臺灣臺北地方法院民事判決 九十年度保險字第九一號
原 告 中央健康保險局台北分局法定代理人 乙○○被 告 丙○○
甲○○右當事人間請求返還溢付醫療費用事件，本院判決如左：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
甲、原告方面：
一、聲明：
（一）被告應連帶給付原告新台幣（下同）九十七萬四千七百十元及自起訴狀繕本送達翌日（被告甲○○民國九十年六月十九日、被告丙○○九十年六月二十日）起至清償日止按週年利率百分之五計算之利息。
（二）原告願供擔保請准宣告假執行。
二、陳述：
（一）被告合夥經營「龍威聯合診所」，並先後由被告丙○○、甲○○任該診所負責醫師，龍威聯合診所於八十八年間經申請為原告特約之醫事服務機構，依約龍威聯合診所應依照健保法、建保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及兩造間之合約約定辦理全民健保醫療業務。依前揭合約第十八條約定，原告於龍威聯合診所申報醫療費用時，應予辦理暫付事宜，撥付暫付款後，經審查結果，核定應給付之金額小於暫付金額，即有溢付之情形，依民法第一百七十九條不當得利規定，原告自得請求龍威聯合診所返還溢付之醫療溢付之醫療費用，經陸續與應支付予龍威聯合診所之醫療費用扣抵後，尚餘九十七萬四千七百十元未追還。
（二）龍威聯合診所於八十九年三月二十九日註銷開業登記，依約兩造間之合約自註銷之日起終止，龍威聯合診所既遭台北縣衛生局註銷開業登記，並已人去樓空，顯無合黟財產可言，依民法第六百八十一條「合夥財產不足清償合夥之債務時，各合夥人對於不足之額，連帶負其責任。」之規定，被告等就前開溢付之醫療費用自負連帶償之責，經原告發函催繳，被告等均置不理，爰依民法第一百七十九條規定訴請判決如聲明第一項所示。
三、證據：提出下列證據為證，並聲請訊問證人楊世同。原證一：醫療機構開業執照二紙。
原證二：合約書及全民健康保險特約診所基本資料表各二份。
原證三：應追扣門診醫療費用明細表二紙。
原證四：通知函乙紙。
原證五：核付、申復資料乙份。
原證六：全民健康保險特約診所申請書二份。
原證七：原告八十九年一月十八日函乙份。
（均影本）
乙、被告方面：
一、聲明：
（一）原告之訴及假執行之聲請均駁回。
（二）若受不利判決，願供擔保請准免為假執行之宣告。
二、陳述：
（一）查兩造間簽立之「全民健康保險醫事服務機構合約」，該契約之一造當事人為中央健康保險局（行政主體），而契約之標的係以達成全民健康保險提供醫療服務為目的；且系爭契約訂定之法源依據為全民健康保險法第五十五條第二項授權衛生署頒布之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法，是本件應適用公法關係。
（二）被告乃龍威聯合診所前後任負責醫師，被告丙○○將診所業務轉由被告甲○○負責時，業已應原告要求，簽立概括承受書交由原告收執，故被告丙○○與原告間包括所有權利義務之合約關係均已移轉給被告甲○○承受，故被告丙○○既已脫離合約關係，自無庸再負任何給付或返還義務。
（三）原告主張有「溢付」之醫療費用，應負舉證責任，否則不足採；且其所謂之醫療費用之「核定」屬原告單方片面所作之行政處分，依行政程序法第九十六條規定，應附理由說明，否則有違法之瑕疵，原告既未具體說明被告當初所申報之醫療費用有何不法、不實之處，自難以僅憑原告片面之違法核定而採信原告之主張。
三、證據：提出下列證據為證。被證一：致醫界同仁書乙份。
被證二：龍威聯合診所核扣一覽表乙份。
理 由
一、原告起訴主張被告合夥經營龍威聯合診所，被告丙○○、甲○○分別擔任該診所前後任負責醫師，於八十八年間經申請為原告特約醫事服務機構，依約龍威聯合診所應依全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及合約辦理全民健保醫療業務，依原告與龍威聯合診所簽立之醫療合約第十八條約定，原告於龍威聯合診所申報醫療費用時，應予辦理暫付事宜，然如審查結果，核定應給付之金額小於暫付金額，原告自得依民法第一百七十九條不當得利規定，訴請被告返還該溢付款，經核被告應返還原告之溢付款，尚餘九十七萬四千七百十元未清償，龍威聯合診所已無合夥財產，依民法第六百八十一條規定，原告自得對各合夥人就合夥財產不足清償之額負連帶清償責任。爰依民法第一百七十九條、第六百八十一條規定，訴請被告連帶清償九十七萬四千七百十元及自起訴狀繕本送達翌日（被告甲○○九十年六月十九日、被告丙○○九十年六月二十日）至清償日止按週年利率百分之五計算之利息等語。
二、被告則以系爭事件係屬公法爭議並非私法爭議，普通民事法院應無審判權，中央健康保險局為行政主體，而契約標的係以達成全民健康保險提供醫療服務為目的，且系爭契約訂定之法源依據為全民健康保險法第五十五條第二項授權衛生署頒布之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法，是系爭兩造簽立之契約應屬行政程序法第一百三十五條規定之行政契約，或為「須得相對人承諾之行政處分」，原告應循行政訴訟法及行政程序法為救濟。再者，原告主張被告二人為合夥關係，被告對此否認，應由原告負舉證責任。原告主張其有溢付醫療費用計九十七萬四千七百十元，被告否認，請原告舉證以實其說等語資為抗辯。
