臺灣臺北地方法院民事判決 102年度保險字第62號原 告 王明福訴訟代理人 周健才律師被 告 富邦產物保險股份有限公司法定代理人 龔天行訴訟代理人 鍾富丞
廖世昌律師複 代理人 郭姿君律師上列當事人間給付保險金事件，本院於民國103 年12月9 日言詞辯論終結，判決如下：
主 文被告應給付原告新臺幣捌拾萬元，及自民國一○二年八月十一日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔九分之八，餘由原告負擔。
本判決原告勝訴部分，於原告以新臺幣貳拾萬元為被告供擔保後，得假執行。但被告如以新臺幣捌拾萬元為原告預供擔保，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
壹、程序方面
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1 項第3 款定有明文。
二、查原告王明福原以保險事故之發生有如保險契約附表一項次1-1-3 理賠標準為由，請求被告富邦產物保險股份有限公司給付新臺幣（下同）80萬元及遲延利息，嗣於民國103 年12月9 日，以保險事故之發生有如保險契約附表項次1-1-2 理賠標準為由，請求被告給付90萬元及遲延利息，核屬擴張應受判決事項之聲明，揆諸前揭規定，應予准許。
貳、實體方面
一、原告主張略以：
（一）原告原為巨邦商行快遞員，因而向被告投保團體傷害保險，兩造間訂有保險契約（下稱系爭契約）。嗣於100 年11月8 日，原告騎乘機車執行快遞業務中，遭後方機車撞擊受傷，經原告力敘舊診進行第2 、3 、4 、5 腰椎椎弓切除手術仍未獲改善，又經核磁共振確認有腰椎神經病變問題後，經多次治療後，經醫師診斷認有「腰間椎間盤狹窄術後併神經沾黏及神經根病變及頑固性疼痛，第四至第五腰椎間盤狹窄突出及第四腰椎至第一薦椎脊椎狹窄，因上述疾病，併神經功能嚴重損害，目前雙下肢無力及麻痛，行走困難，日常生活需人照顧，包括大便、穿褲及入浴等，終身無法工作」情事，應符合系爭契約附表一項次1-1-2「中樞神經系統之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」（被告應給付90萬元），或項次1-1-3「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者」（被告應給付80萬元）之殘廢程度。被告已於101 年7 月26日接獲原告檢附診斷證明書申請理賠，被告卻以原告所受病症與系爭契約附表約定情形不符為由，拒絕理賠，原告爰依系爭契約約定提起本件訴訟，請求被告給付保險金90萬元，及自接獲理賠申請通知日即101 年7 月26日後第16日即同年8 月11日起至清償日止，按年息10％計算之利息。
（二）聲明：１. 被告應給付原告90萬元，及自101 年8 月11日起至清償日止，按年息10% 計算之利息。２. 願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告抗辯略以：
（一）依中國醫藥大學附設醫院臺北分院門診病歷，原告並未伴有脊隨病變，所患與中樞神經無關，故原告傷勢與系爭契約附表一項目1 之神經障害無關。又依原告前往被告公司申請理賠之照片，可知原告尚能獨自步行、騎乘機車，足見原告並無日常生活需人扶助及終身不能從事任何工作之情形。原告請求給付保險理賠金，並無理由。另被告拒絕理賠，係因中國醫藥大學附設醫院臺北分院門診病歷記載原告病症與中樞神經病變無關，縱應理賠而有遲延，亦不可歸責於被告，故原告請求按年息10％計算之利息，亦無理由。
（二）聲明：１. 原告之訴及其假執行之聲請均駁回。２. 願供擔保請准宣告免為假執行。
三、本件爭點：原告是否因保險事故而符合系爭契約附表一項目
1 神經障害之項次？原告請求支付保險金90萬元本息，有無理由？
（一）原告主張因保險事故發生而有中樞神經受損一事，業據提出中國醫藥大學附設醫院臺北分院診字第0000000000號、第0000000000號、第0000000000號、第0000000000號診斷證明書為證（本院卷一第9 、11-13 頁）。觀諸上開診斷證明書詳細記載原告有神經沾黏及病變之病症，神經功能嚴重損害，遺存顯著障礙等語，堪信原告此部分之主張為真。被告雖以中國醫藥大學診斷病歷（本院卷一第64頁），否認原告所受傷害與中樞神經有關。然依兩造合意之臺灣神經外科醫學會鑑定結果，可知原告所受傷害為脊椎神經，與系爭契約附表一中樞受損有關，有臺灣神經外科醫學會103 年3 月21日函文可查（本院卷一第147 頁），被告亦不爭執開鑑定機關此部分鑑定意見之專業可信性（本院卷一第188 頁反面），被告上開抗辯為不可採。
