臺灣臺北地方法院民事判決 95年度保險小上字第3號上 訴 人 戊○○法定代理人 丙○○法定代理人 丁○○訴訟代理人 甲○○被上訴人 三商美邦人壽保險股份有限公司法定代理人 乙○○訴訟代理人 郭宏義 律師
池泰毅 律師當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國95年6月30日本院臺北簡易庭95年度北保險小字第7號第一審判決提起上訴，本院於中華民國95年12月19日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用新臺幣壹仟伍佰元由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：上訴人戊○○之父即其法定代理人丁○○以上訴人為被保險人，與被上訴人三商美邦人壽保險股份有限公司訂立人壽保險契約及醫療保險與健康保險附約，契約始期為民國94年5月6日，上訴人於同年6月5日因泌尿道感染，至新光吳火獅紀念醫院治療，共住院八日，被上訴人曾依約給付上訴人保險金新臺幣（下同）33,000元；詎上訴人後於同年8月24日因膀胱輸尿管逆流、泌尿道感染及急性腎盂炎前往馬階紀念醫院住院治療八日，復於同年9月19日因雙側尿路迴流再至上開醫院治療，於翌日接受手術，同月23日出院，共住院五日，合計被上訴人應給付上訴人92,000元，但被上訴人竟以除外責任即先天性疾病、天生畸形為由拒絕給付，甚且對於已給付上訴人之33,000元保險金，亦以溢付為由，通知上訴人應予返還；按保險法第127條所謂「被保險人已在疾病中」，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況，亦即需疾病客觀上存在且主觀上被保險人已知或不能諉為不知方屬之，最高法院90年度台上字第89號民事裁定、臺灣高等法院92年度保險上字第39號民事判決意旨及財政部台財保字第0930002305號函釋均為如此解釋，又依系爭契約對「疾病」定義為指被保險人自本附約生效日（或復效日）起所發生之疾病，本件上訴人於出生後17天即投保，投保前未曾罹患「膀胱輸尿管逆流、泌尿道感染、急性腎盂腎炎、雙側尿路迴流」之疾病，則上訴人第
2、3次的住院，顯然皆非投保前已發生的疾病；末按保險法第51條第1項，乃屬法定追溯保險，即客觀上危險雖已發生或消滅，但當事人於訂約之際主觀善意不知，則契約仍然有效，被上訴人依上揭規定亦應承擔保險責任等語，為此提起本訴，請求被上訴人應給付上訴人上開金額及法定遲延利息(原審為上訴人敗訴之判決，上訴人聲明不服)，併為上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人92,000元及自94年10月11日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
二、被上訴人則以：保險法第127條之立法目的係在防止破壞保險法「對價平衡」原則，是以健康保險之疾病，其原因須為偶發性，應以後天性原因發生者為限，非屬後天性原因發生者，不得列為健康保險之疾病，所謂「疾病」係身體自本來健康狀態轉入於不健康之狀態，先天存在身體上之缺陷，雖在現代醫學上非不可以矯正治療，然不屬健康保險之範圍，又該條乃規範某事故是否屬保險契約所承保之危險範圍，屬保險人責任規定，而同法第51條第1項係屬保險契約之效力規定，二條文之規範目的不同，縱保險契約有效，若該危險非屬保險事故，保險人亦不負理賠之責，且保險法第127條為健康保險之特別規定，同法第51條係屬普通規定，自應優先適用特別規定，是系爭保險附約訂立時，被保險人已在疾病中者，不論要保人知悉與否，保險人對是項疾病及因此所產生相關之費用，不負給付保險金之責；如保險人依保險法第127條主張被保險人於訂立保險契約時，存有「已在疾病」而不負給付保險金責任時，尚須依同法第51條第1項舉證證明被保險人於訂約前曾有發病事實，始得解免理賠責任，則保險法第127條，根本無適用之餘地；最高法院90年度台上字第89號民事裁定及台灣高法院92年度保險上字第39號民事判決所示情形，與本件不同，又本件被上訴人無給付義務，係直接適用保險法第127條之結果，非契約以除外條款不保事項，與財政部93年1月29日台財保字第0930002305號函釋之除外條款亦無關等語資為抗辯。併為答辯聲明：駁回上訴。