三、按我國民事訴訟與行政訴訟，係由不同之裁判系統審判，民事訴訟逕向普通法院起訴，行政訴訟則採取訴願前置主義。私法上之爭議，由普通法院依民事訴訟程序審判，公法上行政處分有無違法，則由行政法院審判，是否為民事訴訟之範圍，或應為行政訴訟之權限，在民事程序上應以原告起訴主張之訴訟標的之法律關係，由形式上認定之，而非以法院判斷之結果為準。原告依民法第一百七十九條規定訴請被告返還溢付之醫療費用九十七萬四千七百十元及遲延利息，從形式上審查，原告所主張者為私法上之法律關係，屬民事訴訟之範圍，普通法院對此事件自有審判權。
四、惟公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟，行政訴訟法第二條定有明文。原告依民法第一百七十九條規定訴請被告返還醫療費用，被告對此則為否認，則本件應先探討者為此爭議究屬公法抑或私法爭議事件。經查：
（一）原告係基於系爭全民健康保險特約醫療服務機構合約給付龍威聯合診所醫療費用，嗣經依全民健康保險法第五十二條授權衛生署頒布之全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第八條及全民健康保險醫療費用審查作業要點審核龍威聯合診所申報之醫療費用，發現有不應給付之情事，乃依民法第一百七十九條、第六百八十一條規定訴請被告將已給付予龍威聯合診所之醫療費用九十七萬四千七百十元及遲嚴利息返還。是探討系爭爭議事件究屬公法爭議抑或私法爭議，應先探討關於原告與龍威聯合診所簽立之系爭全民健康保險特約醫事服務機構合約之性質，究應屬行政契約抑或私法契約關係，即該契約應如何定性。
（二）按行政契約與私法契約之區別，在學理上固有各種不同之學說，惟對具體之契約予以判斷時，則應就契約所依據法律規定究為公法或私法，及契約之主體、目的、內容及契約整體性質等因素綜合判斷。而關於公法與私法之區別，學說上大致以：１、利益說-公法乃關於公共利益之法，公共利益由國家或其他共同團體為代表，私法則關係個人利益之法；２、從屬說：規範上下隸屬關係之法規為公法，規範平等關係為私法，又稱為權力說或加值說；３、舊主體說：凡規範法律關係主體之一方為行政主體或國家機關為公法，若規範法律關係之主體全屬私人者為私法；４、新主體說：對任何人皆可適用，均有發生權利義務之可能者為私法，公法則係公權力主體或其機關所執行之職務法規，其賦予權利或課予義務之對象僅限於前述主體或其機關，而非任何人。新主體說又稱為特別法規說。
（三）系爭全民健康保險特約醫療服務機構合約之一造當事人為中央健康保險局，依全民健康保險法第六條第一項規定，本保險由主管機關設中央健康保險局為保險人，辦理保險業務，是中央健保局即原告為行政主體。系爭全民健康保險特約醫事服務機構合約於開宗明義即記載係依全民健康保險法及其他有關法令規定特約而訂定，此有原告提出之合約書二份在卷可稽。全民健康保險法之目的，依全民健康保險法第一條規定，係為增進全體國民健康，提供醫療保健服務，則全民健康保險法是屬於公共利益之法。又依全民健康保險法第五十五條第二項授權衛生署頒布之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第二條規定，中央健康保險局為辦理全民健康保險，依該辦法特約或指定特約醫院及診所、特約藥局、保險指定醫事檢驗機構及其他經主管機關指定之特約醫事服務機構，提供保險對象適當之醫療保險服務。另依同管理辦法第六、八、二十八、
三十一、三十二、三十三、三十四、三十七條規定，中央健康保險局依規定可准予特約、續約、提出糾正、停止特約及終止特約，如保險醫事服務機構不服中央健康保險局所為之特約、續約、提出糾正、停止特約及終止特約，應於法定期間內提出異議、申請複核。中央健康保險局依全民健康保險法第五十二條授權衛生署頒布之全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第二條規定，中央健康保險局為審查保險醫事服務機構辦理全民健康保險醫療服務項目、數量及品質，由中央健保局組成醫療服務審查委員會審查，依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第十一條第一項、第五項規定，如保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於中央健康保險局通知到達之日起六十日內，列舉理由申請複審，並以一次為限，逾期以自願放棄論。中央健保局應於收到複審申請文件之日起六十日內核定，保險醫事服務機構對複審結果仍有異議者，得依全民健康保險爭議事項審議辦法規定，向全民健康保險爭議審議委員會申請審議。是中央健康保險局依衛生署頒布之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法可管理保險醫事服務機構，依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫事機構醫療服務審查辦法規定，保險醫事特約服務機構對於中央健康保險局所為之處分不服時，應循異議、申請複核之程序辦理。是中央健康保險局與保險醫事服務機構應具有上下隸屬關係。中央健康保險局依全民健康保險法授權訂定之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫事機構醫審查辦法規定，可課予保險醫事特約服務機構權利義務。參酌上開公法、私法區分理論，全民健康保險法應為公法。
