臺灣臺北地方法院民事判決 102年度保險字第36號原 告 烏家莉被 告 中國人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽訴訟代理人 胡峰賓律師複代理人 劉宛甄律師上列當事人間給付保險金事件，本院於民國一百零三年七月十四日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之基礎事實同一者、不甚礙被告之防禦及訴訟之終結者者，不在此項。民事訴訟法第255條第1項但書第2款、第7款定有明文。本件原告於起訴時訴之聲明第1項原係訴請被告應給付原告新臺幣（下同）564,000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5％計算之利息。嗣於民國102年5月29日102年10月4日言詞辯論期日、102年10月25日變更訴之聲明第1項為被告應給付原告564,000元及自拒賠日即101年3月20日起至清償日止按年息10％計算之利息，核其變更聲明，請求之基礎事實同一，依前揭規定，本院自應予以准許，先予敘明。
二、原告起訴主張略以：
（一）按「保險契約（保險單或暫保單）之簽訂，原則上須與保險費之交付，同時為之。此觀保險法施行細則第二十七條第一項之規定甚明。若保險人向要保人先行收取保險費，而延後簽訂保險契約；則在未簽訂保險契約前，發生保險事故，保險人竟可不負保險責任，未免有失公平。故同條第二項、第三項又作補充規定，以杜流弊。其中第三項之補充規定，既謂：「人壽保險人於同意承保前，得預收相當於第一期保險費之金額。保險人應負之保險責任，以保險人同意承保時，溯自預收相當於第一期保險費金額時開始。」足見此種人壽保險契約，係於預收相當於第一期保險費金額時，附以保險人「同意承保」之停止條件，使其發生溯及的效力。如果依通常情形，被上訴人應「同意承保」，因見被保險人柯某已經死亡，竟不「同意承保」，希圖免其保險責任；是乃以不正當行為阻其條件之成就，依民法第一百零一條第一項規定，視為條件已成就。此時被上訴人自應負其保險責。」最高法院69年台上字第3153號民事判例參照。
（二）第按，系爭保險契約條款第5條有關【保險範圍】約定略以：「被保險人自本契約始期日起第31日開始，經病理切片檢驗報告診斷第一次罹患癌症或因此癌症引起併發症時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。...」；第13條關於【癌症每次住院醫療保險金】之約定略以：「被保險人符合第5條約定經診斷罹患癌症或因其併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者...」；第14條有關【癌症每次住院手術費用保險金】之約定略以：「被保險人符合第5條約定診斷罹患癌症或因其併發症，經醫師或醫院診斷必須住院接受手術治療時...」；第15條關於【癌症出院後療養保險金】之約定略以：「被保險人符合第5條約定經診斷罹患癌症或因其併發症而住院醫療，其出院後在家療養期間...」；第16條有關【癌症門診醫療保險金】之約定略以：「被保險人符合第5條約定經診斷罹患癌症，於契約有效期間內未住院而在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引發的併發症而必要的門診治療...」。
（三）查原告於民國94年1月31日投保保誠新健康終身防癌保險（保單00000000，下稱系爭保險契約，本院卷第10至14頁)，投保計畫4單位。嗣中國人壽保險股份有限公司主要部分之業務移轉，故系爭保單之權利義務關係，由中國人壽保險股份有限公司概括承受。原告於100年6月10日罹患右側乳房原位癌，並於同年7月7日至12日住院接受右側乳房部分切除手術（本院卷第15頁），並接受下列治療：
1、原告於100年7月23日至102年2月26日間赴北醫中西醫整合門診就診共57次，係因乳房原位癌等因素，因病情需要至門診就診，並持續追蹤治療，有北醫診斷證明書可稽（本院卷第16頁）。癌症門診保險金每日4,000元，共計228,000元。
