臺灣臺北地方法院民事判決 103年度醫字第5號原 告 黃麒祐被 告 羅綸洲
長庚醫療財團法人法定代理人 李寶珠共 同訴訟代理人 蔡學莊
楊凱雯黃奕時複 代理人 巫震輝上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國105年1月28日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
一、按第168條至第172條及前條所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明，民事訴訟法第175條定有明文。查本件原告起訴時被告長庚醫療財團法人（以下簡稱「長庚醫療」）之法定代理人為王永在，嗣被告於民國105年1月11日以書狀由變更後之法定代理人李寶珠承受訴訟，經核尚無不合，自應准許。
貳、實體方面：
一、原告主張略以：㈠原告於民國100年7月間，因牙床歪斜等症狀，前往被告長庚
醫療轄下臺北長庚醫院（以下簡稱「臺北長庚」）就診，經被告羅綸洲醫師評估後，建議原告進行正顎手術，亦即將上顎齒骨切開並向前挪移至第21至第23顆牙齒之間進行接合，故於100年11月18日在被告長庚醫療轄下林口長庚醫院（以下簡稱「林口長庚」）進行手術（以下簡稱「系爭手術」）。惟被告羅綸洲於施行系爭手術前，僅向原告表示三天後即可出院，但須食用流質飲食等語，且僅解釋手術同意書之內容如醫師之聲明所記載，並未交付其他任何手術相關之資料，而從未向原告說明系爭手術可能存在牙齦組織癒合不良、牙床萎縮、口鼻瘻管、牙齒脫落等風險，即施行系爭手術，顯然違反醫師應盡之告知說明義務。被告羅綸洲於施行系爭手術時，復疏未注意妥善縫合傷口，因此產生裂縫即口鼻瘻漏管。被告羅綸洲甚至僅於第二天巡房時告知原告手術非常成功後，旋於100年11月20日出國，原告自此即未再見過被告羅綸洲，致原告施行系爭手術之牙床部分有萎縮之情形，而未能及早發現。嗣原告於回診時向被告羅綸洲反應上開症狀，但被告羅綸洲僅建議繼續觀察，並未有任何處置，甚至於其他醫師給予可取舌頭或口腔內的肌肉填補該裂縫，或於傷口上方移植骨頭重建，並以其他組織修補神經等建議時，被告羅綸洲均認不可行而予以否定，毫無積極作為，放任病情惡化，終致原告受有牙齦裂縫、鼻腔與口腔上顎互通、牙床萎縮，及上方第21、第23顆牙齒脫落等損害。另被告長庚醫療101年8月15日及101年9月12日之病歷上皆記載「Perhap
s look for gingiva transplant」（需要尋求牙齦移植），但原告於101年10月3日門診告知將尋求司法協助後，被告羅綸洲卻逕自將上開紀錄移除，疑似涉及業務登載不實及偽造文書行為。爰依民法第184條第1項前段、第193條及第195條第1項之規定，請求被告羅綸洲賠償：⒈增加生活上之需要及減少勞動能力損失共1,035,000元：包括⑴原告尚須接受兩次清創及修補手術之費用約新臺幣（下同）300,000元，⑵每次住院開刀及修養期間前後為3週，期間必須請假之薪資損失約105,000元，⑶回診之交通費用及請假日薪預估共150,000元，⑷原告必須進行假牙植牙4顆，每10年必須更換一次，而原告目前42歲，推估尚須植牙4次，共需支出金額480,000元（每顆30,000×3顆×4次），上開費用及損失共1,035,000元（300,000＋105,000＋150,000＋480,000＝1,035,000）；⒉非財產上損害2,000,000元：原告因口鼻瘻漏管、牙床萎縮、上方牙齒兩顆脫落等損害，致鼻涕不時直接掉入口腔，為求一般正常語言，必須長期忍受將帶有血絲的鼻涕推入口腔，及不易清潔造成之口腔異味，而鼻腔與口腔相連，原告無法使用吸管吸食任何流質飲品，已造成原告生活之不便，尤以上方牙齒脫落，整體咀嚼功能脆弱，不能食用稍硬一點的東西，造成進食受限、困難，而原告上排牙齒更脫落掉光，增加原告在飲食生活上之痛苦，甚至造成原告語言上發音模糊，加上口腔異味，衍生原告人際互動溝通之心理障礙，且原告係95年公務人員高等考試第二級合格之公務員，並於97年擔任薦任八職等股長，於99年擔任台灣師範大學圖書館薦任九職等組長，100年調升至林口分館擔任主任，卻因系爭手術失誤，造成原告工作上之困擾，於101年4月降調為薦任八職等非主管職務，耽誤至今，影響工作權益及未來升遷甚鉅，故請求被告賠償上開非財產上損害。