臺灣臺北地方法院民事判決 101年度醫字第38號原 告 莫斐茹兼特別代理 莫祖詒人原 告 李彩秀上列三人共同訴訟代理人 呂秋𧽚律師
蕭盛文律師被 告 國立台灣大學醫學院附設醫院法定代理人 黃冠棠被 告 陳世英 新北市○○區○○路○○○號11樓
許瓊元張維典上列四人共同訴訟代理人 洪久茹
古清華律師複代理人 陳俊廷律師上列當事人間損害賠償事件，本院於中華民國102年11月19日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序部分被告國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）法定代理人原為陳明豐，嗣於民國102年8月1日變更為黃冠棠，此有被告提出之醫療機構開業執照在卷可稽（見本院卷第256頁），並經黃冠棠聲明承受訴訟（見本院卷第255頁），於法核無不合，自應准許。
貳、實體部分
一、原告起訴主張：㈠被告陳世英、許瓊元、張維典等三人均係任職於台大醫院，
病患莫斐茹家屬於99年6月27日入院之際，即已告知病患定期於臺北市立聯合醫院陽明院區精神科門診就診並服用精神藥物，並於99年6月28日即已提供臺北市立聯合醫院陽明院區所開立之精神疾病藥物藥單，病患確曾服用之精神藥物為「LexaPRO（Escitalopram）、Eszo（Estazolam）、Musgud（Cyclobenz aprine）、Tinten（Acetaminphen）」（詳參原證22）。又查，併用腹寧朗（Primperan）與Lexapro（escitalopram）會增加發生血清素症候群的風險（少見但嚴重），而出現以下的症狀：意識混亂、出現幻覺、痙攣、血壓劇烈的變化、心跳增加、發燒、大量的流汗、視覺模糊、肌肉強直、震顫、胃痙攣、噁心、嘔吐、腹瀉。除此之外，也會出現運動障礙，例如：下顎抽搐、四肢抽搐、磨牙、嚴重的抽搐、舌頭及頸部僵直（詳參原證23）。諾安命（Novamin Injection／Prochlorperazine）注射液與LexaPRO（escitalopram）（即原證22所示病患莫斐茹長期使用之精神藥物）藥物會產生交互作用，可能會發生嚴重之椎體外路症狀，亦有醫療文獻可為佐證：「Adverse Effect:prochlorperazine（即諾安命藥物成分）has its toxicityincreased by escitalo pram（即LexaPRO藥物成分）」（譯文：
不良反應：prochlo rperazine因escitalopram增加的它的毒性)、「prochlorpe razine belongs to the class ofPhenothiazine agents…Phenothiazine toxicity,includi
ng severe extrapyra midal reactions and sedation,
may occur」（譯文：prochlorperazine屬於Phenothiazine類藥物…Phenothiazi ne毒性，包括嚴重的錐體外路症狀和鎮靜作用，可能會發生）（詳參原證24）。再查，腹朗寧（Primperan/Metoclopra mide）及諾安命（NovaminInjection／Prochlorperazine）注射液，係用以抑制治療嘔吐症狀之醫師處方用藥。依醫療仿單所載，腹朗寧注射液使用於致類精神病症藥物使用者時，應注意避免可能發生的交互作用（詳參原證2）。而諾安命注射液（詳參原證3）、腹朗寧注射液（詳參原證2）均可能產生錐體外路症狀，此均有醫療仿單可稽。行政院衛生署網頁亦早於98年間即已公告：「衛生署核准含Metoclopra mide成分藥品之適應症為『消化器機能異常(噁心、嘔吐、腹部膨滿感)』，所核准之藥品仿單之副作用載明『…Metoc lopramide可能引起運動障礙（錐體外效應，如頭、肩、頸等部位肌肉的痙攣、動眼危象），如有這種情形必須停止該藥品之治療…』，…。另外該藥品不可與神經方面藥品一起使用，否則將會增加錐體外症狀的風險」（詳參原證26），腹寧朗藥物其成份即為Metoclopramide（詳參原證二），當然不可與神經方面藥品一起使用，否則將增加病患產生椎體外效應之風險，且如發生如錐體外效應等副作用時必須停止該藥品之治療。且查，被告身為醫師，明知腹朗寧注射液用於服用精神科藥物之病患時，本應注意其可能引發交互作用，且依當時病患莫斐茹及家屬均已明確告知被告，病患長期服用精神科用藥等情，被告自應能注意前開注射液不適合用於治療病患嘔吐症狀。由行政院衛生署醫事審議委員會第00 00000號鑑定書明載，「依急診病歷紀錄（神經內科會診紀錄）99年6月28日病人雙下肢肌張力增加，有僵硬現象，且雙上肢出現間歇性顫抖現象，以上皆為錐體外症候群可能會有之症狀，故可確定病人於急診室期間有錐體外症候群。」。由此可證，病患於99 年6月27日至30日已有出現椎體外路症狀之藥物副作用情況。
㈡被告陳世英、許瓊元、張維典並無不能注意之情形竟疏未注
意持續使用腹朗寧、諾安命注射液於病患莫斐茹身上，導致病患持續出現兩眼間些性上吊及肢體僵硬等錐體外症候群之症狀，未予停藥，持續給藥之行為顯有醫療疏失：
⒈按醫療法第82條第1項規定：「醫療業務之施行，應善盡醫
療上必要之注意。」查被告陳世英於99年6月27日17時30分囑咐為病患莫斐茹施打腹寧朗（Primperan）注射液（詳參原證17），晚間病患即開始發生兩眼間些性上吊及肢體僵硬等錐體外症候群之症狀，然被告陳世英第一時間並未停止使用腹寧朗注射液，而係為病患注射安心平（Anxicam）（詳參原證十八）使病患睡覺。嗣，同年6月28日、29日之醫師即被告許瓊元、張維典仍持續為病患施打腹寧朗（Primperan）注射液及諾安命（Novamin）注射液，以致病患持續出現錐體外症候群之症狀長達近三日之久，直至6月30日始對病患投以Biperiden進行治療。被告等人應明知止吐藥物可能係引起病患錐體外症候群之症狀，均未予停藥，持續給藥之行為難認已善盡醫療上必要之注意，顯有醫療疏失。
⒉經查，99年6月28日14時10分訴外人神經科李佳舫醫師，即
考量病患莫斐茹長期於陽明醫院精神科門診並服用精神藥物，入院以來病患持續出現兩眼間歇性上吊及肢體僵硬等症狀，且有白血球升高之現象，因此懷疑與抗精神藥物惡性症候群（Neuroleptic Malignant Syndrome,NMS）及藥物使用有關聯（詳參原證19）。惟被告許瓊元、張維典均未立即進一步對病患施以腦脊髓液及腦部影像學之檢查，更未施以任何治療（詳參原證20）。99年7月1日訴外人許甯傑醫師即對病患進行腦部斷層掃瞄及腰椎脊髓穿刺檢查（詳參原證21），與被告許瓊元、張維典明知病患有出現抗精神藥物惡性症候群之可能，卻未予任何處置之行為相較，顯有違反醫學常規。
㈢被告台大醫院及被告陳世英、許瓊元、張維典等人應舉證併
用腹寧朗（Primperan）與Lexapro（escitalopram）、諾安命（Novamin Injection／Prochlorperazine）注射液與LexaPRO（escitalopram）及諾安命注射液（NovaminInjection／Prochlorperazine）與腹朗寧注射液並無醫療過失。及上開醫療行為，與病患莫斐茹因意識障礙成為只能臥床之植物人之重大不治結果間欠缺因果關係。行政院衛生署醫事審議委員會第0000000號鑑定書尚不足以證明被告等人無醫療疏失，並舉證與病患莫斐茹因意識障礙成為只能臥床之植物人之重大不治結果間欠缺因果關係：
⒈按民事訴訟法第277條規定：「當事人主張有利於己之事實
者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。」及臺灣臺北地方法院87年度訴字第1521號判決、臺灣臺北地方法院89年度重訴字第472號判決、臺灣基隆地方法院92年度基醫簡字第1號判決、臺灣士林地方法院91年度訴字第1144號判決、臺灣台中地方法院90年度重訴字第334號判決、臺灣士林地方法院94年度醫字第10號判決、臺灣臺北地方法院91年度重訴字第761號判決、臺灣士林地方法院88年度訴字第1373號判決、臺灣士林地方法院89年度訴字第519號判決之意旨。被告台大醫院及被告陳世英、許瓊元、張維典等人應舉證併用腹寧朗（Primperan）與Lexapro（escitalopram）、諾安命（Novamin Injection／Prochlorperazine）注射液與LexaPRO（escitalopram）及諾安命注射液（Novamin Injection／Prochlorperazine）與腹朗寧注射液並無醫療過失。及上開醫療行為，與病患莫斐茹因意識障礙成為只能臥床之植物人之重大不治結果間欠缺因果關係。
⒉行政院衛生署醫事審議委員會第0000000號鑑定書，未敘明
病人莫斐茹係因營養不良以致罹患瓦尼克式腦症所憑之依據。亦未針對原告莫斐茹投以Biperiden治療之所以未發揮效用，是否係因已使用上開注射液長達三日之久，以致Biperiden無法逆轉錐體外症候群此等藥物不良反應，鑑定報告未表示意見。被告台大醫院及被告陳世英、許瓊元、張維典等人自不得僅據上開鑑定意見，逕行排除其醫療過失，並舉證與病患莫斐茹因意識障礙成為只能臥床之植物人之重大不治結果間欠缺因果關係：
⑴行政院衛生署醫事審議委員會第0000000號鑑定書略以，病
人莫斐茹係因營養不良以致罹患瓦尼克式腦症，惟營養不良之認定鑑定意見均未敘明究係以何為據。是以，該鑑定意見顯未依據本件之事實為鑑定，非無瑕疵：
