臺灣臺北地方法院民事判決 102年度保險字第112號原 告 陳雨靖法定代理人 陳進泉
梁世佳訴訟代理人 劉陽明律師
陳璧秋律師被 告 中國人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽訴訟代理人 賴盛星律師複 代理人 蔡美君律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國103年1月17日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：原告於民國00年0月0日出生，原告之母梁世佳於101年6月29日，以自己為要保人，原告為被保險人，向被告投保「新樂活終身醫療健康保險」，並附加「住院健康保險附約（甲型）」、「新康泰綜合住院醫療保險附約」（保單號碼00000000，下稱系爭保險契約）；嗣原告於101 年11月2日經國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）確診為自閉症，於102年2月25日開始，迄至同年10月15日，每周一、二、三、五於日間病房住院接受治療，共計131 日，依系爭保險契約第11條約定，原告於醫院持續治療達6 小時以上者，被告須按住院日數乘以住院保險金日額給付住院日額保險金，原告得請領之每日住院日額保險金為新臺幣（下同）4,500元，是原告住院131日，可請領之保險金為589,500元；原告依約向被告請求理賠，然被告以原告於101年5月28日、31日已因「發展遲緩」及「語言或語文發展障礙」至財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念醫院（下稱馬偕醫院）就醫治療，於101年6月29日投保時，未據實告知，故依保險法第64條規定解除系爭保險契約，而拒絕原告之理賠申請，然而原告向被告投保時，僅曾於101年5月28日、同月31日因疑原告說話較慢故赴馬偕醫院就診，惟僅進行諸多檢查、評估，馬偕醫院人員並未為任何說明，嗣原告之母於101年6月19日至馬偕醫院聽取報告，雖經馬偕醫院給予一份「發展遲緩兒童評估綜合報告書」，然依該份報告書，原告僅經馬偕醫院評估為發展遲緩，而發展遲緩係一種現象，不一定為疾病，非屬發展障礙，未經確診為自閉症，亦未被建議作任何自閉症之相關治療，僅建議一年後再追蹤評估，是原告之母自無違反要保人之告知義務，嗣後原告於101年7月25日至泰安醫院復健科門診治療，於101年7月25日至102年3月18日間，均無自閉症記載，亦未針對自閉症進行任何心理治療，益徵馬偕醫院前揭報告書，確實未確診原告為自閉症；至於原告於101年7月30日雖於馬偕醫院開始語言治療，然此係原告之母愛女心切主動掛號安排治療，非馬偕醫院所建議，非屬自閉症之診斷治療。被告另稱原告所患之自閉症係投保系爭保險契約前之疾病，依保險法第127條規定被告不負給付保險金額之責任云云，惟原告係於101年11月2日始經確診為自閉症，自符合系爭保險契約中疾病之定義，被告迄未能舉證證明原告自閉症之患病日期，無從證明係屬投保前之疾病，其以此拒絕理賠亦屬無據。從而，爰依系爭保險契約之約定，請求被告給付上開保險金，暨依保險法第34條第2項規定之法定遲延利息等語。並聲明：㈠被告應給付原告589,500元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息。㈡願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：原告之母梁世佳向被告投保簽立系爭保險契約時，就被告於要保書背面第八項「告知事項」第3點所為有關「（被保險人）最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？」之詢問，勾選「否」，然原告曾於投保前之101年5月28日前往馬偕醫院精神內科就診，經診斷為「Delay in development（發展遲緩）」，於同年月31日至馬偕醫院小兒科門診，經診斷為「Developmental speech
or language disorder（語文或語言發展遲緩）」，而於101年6月19日馬偕醫院針對原告所為之「發展遲緩兒童評估綜合報告書」，亦記載原告有顯著自閉症狀，建議接受語言治療，並請家長增加相關知能（如參加精神科之早療家長團體或自閉症基金會課程），則系爭保險契約之要保人梁世佳對於原告有顯著自閉症狀一節，自難諉為不知，且上開顯著自閉症狀與原告101年11月2日經臺大醫院確診之自閉症間，確有相當因果關係，惟梁世佳卻隱瞞上開求診之事實，於前開告知事項上勾選「否」，已影響被告對於危險之評估，顯有違反保險法第64條第1項據實說明之義務，被告業已依保險法第64條第2項規定解除系爭保險契約，是自無理賠義務。
縱認被告不得解除系爭保險契約，惟依保險法第127條規定、系爭保險契約之約定，被告僅對系爭保險契約生效起第30日以後發生之疾病始負理賠責任，惟原告於投保時即已罹患自閉症之症狀，故原告於投保後因自閉症而接受住院治療，被告亦不負給付保險金之義務等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事項：㈠原告於00年0月0日出生，原告之母梁世佳於101年6月29日，