合計原告請求被告羅綸洲賠償3,035,000元（1,035,000＋2,000,000＝3,035,000）。又被告羅綸洲受僱於被告長庚醫療，並於臺北長庚及林口長庚任職，被告長庚醫療對於被告羅綸洲之醫療疏失，自應依民法第188條第1項負雇用人之連帶賠償責任。再原告前往被告長庚醫療接受系爭手術，與被告長庚醫療成立醫療契約，身為契約履行輔助人之被告羅綸洲對原告造成損害，被告長庚醫療財團法人自應依民法第224條、第227條、第227條之1及第544條等規定，與被告羅綸洲連帶負損害賠償之責。
㈡對於被告抗辯所為之陳述：
⒈原告於施行系爭手術前，並無牙床裂或口鼻瘻管之情形。原
告原本係請被告長庚醫療之陳怡如醫師進行牙齒矯正，為使矯正效果更為顯著，方由被告羅綸洲建議施行系爭手術。依據陳怡如醫師101年8月15日及101年9月12日之病歷記載，可知當時原告之牙齦雖大幅萎縮，但牙齒尚未脫落，仍可以部分牙齦及矯正器維繫，有相當可能改善原本之狀況。原告實施系爭手術，係以矯正牙齒為主，並非迫切性手術，因此若有口鼻瘻管致使牙齒脫落之風險，則矯正牙齒之目的即無法達成，被告羅綸洲何以仍建議實施此種手術？可見被告羅綸洲並未提供足夠的資料及時間讓原告瞭解系爭手術之風險。⒉本件原告所進行者，為正顎手術，並非牙床裂縫合手術，原
告牙床萎縮並非牙床裂縫合手術之後遺症或併發症，兩造於刑事案件中委請訴外人中華牙醫學會提供之意見，不足作為參考。依被告長庚醫療病歷記載，原告牙齒脫落之原因係被告羅綸洲擇定手術部位於第21至第23顆牙齒之間，術後因縫合不良而造成第21至第23顆牙齒間形成口鼻瘻管，而該口鼻瘻管阻礙牙齦的血液流通，造成牙齦萎縮，進而使牙齒脫落。事實上原告曾於97年9月26日曾接受被告長庚醫療之顎咽閉鎖不全手術，在手術前及期間曾進行完整之檢查，可見被告羅綸洲對於原告口腔內之狀況應相當熟悉。系爭手術部位係由被告羅綸洲擇定，且自擇定日至手術日止，約有半年時間，未見被告羅綸洲變更手術部位，故當手術縫合失敗，以手術部位因多次手術造成組織纖維化作為飾詞，自非可採。原告於系爭手術結束後，除在被告長庚醫療進行X光攝影外，另在訴外人臺北市立聯合醫院和平院區進行X光攝影，由手術前後X光之比對，自不難釐清口鼻瘻管產生時點，且由陳怡如及訴外人黃炯興醫師之病歷均可證該口鼻瘻管於手術後一直存在，並逐漸侵蝕牙齦，致使牙齒脫落。又被告羅綸洲於100年11月30日病歷記載手術部位牙齦癒合不良，並於100年12月21日之診斷證明書載明已形成口鼻瘻管及鼻逆流，可以證明被告羅綸洲於系爭手術結束後兩週內即已知其手術結果，依其專業應可預見牙齒脫落之可能性，竟以觀察一語搪塞，未積極治療抑止牙齦萎縮之狀況，致該部位持續惡化。原告業於103年5月5日在訴外人國防部國防醫學會附設三軍總醫院（以下簡稱「三總醫院」）接受口鼻瘻管修復及自體骨移植手術，至今恢復狀況良好，之後視復原情況將接受其他修復手術及植牙手術，以回復進行系爭手術前之原狀，故被告羅綸洲所稱觀察即可回復至健康狀態，自屬無稽。衛生福利部醫事審議委員會（以下簡稱「醫審會」）鑑定意見固認小型瘻管應以換藥及清潔傷口的方式逐漸改善即可，然被告羅綸洲於系爭手術後所有門診皆無開藥紀錄，且門診間隔多月，足見被告羅綸洲並未負起換藥及清潔傷口之責任，而任由瘻管擴大，最後造成牙齒脫落骨頭萎縮的情形。況訴外人三總醫院陳天牧主任於101年9月24日曾親自致電被告羅綸洲建議可採用高壓氧等治療方式，但被告羅綸洲仍不作為，可見被告羅綸洲並未盡善良管理人之責任。又原告於103年5月4日至8日、104年3月8日至11日、104年7月26日至29日曾於三總醫院進行三次手術，以填補口鼻瘻管及口腔兩側的缺口，與瘻管中間因為牙齒脫落所流失的骨頭，至今仍未完全補足，被告羅綸洲及長庚醫療自應負回復原狀及損害賠償之責。況本院100年度醫字第20號及101年度醫字第29號判決，均認被告羅綸洲前於97年12月及99年8月19日進行正顎方面手術，並經醫審會鑑定認為被告羅綸洲技術不良造成病患缺失，而判決被告羅綸洲需負損害賠償責任，則被告羅綸洲於100年11月18日為原告實施系爭手術時，更應善盡善良管理人注意義務，妥適為原告處理系爭手術，但被告羅綸洲仍一再發生疏失，顯然違反醫療常規。