（四）系爭全民健康保險特約醫療服務機構合約之一造當事人為行政主體即中央健康保險局，系爭全民健康保險特約醫事服務機構合約所依據之全民健康保險法係屬公法，而其他相關法規則是基於法律授權主管機關衛生署而訂定。系爭系爭全民健康保險特約醫事服務機構合約訂定之目的，依全民健康保險法第一條、第五十五條第二項及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法，係為辦理全民健康保險、提供醫療保健服務，即中央健康保險局本身並不直接提供醫療服務，透過委任之醫事服務機構，使保險對象取得依醫療保障，履行保險人之義務。就系爭系爭全民健康保險特約醫事服務機構合約之訂立方示而言，依全民健康保險醫事服務機構特約與管理辦法第一條規定，中央健康保險局得以「特約」或「指定」兩種方式與醫事服務機構成立法律關係，因「指定」所生之法律關係，可解釋為由行政機關所作成具有形成力之單獨行為，被指定之醫事服務機構被課予強制締約之義務，須與中央健康保險局成立特約關係。所謂「特約」之方式成立之法律關係，由於中央健康保險局簽立契約之對象為全國醫事服務機構，為符合經濟效益，有必要制訂統一性、標準化之條款，醫事機構只有決定締約與否之自由，該健康保險契約係屬定型化契約，系爭全民健康保險特約醫療服務機構合約即屬此類型，此為原告所自承。就系爭全民健康保險特約醫事服務機構合約之內容而言，其於第二十二條約定，如特約醫事服務機構對於醫療服務案件審查結果有異議時，得於核定通知到達之日起列舉理由提出申覆，以一次為限，逾期以自願放棄論，如對複審結果仍有異議時，得依全民健康保險爭議事項審議辦法規定，向本保險爭議審議委員會申請審議，是特約醫事機構應循公法途徑尋求救濟。中央健康保險局審核時之剔除行為，其所為的對外發生法律效果之單方行政行為，本質似為一行政處分，但依全民健康保險法第五十條第二項、第三項規定及系爭全民健康保險特約醫事服務機構合約第十七條第一項之約定觀之，中央健康保險局此核付行為實為系爭全民健康保險特約醫療服務機構合約不可或缺之一環，然由結構性而言，該核付（剔除）行為為系爭系爭全民健康保險特約醫療服務機構合約之健保給付流程中，必經之途徑，無特別割裂看待之必要，亦為系爭全民健康保險特約醫療服務機構合約之內容之一。則依系爭全民健康保險特約醫療服務機構合約之約定，關於中央健康保險局核付行為之救濟，亦應循行政救濟程序。
（五）從而，由系爭全民健康保險特約醫事服務機構合約所依據之法律、契約訂定之目的、內容等整體性質觀之，應認系爭全民健康保險特約醫事服務機構合約係屬中央健康保險局與保險特約醫療服務機構即龍威聯合診所簽立之行政契約。原告所據以核付醫療費用之全民健康保險特約醫事服務機構合約，係屬行政契約，原告主張其溢付龍威特約診所醫療費用，向其主張之龍威聯合特約診所合夥人即被告訴請返還溢付健保費，應屬公法上爭議，依行政訴訟法第二條規定，應依行政訴訟程序行使權利。
（六）至於系爭全民健康保險特約醫事服務機構合約第三十五條固約定，有關本合約有關訴訟事件，兩造合意以被告位於原告各分局所在地之地方法院為第一審管轄法院。觀原告提出之二份全民健康保險特約醫事服務機構合約，其內容均是依據八十七年二月二十四日健保醫字第八七００四二一五號函公告所定，此應是由於在行政訴訟法修正前，行政訴訟以行政處分為要件，當時因法令不備，缺乏法律救濟途徑，唯恐發生爭執無救濟途徑，故實務上率多將之當成私法契約來加以處理，為保障人民訴訟權，於是相當多的行政契約明文約定，爭議時依民事訴訟途徑來救濟，固有所據，但此非正當救濟途徑，只會益增公法遁入私法而已。
五、綜上所述，原告訴請被告返還系爭醫療費用之權利，應屬公法上爭議，應依行政訴訟程序行使權利，原告依民法第一百七十九條規定訴請被告給付九十七萬四千七百十元及自起訴狀繕本送達翌日（被告甲○○九十年六月十九日、被告丙○○九十年六月二十日））起至清償日止按週年利率百分之五計算之利息，顯無理由，爰不經言詞辯論終結，逕以判決駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，當失所附麗，併駁回之。
六、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第二百四十九條第二項、第七十八條，判決如主文。
中 華 民 國 九十年 八月 二十七日
民事第二庭 法 官 黃書苑