查鑑定意見略以：「病人自意識狀態發生改變至意識昏迷，過程進展快速，病人住院期間，醫師安排數項檢查以釐清意識昏迷之可能因素，其磁振造影檢查結果為對稱性病灶，主要於兩側丘腦、下丘腦、中腦及大腦導水管等附近，其鑑別診斷包含瓦尼克式腦症、多發性硬化症特異性、腦炎及代謝性腦病變等等。瓦尼克式腦症為一腦部急症，為thiamine缺乏引起之腦部病變，較常發生在有酗酒之病人，惟目前發現長期營養不良及胃腸疾病導致吸收不良或使用化學治療藥物之病人，亦可能罹患該病。因病人於就醫之前營養不良，其意識改變至昏迷，高度可能為瓦尼克式腦症疾病進展結果，瓦尼克式腦症病人會出現肌張力增加及步態不穩等症狀，屬錐體外症候群表現之一。」。惟查原告莫斐茹雖曾有多發性硬化症之病史，然其至臺大醫院就醫前並無營養不良、胃腸疾病導致吸收不良，甚至使用化學治療藥物之情況。鑑定意見亦自承由磁振造影檢查結果，鑑別診斷包含瓦尼克式症、多發性硬化症特異性、腦炎及代謝性腦病變等等，鑑定意見何以認定原告莫斐茹就醫前營養不良，因此排除其餘鑑別診斷，逕認原告莫斐茹係罹患瓦尼克式腦症之結論。由此可證，該鑑定意見顯未依據本件之事實為鑑定，非無瑕疵。
⑵被告陳世英、許瓊元、張維典併用腹寧朗及諾安命注射液，
顯未「充分觀察，並慎重給藥。」，以致原告莫斐茹持續出現錐體外症候群之症狀長達近三日之久，被告等人未予停藥，持續給藥之行為顯有醫療疏失。且針對原告莫斐茹投以Biperiden治療之所以未發揮效用，是否係因已使用上開注射液長達三日之久，以致Biperiden無法逆轉錐體外症候群此等藥物不良反應，鑑定報告並未表示意見，誠有再予釐清之必要次查，併用腹寧朗（Primperan）及諾安命（Novamin）注射液時，臨床上必須「充分觀察，並慎重給藥。」（詳參原證三），然被告陳世英、許瓊元、張維典顯未「充分觀察，並慎重給藥。」，以致原告莫斐茹持續出現錐體外症候群之症狀長達近三日之久，直至6月30日始對病患投以Biperiden進行治療。被告等人應明知止吐藥物可能係引起病患錐體外症候群之症狀，均未予停藥，持續給藥之行為已顯有醫療疏失。然查，鑑定報告書略以，對原告莫斐茹投以Biperiden進行治療未發揮效用，逕行排除與使用腹寧朗（Primperan）注射液及諾安命（Novamin）注射液之關聯。但對原告莫斐茹投以Biperiden治療之所以未發揮效用，是否係因已使用腹寧朗（Primperan）注射液及諾安命（Novamin）注射液長達三日之久，以致Biperiden無法逆轉錐體外症候群此等藥物不良反應，鑑定報告並未表示意見，誠有再予釐清之必要。
㈣本案之原告莫祖詒對被告陳世英、許瓊元、張維典等提起刑
法業務過失致重傷害罪等告訴，現仍由臺灣臺北地方法院檢察署偵查（案號：102年度偵續一字第120號，股別：秋股）中。
㈤被告臺大醫院應依民法第227條、及第227條之1規定，對原
告負債務不履行之損害賠償責任⒈依民法第227條規定：「因可歸責於債務人之事由，致為不
完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。因不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償。」；又民法第227條之1規定：「債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠償責任」。
⒉原告莫斐茹與被告臺大醫院間，業已成立一醫療契約，依該
醫療契約被告臺大醫院依法有給付莫斐茹無瑕疵之醫療服務之義務，今卻因可歸責於被告臺大醫院受雇人，即被告醫師，之嚴重過失行為而對莫斐茹為加害給付，致使莫斐茹之身體、健康權受侵害，依民法第224條規定，被告臺大醫院應就該等過失負同一責任，而有債務不履行之情。是依民法第227條、第227條之1準用民法第193條、第195條規定，被告應對原告負損害賠償責任。
⒊又依民法第227條之1準用民法第195條第3項規定：「前二項
規定，於不法侵害他人基於父、母、子、女或配偶關係之身分法益而情節重大者，準用之」。是故，被告台大醫院依前開規定應對原告莫斐茹、莫祖詒、李彩秀負因債務不履行而生之非財產上之損害賠償責任。
㈥被告應依民法第184條第1項、第188條第1項、第193條、第195條之規定，對原告負侵權行為之損害賠償責任：
⒈按「因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責
任」、「數人共同不法侵害他人之權利者，連帶負損害賠償責任﹔不能知其中孰為加害人者，亦同」，民法第184條第1項前段、第185條定有明文。被告因嚴重過失不法侵害莫斐茹之身體、健康權，自應負損害賠償責任。
⒉另依民法第193條第1項規定：「不法侵害他人之身體或健康
者，對於被害人因此喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠償責任」。
⒊民法第195條：「不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由
、信用、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者，被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額。其名譽被侵害者，並得請求回復名譽之適當處分。前項請求權，不得讓與或繼承。但以金額賠償之請求權已依契約承諾，或已起訴者，不在此限。前二項規定，於不法侵害他人基於父、母、子、女或配偶關係之身分法益而情節重大者，準用之」。
⒋再依民法第188條，受雇人因執行職務不法侵害他人之權利
者，由雇用人與行為人連帶負損害賠償責任。如被害人依前項但書之規定，不能受損害賠償時，法院因其聲請，得斟酌雇用人與被害人之經濟狀況，令雇用人為全部或一部之損害賠償，此為法所明訂。
㈦請求之數額及項目：
⒈原告莫斐茹部分：
⑴醫療費用：
99年間已產生醫療費用共計新臺幣（下同）31,517元（原證6）【計算式：2,856+28,661＝31,517】。
⑵看護費用：
原告莫斐茹成為植物人後，必須24小時看護，除聘僱我國籍之照顧服務員支出208,400元（原證7）外，亦自99年11月16日起聘僱印尼籍外籍勞工從事家庭看護工作，因此需給付薪資394,886元、健保費21,522元、就業安定基金費32,938元（原證8）及每日伙食費170,800元（原證9），總計支出看護費用為828,546元。
⑶接受中醫治療購買中藥、針灸等費用：
原告莫斐茹因被告之醫療疏失迄今呈現昏迷、意識不清之狀態，為防止腦細胞凋亡，及使萎縮之腦細胞活化（原證10），自100年8月5日起每週服用中藥一帖，並進行針灸之治療（原證11），共支出147,460元。
⑷其他如洗頭，購買尿布、PVC手套、活化細胞飲品等日常額
外必須費用之支出①按「不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人增加生活上
之需要時，應負損害賠償責任。」為民法第193條第1項所明定。
②因被告之醫療疏失，導致原告意識障礙因而成為
只能臥床之植物人，因此無法自行洗頭（原證12），以及增加之額外生活費用，如：購買尿布、PVC手套、活化細胞飲品等費用（原證13），共計97,264元。
⑸勞動能力減損①按「不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此喪失或
減少勞動能力，應負損害賠償責任。」為民法第193條第l項所明定。
②原告莫斐茹於99年6月27日被害時年齡為27歲(00年0月00日
生），伊於被害後勞動能力完全喪失（原證14）。依「勞動基準法」第54條第1項規定強制退休年齡為65歲，原告共計有38年的勞動收入減損。又，依100年1月1日前每月法定基本工資17,280元，以後為17,880元為計算基礎，再依霍夫曼法扣除中間利息，則原告勞動能力減損損失為4,497,395元【計算式為：[（17280×6）+（17880×6）+（17880×12×37）]÷38×20.00000000 (00年年別單利5％複式霍夫曼係數）＝4,497,395】。
⑹精神慰撫金：
原告莫斐茹因被告等人之過失行為致呈植物人狀態，不僅其身體健康遭受侵害，生命之價值及尊嚴更受剝奪，其身體上及精神上所受之傷害甚鉅，爰依法請求精神慰撫金200萬元，核屬有據。
⑺以上合計共7,602,182元⒉原告莫祖詒、李彩秀部分：
原告莫祖詒為原告莫斐茹之父，原告李彩秀則為原告莫斐茹之母，與莫斐茹同住，感情甚篤，其等遭逢女兒因被告過失致成植物人狀態之事故，家庭生活完全失去控制，身心受創情節重大，故每人爰依法請求慰撫金150萬元。
㈧並聲明：⒈被告應給付原告莫斐茹7,602,182元，原告莫祖
詒1,500,000元、原告李彩秀1,500,000元，及自起訴狀繕本送達被告之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。⒉願提供擔保，請准予宣告假執行。
二、被告則以下列情詞，資為抗辯：㈠被告陳世英醫師為台大醫院急診醫學部主治醫師，係於99年6月27日本案病患莫斐茹於急診室時之主治醫師：
被告陳世英醫師為台大醫院急診醫學部主治醫師暨台大醫學院兼任助理教授，專長為急診醫學、一般內科及感染科學。陳世英醫師因擔任台大醫院急診部主治醫師，因此在本案病患莫斐茹於99年6月27日至台大醫院急診部就診時，為6月27日當日之急診主治醫師。
㈡被告許瓊元醫師為病患莫斐茹於99年6月28日急診室之主治醫師：
被告許瓊元醫師，現為台大醫院急診部主治醫師，並擔任台大醫學院兼任講師，具備台大醫學院醫學士及台大醫學院臨床醫學研究所碩士。專長為急診醫學與一般內科。許瓊元醫師為本案病患莫斐茹於台大醫院急診室診療時，接替陳世英醫師於99年6月28日擔任病患急診主治醫師。
㈢被告張維典醫師，為本案病患99年6月29日之急診主治醫師：
被告張維典醫師，現任台大醫院急診部資深主治醫師，為台大醫學院急診醫學科臨床助理教授、曾任台大雲林分院急診醫學部主任。具備台大醫學院醫學士與台大醫學院臨床醫學研究所博士學位。專長為急診醫學、心臟內科及重症醫學。張維典醫師為病患莫斐茹於台大醫院急診室診療時，接替許瓊元醫師於99年6月29日擔任病患急診主治醫師。
㈣本案病患莫斐茹小姐有多發性硬化症病史。99年6月27日因
