臺灣臺北地方法院民事判決 101年度保險簡上字第9號上 訴 人 林彤恩法定代理人 張桂瑛
林至峯被上 訴 人 中國人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽訴訟代理人 蘇維國
黃柏堯上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於民國101年8月13日本院臺北簡易庭100年度北保險簡字第33號第一審判決提起上訴，並為訴之追加及減縮，本院於中華民國101年12月14日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原判決除確定部分外廢棄。
被上訴人應給付上訴人新台幣壹拾貳萬伍仟捌佰肆拾元，及自民國一百年八月二十七日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
上訴人追加之訴駁回。
第一、二審訴訟費用除確定部分外，由被上訴人負擔；追加之訴訴訟費用由上訴人負擔。
事 實
壹、程序方面：
一、按當事人於簡易訴訟程序第二審為訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之，但擴張應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第436條之1第3項準用第446條第1項定有明文。查上訴人於起訴時，聲明：被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）12萬5,840元，及自民事追加補正狀繕本送達翌日即民國100年8月27日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，嗣於本院以101年10月23日民事補正暨上訴理由狀追加請求自原審起訴狀繕本送達翌日即100年4月19日起至100年8月26日止之利息（見本院卷第47頁），核與首開規定相符，應予准許。至上訴人以上述書狀另減縮利息請求為「按週年利率5％計算」，就其減縮部分，核屬上訴之撤回，第一審就此所為駁回上訴人之訴部分，已告確定，均合先敘明。
二、本件上訴人經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條所列各款情形，爰依被上訴人之聲請，由其一造辯論而為判決。
貳、實體方面：
一、上訴人主張：㈠伊父林至峯為美商伯瑞股份有限公司臺灣分公司（下稱伯瑞
公司）員工，該公司於97年9月19日以自己為要保人，伊為被保險人，向保誠人壽保險股份有限公司（下稱保誠人壽）投保「團體住院醫療險」（下稱系爭保險），由被上訴人承受系爭保險之權利義務關係，依系爭保險契約第7條之約定，伊因疾病或傷害而住院時，被上訴人應按實際住院日數乘以新臺幣（下同）2,080元，給付伊60日病房費用日額保險金，惟給付日數最高以60日為限。系爭保險契約第10條復約定，伊於每次住院醫療出院後，經醫師囑咐必須以門診醫療方式繼續接受醫療者，被上訴人應給付門診醫療費用保險金1,040元。嗣伊因急性骨髓性白血病，自98年9月22日起至同年10月14日止、同年11月10日起至同年12月2日止、同年12月24日起至99年1月12日止、99年1月31日起至99年2月1日止住院治療，共計68日，依前揭約定，被上訴人應給付伊病房費用日額保險金124,800元【計算式：2,080×60＝124,800】及門診醫療費用保險金1,040元。爰依系爭保險契約之法律關係，提起本件訴訟，並聲明：被上訴人應給付上訴人125,840元，及自原審起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。
二、被上訴人則以：上訴人於95年3月29日起至同年4月6日止，因臍炎及黃金色葡萄球菌感染住院治療，竟未於投保時據實說明，影響伊對危險之評估，故伊於98年7月24日解除系爭保險契約。縱認伊解除系爭保險契約不合法，伊已給付上訴人因急性骨髓性白血病，自98年4月2日起至同年5月8日止及同年5月19日起至同年6月10日止住院治療，按最高給付日數