㈢並聲明：
⒈被告應連帶給付原告3,035,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5﹪計算之利息。
⒉原告願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：㈠原告為先天性完全顎裂並左側唇裂患者，過去多次接受唇顎
裂治療手術，前曾於97年9月26日因顎咽閉鎖不全，接受整形外科被告羅綸洲醫師進行唇顎裂修補手術。原告於100年5月11日前往臺北長庚顱顏中心接受顱顏外科及顱顏齒顎矯正科評估，進行語言檢查，經被告羅綸洲檢視後，發現原告仍留有顎咽閉鎖不全、上顎骨後縮及牙齒咬合不良之情形，原告遂於100年6月1日複診時主動要求被告羅綸洲為原告施作上顎骨前移及牙床裂縫合等手術。被告羅綸洲當日即已向原告解釋並說明正顎手術相關風險，並記載「Explains risksincluding numbness,nerve injury,infectio n,2ed operation,etc」，且交付正顎衛教予原告，此有門診紀錄單可證，該衛教手冊內容即詳載術後可能產生牙齦萎縮之風險。被告羅綸洲並考量原告業已經過多次手術治療，遂建議先行觀察追蹤，且安排原告至被告長庚醫療矯正牙科就診，再評估手術治療之必要性。原告經過半年門診追蹤後，仍希望被告羅綸洲為其施作手術，被告羅綸洲除再詳加解釋說明相關手術之必要性、施作過程及強調原告口腔組織經過多次手術業已纖維化後，並交付「顱顏部整形重建手術」相關指引、注意事項及手術說明，及「顱顏部整形重建手術同意書」予原告，該同意書中亦說明術後發生骨頭癒合不良併發症之可能，嗣經原告瞭解及評估相關手術風險後審慎簽立。原告於100年8月3日回診討論正顎手術計畫時，被告羅綸洲仍再度說明正顎手術相關風險，此有門診紀錄單可證，足見被告羅綸洲已善盡醫師告知說明義務。況原告前已施作多次唇顎裂修補手術，自應對其病況相當了解，針對相關手術內容必然詳加詢問，方決定實施系爭手術。被告羅綸洲交付手術同意書後，原告多次至被告長庚醫療顱顏齒顎矯正科陳怡如醫師門診擬定治療計畫，並至被告羅綸洲顱顏中心門診討論手術內容，已有長達半年以上之評估，原告自應已就系爭手術之相關風險及併發症予以評估，自不得於事後片面主張被告羅綸洲未善盡告知說明義務。
㈡由原告於100年5月11日及100年11月9日在臺北長庚接受X光
影像檢查之結果，可知原告於系爭手術前牙床上顎骨頭部分即已存有裂縫，位置在左上正中門牙（第21顆牙齒）及左上犬齒（第23顆牙齒）中間，合併有先天性側門牙（第22顆牙齒）缺失，而臨床上牙床裂（齒槽骨裂）較嚴重之患者，在進食時本來就可能會發生食物或水從鼻腔漏出，即原告所稱口鼻瘻管之現象。由原告術前之X光成像中可發現該處即第21顆、第23顆齒槽骨區凹陷，該區成像亦呈現radiolucen t（影像空白）情形，原告齒槽骨裂兩旁的牙齒之間缺乏骨頭，故該兩顆牙齒之牙根呈現岔開分離的現象。原告術前曾於第21顆至第23顆牙齒間，裝置3個單位的牙橋，惟當時原告因該區牙根不平行而致牙橋有效果不良之情形，故陳怡如在規劃系爭手術，及考量需一併矯正原告牙床裂間兩顆牙齒之牙根長軸角度（Correct the long axis of #21&23），故以勒福氏第一型上顎切骨術（LeFort I）將上顎骨左右兩塊部位前移，並縫合上顎牙床以同時關閉原告牙床裂（齒槽骨裂）位置之規劃，係依照原告術前自身條件規劃之手術內容。又施行正顎手術需切開上顎骨，故患有先天性完全顎裂之患者，常規上正顎手術即會包含縫合牙床術式，原告術前進行矯正及正顎手術規劃時，於陳怡如醫師門診紀錄單亦有記載「Close the space of #44& point space of #34」，可見原告主張其術前並無牙床裂之情形，顯然無據。被告羅綸洲於100年11月18日為原告施作系爭手術，術中依循醫療常規，將上顎骨切開以調整上顎位置，結果顯示上顎骨前移效果良好。嗣原告於100年12月7日回診時，被告羅綸洲檢視其術後上顎骨牙床缺損處傷口癒合不佳，考量原告已經進行多次手術治療，遂建議先予門診追蹤觀察，再評估後續治療方針。