（二）原告以臺灣神經外科醫學會103 年11月20日函（本院卷二第22頁），主張其日常生活需人扶助而有系爭契約附表一項次1-1-2 情形；被告則否認原告受有中樞神經系統機能顯著障害或需他人照顧，否認原告有系爭契約附表一項次1-1-2 或1-1-3 情形。然查，原告主張其因中樞神經受損致脊柱運動喪失生理運動範圍二分之一，行走困難，日常生活尚能自理，但仍需人照顧事實，業據提出中國醫藥大學附設醫院臺北分院診斷證明書為證（本院卷一第148 頁），復參以被告所提出之照片（本院卷一第64-81 頁），可知原告尚能於身著背架並使用助行器後，尚能勉強獨立行走及騎乘機車，可認原告中樞神經系統機能之病變，已使原告有使用輔具維持生活之必要，係存有顯著障害，但尚能自理日常生活。故原告主張其因系爭保險事故之發生，致中樞神經系統機能遺存顯著障害，且日常生活尚能自理一事，應屬可採。至臺灣神經外科醫學會未說明理由，卻先認原告傷勢不構成系爭契約附表1-1-3 情形（本院卷一第147 頁），嗣又以同一診斷證明書認原告傷勢可構成
1 -1-2情形（本院卷二第22頁），顯有鑑定結果相互矛盾及不附理由之情，故此部分之鑑定意見為不足採，附此敘明。
（三）原告主張其因保險事故發生，致終身不能從事任何工作一事，固為被告所否認。惟查，系爭契約第1 條第2 項約定：本契約解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，應做有利於被保險人的解釋為原則，故於解釋系爭契約時，如有疑義，自應為有利於原告之解釋。次查，系爭契約附表一所稱終身不能從事任何工作，在系爭契約並無定義性約定，參以系爭契約為原告以未受傷狀況從事快遞業而向被告投保之團體意外險，當經被告以原告未受傷情狀評估出險機率同意投保及決定費率，則在解釋系爭契約附表一所稱終身不能從事任何工作時，自應認凡原告因保險事故發生致無法為常人所能從事之工作者，即屬之。而原告於保險事故發生前，並無上開傷害及病症，可從事常人所能之一切工作。惟於保險事故發生後，原告確有輔以背架及助行器以為行走之必要，且無法發揮與常人相同之運動能力，足見原告卻無法未賴輔具自由行動，且無法久站及於行走時自由使用雙手，可認原告已無法從事常人所能從事之工作。
（四）末按，保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額，無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之，保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1 分，保險法第34條定有明文，系爭保險契約第18條第2 項亦有此約定。查原告主張其已於101 年7 月26日檢附診斷證明書向被告申請理賠，卻因被告不認同原告所受傷害與系爭契約附表一有關而無法獲得理賠，係可歸責於被告之事由而未給付保險金等事實，有被告102 年6 月26日簡函在卷可查（本院卷一第191 頁），是被告至遲應於接獲上開理賠申請後15日給付保險金。然被告卻未依約給付保險金，故原告請求被告應給付自102 年8 月11日起至清償日止，按年息10％計算之利息，亦屬有據。
（五）從而，原告因系爭保險事故之發生，致有中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者，與系爭契約附表一項次1-1-3 情形相符，被告亦確有可歸責自己之事由致遲延給付保險金，故原告請求被告依約給付保險金80萬元之本息，為有理由。
四、綜上所述，原告本於系爭契約之約定，請求被告給付80萬元，及自102 年8 月11日起至清償日止，按年息10％計算之利息，為有理由，應予准許，逾此部分，為無理由，應予駁回。
五、兩造均陳明願供擔保，請准宣告假執行及免為假執行，就原告勝訴部分，核無不合，爰分別酌定擔金額，併准許之。至原告敗訴部分，其假執行之聲請已失其附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，核與本件判決結果無涉，爰不一一論述。
七、據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第79條、第390 條第2 項、第392 條第2 項，判決如主文。
中 華 民 國 103 年 12 月 30 日
民事第六庭 法 官 林勇如以上正本係照原本作成。
對於本件判決如有不服，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，敘述上訴之理由，上訴於臺灣高等法院，並按他造當事人之人數附具繕本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 103 年 12 月 30 日
書記官 黃文芳