住院始予理賠，苟係舊疾住院則不理賠。經查原告在投保前，即患有精神分裂症，按其在台北市立療養院病歷可知原告早於二十歲時即出現語無倫次、自言自語、躁動、聽幻覺等精神病徵兆，在九十年二月十六日入院前已有十年病史，且十年來此症狀一直存在，只是程度有輕重之別，可見原告於八十九年十月三十日係帶病投保，被告依據系爭保險契約第四條第一項之約定及保險法第一百二十七條之規定，拒絕給付保險金。
２、本件承保無須體檢，招攬業務員即證人陳美娥固謂原告要保時外觀無異，惟依上開病歷資料，原告早罹有精神病症，復經台灣台北地方法院調查訊問，原告既無訴訟能力，則縱為原告親自投保，其當時是否能為要保之法律行為應屬有疑，故本保險契約應屬無效。況依經驗法則，精神疾病有無，非經鑑定，一般人不能從外觀判別，陳美娥亦已自承其是依照一般經驗判斷，並無判定精神疾病之專業能力，是應不能以陳美娥證詞證明原告投保時無精神疾病。縱認被告應予理賠，惟原告所接受日間留院治療方式係白天至醫院，夜間及假日返家，即非全日住院，則此部分被告亦無理賠責任，故原告主張無理由，自不得請求被告給付保險金。添
（三）證據：提出保險契約一份、台北市立療養院病歷摘要一份（以上均影本）為證。
理 由
一、本件原告因精神分裂症無訴訟能力，原告之姐陳淑華聲請選任特別代理人，本院乃於九十一年五月十三日選任陳淑華為原告之特別代理人，並由陳淑華代理原告進行本件訴訟，應先敘明。
二、原告起訴主張：兩造簽訂系爭保險契約後，原告於保險契約有效期間內因精神分裂症於九十年二月十六日住進台北市立療養院，至九十年五月二十一日出院，又原告於九十年九月五日看門診後，復因醫師診斷要求原告住院日間留院，至今仍在住院中，被告依系爭保險契約應給付原告之保險金為：自九十年二月十六日起至同年五月二十一日止，三十二萬元，自九十年九月五日起至九十一年九月三十日止，一百五十九萬六千元，前兩項合計被告共應給付原告一百八十一萬元（本應為一百八十一萬六千元捨棄六千元）及年利一分之遲延利息各情，被告則以：
依系爭保險契約第四條第一項及第五條約定，系爭保險契約約定給付各項醫療保險金必須為契約生效後三十日起所生之疾病而住院始予理賠，苟係舊疾住院則不理賠。而原告在投保前，即患有精神分裂症，按其在台北市立療養院病歷可知原告早於二十歲時即出現語無倫次、自言自語、躁動、聽幻覺等精神病徵兆，可見原告於八十九年十月三十日係帶病投保，被告依據系爭保險契約第四條第一項之約定及保險法第一百二十七條之規定，拒絕給付保險金，又縱證人陳美娥結證稱原告投保時無異，惟精神疾病有無，非經鑑定，一般人不能從外觀判別，是應不能以陳美娥證詞證明原告投保時無精神疾病各語，資為抗辯。
三、經查：原告主張兩造間簽有系爭保險契約，原告因精神分裂症於九十年二月十六日至同年五月二十一日住進台北市立療養院，自同年九月五日起至九十一年九月三十日止於台北市立療養院接受日間留院治療等情，既據其提出系爭保險契約保險單一份、診斷證明書二份為證，且為被告所不爭執，應堪信為真實。兩造主要爭執之點在於：（一）系爭保險契約是否有效？（二）原告因精神分裂症住院或日間留院治療是否為系爭保險契約之保險事故？茲析述如下：
（一）系爭保險契約有效：被告雖以原告於本件訴訟中已表現無意思能力，系爭保險契約無效云云，惟查：原告於簽訂系爭保險契約時，並無明顯無意思能力之情形，業據受理系爭保險契約之業務員陳美娥到庭結證稱：「．．．，（原告）看起來沒什麼不一樣。．．．他（原告）有告知有中耳炎，．．．。」（見九十一年十一月十二日言詞辯論筆錄第二頁倒數第二行及第三頁第一行），果爾，即足認原告於八十九年十月三十日與被告成立系爭保險契約時，其有意思能力，系爭保險契約應屬有效。被告徒以原告於訴訟進行中無意思能力即認原告於投保時亦無意思能力，並主張系爭保險契約無效，殊屬無據，委不足採。次查：原告已依系爭保險契約繳交保險費等情，復為被告所不爭執，則於系爭保險契約有效成立，原告亦已依約繳納保險費之情形下，系爭保險契約仍屬有效，若有兩造約定保險事故發生時，被告仍應依約理賠。
（二）原告因精神分裂症住院或日間留院治療非系爭保險契約之保險事故：
１、按「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責。」保險法第一百二十七條定有明文，經審該條之立法理由：「健康保險關係國民健康、社會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹患疾病或已值妊娠時，仍可訂健康保險契約，以宏實效，惟保險人對於是項疾病或分娩不負給付保險金額責任，以免加重全部被保險人對於保險費之負擔。」即知，健康保險之被保險人若於簽訂健康保險契約時即有某特定疾病，縱健康保險契約不因該特定疾病而無效，惟因該特定疾病非新生之疾病，因法即不得認係保險事故，保險受益人即亦不得以該特定疾病於保險契約生效後轉劇之事實，主張保險事故成立，並請求理賠。
２、查依系爭保險契約第四條第一項已明文約定：「本契約所稱『疾病』，係指被保險人於本契約生效日起三十日以後或自復效日起所生之疾病。」經審上開約定與前述保險法第一百二十七條規定之精神相符，應屬有效，則若原告所主張應理賠之保險事故非於系爭保險契約生效後所新生，被告即得依該條規定拒絕理賠。
３、經查：原告於系爭保險契約生效前，即有多年精神病史等情，既有被告所提台北市立療養院之住院病歷在卷可資佐證，經審其上記載：「首次呈現精神症狀之年齡：二十足歲。」及「這十年來症狀一直存在，只是程度有輕有重。」等，即足認原告本件主張之精神分裂症，應已於系爭保險契約生效前即已存在，並非系爭保險契約第四條第一項所約定新生之疾病。果爾，參諸前揭之說明，縱原告之精神分裂症於系爭保險契約生效後加劇而須住院接受治療或日間留院治療，依前述保險法第一百二十七條之規定，被告均得拒絕理賠。
四、綜上所述，原告既於投保前即有多年精神病史，則其本件精神分裂症病發非系爭保險契約第四條第一項約定應理賠之保險事故，即堪認定，原告主張系爭保險契約保險事故已發生，並請求被告給付保險金一百八十一萬元及約定遲延利息，即無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，則其假執行之聲請即失所依附，應併予駁回。
五、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，均毋庸再予審酌，附此敘明。
六、據上論結：本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第七十八條，判決如主文。中 華 民 國 九十二 年 四 月 二十九 日
民事第六庭法 官 詹駿鴻右為正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀中 華 民 國 九十二 年 五 月 一 日
法院書記官 官碧玲