臺灣臺北地方法院民事判決 103年度醫字第40號原 告 葉慶城被 告 孫瑞鴻訴訟代理人 郭冠廷
蔡學莊被 告 長庚醫療財團法人臺北長庚紀念醫院代 表 人 謝燦堂訴訟代理人 黃奕時上二人共同訴訟代理人 楊凱雯
巫震輝上列當事人間請求損害賠償等事件，本院於民國103年12月29日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但被告同意，或請求之事實同一者，不在此限；被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加，民事訴訟法第255條第1項第1、2款、第2項定有明文。經查，本件原告原以「長庚醫院新陳代謝科孫瑞鴻醫師」即孫瑞鴻為被告，嗣於本院言詞辯論程序中追加長庚醫療財團法人臺北長庚紀念醫院（以下簡稱「臺北長庚醫院」）為被告，而臺北長庚醫院並無異議，並為本案言詞辯論，此有本院民國103年11月10日言詞辯論筆錄在卷可稽（見本院卷第44至45頁），視為同意追加，揆諸前揭規定，原告訴之追加，應予准許。
二、原告主張略以：㈠原告之母葉素於103年3月14日下午6時許，突然心跳停止，
原告隨即呼叫救護車送往佛教慈濟醫療財團法人臺北慈濟醫院（以下簡稱「臺北慈濟醫院」）急救，經該院醫師告知鉀離子已達1.5mmol/L以下，嗣於103年3月15日10時11分因疑似心因性休克死亡。惟葉素雖然行動不便，但十多年來心跳血壓均平穩，血糖控制正常，向來健康情形良好，甚至送醫當日上午還正常看電視，並無異狀。然被告孫瑞鴻醫師竟開立降鉀離子之Kalimate Powder（加利美粉，即血清鉀抑制劑Calcium Polystyrene Sulfonate，以下簡稱「加利美粉」）藥物，並督促葉素多喝水，導致葉素血液中鉀離子流失，因此身亡，顯屬慢性謀殺。原告為葉素之子，因葉素遭被告孫瑞鴻不法侵害，支出殯葬費用新臺幣（下同）50萬元，且精神上受有痛苦。而被告孫瑞鴻為被告臺北長庚醫院之受僱人，被告臺北長庚醫院應就被告孫瑞鴻執行職務時不法侵害葉素之行為，連帶負損害賠償之責。爰依民法第188條第1項、第192條第1項及第194條之規定，請求被告連帶給付殯葬費用50萬元，及非財產上損害賠償550萬元，共計600萬元等語。
㈡並聲明：
⒈被告應連帶給付原告600萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5﹪計算之利息。
⒉原告願供擔保，請准宣告假執行。
三、被告則以：㈠葉素死亡時得年88歲，且有高血壓、糖尿病及心臟病史，於
103年3月14日至臺北慈濟醫院急救時，家屬主訴為呼吸停止，即到院前心肺功能已經停止，且四肢冰冷，後雖經藥物支持短暫恢復生命徵象，但仍於103年3月15日不幸死亡。該院於死亡證明書上記載引起死亡之原因為疑似心因性休克，且為自然死（純粹僅因疾病或自然老化所引起之死亡），而非意外死亡或他殺。而該院再次審閱葉素胸部X光及血液檢查資料後，發現其胸部X片右下有疑似肺部感染，且白血球數值過高，不能排除葉素係因敗血症死亡之可能。是依臺北慈濟醫院之意見，葉素死亡原因之一是敗血症，且再次審閱病歷後，仍無法確定葉素死因是否有心因性休克。是葉素所罹患敗血症，係因感染細菌或病毒所致，與被告孫瑞鴻之治療無關，被告孫瑞鴻開立之處方藥物不可能使葉素感染敗血症，亦即葉素之死亡與被告孫瑞鴻之治療處置並無因果關係。被告孫瑞鴻於103年1月23日依照葉素於103年1月16日之檢驗單顯示鉀離子濃度過高（6mEq/L，正常為3.5至5.5mEq/L），而開立2個月低劑量加利美粉5 gm（BID即1日2次，共10gm），此依該藥物仿單之「藥效藥理」第（2）項說明：「成人1日接受15~30g投與可抑制約1mEq/L血清鉀值」，故被告孫瑞鴻開立較常人劑量（即每日10gm）為低之加利美粉，應符合醫療常規。而加利美粉之作用係口服後在腸內之結腸附近其鈣離子和腸內之鉀離子交換，不被消化吸收而排泄於糞便中，讓腸內之鉀離子排出體外。另臺北慈濟醫院亦函覆稱「單一藥物並不容易使鉀離子下降這麼低，這麼低一定還有加上其他因素」。可見葉素於103年3月14日鉀離子降低與被告孫瑞鴻之處置並無必然之因果關係。原告僅因葉素死亡之結果，及心肺功能停止至少1.5小時後所量測之鉀離子檢驗值為1.3，即認葉素係因鉀離子濃度過低致死，顯乏依據。