車禍後有嘔吐，意識變化而至台大醫院急診室就診直至99年6月30日上午11點轉入病房住院診察治療：
⒈本案病患莫斐茹為28歲女性，有多發性硬化症病史：
查本案病患莫斐茹小姐，為00年0月00日出生，有多發性硬化症病史，曾於台大醫院神經部進行門診，接受神經內科醫師楊智超醫師追蹤治療。
⒉99年6月27日下午病患因車禍後有意識變化、嘔吐而至台大醫院急診室就診：
莫斐茹女士於99年6月27日下午14時09分，以推床方式進入急診室，當時病患自己向急診室醫師陳述，因在數日前騎機車發生車禍撞到頭部，曾至新光醫院就診。然而，因有嗜睡、意識變化以及嘔吐的情況，故至台大醫院急診室就診。經急診醫師進行初步診療後，先行給予頭部電腦斷層檢查、必要的血液、生化及尿液檢查。頭部電腦斷層檢查顯示腦部並無出血或其他明顯病灶；血液生化檢查顯示當日病患的白血球數有增高，數值為19460，臨床上恐有潛在感染可能，因而急診室醫師即進行細菌培養與給予抗生素治療。前述病患99年6月27日於台大醫院急診室診療過程，有當日之急診病歷首頁（參被證1）及當日之急診病歷（參被證2）與急診離部病歷摘要（參被證3）可證。
⒊99年6月28日，神經內科醫師李佳舫至急診室會診：
99年6月28日，病患的生命病患的生命徵象穩定，惟病患有嘔吐且進食狀況不佳，故被告許瓊元醫師給予Novarmine，且病患抽血檢查顯示白血球數值仍高於標準值為19000。較之於前一日之白血球數稍有下降。由於病人的飲食進食狀況不佳，且有噁心與嘔吐之情，為恐其有脫水可能，被告許瓊元醫師給予靜脈輸液治療並給予止吐藥物以緩解其症狀。
再因病患有嗜睡、肢體較為僵硬之情，因此照會神經內科醫師以追查病因。因此神經內科醫師李佳舫即於99年6月28日前來急診室會診（參被證4），急診室醫師依據神經內科醫師之建議就藥物引起之相關原因之進行檢驗及追查，且同時進行病患的血液酮酸、血糖及酸鹼乳酸等相關代謝因子進行探查，以釐清病患嗜睡的可能原因。
⒋99年6月30日上午轉入病房住院診療：
病患於99年6月30日於急診室時，意識清醒，呼吸平順，被告張維典醫師持續給予抗生素等治療與觀察。於6月30日上午8點30分左右，護理人員至病患床邊為病患量血壓，病患仍可表示生氣之情，此有當日急診護理紀錄可稽（參被證5）。為求進一步診察與治療，故被告張維典醫師安排病患於6月30日上午11時轉入病房住院（參被證5）。
㈤99年6月30日住院後因病患有四肢僵硬眼睛上吊，病房醫師
先給予解藥後仍無緩解改善，故上述症狀由止吐藥物引起之可能性大為降低：
病患莫斐茹於99年6月30日中午11時左右轉入病房住院進一步診察與治療後，住院時之治療計畫為懷疑為中樞神經感染問題住院檢查，此家屬亦充分了解住院之目的以及當時之初步臆斷，有當時之治療計畫書可證（參被證6）。
由於當時莫斐茹有四肢僵硬、眼睛上吊的情事，故病房醫師懷疑止吐藥物可能是引起其眼睛上吊之可能原因之一。因此先給予解藥觀察用藥後的變化。然在給予解藥後，莫斐茹的四肢僵硬與眼睛上吊情況並未解除改善，故上述症狀由止吐藥物所引起之可能性大為降低，此可查證於當日之住院病歷記錄（參被證7）。
病房醫師雖已先行排除病患莫斐茹的症狀為止吐藥物引起，然而仍須進一步追查病因，因此再次照會神經內科醫師前來會診。且因病患仍有發燒的情況，所以抽血進行細菌培養並更換第三代抗生素治療（參被證7）。
㈥99年7月1日被告楊智超醫師方首次會診本案病患莫斐茹，仍無法確定病因，故安排進一步檢查：
因接到病房醫師會診的要求，因此訴外人楊智超醫師於99年7月1日下午至莫斐茹病房探視並予以會診。經過詳細的檢查、與病房醫師討論等，仍無法立即確定造成病患意識變化的病因，故先行初步推斷可能為：①中樞神經感染（CNSinfection）、或②hyperventilation、或③因無法確定病患於就醫前是否有自行服用任何藥物，故懷疑可能為藥物作用引起、或④其他可能的原因，例如…及瓦尼克氏腦症（Warricke's），前述楊智超醫師會診記錄業已詳盡記載於當日之病患住院病歷上，有當日病歷可證（參被證8）。
㈦99年7月2日，因家屬首次告知病患在就醫前進食很少、醫師
綜合各檢查病史及家屬之說明下，首度高度懷疑莫斐茹小姐罹患的是罕見的瓦尼克氏腦症（Werricke encephalopathy）：
由於病患在7月1日上午退燒，意識狀況無進步，下午經神經科楊智超醫師會診後，晚間病情狀況改變因此緊急安排頭部電腦斷層檢查，以排除是否有急性腦出血的問題，爾後即立即轉往加護病房持續治療。
為求進一步鑑別診斷，7月2日再次安排病患進行磁振造影檢查（MRI），腰椎穿刺檢查等，綜合病患病史，是直到7月2日時楊智超醫師於病房方聽到原告即病患之父莫祖貽先生不經意地提到，病患莫斐茹在6月27日到台大醫院就醫前，在家中都很少進食，僅以非常少量的零食果腹。此際被告楊智超醫師身為罕見疾病的神經內科專科醫師，才開始高度懷疑造成病患莫斐茹意識變化、嘔吐等症狀的病因，可能是罕見的瓦尼克氏腦症（參被證９：99年7月2日病歷記錄）。按瓦尼克氏症也會導致意識障礙，然而，此症常發生在酗酒、高度的營養不良的病患才會發生。惟本案病患莫斐茹並無酗酒史，且體重亦在正常值並無明顯的消瘦，依照現今的醫療知識並非為瓦尼克氏腦症的好發族群。
㈧本案原告一再質疑病患莫斐茹係因於急診室期間，因急診醫
師給予止吐藥物而引起的椎體外症候群。並執此主張被告三名急診室主治醫師有業務過失等情。然原告此一指訴顯為對醫療臨床用藥的嚴重誤解，並且原告向鈞院指訴內容，多有與事實背離。故為求協助鈞長調查本案醫療就醫過程並釐清本案醫療行為內容，被告等謹將病患莫斐茹自99年6月27日至99年7月2日期間之各就醫事實與被告等之診療內容與處置，整理如下，懇請 鈞長參酌：
⒈99年6月27日：
14：09 PM 病患莫斐茹入急診室主治醫師：陳世英醫師病患主訴：上星期發生車禍、自今日下午意識改變，有嘔吐病史：多發性硬化症意識：E4 V4 M4體溫：36.4℃血壓：149/102 mmHg醫療處置：
安排腦部電腦斷層檢查進行身體初步檢查、抽血檢查安排次日進行腦波檢查
14：36 PM 進行腦部電腦斷層（CT）檢查：
檢查結果顯示無出血或血腫
15：52 PM 抽血檢查顯示：WBC 00000
00: 10 PM 胸部X光檢查報告：無異常
15：30 PM 因抽血白血球數值增高，故給予抗生素Augmentin因有嘔吐，故給予止一劑吐藥物Primpenan使用，後續其班內並無再有嘔吐症狀出現（參被證1、2、3）⒉99年6月28日：
急診主治醫師：許瓊元醫師病患之看護人員告知早餐僅有少量進食、仍有噁心嘔吐
04：00 AM體溫38℃檢查病患背部發現有痰音：
給予少量化痰藥物胸部X光查顯示右側肺部有輕微發炎持續給予抗生素因病患持續嘔吐、反胃故開立止吐藥Novamine使用
14：00PM神經內科醫師李佳舫與主治醫師蘇真真會診：
建議進行可能是藥物引起相關檢驗為釐清嗜睡可能原因，進行血液酮酸、血糖及酸鹼乳酸等相關代謝因子探查
14：00 PM體溫：37.4℃
意識狀態：E3M3-4 V3
17：00 PM檢查尿液病患無法配合護理人員進行檢查，吐中
量的黃綠色液體（參被證2、3、4）⒊99年6月29日：
急診主治醫師：張維典醫師
08：00AM體溫：37.2℃
GCS：E3M4-5 V3持續給予觀察、給予抗生素、持續給予止吐藥物Novamine與Primpenan繼續尋找其他可能影響病患意識的原因，針對病患尿糖增加及酮體增加情形，將高血糖併發症所導致意識狀態不佳的可能性列入鑑別診斷中，並進一步安排病患接受相關檢查安排轉入病房
13 : 30 PM體溫：37.3℃
GCS：E3M5 V3出現認知障礙（參被證3、5）⒋99年6月30日：
8：30 AM體溫：37.3℃
GCS：E3M5 V2護理人員為病患量血壓時，病患生氣！（參被證2、7、5）
11：30 AM 病患轉入病房，離開急診
12：00 AM 病患入病房病患表情冷漠、對護士之對答偶可點頭、搖頭表示其意
GCS：E3M5 V2因體溫為38.1℃，改用第三代抗生素Rocephin病患出現眼睛上吊、四肢僵硬為排除或鑑別病患意識變差是否因藥物引起，故先停止止吐藥Primperan，並給予解藥Biperiden，但是狀況並無改善或消失：初步排除意識異常原因非為止吐藥物所引起
16：50 PM 病房醫師以電話諮詢楊智超醫師病患仍可配合口頭指令要求做肢體活動（參被證2、7、5）⒌99年7月1日：
10：00 AM病患意識變差，抽血檢查
11：00 AM 嘔吐
14：00 PM病房醫師安排進行緊急逃電腦斷層檢查：檢查結果顯示，無急性腦出血
16：00 PM 神經內科楊智超醫師前來會診：經詳細檢查及檢視診療過程後，初步懷疑引起病患意識變化的原因為：
①中樞神經感染（CNS infection）、或②hyperrentilation或③因無法確定病患於就醫前是否有自行服用任何藥物，故懷
疑可能為藥物作用引起或④其他可能的原因，例如……瓦尼克氏腦症（warricke's）
17：00 PM體溫：38℃意識狀態：E1 V2 M1引流管NG有墨綠偏黑液體
22：00 PM 進行MRI檢查（參被證8）⒍99年7月2日：
因病患白血球數仍高、意識狀態不佳。故轉至加護病房密切照顧觀察家屬至今才向醫師提起，病患在前來就醫前的數個星期，每天僅進食一餐，且常在網咖流連、僅以少量零食果腹神經內科楊智超醫師依據病患各項檢查結果、診療過程內容、對已進行之治療之反應及家屬所陳述之進食不佳狀況：初步臆斷病患可能為瓦尼克氏腦症（參被證9）⒎99年7月2日迄今：
病患仍意識昏迷，於台大醫院住院中。
㈨導致本案病患莫斐茹意識昏迷之病因，被告等仍高度懷疑應
為「瓦尼克氏腦症」，非椎體外症候群、亦非止吐藥物所引起：
⒈瓦尼克氏腦症Wernicke's Encephalopathy（WE）病徵與原因：
瓦尼克氏腦症Wernicke's Encephalopathy（WE）這是由Carl Wernicke（0000-0000）於1881年提出來的，他是德國知名的神經學家，另外一個經常會相提並論的就是Korsakof