2、原告於100年7月19日至同年11月17日赴北醫婦產科門診治療共5次（本院卷第17頁），同年12月13日至101年3月1日亦赴北醫婦產科門診治療共5次（本院卷第18頁），係因乳癌藥物治療而致子宮內膜囊狀增生，因病情需要至門診就診，並持續追蹤治療，亦有北醫診斷證明書可稽。就此，上開門診治療即屬未住院而在醫院接受以「癌症為直接原因或癌症引發的併發症」而必要的門診治療之要件，被告即有給付癌症門診醫療保險金之義務。再者，原告於100年11月11日至100年11月12日住院手術治療，101年2月24日至101年2月25日住院手術治療，其診療內容即符合「罹患癌症或因其併發症」必須接受住院治療、「罹患癌症或因其併發症」必須住院接受手術治療及「罹患癌症或因其併發症」而住院醫療之要件，被告亦有給付癌症每次住院醫療保險金、癌症每次住院手術費用保險金及癌症出院後療養保險金之義務。上開住院手術保險金1次120,000元，手術2次，合計共240,000元；住院保險金每日8,000元，4次合計共32,000元；出院後療養保險金每日6,000元，4次合計共24,000元；門診保險金每日4,000元，10次合計40,000元，以上合計共336,000元。
3、被告應給付保險金總計564,000元（即228,000元＋336,000元）。為此，依保險法第34條規定、系爭保險契約之法律關係，提起本件訴訟。並聲明：1、被告應給付原告564,000元及自101年3月20日起至清償日止按年息10％計算之利息。2、願供擔保，請准宣告為假執行。
（四）對被告抗辯之陳述：
1、原告於100年6月10日罹患乳房原位癌，同年7月7日至7月12日開刀，因開刀後身體狀況體力不好，由外科醫師陳清祥建議中西整合治療，於同年月23日介紹中醫腫瘤血液科林恭儀進行治療，才能負荷接下來8月1日後的放射治療，因病情需要持續中醫治療（本院卷第83頁）。同年月19日外科門診後以荷爾蒙治療乳癌（Tamoxifen）同時由外科主任安排同日下午婦產科王懿德醫師進行超音波檢查子宮內膜，因為Tamoxifen最嚴重副作用是使子宮內膜增生而併發子宮內膜癌機會（本院卷第86、87頁）之後以門診追蹤。由於乳癌藥物治療而導致子宮內膜異常增生，於100年11月11日至12日接受子宮內膜刮搔手術，並繼續追蹤。
於101年2月24日又再次接受子宮內膜刮搔手術。同中醫治療的癌友及原告姊姊都獲得保險理賠，所以保險公司應該理賠。以上中醫和子宮內膜刮搔手術，都是在罹患乳癌及服用乳癌藥物後才進行的治療，之前從無病歷史。
2、中醫門診治療原因為失眠、盜汗、皮膚搔癢，皆為服用癌症荷爾蒙治療(Tamoxifen)所引起之副作用（本院卷第103頁）。本人於北醫血液腫瘤科及中醫王治醫師林恭儀，主治：乳癌、腫瘤。中西醫癌症整合治療（本院卷第104至108頁）。柏地黃丸是用於治療乳腺癌患者，有顯著改善（本院卷第109、110頁）。因服用荷爾蒙(Tamoxifen)治療最大的副作用是使子宮內膜增生而併發子在子宮內膜癌的機會（本院卷第111至114頁）。財團法人金融消費評議中心101年度評第000681號評議，並無確實調查，本人於手術後接受放射線治療共25次等語。
三、被告則抗辯以：
（一）原告必須係因「以癌症為直接原因或癌症引發的併發症」而為必要之門診治療，或因「罹患癌症或因其併發症」而接受住院治療、手術治療，被告始有給付保險金之義務：
觀系爭保險契約條款第5條有關【保險範圍】約定略以：「被保險人自本契約始期日起第31日開始，經病理切片檢驗報告診斷第一次罹患癌症或因此癌症引起併發症時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。…」。次觀系爭保險契約條款第13條關於【癌症每次住院醫療保險金】之約定略以：「被保險人符合第5條約定經診斷罹患癌症或因其併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者…」。復觀系爭保險契約條款第14條有關【癌症每次住院手術費用保險金】之約定略以：「被保險人符合第5條約定經診斷罹患癌症或因其併發症，經醫師或醫院診斷必須住院接受手術治療時…」。再觀系爭保險契約條款第15條關於【癌症出院後療養保險金】之約定略以：「被保險人符合第5條約定經診斷罹患癌症或因其併發症而住院醫療，其出院後在家療養期間…」。末觀系爭保險契約條款第16條有關【癌症門診醫療保險金】之約定略以：「被保險人符合第5條約定經診斷罹患癌症，於契約有效期間內未住院而在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引發的併發症而必要的門診治療…」。是以，原告必須係因「以癌症為直接原因或癌症引發的併發症」而為必要之門診治療，或因「罹患癌症或因其併發症」而接受住院治療、手術治療，被告始有給付癌症門診醫療保險金、住院醫療保險金、住院手術費用保險金及出院後療養保險金之義務。
（二）北醫中醫科門診部分：