原告應舉證證明被告孫瑞鴻之處置有何不符醫療常規之處，或與葉素死亡之結果，有何因果關係，始得請求被告賠償。況醫療過程充滿危險性，治療結果充滿不確定性，醫師以其專業知識，救病患之病情及身體狀況綜合考量，選擇最適當之治療方式進行醫療，如以不明原因致高齡88歲之葉素鉀離子濃度過低，即推斷被告孫瑞鴻當時處方有所疏失，無異使醫師擔負無過失責任，如此醫師為降低風險，可能採取防禦性醫療，以避免可能之疏失，將扼殺醫師懸壺濟世進行醫療行為之熱忱，使醫師態度日趨消極，危及病人權益，甚至阻礙醫學發展，故應允許醫療行為有相當程度之容許性風險等語，資為抗辯。
㈡並聲明：
⒈原告之訴及假執行之聲請均駁回。
⒉如受不利判決，願供擔保聲請宣告免為假執行。
四、原告主張其母葉素於103年3月14日下午6時許，因身體不適經救護車送往臺北慈濟醫院急救，嗣於103年3月15日10時11分許因疑似心因性休克死亡等情，業據提出臺北慈濟醫院急診檢傷護理評估紀錄表、急診病歷、緊急生化檢驗報告、血液檢驗報告、急診醫囑單、急診藥物記錄、急診留觀記錄、護理記錄、急診病人轉送病房交辦單等件為證（見本院103年度北醫調字第3號卷第3至17頁），並有臺北慈濟醫院葉素病歷0宗在卷可稽，且為被告所不爭執，堪信為真實。
五、本件之爭點及本院得心證之理由：原告主張被告孫瑞鴻開立降鉀離子之加利美粉藥物，並督促葉素多喝水等醫療處置，導致葉素血液中鉀離子流失，因此身亡，被告臺北長庚醫院應與被告孫瑞鴻執行職務時不法侵害他人之行為連帶負損害賠償之責，被告則否認之，並此前詞置辯。是本件兩造爭執之處厥為：㈠葉素死亡原因是否因鉀離子流失所致？被告孫瑞鴻開立加利美粉之處置，是否符合醫療常規？被告孫瑞鴻開立加利美粉之處置與被葉素死亡結果間，是否具有因果關係？㈡原告依據民法第188條第1項、第192條第1項及第194條之規定，請求被告連帶給付殯葬費用50萬元及非財產上損害賠償55萬元，共600萬元，是否有理？茲分述如下：
㈠葉素死亡原因是否因鉀離子流失所致？被告孫瑞鴻開立加利
美粉之處置，是否符合醫療常規？被告孫瑞鴻開立加利美粉之處置與被葉素死亡結果間，是否具有因果關係？⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，
但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條規定甚明。上開但書規定係於89年2月9日該法修正時所增設，肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜，僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟，有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所定之公平要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之性質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以定其舉證責任或是否減輕其證明度。又醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用前開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，減輕其舉證責任，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，即應認其盡到舉證責任，最高法院103年度台上字第1311號判決意旨可資參照。是本件原告主張被告涉有侵權行為，仍由原告應就發生侵權行為等有利於己之事實，負舉證責任，僅因醫療行為之高度專業性，而將舉證責任減輕而已，非謂因此即可將舉證責任倒置於被告，以符合訴訟法規精神及醫療事件之特質，合先敘明。⒉原告固主張被告孫瑞鴻開立降鉀離子之加利美粉藥物，並督
促葉素多喝水等醫療處置，導致葉素血液中鉀離子流失，因此身亡等語。而被告孫瑞鴻亦不否認於103年1月23日依照葉素於103年1月16日之檢驗報告書顯示鉀離子濃度過高（6mEq/L，正常為3.5至5.5mEq/L），開立2個月低劑量之加利美粉