f syndrome，這是由俄國精神學家Sergei Korsakoff（0000- 0000）描述，兩種狀況主要與酗酒有關。
瓦尼克腦病（Wernicke's encephalopathy，WE）或Wernicke- Korsakoff綜合症是慢性酒中毒常見的代謝性腦病，是硫胺缺乏導致的急症。瓦尼克腦病常被歸類於酒中毒所致的精神障礙，但目前缺乏明確的診斷標準。
瓦尼克腦病的發病年齡為30至70歲，平均42.9歲男性稍多。
主要表現為突然發作的神經系統功能障礙，典型的WE 出現眼外肌麻痹、精神異常及失調等特徵性癥狀。精神異常表現為注意力、記憶力和定向力障礙，精神渙散、情感淡漠和癡呆等，有時與戒酒狀態難以區別，常稱為泛發混濁狀態；常伴Korsakoff綜合症，以記憶障礙、學習不能、虛構、淡漠和定向力障礙為特點，多伴意識模糊、嗜睡或昏迷。
瓦尼克腦病的病因是硫胺缺乏，硫胺缺乏的原因包括孕婦嘔吐、營養不良、神經性厭食、肝病、胃全部切除、空腸切除、胃癌、惡性腫瘤、惡性貧血、慢性腹瀉、長期腎透析、非腸道營養缺乏硫胺、長期補液和鎂缺乏等。動物實驗表明，慢性酒中毒可導致營養不良，主要是硫胺缺乏，後者又可以加重慢性酒中毒。
㈩被告陳世英醫師為99年6月27日首日之急診主治醫師，期間
均依病患主訴內容與檢查結果進行診斷與治療，並無過失，更與病患數日後昏迷之間，無因果關係：
被告陳世英醫師為本案病患莫斐茹小姐於99年6月27日至台大醫院急診室首日之急診主治醫師。當日，被告陳世英醫師係以病患之主訴即有意識變化、嘔吐以及最重要的病患表示在數日前曾發生車禍，並且經檢查後病患外觀確實有傷口。因而立即進行必要的抽血檢查，並立即安排病患於同一日接受腦部電腦斷層檢查，以進一步確認是否有緊急之顱內血腫或腦出血情事。另外，因病患抽血檢查顯示病患白血球數增高，並有發燒，有潛在的感染風險，故亦給予適當的抗生素治療。而針對病患表示就醫前即有數日嘔吐噁心之情，給予止吐藥物。並指示醫護團隊應密切觀察照顧病患的病情變化。故被告陳世英醫師身為本案病患莫斐茹至台大急診室就醫的第一日主治醫師，為病患進行的各項處置並無錯誤、更無延誤，更與病患於多日後發生之意識昏迷之結果間，並無任何醫療上與法律上因果關係。
被告許瓊元醫師為99年6月28日於急診為病患進行之診斷、
治療均無過失，更與病患因瓦尼克腦症所導致之意識昏迷結果間無因果關係：
被告許瓊元醫師是在99年6月28日於台大醫院急診室中，擔任本案病患當時在急診室之主治醫師，診治病患僅有一日。許瓊元醫師99年6月28日當時為病患檢查之際，發現病患背部有痰音，白血球數有升高。病患當時的胸部X光檢查顯示她右側肺部有輕微發炎，因此繼續給予抗生素，同時給予病患使用化痰藥。當日病患的看護人員告知病人仍有噁心嘔吐，但仍可少量進食早餐，因病患有持續反胃之情，故許瓊元醫師開給止吐針劑及藥物。另外，99年6月28日當時因考量到本案病患莫斐茹有多發性硬化症病史，故照會神經科醫師前來會診，神經內科醫師李佳舫醫師與主治醫師蘇真真醫師於6月28日及前來急診會診病患。當時，除依照神經內科醫師的建議進行各項檢查外，並持續給予抗生素以及相關必要的抽血檢查等各項檢查，並安排病患在急診暫留區內等待住院。因本案病患並非是止吐藥物所引發的椎體外症候群或其他作用，導致病患意識變化的原因是因病患罹患了瓦尼克氏腦症。而病患於急診室就診時，白血球數增高、有發燒、並且持續有嘔吐、進食狀況不佳等情，因而依據各項檢查結果與臨床上的症狀，被告許瓊元醫師身為病患99年6月28日急診主治醫師，依其病況發展、臨床症狀及檢查結果等，為病患所進行之各項診斷與治療、用藥均符合現今的急診醫療常規。更與病患因瓦尼克腦症所導致之意識昏迷結果間無因果關係被告張維典醫師99年6月29日於急診室對病患之診斷與治療，均無業務過失，更與病患意識昏迷結果間無因果關係：
本案病患係於6月27日至台大醫院急診室，被告張維典醫師為接替許瓊元醫師而擔任於99年6月29日及99年6月30日病患入住病房前在急診暫留區等待住院時之急診主治醫師。張維典醫師接手照顧本案病患時，因已經經過急診室前面幾位主治醫師的診療，且已經照會過神經內科醫師，針對病患病情進行各項必要的檢查與診療，並給予各項必要藥物，因此張維典醫師主要任務為繼續觀察病患病情變化。雖如前述必病患已經過多位主治醫師及神經內科專家診療並持續接受治療中，張維典醫師接手後除繼續前述的治療與觀察外，仍持續尋找其他可能影響病患意識的原因。張醫師於99年6月29日迴診時發現病人有尿糖增加及酮體增加之情，因此亦將高血糖併發症導致意識狀態不佳的可能列入鑑別診斷中，並進一步為此安排病患接受相關檢查。檢查後也排除了高血糖相關併發症的這個疑慮與可能原因。本案病患是在99年6月30日上午11點30分就轉往病房住院，因而脫離張維典醫師負責照顧之範圍，由其住院的病房醫師接手照顧診察。因本案病患並非是止吐藥物所引發的椎體外症候群或其他作用，導致病患意識變化的原因是因病患罹患了瓦尼克氏腦症。而病患於急診室由張維典醫師照顧期間，密切觀察病患的意識上變化情形以及臨床症狀。更進一步安排檢查試圖找出其他可能造成的意識變化的原因，並予以排除。故被告張維典醫師為本案病患進行之治療、用藥均符合現今的急診醫療常規。更與病患因瓦尼克腦症所導致之意識昏迷結果間無因果關係。
本案原告起訴指訴之事實，業經臺灣臺北地方法院檢察署囑
託鑑定後不起訴處分在案，案號為101年度偵字第11876號，且經囑託「行政院衛生署醫事爭議審議委員會」為醫療鑑定，該鑑定意見均已指明被告陳世英、許瓊元、張維典與楊智超的各項診察、用藥等醫療行為並無過失在案，此有不起訴處分書可稽（參被證10）。
行政院衛生署鑑定意見詳細陳明本件被告各急診醫師與神經
內科醫師之各項處置與給予Primperan及Novamine等藥物並無錯誤，且與病患爾後診斷為瓦尼克氏腦症無關：
有關本件病患莫斐茹至臺大醫院急診室期間，醫師依其症狀與病情給予Primperan及Novamine兩藥物是否有誤？是否引發椎體症候群？等諸多爭點，經偵查程序中臺灣臺北地方法院檢察署囑託行政院衛生署醫事審議委員會第0000000號鑑定書（下稱「衛生署鑑定意見書」）業已提出其醫療專業鑑定意見，並指出本件被告急診室醫師開給藥物及本案病患的病症、用藥等各被告醫師之醫療行為符合醫療常規，並無過失。被告謹將鑑定意見表列整理如下：
⒈陳世英、許瓊元、張維典（急診醫師）之醫療處置行為，是否符合醫療常規：
⑴陳世英、許瓊元、張維典為急診醫師，明知病人長期於陽明
醫院精神科門診就醫，並服用LexaPRO、精神藥物，陳世英於病人在急診室期間於99年6月27日給予Primperan止吐劑，許瓊源於99年6月28日給予Novamine止吐劑，張維典急診醫師於99年6月29日給予Primperan、Novamine止吐劑之醫囑與給藥行為，有無錯誤？有無違反現今急診醫療常規？「衛生署鑑定意見書」：
依99年6月27日至6月30日之急診病歷及護理紀錄，皆提及病人有噁心及嘔吐現象，故醫師使用藥物治療以減輕病人不適，屬合理之處置。雖然Primperan或Novamine止吐劑可能會有椎體外症候群之副作用，導致四肢顫抖之情形。惟病人四肢顫抖之症狀係於至急診室就診前即有之症狀，依護理紀錄，99年6月28日00:20，觀察病人有雙手顫抖情形，家屬代訴自家時即有此情形，此係長期服用精神藥物所致。針對病人長期服用Lexapro及精神藥物之情況下，給予Primperan或Novamine止吐劑，並非絕對禁忌。因此急診醫師之醫囑及給藥行為，並無錯誤，亦未違反現今急診醫療常規。
⑵病人於99年6月27日至99年6月30日在急診室期間，有無所謂
「椎體外症候群」？「衛生署鑑定意見書」：
依急診室病歷紀錄（神經內科會診紀錄），99年6月28日病人雙下肢肌張力增加，有僵硬現象，且雙上肢出現間歇性顫抖現象，以上皆為椎體外症候群可能會有之症狀，故可確定病人於急診室期間有椎體外症候群。
⑶病人於99年6月30日轉入病房後，有無眼睛上吊、四肢僵硬
等症狀，此等臨床表現是否為「椎體外症候群」之徵狀？是否因陳世英、許瓊元、張維典給予病人Primperan、Novamine止吐劑而與病人平常服用之LexaPRO精神藥物引發交互作用所產生之副作用？「衛生署鑑定意見書」：
依神經科會診紀錄，病人當時有眼睛上吊及四肢僵硬之症狀，故其確有椎體外症候群之疾病。惟引起椎體外症候群之原因甚多，包括精神藥物惡性症候群、多巴胺拮抗劑（如Primperan或發性硬化症等）。臨床上如因多巴胺拮抗劑所導致之椎體外症候群，注射biperiden可解除症狀。惟本案病人接受biperiden注射後，其症狀並無改善，足見病人之椎體外症候群與Primperan或Novamine之使用無關，並可排除Primperan或Novamine與精神藥物交互作用所產生之副作用。
⑷陳世英、許瓊元、張維典於99年6月27日至30日轉入病房前
，各醫療處置與給藥行為有無違反現今急診醫療常規？有無急診臨床處置上之過失？「衛生署鑑定意見書」：
病人因發生車禍後意識改變、噁心及嘔吐而至急診室就診。6月27日急診室陳世英醫師安排腦部電腦斷層掃描檢查、腦波檢查及初步血液檢查，排除可能導致意識改變之原因。後又因病人白血球增生及發燒，持續追查可能發燒原因，並給予抗生素治療。6月28日許瓊元醫師會診神經內科醫師，進一步尋找病人意識障礙原因，持續追查發燒因素，並給予藥物治療。6月29日至6月30日，張維典醫師開立醫囑檢驗指尖血糖（140mg/dL）、血中酮體（0.6mmol/L）及追蹤尿液檢驗，持續給予抗生素治療及其他藥物，並安排住院。綜上，陳世英醫師、許瓊元醫師及張維典醫師之醫療處置及給藥行為，並無違反現今急診醫療常規，亦無臨床處置上之疏失。⑸病人於99年6月30日轉入病房後，眼睛上吊、四肢僵硬等症
狀，並方醫師曾懷疑可能為Primperan止吐劑所引起，故予以停止前開Primperan藥物並給予解藥Biperiden後，病人眼睛上吊、四肢僵硬等情況仍無解除。此是否表示病人眼睛上吊、四肢僵硬等臨床表現尚須考慮其他原因所致，而非必然Primperan、Novamine止吐劑所引起？「衛生署鑑定意見書」：