以自己為要保人，原告為被保險人，向被告投保系爭保險契約，並於要保書背面第八項「告知事項」第3點所為有關「（被保險人）最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？」之詢問，勾選「否」，有系爭保險契約附卷可證（見本院卷第14至第35頁）。
㈡原告於101年5月28日、同年月31日分別至馬偕醫院精神內科
、小兒科就診，嗣於101年6月19日，馬偕醫院給予原告之母一份原告之「發展遲緩兒童評估綜合報告書」，有馬偕醫院病歷資料、發展遲緩兒童評估綜合報告書等件在卷可證（見本院卷第55頁至第57頁、第118頁）。
㈢原告於101年11月2日經臺大醫院診斷為自閉症，於102年2月
25日開始，迄至同年10月15日，每周一、二、三、五於日間病房住院接受治療，共計131日，有臺大醫院醫師於102年10月15日開立之診字第0000000000號診斷證明書1紙附卷可稽（見本院卷第48頁）。
㈣原告之母梁雨佳代原告向被告申請保險金理賠，經被告於10
2年5月30日以台北體育場郵局第1072號存證信函以原告之母違反告知義務，依保險法第64條及系爭保險契約之約定解除系爭保險契約，並拒絕理賠，有存證信函1紙在卷可證（見本院卷第125頁）。
四、本院得心證之理由：原告主張伊之母親投保系爭保險契約後，伊因自閉症住院131日接受治療，故被告應給付589,500元及法定利息，惟為被告所否認，並以前詞置辯，是本件爭點厥為：㈠原告之母是否有違反要保人告知義務？被告解除系爭保險契約拒絕理賠有無理由？㈡原告之自閉症是否係投保前之疾病？被告依保險法第127條規定拒絕理賠有無理由？爰論述如下：
㈠原告之母是否有違反要保人告知義務？被告解除系爭保險契
約拒絕理賠有無理由？⒈按訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明
。要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。保險法第64條第1、2項定有明文。又保險法第64條第2項規定：要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。乃保險契約為最大誠信契約，倘要保人有故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計之情事，要保人如主張保險人不得解除保險契約，即應就保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項並無關聯，且該事項已確定對保險事故之發生不具任何影響，保險人亦未因該未告知或不實說明之事項，而造成額外之負擔，「對價平衡」並未遭破壞始可。亦即須就保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項間之無關聯，證明其必然性；倘有其或然性，即不能謂有上開法條但書適用之餘地，保險人非不得解除保險契約（最高法院98年度臺上字第1745號判決、92年度臺上字第1761號、88年度臺上字第2212號判決意旨參照）。要保人及被保險人在訂立本契約（或附約）時，對本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明，要保人或被保險人如有故意隱匿，或因過失遺漏或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得解除本契約，其保險事故發生後亦同；但危險之發生未基於其說明或未說明的事實時，不在此限。中國人壽新樂活終身醫療健康保險保單條款第8條第1項、中國人壽住院健康保險附約保單條款第10條第1項、中國人壽新康泰綜合住院醫療保險附約保單條款第15條第1項（即系爭保險契約條款）亦約定甚明（見本院卷第22頁、第27頁反面、第31頁反面）。⒉經查，原告於101年5月18日至馬偕醫院精神內科就診時，醫
師診斷為「Delay in development（發展遲緩）」，另原告於同年月31日至馬偕醫院小兒科門診時，經醫師診斷為「Developmental speech or language disorder（語文或語言發展遲緩）」等情，有馬偕醫院病歷資料1紙在卷可證（見本院卷第118頁）；另原告於101年6月19日所取得、馬偕醫院針對原告所為之「發展遲緩兒童評估綜合報告書」，其中第壹部分「評估結果報告」，「主訴與就診問題」欄記載：就診問題為語言溝通、情緒等內容，「兒童心智評估」欄記載：「認在中下至邊緣遲緩範圍、語言遲緩，且有顯著自閉症狀，如缺乏眼神接觸、缺乏分享能力、有固著興趣等。建議接受語言治療，並請家長增加相關知能（如參加精神科之早療家長團體或自閉症基金會課程），鼓勵患童增加眼神接觸及與他人遊戲互動，且於門診追蹤。」，「小兒復健評估」欄記載：「⒈認知發展稍遲緩。⒉粗動作、精細動作發展皆稍遲緩。⒊語言理解及語言表達發展皆遲緩。建議：動作發展問題，可先根據治療師之建議在家加強，或至復健科接受職能治療。語言發展遲緩部分，建議至早療機構或醫院接語言治療。定期追蹤動作心智及語言發展」等內容，「評估結果」欄記載：「發展遲緩」、「診斷：自閉症。認知發展稍遲緩。動作發展稍遲緩。語言發展遲緩。」