是被告羅綸洲已因應原告要求，依據原告臨床症狀檢查結果，予以綜合評估後施行系爭手術治療，且相關手術過程亦遵循醫療常規，術中及術後照顧亦無疏失，已盡其注意義務。原告所稱之牙床萎縮、兩顆牙齒掉落、口鼻瘻管等問題，實際上係正顎手術術後之併發症，並非被告羅綸洲未妥善縫合傷口所致。況就醫學常理而言，傷口若未妥善縫合，應會出現發炎感染之現象，但原告術後近半個月回診檢查時，傷口並無感染跡象，此有原告100年11月30日門診紀錄單可證，而原告主張其係於101年7、8月間於其他醫院就診時，始發現傷口沒有縫合好，但該時期已近術後8個月，何以傷口未縫合之情形到斯時方為發現，原告主張顯然不合常理。又原告主張係因血液循環不佳引發術後傷口癒合不良，致上開併發症情形，而依醫學上對於術後傷口癒合不良，採取觀察保守治療是最佳方式，被告對於原告術後產生併發症情形，建議應先觀察再評估後續處置，並無違反醫療常規。被告羅綸洲於原告術後歷次回診時，皆有觀察其患部情形，並記載於病歷，原告於101年9月12日回診時，更有患部裂縫變窄（Cleft become narrow）、齒縫閉合（Tooth spaceclosed）及瘻管小（Fistula small）等記載，可證明原告術後情形並非全無任何改善，故原告主張被告羅綸洲於術後放任患部惡化完全置之不理等語，顯屬無據。況系爭手術規劃，本係以原告牙床裂即第21顆、23顆牙齒間之位置進行切口，完成上顎骨前移之目的後，並縫合該牙床切口，故縫合牙床係正顎手術之一部分內容，於本件並非獨立術式。且依中華牙醫學會及林口長庚提出之相關文獻資料已經指出顎裂患者因上頷生長過程受到阻礙，大部分均有口鼻相通之情形，牙床裂縫合術後常見的併發症及後遺症包括瘻管形成等，接受顱顏部重建手術之患者，亦可能發生牙齦萎縮之副作用及併發症等，足認原告主張之損害皆係正顎手術術前無法防免之併發症，並非手術瑕疵。原告以其術後近3年於他院牙科部口腔外科進行之手術，論斷被告羅綸洲手術有所缺失，顯然倒果為因。
㈢本件醫療過程業經臺灣臺北地方法院檢察署檢察官（以下簡
稱「臺北地檢署」）囑託醫審會鑑定，鑑定結果認被告羅綸洲所為處置均符合醫療常規，並無不適之處，該署檢察官因此以102年度偵字第8529號對被告羅綸洲為不起訴處分，經原告不服聲請再議後，又經臺灣高等法院檢察署檢察長以102年度上聲議字第7219號駁回再議。原告不服聲請交付審判，仍經本院刑事庭以102年度聲判字第221號駁回原告聲請確定。足見被告羅綸洲及長庚醫療已盡其注意義務，並給予合理醫療，並無不當之處。況醫審會鑑定結果亦認被告羅綸洲之醫療處置並無疏失，自無可歸責之事由，原告主張被告涉有侵權行為，並認被告長庚醫療應負雇用人連帶賠償責任或依據醫療契約負不完全給付之責任，均非有理。
㈣又原告空言主張被告竄改病歷及業務登載不實等情，均無所
據，並非有理。惟如原告請求被告應負侵權行為或債務不履行之責任為有理，則原告就其主張醫療費用之各項金額的真實性，及支出醫療費用的必要性與合理性等，完全未為舉證，僅空言因系爭手術增加生活上之需要及減少勞動能力之損失，均屬無據。另原告本身即為先天唇顎裂患者，經過多次手術治療，均未達到原告期望，顯見原告對於自身美觀較為主觀，進而刻意誇飾或曲解他人之言語、眼光，其請求高額之非財產上損害賠償之核算基準為何，均未見說明等語，資為抗辯。
㈤並聲明：
⒈原告之訴及假執行之聲請均駁回。
⒉如受不利判決，願供擔保聲請宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事實：㈠原告為先天性完全顎裂併有唇裂（左側）患者，成長期間曾
進行唇顎裂相關治療手術約計10次，並長期進行語言治療，，且曾於97年9月26日因顎咽閉鎖不全，接受被告羅綸洲進行唇顎裂修補手術。
㈡原告於100年6月1日至被告長庚醫療顱顏齒顎矯正科陳怡如
醫師門診，要求進行矯正治療，同日並至被告羅綸洲門診，表示希望進行顱顏部整形重建手術（即正顎手術），嗣被告羅綸洲於100年11月18日對原告施行系爭手術。
㈢原告曾對被告羅綸洲提出業務過失傷害告訴，經臺北地檢署
檢察官於102年8月20日以102年度偵字第8529號為不起訴處分；惟原告不服聲請再議後，又經臺灣高等法院檢察署檢察長以102年度上聲議字第7219號駁回再議；但原告仍然不服，向法院聲請交付審判，仍經本院刑事庭以102年度聲判字第221號駁回原告聲請確定。