1、原告指其至北醫之中醫科門診診所「接受治療之症狀如失眠等皆為服用荷爾蒙治療(Tamoxifen)所引起之副作用」，然究其因果關係應為，乳房原位癌之治療手段為Tamoxi
fen、Tamoxifen所帶來的副作用為失眠等症狀、而中醫的治療標的為Tamoxifen所帶的失眠等症狀(即副作用)，並非以乳房原位癌為治療標的，故中醫治療與乳房原位癌之治療，並沒有直接的因果關係。
2、原告於民國100年7月23日至102年2月26日至台北醫學大學附設醫院(下稱北醫)中醫科門診接受治療，非屬乳房原位癌或其併發症之必要治療：門診治療原因為失眠、盜汗、皮膚搔癢等並非癌症之併發症。查原告至北醫大之中醫科門診所接受之治療為失眠、盜汗、煩躁、皮膚紅疹搔癢、大便難、聲啞等，此觀原告之病歷（本院卷第48至52頁）即明，顯與癌症或其併發症無涉，爰製表如下：
┌───────────┬────────────────┐│就診日期 │原因(subject) │├───────────┼────────────────┤│100/7/23 │易喘、眠差、難眠、入眠難 │├───────────┼────────────────┤│100/7/30 │經前煩躁、大便難、易喘、眠差、難││ │眠、入眠難、小腹痛 │├───────────┼────────────────┤│100/8/6 │經前煩躁、大便難、易喘、眠差緩、││ │難眠、入眠<1Hr、小腹痛 │├───────────┼────────────────┤│100/8/20 │頭暈吐、身倦、經前煩躁、大便可、││ │易喘、再入眠難、難眠、入眠<1Hr、││ │小腹痛 │├───────────┼────────────────┤│100/8/27 │再入眠難、難眠、入眠<1Hr、本週眠││ │差、頭暈吐緩、身倦、經前煩躁、易││ │喘、小腹痛 │├───────────┼────────────────┤│100/9/3 │再入眠難、難眠、入眠<1Hr、眠差緩││ │、頭暈吐/-/、身倦、經前煩躁、易 ││ │喘、小腹瀉或便日一行 │├───────────┼────────────────┤│100/9/10 │眠差緩、咳甚、盜汗微發、午後汗甚││ │、頭暈吐/-/、身倦、經前煩躁、易 ││ │喘、小腹脹 │├───────────┼────────────────┤│100/9/21 │腰酸、倦怠、眠差緩、盜汗微發、午││ │後汗甚、經前煩躁、易喘、小腹脹持││ │續、聲啞、夜眠0000-0000 │├───────────┼────────────────┤│100/9/28 │運動後不眠、眠差、盜汗+、午後汗 ││ │甚、經前煩躁、易喘、小腹脹持續、││ │聲啞、夜眠0000-0000、肌肉酸痛、 ││ │腹脹滿 │├───────────┼────────────────┤│100/10/5 │倦勞不眠、眠差、盜汗+、心悸、午 ││ │後汗甚、經前煩躁、易喘、小腹脹持││ │續、聲啞、夜眠0000-0000、腹悶緩 │├───────────┼────────────────┤│100/10/13 │自汗、盜汗+潮熱、寒熱往來本週甚 ││ │、皮膚紅疹搔癢 │├───────────┼────────────────┤│100/10/21 │自汗+-、盜汗+-、潮熱緩、寒熱往來││ │本週甚、皮膚紅疹搔癢、指關節僵硬││ │、膝關節酸痛 │├───────────┼────────────────┤│100/10/25 │自汗+-、盜汗+-、潮熱緩、寒熱往+ ││ │、皮膚紅疹搔癢、指關節僵硬、膝關││ │節酸痛、頭痛偏側 │├───────────┼────────────────┤│100/11/2 │口乾、自汗+-、盜汗+-、潮熱緩、寒││ │發往+、皮膚紅疹搔癢、指關節僵硬 ││ │、膝關節酸痛、頭暈微痛 │├───────────┼────────────────┤│100/11/9 │口乾、自汗+-、盜汗+-、潮熱發、易││ │怒、皮膚紅疹搔癢緩、指關節僵硬、││ │膝關節酸痛、頭暈微痛、皮膚異樣感│├───────────┼────────────────┤│100/11/23 │夜尿緩、口乾、自汗+-、盜汗+-、潮││ │熱+、膚紅疹搔癢/-/、指關節僵硬、││ │膝關節酸、頭暈微痛、D&C後 │└───────────┴────────────────┘
此段治療係針對化療所生之後遺症、副作用為目的，藉以改善因化療所生之症狀，重心顯在於原告身體機能之調養，並非以治療癌症或因癌症所引起之併發症為直接目的，是以，係爭57次治療並非以癌症為標的之必要醫療行為，顯與癌症或其併發症無涉。