，於「綜合建議」中則建議於門診追蹤治療（兒童心智科、復健科、耳鼻喉科），轉介早期療育，進行訓練（職能治療、行為訓練、語言治療）等（見本院卷第56頁正反面）；參以原告自陳原告之母之所以帶原告至馬偕醫院就診之原因，係因懷疑原告說話較慢所致，與日後馬偕醫院評估原告有語言發展遲緩之情形相符。則依上開事證觀之，足認原告於101年5月18日、31日至馬偕醫院就診後，至遲於101年6月19日，業經馬偕醫院根據上開二次就診資料加以評估後，判認原告患有自閉症。雖上開報告書第貳部分「療育建議書」中之「社會互動行為及情緒問題」欄內記載：「宜處理的問題行為：自閉症行為評估，評估工具：M- CHAT幼兒自閉症篩檢量表（2-3歲使用）。評估結果：案母填寫量表結果如下：⒈關鍵題...，得分=4，⒉總題數。二十三題中，得分=8。暫時不排除個案為自閉症傾向之可能性，建議增加遊戲互動、溝通行為等刺激後，於一年後再行追蹤評估其自閉症相關症狀之發展」等內容，然此部分係在表明，依原告之母所填寫「M-CHAT幼兒自閉症篩檢量表（2-3歲使用）」之得分，推論出不排除原告為自閉症傾向之可能性，此或可能因上開檢量表所適用之對象為2至3歲之幼兒，而原告係00年0月0日出生，於評估時不滿2歲，故得出上開結論，然無論上開結論如何得出，上開記載僅表示根據「M- CHAT幼兒自閉症篩檢量表（2-3歲使用）」所判定之結果，並不足以推翻前開報告書第壹部分中，根據兒童心智評估、小兒神經評估、小兒復健評估各項結果之綜合評估後，判認原告係自閉症之結果。從而，原告既經馬偕醫院積極診斷後認患有自閉症，復就自閉症所顯現之各方面症狀建議治療方式，而原告亦確有於101年6月12日於馬偕醫院進行語言治療，此參馬偕醫院復健科處方單上記載「前次療程治療日期」、「語言治療101/6/12」即明（見本院卷第65頁），則在原告之母於101年6月29日向被告投保系爭保險契約時，原告自符合：最近二個月內曾因生病接受醫師治療、診療之情形。原告之母就被告該項書面詢問勾選「否」，顯足以變更或減少被告對於危險之估計，而違反據實告知義務，蓋於保險實務上，若被告得知上開原告曾經馬偕醫院診斷罹患自閉症之事實，於承保時即會將與自閉症相關之理賠予以排除。
⒊原告雖主張馬偕醫院並未確診原告為自閉症，僅評估原告為
發展遲緩，亦未建議為任何自閉症相關治療，僅建議一年後再追蹤，故原告於承保時並無「最近二個月內曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥」之情形，原告之母自無違反據實告知義務云云。惟原告上開主張除與前揭馬偕醫院「發展遲緩兒童評估綜合報告書」記載內容不相符合外，原告經馬偕醫院診斷之發展遲緩，係屬判定自閉症之徵狀之一，固屬一現象，難認係疾病，惟原告就報告書中提及之顯著自閉症狀、自閉症之評估結果置而不論，以發展遲緩非屬疾病一節模糊本件焦點，自無可取。至於原告於投保之後至泰安診所就診之紀錄縱無原告罹患自閉症之相關記載，暨於101年11月2日至臺大醫院就診時，經臺大醫院醫師診斷為自閉症等情，均無礙於馬偕醫院業已評估原告罹患自閉症之事實。實則，原告一再主張原告係於101年11月2日至臺大醫院就診時，始經臺大醫院「確診」為自閉症，然101年11月2日係原告至臺大醫院精神醫學部之初次就診，此有臺大醫院病歷資料1份在卷可證（見本院卷第36頁至第47頁），在此之前，原告已於馬偕醫院進行語言治療，並於第一基金會進行早療訓練，此為原告自陳，是原告之父母顯係在原告已進行逾4月之自閉症相關治療後，於101年11月2日仍經臺大醫院醫師診斷為自閉症，始接受原告確係罹患自閉症之事實。然事實上，馬偕醫院上開報告書係對原告進行各項專業評估後始作出之結論，其專業性無庸置疑，依報告書之記載，無論主觀或客觀上均足以使閱讀報告之人，獲致原告患有自閉症之結論，原告之母於投保時難以諉為不知，是原告主張原告之母於投保時並無客觀上知悉原告患自閉症之事實，亦難採信。
⒋從而，原告之母於投保系爭保險契約時，確有對於被告之書
面詢問事項未為據實告知之情事，依保險法第64條第2項規定、前揭系爭保險契約約定，被告自得解除契約。被告抗辯因原告之母違反告知義務，其已於102年5月30日以台北體育場郵局第1072號存證信函解除系爭保險契約，自無給付保險金之義務等語，自有理由。
㈡原告之自閉症是否係投保前之疾病？被告依保險法第127條
規定拒絕理賠有無理由？被告既已依法解除系爭保險契約，而無給付保險金之義務，原告本件請求已無理由，則原告之自閉症是否係投保前之疾病，即無審究之必要，茲不贅述。
五、綜上所述，原告依系爭保險契約、保險法第34條第2項規定，請求被告給付589,500元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為無理由，應予駁回。
原告之訴既經駁回，其假執行之聲請失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊、防禦方法及證據，經本院斟酌後，認均與判決結果均不生影響，爰不再一一論述。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 103 年 2 月 18 日
民事第六庭 法 官 劉素如以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 103 年 2 月 18 日
書記官 黃紹齊