使用多巴胺拮抗劑（如Primperan）引起之急性椎體外症候群，主要治療方式為停止使用該藥，給予biperiden後，應可以使症狀快速恢復。若給予biperiden後，症狀完全未有改善，必須考慮其他原因。依神經科會診紀錄，病人當時有眼睛上吊及四肢僵硬之症狀，故其確有椎體外症候群之疾病。惟引起椎體外症候群之原因甚多，包括精神藥物惡性症候群、多巴胺拮抗劑（如Primperan或Novamine）、瓦尼克氏腦症及腦部病灶（如腦瘤、水腦、中風及多發性硬化症等）。臨床上如因多巴胺拮抗劑所導致之椎體外症候群，注射biperide n可解除症狀，惟本案病人接受biperiden注射後，其症狀並無改善，足見病人之椎體外症候群與Primperan或Novamine之使用無關，並可排除Primperan或Novamine與精神藥物交互作用所產生之副作用。
⒉病人就醫後昏迷不醒之情形與陳世英、許瓊元、張維典之醫
療處置行為，有無因果關係？⑴病人於99年7月2日經醫師診斷為瓦尼克氏腦症Wernicke's
Encephalopathy，則病人於99年7月2日發生意識昏迷之結果，是否高度可能為瓦尼克氏腦症Wernicke's Encephalopathy之疾病發展結果？「衛生署鑑定意見書」：
病人自意識狀態發生改變至意識昏迷，過程進展快速。病人住院期間，醫師安排數項檢查以釐清意識昏迷之可能因素。其磁振造影檢查結果為對稱性病灶，主要於兩側丘腦、下丘腦、中腦及大腦導水管附近，其鑑別診斷包括瓦尼克氏腦症、多發性硬化症特異型(neuromyelitisoptica)、腦炎及代謝性腦病變等等。瓦尼克氏腦症(WE)為一腦部急症，為thiamine缺乏引起之腦部病變，較常發生在有酗酒之病人，為目前發現長期營養不良及腸胃疾病導致吸收不良或使用化學治療藥物等之病人，亦有可能罹患該病。因病人於就醫之前營養不良，其意識改變至昏迷，高度可能為瓦尼克氏腦症疾病進展結果。
⑵病人於99年7月2日經醫師診斷為瓦尼克氏腦症Wernicke's
Encephalopathy是否因病人於急診室有「椎體外症候群」所致？「衛生署鑑定意見書」：
瓦尼克氏腦症病人會出現肌張力增加及步態不穩等症狀，屬椎體外症候群表現之一。若病人被診斷為瓦尼克氏腦症，病人於急診室時出現椎體外症候群為該病之表徵。本案病人之瓦尼克氏腦症非椎體外症候群所導致。
⑶病人是否因在急診室期間99年6月27日至29日，注射Primper
an、Novamine止吐劑而與病人平常服用之LexaPRO精神藥物引發交互作用產生「椎體外症候群」，因而引發瓦尼克氏腦症Wernicke's Encephalopathy？「衛生署鑑定意見書」：
瓦尼克氏腦症（WE）為thiamine缺乏引起之腦部病變。本案病人罹患該病之可能原因為長期營養不良，使用Primperan或Novamine止吐劑，且合併使用LexaPRO精神藥物對瓦尼克氏腦症發生並無因果關係。
⑷陳世英、許瓊元、張維典於99年6月27日至30日在急診室診
療期間，為病人進行的各項醫療行為，與病人因瓦尼克氏腦症Wernicke's Encephalopathy而意識昏迷之結果間，有無醫療上直接因果關係？「衛生署鑑定意見書」：
急診醫師於急診室之醫療處置，主要係針對病人意識改變、噁心及嘔吐及發燒。安排腦部電腦斷層掃描檢查、會診神經內科醫師、給予抗生素、尋找發燒原因及意識改變之原因等，與瓦尼克氏腦症之意識昏迷，並無因果關係。
⒊楊智超神經內科醫師部分：
⑴依據急診病歷紀錄，99年6月27日至30日病人在急診室期間
，前往急診會診的神經內科醫師是否為楊智超醫師？於此急診期間，有無楊智超醫師之診察、會診或迴診紀錄、簽名？「衛生署鑑定意見書」：
99年6月27日至6月30日期間，僅6月28日主治醫師迴診紀錄（許瓊元醫師），其中註明病人至楊智超醫師門診追蹤治療，惟並無楊醫師之會診及迴診紀錄。6月28日之精神內科會診，會診醫師為李佳舫醫師及蘇真真醫師，非為楊醫師。
⑵楊智超於99年7月1日至2日會診病人，楊智超於會診期間所
為之各醫療處置行為，有無違反現今醫學常規？有無臨床處置上之過失？「衛生署鑑定意見書」：
99年7月1日至7月2日期間，楊醫師於7月1日之會診紀錄中，記載病人之神經理學檢查結果，提及病人接受biperiden注射，為四肢僵硬情形並無改善。最後之鑑別診斷，懷疑中樞神經感染、藥物副作用及腦部病變（如多發性硬化症multi
ple sclerosis、結締組織疾病、瓦尼克氏腦症等）。建議先給予抗生素治療，並安排腰椎穿刺及腦部磁振造影等檢查，亦建議先嘗試補充thiamine，以上處置並無違反現今醫療常規，亦無臨床處置之疏失。另7月2日係由神經內科陳志昊及楊智超醫師診視，非進行會診，故無會診紀錄。
⑶楊智超於99年7月1日至2日會診期間所為之各醫療處置行為
，是否與病人因瓦尼克氏腦症Wernicke's Encephalopathy病情發展而意識昏迷的結果間，有醫療上之直接因果關係？「衛生署鑑定意見書」：
瓦尼克氏腦症（WE）為thiamine缺乏引起之腦部病變。該疾病初期症狀，有眼球運動異常、意識改變及步態不穩等症狀，惟後期會出現高體溫、肌肉張力增加及意識昏迷等症狀。該疾病之發生與病人本身飲食不均衡有關係，而與楊醫師於7月1日至2日會診急診室期間之處置，無因果關係。
本件病患莫斐茹於臺大醫院就診後，並無椎體外症候群之臨床明確證據：
⒈本件病患莫斐茹99年6月28日於急診時，並無椎體外症候群之臨床確診證據：
有關本件病患莫斐茹於99年6月28日於急診室時，當時臺大醫院神經科醫師前來會診，依照當時之病歷記載，會診之神經科醫師依據本件病患病史與當場對病患的理學檢查結果，同時參考6月28日當日的腦波檢查報告（EEG），當時病患的腦波為正常（Normal EEG）。綜合以上的各項臨床檢查與紀錄，本件病患莫斐茹6月28日當時並無椎體外症候群之臨床確診證據。
同時依據病歷會診紀錄與護理紀錄，當時病患的白血球數為19460，上午零點20分時有雙手顫抖之情形，凌晨4點時體溫為38度，昏迷指數為14-15分（滿分為15分），無嘔吐。28日上午8點護理記錄顯示當時病患體溫為37.8度；6月28日上午10點25分給予Novamine 1 Amp，直到同日晚間17點時病患方再有嘔吐黃綠色液體，但當時四肢有活動力（參被證4、原證1）。此外，99年6月28日至99年6月30日急診診治期間與病房主治醫師之評估，在此期間並無觀察到明顯之椎體外症候群徵候。
⒉99年6月28日神經科醫師會診後，被告於6月28日已醫囑停止
病患使用精神科藥物，故無精神疾病藥物與止吐藥物交互作用產生之可能：
本件病患99年6月27日下午14點09分到達臺大醫院急診室，故6月27日當日是否病患自己有使用精神疾病藥物，不得而知，但依照6月27日當天急診病歷紀錄顯示，病患莫斐茹當時並未服用任何精神疾病之藥物。99年6月28日下午莫斐茹於急診室時，神經科醫師 前來會診與診斷。當時神經科醫師懷疑恐為藥物引起的意識障礙，因此被告急診醫師在6月28日下午14點10分神經科醫師會診後，即要求病患停止服用所有的精神科藥物。因此99年6月28日下午14時後，本件病患莫斐茹並未服用任何精神科之藥物，此為不爭之事實。因而當無止吐藥物與精神科藥物發生交互作用之情事可能。
本件病患自6月28日停止使用精神科藥物後，直到99年6月30日轉入院時，住院醫師之醫囑亦為停止使用抗精神疾病之藥物，此有6月30日至7月2日病歷可稽（參被證12）。⒊臺大醫院Primperan與Novamin以外其餘止吐藥物不適用於莫斐茹當時之病情：
由於本件病患有嘔吐之情，且Primperan與Novamin為兩種最普及與最常用的止吐藥物。臺大醫院尚有其他止吐藥物但為癌症病患化學治療引發之嘔吐止吐藥，或是為治療動暈症引發嘔吐所使用之止吐藥物。反此前開兩種以外之止吐藥物均不適用於莫斐茹99年6月27日至99年6月30日之病情。
因本件病患莫斐茹於臺大醫院急診時因其有厲害嘔吐，故急診醫師分別於99年6月27日開始給予止吐藥物Primperan 一安瓶（1 AMP），劑量為10毫克(mg)；此符合原告所提出之仿單證物內：『用法用量，成人注射一安瓶，必要時可重覆給藥』（參原證2）。
99年6月28日給予止吐藥物Novamin針劑一次，劑量為5毫克
（mg），並且為肌肉注射給藥；爾後後續給予口服Novamin（劑量為5毫克）共6錠服用，此有當日之醫囑單可稽（參被證13）。被告給予莫斐茹小姐Novamin肌肉注射之劑量，亦符合原告提出之藥品仿單證物3內所記載之「用法用量：
成人，通常1日1次5mg，肌肉注射」（參原證3）⒋病患原所服用之抗憂鬱症藥物Lexapro即有可能引發椎體外
症候群之可能，顯證非為止吐藥物交互作用引發之EPS：依照中華民國藥事公會全國聯合會「（102）國藥師平字第0000000號」函所附說明指出，有關莫斐茹小姐原所服用之精神疾病藥物中，抗憂鬱症藥物Lexapro依照臨床報告顯示有個案使用此一藥物而引發EPS的症狀。故由此顯證，莫斐茹小姐原所服用之抗憂鬱症藥物就會引發EPS的症狀，因而並無臨床證據顯示其於臺大醫院急診室時發生相關徵象時，係為止吐藥物與精神疾病藥物交互作用所引起。
⒌被告給予莫斐茹Priperan止吐藥物並非為「長期」或「高劑量」，故不會導致椎體外症候群：
依照中華民國藥事公會全國聯合會函覆意見㈢中雖指出，腹朗寧（Primperan）為止吐藥物，而依照2009年美國食品藥物管理局所發布之含有Metoclopramide成分藥品，如果在「長期」或「高劑量」使用下，可能會導致病患出現運動障礙等椎體外症狀（參被證14）。本件被告給予莫斐茹Primperan藥物，僅在99年6月27日給予一安瓶（1 AMP），劑量為10毫克(mg)，一次。此亦符合中華民國藥事公會全國聯合會函覆意見㈦所提及之Primperan注射劑之劑量（參被證14）。