3、復查原告所示之證據，原告所至北醫附設之中醫科門診所，按其網頁介紹指出該科服務為「對於癌症治療過程中所產生的副作用，傳統醫學科能相當有效的緩解並協助患者渡過治療期。」等語，是以，該附設中醫門診之治療範圍僅為緩解癌症治療期之後遺症或副作用之症狀，並非以癌症為標的之醫療行為。
4、原告於前述各就診期日至北醫中醫科門診接受治療，醫師於100年7月23、30日；8月6、20、27日；9月3、10、21、28日；10月5、13、21、25日；11月2、23日等門診期日所開立之主要藥物為知柏地黃丸（本院卷第48至52頁），其為常見方劑，主要用於：1.肝腎陰虛兼骨蒸潮熱，2.口乾咽痛，3.舌紅，4.盜汗夢遺，5.脈細數尺有力（本院卷第53頁），與治療癌症並無直接關聯。以該方劑為成藥，經衛生署核准之知柏地黃丸（許可證字號衛署成製002826）適應症為「咽痛耳鳴、勞熱骨蒸虛煩盜汗」，顯見原告前述門診係為治療盜汗等症狀，而非治療癌症，不符合系爭保險契約條款所約定「以癌症為直接原因或癌症引發的併發症」之要件。
5、財團法人金融消費評議中心認為原告之中醫門診與癌症無關是以，原告於100年7月23日至102年2月26日至北醫中醫科門診接受治療，其治療內容並非乳房原位癌手術後所必須的標準療程，亦非屬癌症併發症而必要之治療，此業經財團法人金融消費評議中心101年評字第000681號評議書
六、判斷理由：(二)1.：「依病歷資料記載，申請人於100年7月23日至100年11月23日到醫院中醫科門診接受治療，其治療內容並非乳房原位癌手術後所必須的標準療程，也不屬於癌症併發症而必要之治療」認定在案（本院卷第54至56頁）
（三）子宮內膜增生，非屬乳房原位癌引發的併發症，不符系爭保險契約條款以「以癌症為直接原因或癌症引發的併發症」之要件：
1、按台灣花蓮地方法院98年度保險字第9號判決略以：『依系爭保險契約之約定內容，被保險人申請癌症門診、住院醫療保險金，須以「治療癌症」或以「治療因癌症所引起之併發症」為「直接原因」，並於醫院接受門診、住院治療為要件；若非以「治療癌症」或以「治療因癌症所引起之併發症」為直接原因，雖係屬於癌症治療後之後遺症，而與癌症有間接之關係，仍非屬系爭保險契約之承保範圍甚明。又所謂「因癌症所引起之併發症」應係指因癌症所直接引起的續發性病症（如癌症轉移、癌症或癌腫瘤所直接引起的疼痛等），至於因治療癌症的醫療行為（如化學治療、放射線治療或外科手術治療等）所造成的併發症（包括治療期間的急性併發症或治療後出現的長期併發症，如出血、機能障礙、虛弱、抵抗力弱化、感染等），則應屬「由癌症治療引起的併發症（即醫療行為之後遺症）」，而非屬「直接因癌症所引起之併發症」。』
2、次按台灣板橋地方法院95年度保險字第15號判決略以：『系爭癌症保險契約保單條款第15條約定「被保險人於本契約保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因，未住院而接受門診醫療時，每一投保單位本公司按實際門診次數乘以每次新台幣一千五百元給付『癌症門診醫療保險金』。前項給付每日以一次為限。」等語，有原告提出之系爭保險附約保單條款影本附卷可稽，是依上開條款約定，被保險人申請系爭癌症門診醫療保險金，自須以治療癌症為「直接原因」，並於醫院接受門診治療為要件；若非以治療癌症為直接原因，雖係屬於癌症治療後之後遺症，而與癌症有間接之關係，亦非屬系爭保險契約之承保範圍甚明』。
3、又所謂併發症(Complication)，係指因疾病引起的急慢性病症。急性病症，如：肺炎合併呼吸衰竭、泌尿道感染合併敗血性休克、心肌梗塞併發心律不整或心壁破裂等；慢性病症，如：糖尿病引發腎病變、慢性肝炎引發肝硬化或肝癌等（本院卷第57、58頁）。
4、查子宮內膜增生，其主要原因是因動情激素(Estrogen)對於子宮內膜長久地過度刺激及沒有黃體素對於內膜週期性保護，臨床常發生於一些具不排卵性週期的病人。有些卵巢腫瘤可分泌動情素，亦是另一個形成內膜增生的原因（本院卷第57、58頁）。是以，子宮內膜增生係因子宮內膜長期且持續受動情激素(亦稱雌激素)刺激之下，又缺乏黃體素之拮抗而導致，非屬乳房原位癌引發的併發症。
（四）再者，原告子宮內膜增生，亦非因治療乳房原位癌而服用藥物Tamoxifen所造成，且無住院治療之必要：按台灣台南地方法院95年度南小字第3號判決略以：
1、『所謂「經醫院（醫師）診斷確定必須住院治療」，依民
