臺灣臺北地方法院民事判決 104年度醫字第1號原 告 楊建鈞訴訟代理人 黃碧芬律師複 代理人 林明煌律師被 告 國立臺灣大學醫學院附設醫院法定代理人 何弘能被 告 周韋翰
張怡雯王水深范玉君共 同訴訟代理人 古清華律師共 同複 代理人 王之軍共 同訴訟代理人 洪久茹上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國105 年6 月20日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：原告之母楊利丙金原有洗腎病史，因右股骨骨折，於民國10
1 年10月20日至被告國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱被告醫院）接受骨折固定手術之治療，並於101 年10月22日起在被告醫院接受洗腎，同日下午接續施做骨折固定手術，惟
101 年10月22日深夜至23日就病患楊利丙金手術後傷口疼痛之緩解，被告周韋翰即被告醫院之麻醉醫師及被告張怡雯即被告醫院之醫護人員，竟為病患楊利丙金採用自控式止痛藥不當致藥量超過極限，造成病患楊利丙金無意識昏迷，甚至一度插管。又病患楊利丙金於101 年10月26日上午洗腎時，左手血液透析廔管有阻塞、流速不順之現象，無法順利洗腎，故被告王水深、范玉君即被告醫院醫師於101 年10月27日下午5 時巡視病房時，向原告提出為病患楊利丙金施作「動靜脈廔管栓塞清除手術」，原告同意並簽立手術同意書，被告王水深、范玉君即安排病患楊利丙金於101 年10月28日上午施作「動靜脈廔管栓塞清除手術」，惟病患楊利丙金於10
1 年10月28日術前有發燒之情事，詎被告王水深、范玉君仍於101 年10月28日施作手術，況楊利丙金未至被告醫院治療時，係於長庚醫院洗腎，依據之前洗腎經驗，血液透析廔管栓塞清除僅需1 小時左右，而被告王水深醫師評估該手術預定時間為2 小時，但系爭手術於101 年10月28日上午7 時50分時開始直至同日下午3 時50分長達8 小時方結束，但楊利丙金手術後竟全身插管，被告王水深及范玉君竟為病患楊利丙金逕行施作新廔管手術，造成病患楊利丙金大量出血，又大量輸血，致重度昏迷、急救。顯被告王水深、范玉君施作廔管手術前，未善盡了解病患楊利丙金之洗腎病史，未在通廔管手術之前詢問原告，楊利丙金以往如果需要通廔管時之處置情形，即擅自作各種錯誤之處置行為，且未得原告之同意即為病患楊利丙金逕行施作新廔管手術，導致病患楊利丙金引發敗血性休克及多重器官衰竭，直至101 年11月3 日病重死亡。而臺灣臺北地方法院檢察署於104 年2 月10日以10
3 年醫他字第82號案件送請衛生福利部醫事審議委員會鑑定之第0000000 號鑑定書（下稱第一次鑑定報告）不可採，鑑定報告稱被告周韋翰、張怡雯指示對病患楊利丙金施打病患自控式止痛之用藥並未過量，與及醫護人員楊利丙金昏迷無關云云，然若被告周韋翰施打病患自控式止痛之用藥並未過量，病患楊利丙金為何會於101 年10月22日開始嗜睡情形嚴重，無法經由旁人叫醒，之後則昏迷無意識，昏迷的原因為何，第一次鑑定報告並未說明，實啟人疑竇；又第一次鑑定報告稱被告王水深、范玉君於101 年10月28日手術內容為導管血栓去除術（thrombectomy），並未重作新廔管手術云云，然依衛生福利部中央健康保險署保險對象駐診醫令記錄明細表，可知被告醫師王水深、范玉君於101 年10月28日對病人楊利丙金進行醫令代碼「33074B」、醫令名稱「P .T .A. （percutaneous transluminal angioplasty ）:simple」、中文醫令名稱為「單純性血管整形術」，醫令代碼「47012B 