故被告給予莫斐茹前開Primperan之次數為6月27日一次，且符合仿單給予劑量，並無前述藥師公會所言之「長期」或「高劑量」之情。
⒍被告給予病患莫斐茹之「諾安命」止吐藥物劑量與注射方法
均符合現行給藥標準，無藥師公會函覆說明之靜脈注射引發之急性肌肉張力障礙等情事：
本件被告於99年6月28日因病患莫斐茹有嘔吐情況，所給予其止吐藥物Novamin 5毫克（mg），以肌肉注射給藥針劑一次，符合該藥物仿單。且依中華民國藥事公會全國聯合會函覆意見㈧指出此藥物之成人使用劑量為1日1次，肌肉注射。
同一函覆意見㈣僅表示，依照財團法人藥害救濟基金會之藥物不良反應中心發佈的簡訊僅提醒用於失智之精神病年病患時，有增加死亡之風險（參被證14）。然本件病患並非前述之失智老年精神病患，且當日給予莫斐茹Novamin藥物時，為肌肉注射給藥，並非以靜脈注射給藥，故並無中華民國藥事公會全國聯合會函覆意見㈣所稱之急性肌肉張力障礙之椎體外症狀可能。
⒎原告所提證物亦證被告處置無誤，亦證莫斐茹小姐非為藥物引起之椎外症候群：
依照原告所提之證物原證16「止吐劑所引起之下顎運動失調-病例報告」一文，其中第55頁本文第7行至11行：『突發性的椎體外症狀經常是一種可逆性的反應，再將所引起的藥物停用之後即能改善症狀，其他可用於治療此症狀的藥物包含Benzodiazepam、antihistamine及抗副交感神經類等藥物（表三）』（參原證16）。然而本件病患莫斐茹小姐於停止止吐藥物並給予治療症狀之藥物Biperiden後，其意識狀態並未改善，且於7月1日時仍有四肢僵硬之情況，故其椎體外症候群徵兆顯證並非為止吐藥劑所引起。
此亦有行政院衛生署之鑑定意見㈠⑶「…臨床上如因多巴胺拮抗劑所導致之椎體外症候群，注射biperiden可解除症狀。惟本案病人接受biperiden注射後，其症狀並無改善，足見病人之椎體外症候群與Primperan或Novamin之使用無關，並可排除Primperan（或Novamin）與精神藥物交互作用所產生之副作用。」。
⒏原告所提證物Primperan藥品仿單亦指明如係因使用該藥物
而引發之椎體外症候群症狀，為完全可逆的症狀，只要停藥該症狀即會改善。惟本件病患停藥後未見改善，顯證非屬止吐藥物引起之椎體外症候群：
依照原告所提之Primperan藥品仿單（參原證2）：「…【警語及注意事項】…若有椎體外症狀出現，則建議Metoclopramide應予以停藥。這類反應在停藥後通常是完全可逆的…」而本件病患莫斐茹是在6月27日晚間17點30分因吐膽汁約50ml ，故護理人員依照醫師醫囑給予止吐藥物Primperan1安瓶，爾後即未再給予該藥物。然而6月28日病患仍出現手顫抖之情況。因此，顯證該椎體外症狀與前開Primperan無關。
被告臺灣大學醫學院附設醫院無債務不履行之過失，亦無與受雇人陳世英等負連帶侵權行為賠償責任：
原告起訴狀陳稱被告臺大醫院有醫療契約下之給付瑕疵，故因可歸責於受雇人而對原告莫斐茹為加害給付，故有民法第224條債務不履行之情。惟查，被告陳世英、許瓊元、張維典既均無過失已如上所答辯，因而臺大醫院身為雇用人亦無與前開其餘被告共負侵權行為損害賠償責任，更無債務不履行之情事。
並聲明：⒈原告之訴及假執行之聲請均駁回。⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項：㈠原告莫斐茹於99年6月27日14時09分以「推床」之「到院方
式」到台大醫院急診，並主訴：「conscious change sincepm（中譯：從下午開始意識程度改變）,vomiting（中譯：
嘔吐）,上星期車禍」，「急診病歷」並記載：「意識：E：
4，V：4，M：4」、「判定依據：顏面部鈍傷，意識程度改變（GCS9-13）」、「過去病史：多發性硬化症」、「藥物過敏病史或用藥禁忌：登載：No」，有「急診病歷」可稽（見本院卷第33頁）。
㈡原告莫斐茹於99年6月27日至台大醫院急診部就診時，99年6
月27日當日之急診主治醫師為陳世英醫師；99年6月28日之急診主治醫師為許瓊元醫師；99年6月29日之急診主治醫師為張維典醫師，有「醫囑單」可稽（見本院卷第41頁至第42頁）。
㈢原告對被告陳世英、許瓊元、張維典及訴外人楊智超提出刑
事業務傷害告訴，經臺灣臺北地方法院檢察署檢察官以101年度偵字第11876號為不起訴處分，有臺灣臺北地方法院檢察署檢察官101年度偵字第11876號不起訴處分書可稽（見本院卷第63頁至第69頁），嗣經臺灣高等法院檢察署發回續行偵查，再經臺灣臺北地方法院檢察署檢察官以101年度偵續字第801號為不起訴處分，有臺灣臺北地方法院檢察署檢察官101年度偵續字第801號不起訴處分書可稽（見本院卷第215頁至第218頁），其後又經臺灣高等法院檢察署發回續行偵查，現由臺灣臺北地方法院檢察署檢察官以102年度偵續一字第120號偵查中，有臺灣高等法院被告前案紀錄表可稽（見本院卷第314頁）。
㈣本件經臺灣臺北地方法院檢察署函請行政院衛生署醫事審議
委員會鑑定結果，認為：「鑑定意見：㈠⑴依99年6月27日至6月30日之急診病歷及護理紀錄，皆提及病人有噁心及嘔吐現象，故醫師使用藥物治療以減輕病人不適，屬合理之處置。雖然Primperan或Novamine止吐劑可能會有椎體外症候群之副作用，導致四肢顫抖之情形。惟病人四肢顫抖之症狀係於至急診室就診前即有之症狀，依護理紀錄，99年6月28日00:20，觀察病人有雙手顫抖情形，家屬代訴自家時即有此情形，此係長期服用精神藥物所致。針對病人長期服用Lexapro及精神藥物之情況下，給予Primperan或Novamine止吐劑，並非絕對禁忌。因此急診醫師之醫囑及給藥行為，並無錯誤，亦未違反現今急診醫療常規。⑵依急診室病歷紀錄（神經內科會診紀錄），99年6月28日病人雙下肢肌張力增加，有僵硬現象，且雙上肢出現間歇性顫抖現象，以上皆為椎體外症候群可能會有之症狀，故可確定病人於急診室期間有椎體外症候群。⑶依神經科會診紀錄，病人當時有眼睛上吊及四肢僵硬之症狀，故其確有椎體外症候群之疾病。惟引起椎體外症候群之原因甚多，包括精神藥物惡性症候群、多巴胺拮抗劑（如Primperan或發性硬化症等）。臨床上如因多巴胺拮抗劑所導致之椎體外症候群，注射biperiden可解除症狀。惟本案病人接受biperiden注射後，其症狀並無改善，足見病人之椎體外症候群與Primperan或Novamine之使用無關，並可排除Primperan或Novamine與精神藥物交互作用所產生之副作用。⑷病人因發生車禍後意識改變、噁心及嘔吐而至急診室就診。6月27日急診室陳世英醫師安排腦部電腦斷層掃描檢查、腦波檢查及初步血液檢查，排除可能導致意識改變之原因。後又因病人白血球增生及發燒，持續追查可能發燒原因，並給予抗生素治療。6月28日許瓊元醫師會診神經內科醫師，進一步尋找病人意識障礙原因，持續追查發燒因素，並給予藥物治療。6月29日至6月30日，張維典醫師開立醫囑檢驗指尖血糖（140mg/dL）、血中酮體（
0.6mmol/L）及追蹤尿液檢驗，持續給予抗生素治療及其他藥物，並安排住院。綜上，陳世英醫師、許瓊元醫師及張維典醫師之醫療處置及給藥行為，並無違反現今急診醫療常規，亦無臨床處置上之疏失。⑸使用多巴胺拮抗劑（如Primperan）引起之急性椎體外症候群，主要治療方式為停止使用該藥，給予biperiden後，應可以使症狀快速恢復。若給予biperiden後，症狀完全未有改善，必須考慮其他原因。依神經科會診紀錄，病人當時有眼睛上吊及四肢僵硬之症狀，故其確有椎體外症候群之疾病。惟引起椎體外症候群之原因甚多，包括精神藥物惡性症候群、多巴胺拮抗劑（如Primperan或Novamine）、瓦尼克氏腦症及腦部病灶（如腦瘤、水腦、中風及多發性硬化症等）。臨床上如因多巴胺拮抗劑所導致之椎體外症候群，注射biperiden可解除症狀，惟本案病人接受biperiden注射後，其症狀並無改善，足見病人之椎體外症候群與Primperan或Novamine之使用無關，並可排除Primperan（或Novamine）與精神藥物交互作用所產生之副作用。㈡⑴病人自意識狀態發生改變至意識昏迷，過程進展快速。病人住院期間，醫師安排數項檢查以釐清意識昏迷之可能因素。其磁振造影檢查結果為對稱性病灶，主要於兩側丘腦、下丘腦、中腦及大腦導水管等附近，其鑑別診斷包括瓦尼克氏腦症、多發性硬化症特異型（neuromyelitisoptica）、腦炎及代謝性腦病變等等。瓦尼克氏腦症（WE）為一腦部急症，為thiamine缺乏引起之腦部病變，較常發生在有酗酒之病人，惟目前發現長期營養不良及腸胃疾病導致吸收不良或使用化學治療藥物等之病人，亦有可能罹患該病。因病人於就醫之前營養不良，其意識改變至昏迷，高度可能為瓦尼克氏腦症疾病進展結果。⑵瓦尼克氏腦症病人會出現肌張力增加及步態不穩等症狀，屬椎體外症候群表現之一。若病人被診斷為瓦尼克氏腦症，病人於急診室時出現椎體外症候群為該病之表徵。本案病人之瓦尼克氏腦症非椎體外症候群所導致。⑶瓦尼克氏腦症（WE）為thiamine缺乏引起之腦部病變。本案病人罹患該病之可能原因為長期營養不良，使用Primperan或Novamine止吐劑，且合併使用LexaPRO精神藥物對瓦尼克氏腦症發生並無因果關係。⑷急診醫師於急診室之醫療處置，主要係針對病人意識改變、噁心及嘔吐及發燒。安排腦部電腦斷層掃描檢查、會診神經內科醫師、給予抗生素、尋找發燒原因及意識改變之原因等，與瓦尼克氏腦症之意識昏迷，並無因果關係。㈢⑴99年6月27日至6月30日期間，僅6月28日主治醫師迴診紀錄（許瓊元醫師），其中註明病人至楊智超醫師門診追蹤治療，惟並無楊醫師之會診及迴診紀錄。6月28日之精神內科會診，會診醫師為李佳舫醫師及蘇真真醫師，非為楊醫師。⑵99年7月1日至7月2日期間，楊醫師於7月1日之會診紀錄中，記載病人之神經理學檢查結果，提及病人接受biperiden注射，為四肢僵硬情形並無改善。最後之鑑別診斷，懷疑中樞神經感染、藥物副作用及腦部病變（如多發性硬化症multiple sclerosis、結締組織疾病、瓦尼克氏腦症等）。建議先給予抗生素治療，並安排腰椎穿刺及腦部磁振造影等檢查，亦建議先嘗試補充thiamine，以上處置並無違反現今醫療常規，亦無臨床處置之疏失。另7月2日係由神經內科陳志昊及楊智超醫師診視，非進行會診，故無會診紀錄。⑶瓦尼克氏腦症（WE）為thiamine缺乏引起之腦部病變。該疾病初期症狀，有眼球運動異常、意識改變及步態不穩等症狀，惟後期會出現高體溫、肌肉張力增加及意識昏迷等症狀。該疾病之發生與病人本身飲食不均衡有關係，而與楊醫師於7月1日至2日會診急診室期間之處置，無因果關係。」等情，有行政院衛生署編號0000000號醫事審議委員會鑑定書在卷可稽（見本院卷第141頁至第147頁）。