法第98條規定，解釋意思表示應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句。解釋意思表示，端在探求表意人為意思表示之目的性及法律行為之和諧性，於解釋契約時尤須斟酌交易上之習慣及經濟目的，依誠信原則而為之。茲審究保險之目的，係多數人就特定之危險透過保險制度，分散風險，以獲得保障，並由保險人事前評估其承受之風險，經由保險費之收取，將該風險轉嫁由多數之要保人共同分擔。因此，保險人必須與要保人約定承保範圍之保險標的及保險事故種類，審慎評估危險事故發生之機率，合理控制多數要保人共同分擔之風險，使要保人能於合理範圍內負擔保險費之支出，避免少數被保險人之道德危險行為而轉嫁不當之風險與大多數要保人共同負擔，使要保人負擔之保險費節節升高。因之，為達風險之合理分擔，充分發揮保險制度之功能，保險契約之當事人均應本諸善意與誠信原則締結及履行保險契約，始能免於任何一方將保險契約作為謀利之工具，妄圖不當之利益。是故，系爭保險契約所約定被保險人因疾病經醫院（醫師）診斷確定必須住院且經住院治療時，被告應依約給付保險金，探求當事人締約之真意，應係指按被保險人當時之病況，依一般醫療常規之處置，被保險人必須入住醫院治療且經住院治療之情形而言。至於被保險人之主觀認知或由醫院（醫師）配合被保險人之主觀意願而允被保險人住院治療之醫療處置，難謂係屬系爭保險契約所約定之保險事故，應由被保險人自負其責，避免轉嫁不當之風險與大多數要保人共同負擔至明』。次按台灣宜蘭地方法院97年度宜保險小字第2號判決略以：「保險制度最大之功能在於將個人於生活中可能遭遇各種人身危險、財產危險，甚至對他人應負損害賠償責任之危險所產生之損失，分攤消化於危險共同團體，是任何一保險均以危險共同團體之存在為先決條件，此團體則由各個因某種危險事故發生而遭受損失之人所組成，故基於保險是一危險共同團體之概念，面對保險契約所生之權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，而不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，使保險金之給付失去危險共同團體保障之意旨，將使保險制度產生變質，而違反保險制度分攤危險共同體所遭受損失之本旨。而以系爭保險契約如附表所示之約定保險範圍、住院一詞之定義觀之，可知系爭保險契約所約定保險事故是否發生之認定上，除被保險人因疾病或傷害而正式辦理住院手續而客觀上入住醫院外，一方面亦強調被保險人於入住醫院期間有確實於醫院接受診療之情形，此從上述約定條款之「保險範圍」、「住院」一詞之定義中均有「必須住院治療」、「確實住院治療」之旨即可見一斑。是被保險人雖有正式辦理住院手續並入住醫院之形式，然依上述保險制度之本旨與如附表系爭保險契約條款約定，保險事故是否發生仍須就一般醫學合理之治療程序、被保險人之傷病情形、實際診療經過以及復原狀況等種種因素綜合判斷實質上被保險人是否確實住院治療而存有住院治療之必要性為判斷。
2、觀財團法人金融消費評議中心101年評字第000681號評議書第六(一)5.：「Tamoxifen雖然對子宮內膜仍有微弱的雌激素刺激作用，但ㄧ般需使用ㄧ至二年之後才有ㄧ至三成患者的子宮內膜會有異常變化。依病歷記錄，申請人在乳房術後旋即在中醫科和婦產科就診和治療，顯然其治療內容並非乳房原位癌術後所必須之治療；又申請人(即原告)所接受的子宮刮搔手術，在時間上還談不上是接受Tamoxiren治療後的併發症，且該手術只需3至15分鐘，是屬於門診手術而不被健保容許住院的。由刮搔手術後的病理報告得知其病理診斷已確定為正常生理性(黃體期)內膜，毫無任何增生或異常現象」（本院卷第55頁背面）。原告係於100年5月間發現右側乳房腫塊（本院卷第57頁），並於100年6月10日接受切除手術，並於嗣後開始接受癌症後續追蹤治療。惟其於100年11月17日即以子宮內膜囊狀增生（本院卷第17頁）接受治療，其乳房原位癌與子宮內膜囊狀增生二病症之間隔尚不足半年，與藥物Tamoxife對子宮內膜影響，需使用ㄧ至二年之後才有ㄧ至三成患者子宮內膜有異常變化之狀況，迥然不同。是以，原告於100年7月19日至101年3月1日間到北醫婦產科門診接受治療，其治療內容並非乳房原位癌手術後所必需之療程，亦不屬癌症併發症而必要之治療。而原告於100年11月11、12日及101年2月24、25日住院接受子宮刮搔手術，亦無住院治療之必要性，且與乳房原位癌手術後治療療程之關聯性極微，此亦經財團法人金融消費評議中心101年評字第000681號評議書認定在案（本院卷第55頁背面）。