5 gm（BID即1日2次，共10gm），此有被告提出之宜生診所檢驗報告書（見本院103年度北醫調字第3號卷第19頁）及臺北長庚醫院病歷資料1宗為證。然本院依職權函詢臺北慈濟醫院有關葉素之死亡原因為何，其死亡時鉀離子濃度是否正常？若有異常，係自然老化現象或與藥物有關？加利美粉係何種藥物？葉素身體中鉀離子濃度是否與此藥物有關？若使用加利美粉是否可能造成鉀離子濃度過低而引發死亡結果等。該院則函覆稱：「一、葉素於103年3月14日晚上6時32分至該院急診，來時無血壓、無呼吸、心跳呈無脈搏電氣活動（Pulseless electric activity），經急救插管後，恢復心跳血壓，心電圖呈雙側心束阻塞及竇性心搏過速，胸部X光右下有疑似肺部感染，檢驗值包括白血球：00000 000ul，血紅素為Hb：12.6g/dL，血小板000000 000/ul，鈉離子：145mEq/L，鉀離子：1.3mEq/L，鈣離子：2.52mmol/L，血糖581mg/dL，尿素氮：53mg/dL，肌酸酐：3.4mg/dL，麩胺酸丙酮酸轉氨基酵素（ALT）：343IU/L，心肌旋轉蛋白（TroponinI）0.39μg/L，於當日晚上7時40分轉入加護病房，繼續使用高單位升壓藥物，投予抗生素，鉀離子補充，但病人仍於103年3月15日上午10時11分死亡。二、此位病人死亡原因疑似心因性休克，但敗血症不能排除，因為病人胸部X光右下有疑似肺部感染，且白血球過高。三、在急診鉀離子為1.3mmol/L，屬於過低，疑似應和攝取不足，流失太多或是一部分藥物造成。四、加利美粉是降鉀之藥物，本品含7～9﹪的鈣質，口服後在腸內之結腸附近其鈣離子和腸內之鉀離子交換，不被消化吸收而排泄於糞便中，讓腸內之鉀離子排出體外。患者鉀離子偏低，應和攝取不足，流失太多和可能藥物造成，結果應是多重因子造成，但單一藥物並不容易使鉀離子下降這麼低，這麼低一定還有加上其他因素。五、該病人到醫院時已無生命現象死亡，因病程快速，加上心肌旋轉蛋白的值高，心因性休克會列入鑑別。但白血球過高合併肺部有浸潤，不能排除感染可能，另血糖過高加上高鈣表示身體水分不足，均有可能是多重因素造成死亡」，此有該院103年12月2日慈新醫文字第0000000號含1件在卷可參（見本院卷第51至52頁）。是由臺北慈濟醫院函覆可知葉素死亡原因雖疑似心因性休克，但不能排除因肺部感染引致敗血症所致，且葉素鉀離子偏低，應和攝取不足，流失太多和可能藥物造成，結果應是多重因子造成，但單一藥物即加利美粉並不容易使鉀離子下降這麼低，這麼低一定還有加上其他因素。則葉素死亡結果與被告孫瑞鴻開立加利美粉等處置間，是否具有因果關係，尚屬無法證明。又原告於本件除提出加利美粉與上開病歷資料為證外，並未提出其他證據證明被告孫瑞鴻開立加利美粉等處置不符合醫療常規，及與被葉素死亡結果間，具有因果關係，則原告主張葉素死亡係因被告孫瑞鴻開立加利美粉等處置，導致鉀離子流失所致，尚非有據，亦嫌速斷。
㈡原告依據民法第188條第1項、第192條第1項及第194條之規
定，請求被告連帶給付殯葬費用50萬元及非財產上損害賠償55萬元，共600萬元，是否有理？原告主張葉素死亡係因被告孫瑞鴻開立加利美粉等處置，導致鉀離子流失所致，既屬無據，則原告依據民法第188條第1項、第192條第1項及第194條之規定，請求被告連帶給付殯葬費用50萬元及非財產上損害賠償55萬元，共600萬元，即非有理。
六、綜上所述，原告主張被告孫瑞鴻開立加利美粉等處置不符合醫療常規，及與被葉素死亡結果間，具有因果關係，舉證有所不足，仍屬無法證明。則其依據民法第188條第1項、第192條第1項及第194條之規定，請求被告連帶給付殯葬費用50萬元及非財產上損害賠償55萬元，共600萬元，洵非有據。
從而，原告聲明請求被告應連帶給付600萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5﹪計算之利息，為無理由，應予駁回。至其假執行之聲請，亦因失所附麗，應一併駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與判決之結果不生影響，爰不另贅論，併此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 1 月 23 日
民事第一庭 法 官 郭顏毓以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 104 年 1 月 23 日
書記官 劉庭君