四、本件之爭點及本院得心證之理由：原告主張被告羅綸洲於施行系爭手術前並未善盡告知說明義務，復於實施系爭手術時，疏未注意妥善縫合傷口，因此產生裂縫即口鼻瘻管，且未有積極作為，放任病情惡化，終致原告受有牙齦裂縫、鼻腔與口腔上顎互通、牙床萎縮及上方第21及第23顆牙齒脫落等損害，且有偽造文書或業務登載不實之情事，因此依據侵權行為及債務不履行法律關係請求被告賠償其損害，被告則均否認之，並以前詞置辯。是本件兩造爭執之處厥為：㈠被告羅綸洲是否於實施系爭手術前，未善盡告知說明義務？㈡被告羅綸洲是否於實施系爭手術時，恣意擇定手術部位於第21至第23顆牙齒之間，復未注意妥善縫合傷口，因此產生裂縫即口鼻瘻管，且未有積極作為，放任病情惡化，終致原告受有牙齦裂縫、鼻腔與口腔上顎互通、牙床萎縮及上方第21及第23顆牙齒脫落等損害？㈢被告羅綸洲是否涉有偽造文書或業務登載不實之行為？㈣原告依據民法第184條第1項前段、第188條第1項、第193條及第195條第1項侵權行為法律關係之規定，請求被告羅綸洲與長庚醫療連帶賠償增加生活上之需要、減少勞動能力損失及非財產上損害賠償共3,035,000元，或依民法第224條、第227條、第227條之1及第544條等債務不履行之規定，請求被告長庚醫療對原告負上開損害賠償責任，有無理由？茲分述如下：㈠被告羅綸洲是否於實施系爭手術前，未善盡告知說明義務？⒈按醫療機構實施手術時，應向病人或其法定代理人、配偶、
親屬或關係人說明手術原因，手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書始得為之；醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應；醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫療法第63條第1項前段、第81條、醫師法第12條之1分別定有明文。其立法本旨均係以醫療乃為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果，故醫師為醫療行為時，應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權（最高法院98年度台上字第999號判決意旨參照）。上揭醫療法及醫師法雖課予醫師及醫療機構於診治病人、實施手術或實施中央主管機關規定之侵入性檢查或治療時，應向病人或其家屬告知病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。此係基於對病患自主決定權之保障與尊重，病人理應事先認識手術之風險，並由其自主決定是否願意承擔該風險，而病人之同意則以醫師之充分說明為必要。惟說明義務之內容及範圍，應視一般或各別病患所重視的醫療資料加以說明，其具體內容包括各種診療之適應症、必要性、方式、範圍、預估成功率、可能的副作用和發生機率、對副作用可能的處理方式和其危險、其他替代可能的治療方式和其危險及預後狀況、藥物或儀器的危險性與副作用等，非謂病患得漫無邊際或毫無限制的要求醫師負一切之危險說明義務，且若與手術風險之評估無關，即無令醫師就手術成功率或可能發生之併發症及危險為鉅細靡遺說明必要。
⒉原告固主張被告羅綸洲於施行系爭手術之前，僅向原告表示
三天後即可出院，但須食用流質飲食，且僅對原告解釋手術同意書之內容如醫師之聲明所記載，並未交付其他任何手術相關之資料，而手術同意書亦未敘明系爭手術之風險，從未向原告說明系爭手術可能存在牙齦組織癒合不良、牙床萎縮、口鼻瘻管、牙齒脫落等風險，顯然違反醫師應盡之告知說明義務云云。惟查，原告為先天性完全顎裂並左側唇裂患者，過去多次接受唇顎裂治療手術，前曾於97年9月26日因顎咽閉鎖不全，接受被告羅綸洲醫師進行唇顎裂修補手術，此為兩造所不爭執，可見原告對於被告羅綸洲之診治及術式，應非陌生。再者，原告於100年6月1日至被告羅綸洲處門診時，被告羅綸洲已交付正顎衛教，並於病歷記載「2011-6-1LCLP with maxillary hypoplasia.Asking for OGS.