查原告所指「服用Tamoxifen最大的副作用是使子宮內膜增厚而併發子宮內膜癌的機會」云云，然就其因果關係係為，子宮內膜異常可能由治療乳房原位癌之方法(服用Tamoxifen)所致；可知子宮內膜異常並非由乳房原位癌所致之併發症，而為服用藥物可能之副作用之一。承上所述，又查造成子宮內膜功能欠佳之原因甚多，以服用Tamoxifen僅為可能原因之一，並無法以此推測性論點遽認兩者有直接的因果關係；且如先前答辯狀所述，「Tamoxifen雖然對子宮內膜有微弱的雌激素刺激作用，但一般必須使用1至2年才會有1至3成的患者之子宮內膜會有異常變化，原告所接受子宮刮搔手術在時間上還談不上是接受Tamoxifen治療後的併發症」等語，是以，原告所患子宮內膜異常與服用Tamoxifen難認有直接之因果關係。又查，由原告刮搔後的手術病理診斷已確定為正常生理性內膜，毫無任何子宮癌之跡象，故原告之子宮並沒有因為治療乳房原位癌而有任何併發症之產生，故原告依系爭癌症保險契約第13、14、15條之約定請求被告給付保險金為無理由。縱認原告子宮內膜增生係因治療乳房原位癌而服用藥物Tamoxifen所致，惟仍屬於「由癌症治療引起的併發症(即醫療行為之後遺症)」，而非屬「以癌症為直接原因或癌症引發的併發症」，故原告所執主張，實難謂有理由。
（五）綜前所陳，原告於100年7月19日至101年3月1日間到北醫婦產科門診接受治療，其治療內容並非乳房原位癌手術後所必需之療程，亦不屬癌症併發症而必要之治療，核與系爭保險契約條款第16條「以癌症為直接原因或癌症引發的併發症而必要的門診治療」之要件不符。另原告於100年11月11、12日及101年2月24、25日住院接受子宮刮搔手術，該等手術簡易，屬門診手術，無住院治療之必要性，且亦難認為係抗荷爾蒙藥物治療之副作用，亦不符合系爭保險契約條款第13、14、15條「罹患癌症或因其併發症必須接受住院治療而住院醫療」之要件，業經財團法人金融消費評議中心101年評字第000681號評議書認定在案。是以，原告請求被告給付癌症門診醫療保險金、住院醫療保險金、住院手術費用保險金及出院後療養保險金，顯無理由。並聲明：1、原告之訴及假執行之聲請均駁回。2、如受不利益判決，願供擔保免為假執行。
四、兩造不爭執之事實：
1、原告於民國(下同)94年1月31日投保保誠新康健終身防癌保險(保單號碼第00000000號，下稱系爭保險契約)，投保計畫4單位。嗣於98年6月19日保誠人壽保險股份有限公司主要部份業務移轉予被告承受，故系爭保險契約之權利義務關係業由被告概括承受。
2、原告於100年6月10日罹患右側乳房原位癌，並於同年7月7日至12日住院接受右側乳房部分切除手術。
3、原告於100年7月23日至102年2月26日間在臺北醫學大學附設醫院(下稱北醫)接受中醫治療。
4、原告於100年7月19日至同年11月17日因子宮內膜囊狀增生赴北醫接受門診治療共5次，並於100年11月11日住院實施子宮刮搔手術，嗣於同年11月12日出院。
5、原告於100年12月13日至101年3月1日因子宮內膜囊狀增生赴北醫接受門診治療共5次，並於101年2月24日住院接受子宮刮搔手術，嗣於101年2月25日出院。
五、得心證之理由原告起訴主張被告應依系爭保險契約約定給付上開金額保險金，被告否認並以前詞置辯，則本件爭點厥為：（一）系爭保險契約之保險給付範圍為何？（二）原告100年7月23日至102年2月26日間於北醫接受中醫治療之費用，是否為系爭保險契約給付範圍？（三）原告因子宮內膜增生至醫院診療之費用，是否為系爭保險契約給付範圍？茲分述如下：
（一）系爭保險契約之保險給付範圍為何？查系爭保險契約條款第5條有關保險範圍約定：「被保險人自本契約始期日起第31日開始，經病理切片檢驗報告診斷第一次罹患癌症或因此癌症引起併發症時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。…」。第13條關於癌症每次住院醫療保險金之約定：「被保險人符合第5條約定經診斷罹患癌症或因其併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者…」。第14條有關【癌症每次住院手術費用保險金】之約定：「被保險人符合第5條約定經診斷罹患癌症或因其併發症，經醫師或醫院診斷必須住院接受手術治療時…」。第15條關於【癌症出院後療養保險金】之約定略以：「被保險人符合第5條約定經診斷罹患癌症或因其併發症而住院醫療，其出院後在家療養期間…」。第16條有關【癌症門診醫療保險金】之約定略以：「被保險人符合第5條約定經診斷罹患癌症，於契約有效期間內未住院而在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引發的併發症而必要的門診治療…」。是以，原告必須係因「以癌症為直接原因或癌症引發的併發症」而為必要之門診治療，或因「罹患癌症或因其併發症」而接受住院治療、手術治療，被告始有給付癌症門診醫療保險金、住院醫療保險金、住院手術費用保險金及出院後療養保險金之義務。