四、得心證之理由：本件原告主張：原告莫斐茹曾於「台北市立聯合醫院陽明院區」就診，並曾服用Lexapro等精神藥物；原告莫斐茹於99年6月27日14時09分以「推床」之「到院方式」到台大醫院急診，並主訴：「conscious change since pm（中譯：從下午開始意識程度改變）, vomiting（中譯：嘔吐）,上星期車禍」；原告莫斐茹於99年6月27日至台大醫院急診部就診時，99年6月27日當日之急診主治醫師為陳世英醫師；99年6月28日之急診主治醫師為許瓊元醫師；99年6 月29日之急診主治醫師為張維典醫師；99年6月27日陳世英醫師於15：30 PM因病患莫斐茹有嘔吐，故給予止一劑吐藥物Primpenan使用；99年6月28日許瓊元醫師於04：00AM因病患莫斐茹持續嘔吐、反胃，故開立止吐藥Novamine使用；99年6月29日張維典醫師於08：00AM持續給予止吐藥物Novamine與Primpenan；依神經科會診紀錄，病人當時有眼睛上吊及四肢僵硬之症狀，故其確有椎體外症候群之疾病；嗣於99年6月30日12：00 AM病患入病房，為排除或鑑別病患意識變差是否因藥物引起，故先停止止吐藥Primperan，並給予解藥Biperiden，但是狀況並無改善或消失；病人自意識狀態發生改變至意識昏迷，過程進展快速。病人住院期間，醫師安排數項檢查以釐清意識昏迷之可能因素。其磁振造影檢查結果為對稱性病灶，主要於兩側丘腦、下丘腦、中腦及大腦導水管等附近，其鑑別診斷包括瓦尼克氏腦症、多發性硬化症特異型（neuromyelitis optica）、腦炎及代謝性腦病變等等。瓦尼克氏腦症（WE）為一腦部急症，為thiamine缺乏引起之腦部病變。病人意識改變至昏迷，高度可能為瓦尼克氏腦症疾病進展結果等情，為被告所不爭執。惟原告主張被告應依民法第184條第1項、第188條第1項、第193條第1項、第195條第1項之侵權行為法律關係及227條、第227條之1之債務不履行法律關係負損害賠償之責，則為被告所否認，並以前揭情詞置辯。是本件首應審酌者厥為：被告陳世英醫師、許瓊元醫師、張維典醫師之醫療處置行為，有無違反醫療常規之疏失？原告莫斐茹就醫後昏迷不醒之情形與被告陳世英醫師、許瓊元醫師、張維典醫師之醫療處置行為，有無因果關係？㈠查原告莫斐茹於99年6月27日14時09分以「推床」之「到院
方式」到台大醫院急診，並主訴：「conscious changesince pm（中譯：從下午開始意識程度改變）,vomiting（中譯：嘔吐）,上星期車禍」，「急診病歷」並記載：「意識：E：4，V：4，M：4」、「判定依據：顏面部鈍傷，意識程度改變（GCS9-13）」、「過去病史：多發性硬化症」、「藥物過敏病史或用藥禁忌：登載：No」，有「急診病歷」可稽（見本院卷第33頁）。經查：
⒈細繹上揭「急診病歷」（見本院卷第33頁）可知，依「格拉
斯高昏迷指數表（GCS）」（本院卷第315頁至第318頁醫療網頁資料可資參照），原告莫斐茹當時之「昏迷指數」評分為12分（滿分為15分），「睜眼反應，E，eye open」評分為4分（滿分為4分），即代表「自己張開眼睛」，「言語反應，V，verbal response」評分為4分（滿分為5分），即代表「意識模糊，對時、地、人無法清楚表達」，「動作反應，M，motor response」評分為4分（滿分為6分），即代表「受疼痛刺激時，肢體會回縮」，而依「格拉斯高昏迷指數表（GCS）」之「昏迷指數」評分為12分，實屬「中度腦創傷」之情（本院卷第316頁醫療網頁資料可資參照）。
⒉因原告莫斐茹主訴「車禍」，故6月27日急診室陳世英醫師
安排腦部電腦斷層掃描檢查、腦波檢查及初步血液檢查，其中，「腦部電腦斷層掃描檢查」結果：無異常發現；「初步血液檢查」結果發現白血球增加，醫囑安排一般血液、尿液檢查與培養及胸部X光檢查。17：30因病人嘔吐，由吳正一醫師開立止吐劑（Primpenan），同時開始給予抗生素治療。22：40由陳世英醫師開立鎮靜劑，並安排腦波檢查（本院卷第144頁行政院衛生署編號0000000號醫事審議委員會鑑定書「九、案件概要」欄可資參照），並有行政院衛生署編號0000000號醫事審議委員會鑑定書敘明：「鑑定意見：⑷病人因發生車禍後意識改變、噁心及嘔吐而至急診室就診。6月27日急診室陳世英醫師安排腦部電腦斷層掃描檢查、腦波檢查及初步血液檢查，排除可能導致意識改變之原因。後又因病人白血球增生及發燒，持續追查可能發燒原因，並給予抗生素治療。6月28日許瓊元醫師會診神經內科醫師，進一步尋找病人意識障礙原因，持續追查發燒因素，並給予藥物治療。6月29日至6月30日，張維典醫師開立醫囑檢驗指尖血糖（140mg/dL）、血中酮體（0.6mmol/L）及追蹤尿液檢驗，持續給予抗生素治療及其他藥物，並安排住院。綜上，陳世英醫師、許瓊元醫師及張維典醫師之醫療處置及給藥行為，並無違反現今急診醫療常規，亦無臨床處置上之疏失。」等語，堪信陳世英醫師、許瓊元醫師及張維典醫師之醫療處置及給藥行為，並無違反現今急診醫療常規，亦無臨床處置上之疏失等情。
㈡依「行政院衛生署編號0000000號醫事審議委員會鑑定書」
（見本院卷第141頁至第147頁）可知：「鑑定意見：㈠⑴…雖然Primperan或Novamine止吐劑可能會有椎體外症候群之副作用，導致四肢顫抖之情形。惟病人四肢顫抖之症狀係於至急診室就診前即有之症狀，依護理紀錄，99年6月28日
00:20，觀察病人有雙手顫抖情形，家屬代訴自家時即有此情形，此係長期服用精神藥物所致。針對病人長期服用Lexapro及精神藥物之情況下，給予Primperan或Novamine止吐劑，並非絕對禁忌。因此急診醫師之醫囑及給藥行為，並無錯誤，亦未違反現今急診醫療常規。」，參以原告之急診病歷（見調解卷第16頁）可知，原告莫斐茹曾於「台北市立聯合醫院陽明院區」就診，並曾服用「Lexapro」之精神藥物。
又依外放之「中華民國藥師公會全國聯合會」102年7月16日
（102）國藥師平字第0000000號函及其附件可知，使用「Lexapro」之精神藥物確有可能產生「椎體外症候群（EPS）」之副作用（見外放之「中華民國藥師公會全國聯合會」102年7月16日（102）國藥師平字第0000000號函附件第1頁），而原告莫斐茹之家屬亦稱：原告莫斐茹自家時即有「雙手顫抖情形」，是原告莫斐茹於99年6月28日00:20之「雙手顫抖情形」，應係服用精神藥物「Lexapro」所致。況「行政院衛生署編號0000000號醫事審議委員會鑑定書」（見本院卷第141頁至第147頁）既已敘明：「鑑定意見：㈠⑴…針對病人長期服用Lexapro及精神藥物之情況下，給予Primperan或Novamine止吐劑，並非絕對禁忌。因此急診醫師之醫囑及給藥行為，並無錯誤，亦未違反現今急診醫療常規。」等語，尚難遽認陳世英醫師、許瓊元醫師及張維典醫師之醫療處置及給藥行為，有何違反現今急診醫療常規，或有何臨床處置上之疏失等情。
㈢依「行政院衛生署編號0000000號醫事審議委員會鑑定書」
（見本院卷第141頁至第147頁）可知：「鑑定意見：㈠⑵依急診室病歷紀錄（神經內科會診紀錄），99年6月28日病人雙下肢肌張力增加，有僵硬現象，且雙上肢出現間歇性顫抖現象，以上皆為椎體外症候群可能會有之症狀，故可確定病人於急診室期間有椎體外症候群。⑶依神經科會診紀錄，病人當時有眼睛上吊及四肢僵硬之症狀，故其確有椎體外症候群之疾病。惟引起椎體外症候群之原因甚多，包括精神藥物惡性症候群、多巴胺拮抗劑（如Primperan或發性硬化症等）。臨床上如因多巴胺拮抗劑所導致之椎體外症候群，注射biperiden可解除症狀。惟本案病人接受biperiden注射後，其症狀並無改善，足見病人之椎體外症候群與Primperan或Novamine之使用無關，並可排除Primperan或Novamine與精神藥物交互作用所產生之副作用。⑸使用多巴胺拮抗劑（如Primperan）引起之急性椎體外症候群，主要治療方式為停止使用該藥，給予biperiden後，應可以使症狀快速恢復。
若給予biperiden後，症狀完全未有改善，必須考慮其他原因。依神經科會診紀錄，病人當時有眼睛上吊及四肢僵硬之症狀，故其確有椎體外症候群之疾病。惟引起椎體外症候群之原因甚多，包括精神藥物惡性症候群、多巴胺拮抗劑（如Primpe ran或Novamine）、瓦尼克氏腦症及腦部病灶（如腦瘤、水腦、中風及多發性硬化症等）。臨床上如因多巴胺拮抗劑所導致之椎體外症候群，注射biperiden可解除症狀，惟本案病人接受biperiden注射後，其症狀並無改善，足見病人之椎體外症候群與Primperan或Novamine之使用無關，並可排除Primperan（或Novamine）與精神藥物交互作用所產生之副作用。」，又依外放之「中華民國藥師公會全國聯合會」102年7月16日（102）國藥師平字第0000000號函及其附件可知，因止吐劑Metoclopramide而引起之錐體外症候群，在給予抗帕金森症劑Biperiden之後症狀即刻獲得改善，且突發性的錐體外症候群經常是一種可逆性的反應，在將所引起的藥物停用之後即能改善症狀，其他可用於治療此症狀的藥物包括…及抗副交感神經類等藥物（見外放之「中華民國藥師公會全國聯合會」102年7月16日（102）國藥師平字第0000000號函附件第40頁、第42頁），是本件原告莫斐茹停用Primperan或Novamine止吐劑，並接受biperiden注射後，其症狀並無改善，足見原告莫斐茹之椎體外症候群與Primperan或Novamine之使用無關，並可排除Primperan（或Novamine）與精神藥物交互作用所產生之副作用。