已給正顎衛教」、「Explains risks including numbness,nerveinjury,infection,2ed operation,etc」，此有門診紀錄單1紙可證（見本院卷一第103頁）。而該正顎衛教內容亦記載：「較不常見的問題：⒈牙齒變色或牙齦萎縮：擬定正顎手術計畫時，每個人咬合不良之情形不同，除上下顎切骨術外，可能仍須合併多片式切骨術，如前牙根尖下切骨術。因此雖不常見，但仍有可能會發生局部血液循環不好，導致上下顎前牙骨塊切骨附近的牙齒壞死變色、牙齦萎縮所或甚至整個骨塊壞死的情形。若發生牙齒壞死變色，則需要做根管治療。牙齦萎縮除可能會因術後骨塊血液循環不良造成，但也有部分原因事患者本身有牙周病，或有抽煙習慣等。術前患者可以先至牙周病科將牙周問題處理好，萬一術後發生牙齦萎縮之情形，也可以請牙周科專家做後續處理」，此有該衛教手冊1件存卷可稽（見本院卷第105頁），足見該衛教手冊已說明系爭手術可能產生牙齦萎縮之風險。另原告於100年8月3日回診與被告羅綸洲討論正顎手術事宜時，被告羅綸洲亦在病歷記載：「2011-8-3 Explain OGS surg risks：inf
ec tion,nerve injury,numbness,etc.」，此有門診紀錄單1紙可證（見本院卷一第104頁）。足見被告羅綸洲於系爭手術前，已將正顎手術內容及風險告知原告。而原告於系爭手術實施前之100年11月17日亦簽立「顱顏部整形重建手術同意書」，該同意書中聲明醫師已向其解釋並瞭解系爭手術的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊、選擇其他治療方式之風險、可能預後情形和不進行手術的風險，表示同意進行系爭手術，此有該同意書1紙附卷可證（見本院臺北簡易庭102年度司北醫調字第27號卷第62、63頁）。況原告前已施作多次手術，衡情應對相關手術內容詳加詢問，且於被告羅綸洲交付正顎手術衛教資料後，約有將近半年時間前往門診或陳怡如醫師處諮詢評估，自應已就系爭手術之相關風險、併發症及選擇其他治療方式之可能予以瞭解評估，方決定施行系爭手術，實難認被告羅綸洲於系爭手術前未善盡告知說明義務。故原告主張被告羅綸洲於實施系爭手術前，未善盡告知說明義務乙節，尚非可採。
㈡被告羅綸洲是否於實施系爭手術時，恣意擇定手術部位於第
21至第23顆牙齒之間，復未注意妥善縫合傷口，因此產生裂縫即口鼻瘻管，且未有積極作為，放任病情惡化，終致原告受有牙齦裂縫、鼻腔與口腔上顎互通、牙床萎縮及上方第21及第23顆牙齒脫落等損害？⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，
但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條規定甚明。上開但書規定係於89年2月9日該法修正時所增設，肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜，僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟，有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所定之公平要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之性質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以定其舉證責任或是否減輕其證明度。又醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用前開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，減輕其舉證責任，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，即應認其盡到舉證責任，最高法院103年度台上字第1311號判決意旨可資參照。是本件原告主張被告涉有侵權行為及債務不履行情事，仍應由原告應就發生侵權行為或債務不履行之行為等有利於己之事實，負舉證責任，僅因醫療行為之高度專業性，而將舉證責任減輕而已，非謂因此即可將舉證責任倒置於被告，以符合訴訟法規精神及醫療事件之特質，合先敘明。