（二）原告100年7月23日至102年2月26日間於北醫接受中醫治療之費用，是否為系爭保險契約給付範圍？查原告於民國100年7月23日至102年2月26日至台北醫學大學附設醫院(下稱北醫)中醫科門診接受治療，非屬乳房原位癌或其併發症之必要治療，茲分述如下：
1、查原告在上開期間北醫中醫門診治療，原告之病歷資料記載治療原因（SUBJECT）分別為：失眠、盜汗、煩躁、皮膚紅疹搔癢、經前煩躁、大便難、聲啞、頭痛、口乾、指關節酸、膝關節酸持續、子宮內膜增生等情，中醫門診所開立之藥物主要為知柏地黃丸、加味逍遙散、知母、薄荷、牡蠣、阿膠、黃耆等中藥，有原告在臺北醫學大學附設醫院病歷（本院卷第48至52頁）、臺北醫學大學附設醫院102年12月10日函檢附原告之病歷可證（本院卷第129至164頁）。查「失眠、盜汗、煩躁、皮膚紅疹搔癢、經前煩躁、大便難、聲啞、頭痛、口乾、指關節酸、膝關節酸持續」，並非「乳癌」本身症狀，亦非「乳癌」併發症，而子宮內膜增生，其主要原因是因動情激素(Estrogen)對於子宮內膜長久地過度刺激及沒有黃體素對於內膜週期性保護，臨床常發生於一些具不排卵性週期的病人。有些卵巢腫瘤可分泌動情素，亦是另一個形成內膜增生的原因（本院卷第57、58頁）。是以，子宮內膜增生係因子宮內膜長期且持續受動情激素(亦稱雌激素)刺激之下，又缺乏黃體素之拮抗而導致，非屬乳房原位癌引發的併發症，即非以癌症為直接原因或癌症引發的併發症而必要的門診治療。
2、又「併發症」、「後遺症」、「副作用」三者不同。所謂「併發症」，為因疾病引起的急慢性病症。急性病症，如：肺炎合併呼吸衰竭、泌尿道感染合併敗血性休克、心肌梗塞併發心律不整或心壁破裂等；慢性病症，如：糖尿病引發腎病變、慢性肝炎引發肝硬化或肝癌等。「後遺症，為在一次急性病症後，所遺留下來的長期身體失能或功能異常。例如：中風之後，造成終生的左側或右側肌肉無力、萎縮；或是脊髓受傷後，造成終生的半身不遂。「副作用，為各種檢查及治療所可能引發的不良事件。例如：藥物過敏、顯影劑過敏、手術後沾黏、大腸鏡引起的大腸破裂、普拿疼過量引起肝衰竭、非固醇類止痛藥引起胃潰瘍或急性腎衰竭等等。原告主張其至北醫之中醫科門診診所「接受治療之症狀如失眠等皆為服用荷爾蒙治療(Tamoxifen)所引起之副作用」，服用荷爾蒙治療(Tamoxifen)所帶來的「副作用」為失眠等症狀、而中醫的治療標的為Tamoxifen所帶的失眠等症狀(即副作用)。亦即服用「荷爾蒙治療(Tamoxifen)」所引起之「副作用」，而「藥物」之「副作用」與「癌症為直接原因」或癌症引發的「併發症」兩者即有不同，不符以癌症為直接原因或癌症引發的併發症而必要的門診治療。
3、參以北醫附設之中醫科門診網頁介紹該科服務為「對於癌症治療過程中所產生的副作用，傳統醫學科能相當有效的緩解並協助患者渡過治療期。」等語，是以，該附設中醫門診之治療範圍為緩解癌症治療過程之副作用，並非以「以癌症為直接原因或癌症引發的併發症」而為必要之門診治療。
4、原告於北醫中醫科上開門診治療，醫師於100年7月23、30日；8月6、20、27日；9月3、10、21、28日；10月5、13、21、25日；11月2、23日等門診期日所開立之主要藥物為知柏地黃丸，有原告之病歷資料可稽（本院卷第48至52頁），其為常見方劑，主要用於：1.肝腎陰虛兼骨蒸潮熱，2.口乾咽痛，3.舌紅，4.盜汗夢遺，5.脈細數尺有力（本院卷第53頁），則與治療乳癌並無直接關聯。以該方劑為成藥，經衛生署核准之知柏地黃丸（許可證字號衛署成製002826）適應症為「咽痛耳鳴、勞熱骨蒸虛煩盜汗」，足見原告前述門診係為治療盜汗等症狀，而非治療癌症，不符合系爭保險契約條款所約定「以癌症為直接原因或癌症引發的併發症」之要件。
5、參以財團法人金融消費評議中心101年評字第000681號評議書第六點、判斷理由：（三）：「申請人於100年7月23日至100年11月23日至北醫中醫科門診，非屬乳房原位癌手術後所必需的療程，也不屬於癌症併發症而必要之治療」等語，亦認原告於100年7月23日至100年11月23日至北醫中醫科門診，非屬乳房原位癌手術後所必需的療程，也不屬於癌症併發症而必要之治療，有財團法人金融消費評議中心101年評字第000681號評議書附卷可參（本院卷第55頁反面）。