㈣依「行政院衛生署編號0000000號醫事審議委員會鑑定書」
（見本院卷第141頁至第147頁）可知：「鑑定意見：㈡⑴病人自意識狀態發生改變至意識昏迷，過程進展快速。病人住院期間，醫師安排數項檢查以釐清意識昏迷之可能因素。其磁振造影檢查結果為對稱性病灶，主要於兩側丘腦、下丘腦、中腦及大腦導水管等附近，其鑑別診斷包括瓦尼克氏腦症、多發性硬化症特異型（neuromyelitis optica）、腦炎及代謝性腦病變等等。瓦尼克氏腦症（WE）為一腦部急症，為thiamine缺乏引起之腦部病變，較常發生在有酗酒之病人，惟目前發現長期營養不良及腸胃疾病導致吸收不良或使用化學治療藥物等之病人，亦有可能罹患該病。因病人於就醫之前營養不良，其意識改變至昏迷，高度可能為瓦尼克氏腦症疾病進展結果。⑵瓦尼克氏腦症病人會出現肌張力增加及步態不穩等症狀，屬椎體外症候群表現之一。若病人被診斷為瓦尼克氏腦症，病人於急診室時出現椎體外症候群為該病之表徵。本案病人之瓦尼克氏腦症非椎體外症候群所導致。⑶瓦尼克氏腦症（WE）為thiamine缺乏引起之腦部病變。本案病人罹患該病之可能原因為長期營養不良，使用Primperan或Novamine止吐劑，且合併使用LexaPRO精神藥物對瓦尼克氏腦症發生並無因果關係。⑷急診醫師於急診室之醫療處置，主要係針對病人意識改變、噁心及嘔吐及發燒。安排腦部電腦斷層掃描檢查、會診神經內科醫師、給予抗生素、尋找發燒原因及意識改變之原因等，與瓦尼克氏腦症之意識昏迷，並無因果關係。㈢⑴99年6月27日至6月30日期間，僅6月28日主治醫師迴診紀錄（許瓊元醫師），其中註明病人至楊智超醫師門診追蹤治療，惟並無楊醫師之會診及迴診紀錄。6月28日之精神內科會診，會診醫師為李佳舫醫師及蘇真真醫師，非為楊醫師。⑵99年7月1日至7月2日期間，楊醫師於7月1日之會診紀錄中，記載病人之神經理學檢查結果，提及病人接受biperiden注射，為四肢僵硬情形並無改善。最後之鑑別診斷，懷疑中樞神經感染、藥物副作用及腦部病變（如多發性硬化症multiplesclerosis、結締組織疾病、瓦尼克氏腦症等）。建議先給予抗生素治療，並安排腰椎穿刺及腦部磁振造影等檢查，亦建議先嘗試補充thiamine，以上處置並無違反現今醫療常規，亦無臨床處置之疏失。另7月2日係由神經內科陳志昊及楊智超醫師診視，非進行會診，故無會診紀錄。⑶瓦尼克氏腦症（WE）為thiamine缺乏引起之腦部病變。該疾病初期症狀，有眼球運動異常、意識改變及步態不穩等症狀，惟後期會出現高體溫、肌肉張力增加及意識昏迷等症狀。該疾病之發生與病人本身飲食不均衡有關係，而與楊醫師於7月1日至2日會診急診室期間之處置，無因果關係。」等情，「行政院衛生署編號0000000號醫事審議委員會鑑定書」（見本院卷第141頁至第147頁）業已敘明：
⒈病人（即原告莫斐茹）自意識狀態發生改變至意識昏迷，「
過程進展快速」。病人住院期間，醫師安排數項檢查以釐清意識昏迷之可能因素。其「磁振造影檢查結果」為對稱性病灶，主要於兩側丘腦、下丘腦、中腦及大腦導水管等附近。瓦尼克氏腦症（WE）為一腦部急症，為「thiamine」（硫胺，又稱維生素B1，維他命B1，本院卷第84頁至第85頁網頁資料可資參照）缺乏引起之腦部病變，其意識改變至昏迷，高度可能為瓦尼克氏腦症疾病進展結果。
⒉瓦尼克氏腦症病人會出現肌張力增加及步態不穩等症狀，屬
椎體外症候群表現之一。若病人被診斷為瓦尼克氏腦症，病人於急診室時出現椎體外症候群為該病之表徵。「本案病人之瓦尼克氏腦症非椎體外症候群所導致」。
⒊瓦尼克氏腦症（WE）為thiamine缺乏引起之腦部病變。本案
病人使用Primperan或Novamine止吐劑，且合併使用LexaPRO精神藥物對瓦尼克氏腦症發生並「無」因果關係。
⒋急診醫師於急診室之醫療處置，主要係針對病人意識改變、
噁心及嘔吐及發燒。安排腦部電腦斷層掃描檢查、會診神經內科醫師、給予抗生素、尋找發燒原因及意識改變之原因等，與瓦尼克氏腦症之意識昏迷，並無因果關係。
⒌99年7月1日至7月2日期間，楊醫師於7月1日之會診紀錄中，
記載病人之神經理學檢查結果，提及病人接受biperiden注射，為四肢僵硬情形並無改善。最後之鑑別診斷，懷疑中樞神經感染、藥物副作用及腦部病變（如多發性硬化症multiplesclerosis、結締組織疾病、瓦尼克氏腦症等）。建議先給予抗生素治療，並安排腰椎穿刺及腦部磁振造影等檢查，亦建議先嘗試補充thiamine，以上處置並無違反現今醫療常規，亦無臨床處置之疏失。另7月2日係由神經內科陳志昊及楊智超醫師診視，非進行會診，故無會診紀錄。瓦尼克氏腦症（WE）為thiamine缺乏引起之腦部病變。該疾病初期症狀，有眼球運動異常、意識改變及步態不穩等症狀，惟後期會出現高體溫、肌肉張力增加及意識昏迷等症狀。該疾病之發生與病人本身飲食不均衡有關係，而與楊醫師於7月1日至2日會診急診室期間之處置，無因果關係。
⒍綜上，依「行政院衛生署編號0000000號醫事審議委員會鑑
定書」（見本院卷第141頁至第147頁）可知，原告莫斐茹自意識狀態發生改變至意識昏迷，「過程進展快速」，高度可能為瓦尼克氏腦症疾病進展結果。病人於急診室時出現椎體外症候群為該病之表徵。「本案病人之瓦尼克氏腦症非椎體外症候群所導致」。瓦尼克氏腦症（WE）為thiamine缺乏引起之腦部病變。本案病人使用Primperan或Novamine止吐劑，且合併使用LexaPRO 精神藥物對瓦尼克氏腦症發生並「無」因果關係。急診醫師於急診室之醫療處置，主要係針對病人意識改變、噁心及嘔吐及發燒。安排腦部電腦斷層掃描檢查、會診神經內科醫師、給予抗生素、尋找發燒原因及意識改變之原因等，與瓦尼克氏腦症之意識昏迷，並無因果關係。
⒎究其實，依「行政院衛生署編號0000000號醫事審議委員會
鑑定書」（見本院卷第141頁至第147頁）可知，瓦尼克氏腦症（WE）為一「腦部急症」，為thiamine缺乏引起之腦部病變，較常發生在有酗酒之病人，惟目前發現長期營養不良及腸胃疾病導致吸收不良或使用化學治療藥物等之病人，亦有可能罹患該病。瓦尼克氏腦症病人會出現肌張力增加及步態不穩等症狀，屬椎體外症候群表現之一。瓦尼克氏腦症（WE）為thiamine缺乏引起之腦部病變。該疾病初期症狀，有眼球運動異常、意識改變及步態不穩等症狀，惟後期會出現高體溫、肌肉張力增加及意識昏迷等症狀。又瓦尼克氏腦症（
WE ）之典型症狀是「眼肌麻痺」、「共濟失調」和「意識認知障礙」。多數的病人都是因為酗酒而引起的，然而少數的病人可以因為營養缺乏等因素而引起非酒精性的瓦尼克氏腦症（WE）。瓦尼克氏腦症（WE）的發病年齡為30歲至70歲。主要表現為「突然發作的神經系統功能障礙」，典型的瓦尼克氏腦症（WE）出現眼外肌麻痺、精神異常及共濟失調等三組特徵性癥狀。瓦尼克氏腦症（WE）表現為厭食、失眠、焦慮、倦睡、「嘔吐」、進行性痴呆。「thiamine」（硫胺，又稱維生素B1，維他命B1，本院卷第84頁至第85頁網頁資料可資參照）不但易溶於水，也十分怕熱，在加熱過程中極易遭到破壞。維生素B1是國人很容易缺乏的維生素，可能跟我們愛吃熱食、熟食的飲食習慣有關。維生素B1是水溶性維生素，非常容易溶於水。多餘的B1很快就會排出體外，無法在人體內儲藏，所以必須每天補充（本院卷第319頁至第324頁醫療網頁資料可資參照）。本件原告莫斐茹既非瓦尼克氏腦症（WE）好發族群之酗酒之病人，且瓦尼克氏腦症（WE）為一「腦部急症」，主要表現為「突然發作的神經系統功能障礙」，是診斷不易。嗣經「磁振造影檢查結果」為對稱性病灶，主要於兩側丘腦、下丘腦、中腦及大腦導水管等附近，始確診，而其病因既為thiamine缺乏引起之腦部病變，顯與急診醫師於急診室之醫療處置，主要係針對病人意識改變、噁心及嘔吐及發燒。安排腦部電腦斷層掃描檢查、會診神經內科醫師、給予抗生素、尋找發燒原因及意識改變之原因等，與瓦尼克氏腦症之意識昏迷，並無因果關係。
㈤又原告對被告陳世英、許瓊元、張維典及訴外人楊智超提出
刑事業務傷害告訴，先後經臺灣臺北地方法院檢察署檢察官以101年度偵字第11876號、101年度偵續字第801號為不起訴處分，有臺灣臺北地方法院檢察署檢察官101年度偵字第11876號不起訴處分書（見本院卷第63頁至第69頁）、101年度偵續字第801號不起訴處分書可稽（見本院卷第215頁至第218頁）。是原告主張被告有違反醫療常規之疏失云云，尚難憑採。
五、綜上所述，原告主張被告應依民法第184條第1項、第188條第1項、第193條第1項、第195條第1項之侵權行為法律關係及227條、第227條之1之債務不履行法律關係負損害賠償之責，請求被告應賠償原告莫斐茹7,602,182元，原告莫祖詒1,500,000元、原告李彩秀1,500,000元，及自起訴狀繕本送達被告之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
六、本件事實已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法，及未經援用之證據，經本院斟酌後，認為與判決基礎之事實並無影響，均不足以影響本裁判之結果，自無庸一一詳予論駁之必要，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 102 年 12 月 31 日
民事第八庭 法 官 宣玉華以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 102 年 12 月 31 日
書記官 吳珊華