」、醫令名稱「Peripheralarteriallineinsertion」，中文醫令名稱為「週邊動脈導管置入術」，醫令代碼「47015B」、醫令名稱「C .V .P . catheter intubation 」，中文醫令名稱為「中央靜脈導管置入術」以及醫令代碼「6903 4c 」、醫令名稱「A-V shunt with goretex graft」，中文醫令名稱為「動靜脈造廔術合併人工血管使用（兩處吻合）」等手術，由被告王水深、范玉君所屬之被告醫院就上開等醫令申請核發支付健保點數費用，可知被告王水深、范玉君於101 年10月28日有對病人楊利丙金進行重做動靜脈廔管手術，因此被告醫院診斷證明書才會記載病患楊利丙金於101 年10月28日接受動靜脈廔管栓塞清除手術與重做動靜脈廔管手術。況被告王水深於臺灣高等法院檢察署105 年1月14日訊問時自述靜脈端鈣化拿掉是清除手術、動脈端血管整型手術是重建手術，足證被告王水深、范玉君於101 年10月28日確實未經原告同意即對病患楊利丙金左手臂重做動靜脈廔管手術，第一次鑑定報告認定被告王水深、范玉君當日並未進行重做動靜脈廔管手術恐非正確。綜上，被告醫院之醫護人員即被告周韋翰、張怡雯、王水深、沈玉君於原告之母親楊利丙金在被告醫院住院治療及手術期間，有上開醫療過失行為，且被告醫院之醫護人員即被告周韋翰、張怡雯、王水深、范玉君上開醫療過失行為與原告之母親楊利丙金之死亡有因果關係，原告因此受有損害，而原告與被告醫院間有醫療契約，被告醫院應依民法第224 條、第227 條、及第
227 條之1 ，對原告負債務不履行之損害賠償責任，又被告周韋翰、張怡雯、王水深、范玉君上開醫療過失行為致原告母親楊利丙金死亡，構成民法第184 條之侵權行為，被告周韋翰、張怡雯、王水深、范玉君及被告醫院，應依民法第18
4 條第1 項前段、第185 條第1 項、第188 條第1 項、第19
2 條、第194 條之規定，對原告連帶負損害賠償責任。原告請求被告負損害賠償責任賠償之項目及金額為：㈠、醫療費用新臺幣（下同）140,447 元：原告支出醫療費用合計140,
447 元，㈡、殯葬費用783,510 元：楊利丙金身故後，原告花費喪葬費783,510 元；㈢、精神慰撫金2,000,000 元：原告為病患楊利丙金之長子，5 年前自屏東將母親接至桃園家中，同時辭去陸軍上校之軍職，結束三十多年之軍旅生涯，僅為照顧年邁母親，本藉此報答母親多年養育、栽培之恩，原本母親僅係於101 年10月20日因跌倒骨折送至被告醫院接受治療，未料竟遭被告周韋翰、張怡雯、王水深、范玉君之醫療疏失致母親於101 年11月3 日死亡，原告甚感錯愕，亦造成子欲養而親不在之憾事，原告面對料理母親之後事，每思及原告從小到大與母親互動情景、母親之遺容，不禁悲從中來，而被告等未對母親醫療疏失乙事表示任何歉意，更使原告悲憤莫名，心痛難以釋懷，原告顯然受有精神損害應予賠償，爰依法請求被告等連帶給付精神慰撫金2,000,000 元。原告向被告等請求損害賠償金額總計為2,923,957 元（計算式：140,447 ＋783,510 ＋2,000,000 ＝2,923,957 ）。
是本件原告因被告醫院之醫護人員即被告周韋翰、張怡雯、王水深、范玉君之醫療過失行為而受有損害，原告自得依侵權行為及依債務不履行之法律關係請求被告等連帶負損害賠償責任。並聲明：被告應連帶給付原告2,923,957 元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息百分之五計算之利息；原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：被告周韋翰現任被告醫院麻醉部主治醫師，為101 年10月22日至25日病患楊利丙金手術後「自控式止痛醫囑單」之開立醫囑麻醉醫師，被告張怡雯現任臺大醫院麻醉護理師，為10