60 日計算之病房費用日額保險金12萬4,800元、門診醫療費用保險金1,040元。而上訴人自98年4月2日起至99年2月1日止，因前揭疾病多次住院，每次出院至下次住院之間隔時間均未超過90日，依系爭保險契約第2條第11項約定，上訴人本件主張之住院期間，應與被上訴人前已支付之住院期間，視為同一次住院，伊無庸給付超過同一次住院最高給付日數之病房費用日額保險金及門診醫療費用保險金等語，資為抗辯，並聲明：上訴及追加之訴均駁回。
三、原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴，嗣減縮利息請求為按週年利率5％計算，就其減縮部分，應係上訴人撤回上訴，第一審就此部分所為駁回判決，已告確定。又上訴人於本院追加請求自原審起訴狀繕本送達翌日即100年4月19日起至100年8月26日止之遲延利息，上訴及追加之訴聲明：㈠原判決關於駁回上訴人請求被上訴人給付125,840元及自100年8月27日起至清償日止按周年利率5％計算利息部分廢棄；㈡被上訴人應給付上訴人125,840元，及自原審起訴狀繕本送達翌日即100年4月19日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。被上訴人聲明：上訴及追加之訴均駁回。
四、兩造不爭執之事實㈠上訴人之父林至峯為伯瑞公司員工，該公司於97年9月19日
以自己為要保人，上訴人為被保險人，向保誠人壽投保系爭保險。
㈡保誠人壽主要部分之業務移轉於被上訴人，經行政院金融監
督管理委員會98年6月16日金管保理字第00000000000號函准許在案，被上訴人承受系爭保險契約之權利義務。
㈢上訴人於95年3月29日起至95年4月6日止，因臍炎及葡萄球菌感染住院治療。
㈣上訴人因急性骨髓性白血病，自98年4月2日起至98年5月8日
止、98年5月19日起至98年6月10日止、98年7月1日起至98年7月21日止、98年8月4日起至98年8月27日止、98年9月22日起至98年10月14日止、98年11月10日起至98年12月2日止、98年12月24日起至99年1月12日止、99年1月31日起至99年2月1日止住院治療。
㈤被上訴人已給付上訴人於98年4月2日起至同年5月8日止及98
年5月19日起至同年6月10日止，因急性骨髓性白血病住院之病房費用日額保險金124,800元、門診醫療費用保險金1,040元、延滯利息1,154元及費用301元。
五、上訴人主張被上訴人應依系爭保險契約，給付病房費用日額保險金124,800元及門診醫療費用保險金1,040元等語，為被上訴人所否認，並以前揭情詞置辯。是本件爭點在於：㈠被上訴人解除系爭保險契約，是否合法；㈡上訴人請求被上訴人給付病房費用日額保險金124,800元及門診醫療費用保險金1,040元，有無理由。茲分述如下：
㈠關於被上訴人解除系爭保險契約，是否合法部分部分：
按訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限，保險法第64條第1項及第2項分別定有明文。揆諸該條立法意旨，乃保險契約為最大誠信契約，倘要保人有故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計之情事，保險人固得解除保險契約。然若保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項並無關聯，且該事項已確定對保險事故之發生不具任何影響，保險人亦未因該未告知或不實說明之事項，而造成額外之負擔，「對價平衡」並未遭破壞，保險人仍不得依保險法第64條第2項規定解除保險契約（參見最高法院95年度台上字第2706號判決、96年度台上字第889號判決及98年台上字第1745號判決意旨）。經查，上訴人於95年3月29日起至95年4月6日止，因臍炎及黃金色葡萄球菌感染住院9日，嗣於97年9月19日投保系爭保險時，對於保誠人壽書面詢問其過去5年是否曾因受傷或生病住院7日以上之事項，勾選「否」之欄位，未據實說明該疾病住院之事實，固有保誠人壽團體保險被保險人健康聲明書及國立臺灣大學醫學院附設醫院上訴人病歷摘要存卷可查（見原審卷第13頁至第14頁），然上訴人於95年間罹患之臍炎及黃金色葡萄球菌感染，與其97年間發作之急性骨髓性白血病並無關聯等情，為被上訴人於原審100年9月8日民事答辯四狀中所自承（見原審卷第40頁），依上說明，上訴人罹患急性骨髓性白血病，既與其未告知之臍炎及黃金色葡萄球菌感染毫無關涉，當可確定對系爭保險事故之發生不具任何影響，難認有造成被上訴人額外負擔情事，致使系爭保險契約之對價平衡遭受破壞，被上訴人自不得依保險法第64條第2項規定，解除系爭保險契約。被上訴人辯稱其已解除系爭保險契約，無庸負本件保險理賠責任云云，顯乏依據，尚難採取。