6、綜上，原告100年7月23日至102年2月26日間於北醫接受中醫治療之費用，核與系爭保險契約條款第16條約定：「以癌症為直接原因或癌症引發的併發症而必要的門診治療」之要件不符。原告請求此部分保險給付，為無理由，應不准許。
（三）原告因子宮內膜增生至醫院住院門診診療之子宮刮搔手術之費用，是否為系爭保險契約給付範圍？
1、查原告主張其「服用Tamoxifen最大的副作用是使子宮內膜增厚而併發子宮內膜癌的機會」云云，然子宮內膜增生或為服用Tamoxifen的副作用，是子宮內膜異常並非由乳房原位癌所致之併發症，而為服用Tamoxifen藥物可能之副作用之一。
2、且造成子宮內膜功能欠佳之原因甚多，以服用Tamoxifen僅為可能原因之一，並無法遽認兩者有直接的因果關係；查子宮內膜增生，其主要原因是因動情激素(Estrogen)對於子宮內膜長久地過度刺激及沒有黃體素對於內膜週期性保護，臨床常發生於一些具不排卵性週期的病人。有些卵巢腫瘤可分泌動情素，亦是另一個形成內膜增生的原因（本院卷第57、58頁）。是以，子宮內膜增生係因子宮內膜長期且持續受動情激素(亦稱雌激素)刺激之下，又缺乏黃體素之拮抗而導致，應非屬乳房原位癌引發的併發症。子宮內膜異常並非由乳房原位癌所致之併發症，而為服用Tamoxifen藥物可能之副作用之一。
3、再者，財團法人金融消費評議中心101年評字第000681號評議書第六(二)5.載明：「Tamoxifen雖然對子宮內膜仍有微弱的雌激素刺激作用，但ㄧ般需使用一至二年之後才有一至三成患者的子宮內膜會有異常變化。依病歷記錄，申請人（即原告）在乳房術後旋即在中醫科和婦產科就診和治療，顯然其治療內容並非乳房原位癌術後所必須之治療；又申請人(即原告)所接受的子宮刮搔手術，在時間上還談不上是接受Tamoxiren治療後的併發症，且該手術只需3至15分鐘，是屬於門診手術而不被健保容許住院的。
由刮搔手術後的病理報告得知其病理診斷已確定為正常生理性(黃體期)內膜，毫無任何增生或異常現象」等語，亦認該治療內容並非乳房原位癌術後所必須之治療，有財團法人金融消費評議中心101年評字第000681號評議書附卷足稽（本院卷第55頁反面）。原告係於100年5月間發現右側乳房腫塊（本院卷第57頁），並於100年6月10日接受切除手術，並於嗣後開始接受癌症後續追蹤治療。惟其於100年11月17日即以子宮內膜囊狀增生（本院卷第17頁）接受治療，其乳房原位癌與子宮內膜囊狀增生二病症之間隔尚不足半年，與藥物Tamoxife對子宮內膜影響，需使用ㄧ至二年之後才有ㄧ至三成患者子宮內膜有異常變化之狀況，迥然不同。是以，原告於100年7月19日至101年3月1日間到北醫婦產科門診接受治療，其治療內容難認是乳房原位癌手術後所必需之療程，尚難認係屬癌症併發症而必要之治療。而原告於100年11月11、12日及101年2月24、25日住院接受子宮刮搔手術，亦難認與乳房原位癌手術後治療療程有何必要性。
4、綜上，本件原告因子宮內膜增生至醫院住院子宮刮搔手術，核與系爭保險契約第13條關於【癌症每次住院醫療保險金】之約定略以：「被保險人符合第5條約定經診斷罹患癌症或因其併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者…」，第14條有關【癌症每次住院手術費用保險金】約定：「被保險人符合第5條約定經診斷罹患癌症或因其併發症，經醫師或醫院診斷必須住院接受手術治療時…」，第15條關於【癌症出院後療養保險金】約定略以：「被保險人符合第5條約定經診斷罹患癌症或因其併發症而住院醫療，其出院後在家療養期間…」給付範圍不符。從而，原告請求此部分保險費，亦無理由，應予駁回。
六、綜上所述，原告於上開期間至臺北醫學院附設醫院中醫科門診，及因子宮內膜增生至醫院住院子宮刮搔手術及門診，均非以癌症為直接原因或其併發症所接受之醫療，從而，原告依系爭癌症保險契約請求被告給付癌症門診醫療保險金及住院醫療保險金564,000元及遲延利息，即無理由，不應准許。其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及未經援用之證據，經本院審酌後認對判決結果不生影響，爰不一一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 103 年 8 月 12 日
民事第二庭 法 官 王育珍以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 103 年 8 月 12 日
書記官 林淑卿