三、經查，上訴人主張其父曾以上訴人為被保險人，與被上訴人訂有人身保險契約，其中包括「新住院醫療保險附約」、「二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約」及「二十年繳費手術醫療終身健康保險附約」，嗣上訴人於94年6月5日因泌尿道感染至新光吳火獅紀念醫院治療，被上訴人曾給付保險金33,000元，其後復於同年8月24日因膀胱輸尿管逆流、泌尿道感染及急性腎盂腎炎前往「馬偕紀念醫院」住院治療八日，復於同年9月19日因雙側尿路迴流再至上開醫院治療，於翌日接受手術，並住院五日之事實，為被上訴人所不爭執，並有戶口名簿一份、保單面頁一份、診斷證明書二份、新住院醫療保險附約與日額型住院醫療終身健康保險附約各一份在卷可稽，應堪信為真實。次查，上訴人主張被上訴人應給付其於94年8月24日、同年9月19日因上開疾病在馬偕紀念醫院住院治療之保險金共計92,000元，則為被上訴人拒絕，並以前開情詞置辯，因此本件之爭點，即在於被上訴人得否依保險法第127條之規定，主張其不負給付保險金額之責任？茲判斷如下：
㈠按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，
保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責，保險法第127條定有明文，其立法理由為「健康保險關係健康，社會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹患疾病時或已值妊娠時，仍可訂健康保險契約，惟保險人對於是項疾病或分娩不負給付保險金責任，以免加重全部被保險人對保險費之負擔。」，而所謂疾病為發自身體內外部，逐漸形成之反生理或反心理之狀態，具有偶發性，足見健康保險所稱之疾病，須於保險效力存續中所發生者為限，先天性之疾病，在保險契約訂立前已經存在，不論被保險人主觀上知悉與否，因非在保險契約存續中發生，自不在健康保險契約承保之範圍，再從保險契約為不確定契約（射倖性契約)，保險事故之發生與否，具有不確定性，亦應如此解釋。次按保險契約訂立時，保險標的之危險已發生或已消滅者，其契約無效；但為當事人雙方所不知者，不在此限；訂約時，僅要保人知危險已發生者，保險人不受契約之拘束；訂約時，僅保險人知危險已消滅者，要保人不受契約之拘束，保險法第51條亦著有明文，惟自保險法之立法體例觀之，本條規定於第二章保險契約之第一節通則中，原則上適用於所有保險契約，亦即屬於保險契約之普通性規定，若其他章節有特別規定者，應以該特別規定優先適用，同法第127條之規定於該法第四章人身保險之第二節健康保險中，乃就健康保險契約所為之特別規定，至為明確，且該條之立法目的，係在使被保險人仍得投保健康保險，僅就已發生之疾病，保險人不負給付保險金額之責而已，並非在使健康保險契約無效，與第51條之規定不同，自屬該條之特別規定，應優先適用，否則第127條之規定，誠無規定之必要。
㈡本件上訴人所罹患「膀胱輸尿管逆流」，為先天性疾病，
為兩造所俱不爭執，按諸前揭說明，不論要保人或被保險人主觀上是否知悉，被上訴人辯稱依保險法第127條之規定，並不負給付保險金額之責任等語，即屬有據。再查，上訴人雖舉最高法院90年度台上字第89號民事裁定、台灣高等法院92年度保險上字第39號民事判決及財政部93年1月29日台財保字第0930002305號函釋，主張保險法第127條所稱之「已在疾病中」係指疾病已有外表可見之徵象云云。惟查，最高法院90年台上字第89號民事裁定所指案例情節為保險人罹患乳癌，92年度保險上字第39號民事判決所指為精神疾病，均非屬先天性疾病，與本案情節不同，非得援引適用，另財政部上開函釋並無拘束本院之效力，且原審判決適用法律與上開判決或財政部函釋見解不同，依民事訴訟法第436之32準用同法第468條之規定，亦非屬原判決不適用法規或適用不當，而得為小額訴訟程序上訴之理由，上訴人上開主張，並非足採。從而，本件上訴人依系爭契約，請求被上訴人給付保險金92,000元及其法定遲延利息，為無理由，不應准許。
㈢原審為上訴人敗訴之判決，其認事用法，並無不當，上訴
意旨指摘原判決違背法令有所不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。
四、上訴人應負擔之訴訟費用額，確定為如主文第二項所示。據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之32第1項、第2項、第449條第1項、第436條之19第1項、第78條，判決如
主文。中 華 民 國 96 年 1 月 2 日
民事第四庭審判長法 官 林麗玲
法 官 黃柄縉法 官 劉坤典以上為正本係照原本作成本判決不得上訴中 華 民 國 96 年 1 月 2 日
書記官 楊勝欽