㈡關於上訴人請求被上訴人給付病房費用日額保險金124,800元及門診醫療費用保險金1,040元，有無理由部分：
按依照當事人一方預定用於同類契約之條款而訂定之契約，為左列各款之約定，按其情形顯失公平者，該部分約定無效：一、免除或減輕預定契約條款之當事人之責任者。二、加重他方當事人之責任者。三、使他方當事人拋棄權利或限制其行使權利者。四、其他於他方當事人有重大不利益者，民法第247條之1定有明文。所謂「按其情形顯失公平者」，則係指依契約本質所生之主要權利義務，或按法律規定加以綜合判斷有顯失公平之情形而言。又定型化之保險契約，衡酌契約約款係由保險人單方擬定，且保險人具有經濟上強勢地位及保險專業知識，一般被保險人多無法與之抗衡，不具對等之談判能力；參以保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（參見最高法院91年度台上字第2336號、100年度台上字第2026號判決意旨）。經查：
⒈系爭保險契約第2條第11項約定：「本契約所稱『每次住院
期間』，係指被保險人因同一傷害或疾病及其因此產生之其他併發症必須住院治療，自住院日起至出院日止之期間；但如住院兩次以上而其每次出院至下次住院之間隔時間未超過90日時，視為同一次住院。」（下稱系爭約款）；第7條復約定：「...每次住院期間給付日數最高以60日（含）為限」等字句，均為被上訴人為與不特定多數之要保人、被保險人訂定保險契約之用，所提出單方預先擬定之條款，有保誠人壽團體住院醫療保險（乙型）保險單條款附卷可稽（見本院100年度保險字第77號卷第22頁至第24頁反面），是前開條款係民法第247條之1所謂定型化或附合之保險契約條款，於解釋上，自應符合一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待，且應符合民法第247條之1規定，要無庸疑。
⒉依系爭約款之約定，係將住院兩次以上，而每次出院及下次
住院之間隔時間未超過90日之多次住院，均視為同一次住院。然該約定在實際上，不論住院原因是否為同一疾病、傷害或因此引發之併發症，均視為同一次住院，可能產生前次出院及下次住院之間隔時間雖未超過90日，但住院原因截然不同之情形（例如：被保險人因疾病治癒出院後，隔日因意外事故再次住院等情事），被保險人竟無法請求理賠，顯不合理，難認為要保人或被保險人所得合理期待或了解。再者，依該條款字義上之解釋，被保險人每次住院及下次住院之間隔時間須「超過90日」，始得請求給付第二次住院期間之病房費用日額保險金及門診醫療費用保險金，期間長達3個月，此亦非一般要保人或被保險人可得預見或了解。乃被上訴人竟未以顯著方式標註系爭約款，或特別向上訴人說明此條款之內容。又衡酌該約款係由具有經濟上強勢地位及保險專業知識之被上訴人所單方擬定，一般要保人或被保險人多無法與之抗衡，不具對等之談判能力，復參諸卷附行政院金融監督管理委員會（下稱金管會）頒佈之住院醫療費用保險單示範條款第6條規定：「被保險人於本契約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引發之併發症，於出院後『14日』內於同一醫院再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為同一次住院辦理」，以及卷附富邦人壽保險股份有限公司亦參考前揭金管會所頒示範條款，於其住院醫療定期健康保險附約第13條擬定相同條款等情（見本院卷第78頁及原審卷第134頁），應認系爭約款就超逾「間隔時間未超過14日」，均視為同一次住院部分，對被保險人有重大不利益，且非被保險人所得合理期待，而有顯失公平之情事，依民法第247條之1規定，應屬無效。