⒉原告主張被告羅綸洲於系爭手術時，恣意擇定手術部位於第
21至第23顆牙齒之間，復疏未注意妥善縫合傷口，因此產生裂縫即口鼻瘻管等語。惟查，原告於系爭手術前牙床上顎骨頭部分即已存有裂縫，位置在左上正中門牙（第21顆牙齒）及左上犬齒（第23顆牙齒）中間，合併有先天性側門牙（第22顆牙齒）缺失，此有原告於100年5月11日及100年11月9日臺北長庚X光影像檢查結果可參（見本院卷一第99頁所附光碟）。而原告於術前進行規劃時，陳怡如醫師門診時亦發現有牙床縫隙，並於門診紀錄單記載「Close the space of#44& point space of #34」，此有該門診紀錄單1紙可證（見本院卷二第100頁），可見原告主張其術前並無牙床裂之情形，恐非可採。再者，本件被告羅綸洲擇定手術部位於第21至第23顆牙齒之間，是否妥適，是否疏未注意妥善縫合傷口，以致產生口鼻瘻管等情，經兩造合意送醫審會鑑定後，鑑定意見認：「㈠本案病人為單側先天性唇顎裂併齒槽骨缺損者，依林口長庚醫院所附100年5月11日及11月9日之全口X光影像，顯示病人左側上顎有殘存齒槽骨裂，於右側中門齒與左側犬齒間有齒槽骨缺損。㈡依病歷紀錄及手術紀錄圖示，勒弗氏第一型上顎切骨術（Le-Fort I）進行之手術切口部位，並非僅非僅於牙床裂位置，而為齒列矯正之順利，且左右兩側前進距離不同，始再由牙床裂位置進行其他切口，將上顎骨前移同時關閉病人牙床缺口於口內完成縫合，上開手術過程，符合醫療常規。㈢口鼻漏管、牙齦萎縮及牙齒脫落，為正顎手術後可能發生之併發症，惟與醫師縫合良窳無必然之因果關係。依卷附資料，無法得知羅醫師是否有縫合不良情形。病人發生此類併發症，與其年輕時曾接受多次同一部位之手術及單側先天性唇顎裂併齒槽骨缺損病情有關，牙齦部分必定纖維化嚴重，組織彈性變差，血液循環不良且癒合不易，有增添傷口併發症風險之可能性。縱上，難謂羅醫師之醫療處置有違反醫療常規」，此有該會鑑定書1件存卷可參（見本院卷二第57至59頁）。是參諸醫審會鑑定意見可知被告羅綸洲為原告擇定系爭手術位置及術式，其處置並未違反醫療常規，但是否有縫合不良情形，無法得知，惟口鼻瘻管、牙齦萎縮及牙齒脫落均為正顎手術可能發生之併發症，與醫師縫合傷口良窳與否無必然因果關係。原告復未舉證說明被告羅綸洲實施系爭手術縫合傷口時，確有因縫合不良以致牙齦萎縮，甚至造成牙齒脫落之情形。則原告主張被告羅綸洲於系爭手術時，恣意擇定手術部位於第21至第23顆牙齒之間，復疏未注意妥善縫合傷口，因此產生裂縫即口鼻漏管云云，亦非可採。
⒊原告又主張被告羅綸洲於系爭手術之後，於原告反應有牙床
萎縮之情形時，僅建議原告繼續觀察，並未有任何處置，甚至於其他醫師給予建議時，被告羅綸洲均予以否定，放任病情惡化，終致原告受有牙齦裂縫、鼻腔與口腔上顎互通、牙床萎縮，及上方第21及第23顆牙齒脫落等損害等語。惟查，原告術後近半個月回診檢查時，傷口並無感染跡象，此有原告100年11月30日門診紀錄單可證（見本院卷一第101頁）。
而被告羅綸洲辯稱其於原告術後回診時，皆有觀察患部情形，原告於101年9月12日回診時，更有「Cleft become narro
w、Tooth space closed.Fistula small」（患部裂縫變窄、齒縫閉合及瘻管小之記載），此有門診紀錄單1紙可證（見本院卷一第102頁），則原告主張被告羅綸洲於術後放任患部惡化完全置之不理等語，恐非可採。況醫審會鑑定意見亦認：「臨床上，小型瘻管有機會利用換藥及清潔傷口之方式逐漸改善問題。加上病人牙齦部位對應多次手術而造成纖維化及組織缺乏，若貿然再手術可能會造成嚴重之後果，甚至影響前次手術成果，因此先利用保守性之換藥方式，觀察瘻管是否癒合或縮小，亦為一種常規治療方式。判斷手術成功與否之過程中，使用換藥及觀察方式並無不妥，符合醫療常規」，此有該會鑑定書1件存卷可參。可見醫師已換藥、清潔及觀察等方式治療小型瘻管，並無不可。至原告主張被告羅綸洲於術後門診並無開藥治療之情形，惟此為被告羅綸洲依其專業所為之判斷，並非必須開藥治療方可處理口鼻瘻管問題。故原告主張被告羅綸洲於系爭手術之後，於原告反應有牙床萎縮之情形時，僅建議原告繼續觀察，並未有任何處置，放任病情惡化，終致原告受有牙齦裂縫、鼻腔與口腔上顎互通、牙床萎縮，及上方第21及第23顆牙齒脫落等損害，顯有疏失云云，亦非有理。