⒊基上，本件解釋上開經本院宣告部分無效之系爭約款，應同
時具備下列要件：⑴被保險人保險事故之發生須於系爭保險附約之有效期間內；⑵兩次或兩次以上之住院係因同一疾病或傷害，或因上開疾病或傷害所引起之併發症；⑶兩次之住院相隔日數應於14日內。上開三要件倘缺其中之一者，即不得視為同一次住院辦理。查被上訴人固已給付上訴人於98年4月2日起至98年5月8日止及98年5月19日起至98年6 月10日止，因急性骨髓性白血病住院之60日病房費用日額保險金、1日出院門診醫療費用保險金、延滯利息及費用，惟於其後上訴人自98年7月1日起再度入院等情，為兩造所不爭執，是上訴人前次出院至下次住院之間隔時間為20日，已逾14日間隔時間，則上訴人本件請求之住院期間，不得併入前次（即98年4月2日起迄98年6月10日止）之住院期間計算，認屬「同一次住院」至明。
⒌又上訴人因罹患急性骨髓性白血病，經醫師診斷須於98年9
月22日起至同年10月14日止、同年11月10日起至同年12月2日止、同年12月24日起至99年1月12日止、99年1月31日起至99年2月1日止住院，總計68日，為兩造所不爭執，且該疾病於上訴人出院後，仍須於門診持續追蹤治療，亦符合系爭保險契約第10條之約定，而兩造約定之病房費用日額保險金為2,04 0元等情，有國立臺灣大學醫學院附設醫院診斷證明書及被上訴人理賠審核給付通知書在卷可考（見本院卷第130頁及本院100年度保險字第77號卷第9頁），又本件上訴人請求之住院期間，不得視為系爭約款所謂「每次住院期間」，業如前述，其自得依系爭保險契約，請求被上訴人給付最高給付日數60日之病房費用日額保險金124,800元【計算式：
2,080×60＝124,800】及按病房費用日額保險金50％計算之1日門診醫療費用保險金1,040元【計算式：2,080÷2＝1,040】，合計125,840元【計算式：124,800＋1,040＝125,840元】。
⒍末按，給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，
經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力，民法第229條第2項定有明文。查上訴人於100年3月28日起訴時，訴之聲明及請求權基礎未臻明確，經本院100年補字第697號裁定命其補正後，始以100年7月22日民事追加補正狀請求被上訴人應給付系爭保險金，而該書狀於同年8月26日始送達被上訴人等情，有前開裁定、民事追加補正狀及原審送達證書在卷可查（見本院100年度保險字第77號卷第4頁至第8頁、第50頁至第
55 頁及本院臺北簡易庭100年度北保險簡字第33號卷第6頁），依前揭規定，被上訴人於收受上訴人民事追加補正狀翌日即100年8月27日起，始負遲延責任，上訴人請求自起訴狀繕本送達翌日即100年4月19日起至100年8月26日止之遲延利息部分，尚無依據。
六、綜上所述，上訴人依系爭保險契約，請求被上訴人給付125,840元，及自100年8月27日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，為有理由，應予准許。原審就此為上訴人敗訴之判決，尚有未洽。上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由。爰由本院予以廢棄改判，如主文第2項所示。至上訴人於本院追加請求自起訴狀繕本送達翌日即100年4月19日起至100年8月26日之遲延利息，為無理由，應予駁回。
七、本件為判決之基礎已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提證據，經本院逐一斟酌後，認為均與判決之結果無影響，亦與本件爭點無涉，自無庸一一論述，併此敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。中 華 民 國 101 年 12 月 28 日
民事第一庭 審判長 法 官 朱漢寶
法 官 吳若萍法 官 吳佳霖以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 101 年 12 月 28 日
書記官 洪仕萱