㈢被告羅綸洲是否涉有偽造文書或業務登載不實之行為？
原告固主張被告長庚醫療101年8月15日及101年9月12日之病歷上皆記載「Perhaps look for gingiva transplant」（需要尋求牙齦移植），但原告於101年10月3日門診告知將尋求司法協助後，被告羅綸洲卻逕自將上開紀錄移除，疑似涉及業務登載不實及偽造文書行為云云。惟原告此部分並未提出證據以實其說，尚難僅憑原告主觀臆測之詞即認被告羅綸洲涉有偽造文書或業務登載不實之行為。
㈣原告依據民法第184條第1項前段、第188條第1項、第193條
及第195條第1項侵權行為法律關係之規定，請求被告羅綸洲與長庚醫療連帶賠償增加生活上之需要、減少勞動能力損失及非財產上損害賠償共3,035,000元，或依民法第224條、第227條、第227條之1及第544條等債務不履行之規定，請求被告長庚醫療負上開損害賠償責任，有無理由？⒈原告主張被告羅綸洲於實施系爭手術前，未善盡告知說明義
務，及於實施系爭手術時，恣意擇定手術部位於第21至第23顆牙齒之間，復未注意妥善縫合傷口，因此產生裂縫即口鼻瘻管，且未有積極作為，放任病情惡化，終致原告受有牙齦裂縫、鼻腔與口腔上顎互通、牙床萎縮及上方第21及第23顆牙齒脫落損害，並涉有偽造文書或業務登載不實之行為等情，既非可採，核與侵權行為之要件即有未合，則原告依據及民法第184條第1項前段、第188條第1項、第193條及第195條第1項侵權行為法律關係之規定，請求被告羅綸洲與長庚醫療連帶賠償增加生活上之需要、減少勞動能力損失及非財產上損害賠償共3,035,000元，尚非有理。其請求金額是否適當，亦毋庸審酌。
⒉末按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人
得依關於給付遲延或給付不能之規定，行使其權利。因不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償，民法第227條定有明文。復按債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準用民法第192條至195條及第197條之規定，負損害賠償責任，民法第227條之1亦有明文。查原告前往被告長庚醫療施行系爭手術，與被告長庚醫療締結醫療契約，縱有債務不履行情事，亦應向醫療契約之相對人即被告長庚醫療請求賠償，尚不得依據債務不履行法律關係請求被告羅綸洲連帶賠償。又原告主張被告羅綸洲有上開債務不履行情事，既非可採，則其依據民法第224條、第277條、第277條之1及第544條之規定，請求被告長庚醫療為其履行輔助人即被告羅綸洲之醫療行為負損害賠償責任，亦非有理。
五、綜上所述，原告主張被告羅綸洲於實施系爭手術前，未善盡告知說明義務，及於實施系爭手術時，恣意擇定手術部位於第21至第23顆牙齒之間，復未注意妥善縫合傷口，因此產生裂縫即口鼻漏管，且未有積極作為，放任病情惡化，終致原告受有牙齦裂縫、鼻腔與口腔上顎互通、牙床萎縮及上方第21及第23顆牙齒脫落損害，並涉有偽造文書或業務登載不實之行為等節，既非有據，且被告羅綸洲亦非醫療契約之相對人，則原告依據侵權行為或債務不履行法律關係請求被告連帶賠償，於法均有未合。從而，原告聲明請求被告應連帶給付原告3,035,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5﹪計算之利息，為無理由，應予駁回。至其假執行之聲請，亦因失所附麗，應一併駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與判決之結果不生影響，爰不另贅論，併此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 105 年 3 月 3 日
醫事法庭 法 官 郭顏毓以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 105 年 3 月 3 日
書記官 劉庭君