1 年10月22日上午訪視病患楊利丙金使用手術後自控式止痛使用狀況之護理師，被告王水深為我國心臟外科醫學界素負盛名之外科名醫，另被告醫師范玉君，於101 年10月間任被告醫院心臟血管外科醫師。而本件病患楊利丙金，於101 年10月至被告醫院就醫之際時年74歲，依照病患當時就醫時的主述，其為長期洗腎病患，多年來均在長庚等醫院進行洗腎並治療其腎衰竭問題。而被告周韋翰所開立之101 年10月22日至101 年10月25日本件病患楊利丙金手術後所使用之「自控式止痛醫囑單」內所給予之麻醉藥物之劑量並無過量，當時考量到本件病患年紀大又長期洗腎，故在出機時就調低4-hr limit 之初始設定為12mg並於醫囑單上做紀錄，意即當病患開始使用此自控式止痛機器時即以12mg為上限，並非如原告所陳述之給藥量超過極限後才調低，此有當時所開立之醫囑單可證，原告之指訴，毫無所據，更無醫學臨床證據，況本件病患楊利丙金女士當時之麻醉藥物使用記錄也從來沒有到達過12mg上限，事實上，病患楊利丙金女士將近一天的時間內所累積之劑量亦僅用到9mg ，甚至未達「4 小時內最多為12mg」，且本件病患所使用之自控式止痛方法，實施前已向原告說明甚詳並提供壹份詳盡之「病患自控式止痛說明暨自費同意書」予原告詳細閱讀，該說明書中對於此止痛方式之適應症與作法均予以文字詳細描述說明，且也說明該止痛方式之風險，該同意書係經原告詳細閱讀後，並親於101年10月22日簽署同意書後方實施，此亦有「病患自控式止痛說明暨自費同意書」可證，又依據101 年10月22日晚間7 時至101 年10月23日護理紀錄，病患楊利丙金女士並無原告所稱之「昏迷」之情，此有101 年10月22日晚間7 時15分護理紀錄：「麻醉已清醒」、101 年10月23日上午6 時10分護理紀錄：「鼓勵病人喝牛奶，但病人拒絕」，此可證病患楊利丙金意識清醒尚能拒絕護士鼓勵進食之要求，再依101 年10月23日晚間6 時30分護理紀錄：病患的昏迷指數仍有11分（
GCS ：E3V3M5），病患僅為嗜睡，但仍可說出自己名字，而藥物最後有再增加的時間為23日下午3 時以前，此有101 年10月22日晚間7 時至101 年10月23日護理紀錄以及麻醉藥物管制藥單記錄可證，由前述紀錄即可證原告所稱當時病患楊利丙金因使用麻醉止痛藥物過量而導致昏迷之情，並不存在，益證被告周韋翰並無過失，又被告張怡雯僅為101 年10月22日當日至病房探視病患使用自控式止痛藥物方法之護理人員，均依照被告醫院醫師所開立之劑量與醫囑執行，並無過失。再因本件病患為長期洗腎之病人，故其手臂上因長期洗腎而布滿了多處血液透析廔管，但均已因不同原因而無法使用，故於101 年10月28日被告醫院為其實施廔管通暢手術，換言之，本案101 年10月28日被告醫院為病患實施廔管通暢手術前，病患楊利丙金已無其他得以進行血液透析廔管建立之選擇，如果該處之廔管無法通暢，則其必需長期仰賴鎖骨下雙腔靜脈導管進行洗腎，而該種導管將會增加洗腎病患感染之風險，由於本件病患楊利丙金長年洗腎使其血液透析廔管多處狹窄，阻塞後要去打通，原本就較困難，然由於原告一再央求被告醫院盡快為其母親實施通暢手術，故被告醫院是在原告一再要求下方才實施，又被告王水深、范玉君於10
1 年10月28日為病患執行之廔管暢通手術，並無任何錯誤且也順利地將血液透析廔管通暢完畢，且為求維護病患的生命徵象，故於手術完成之際會診麻醉科醫師前來監測病患生命徵象，因病患長期洗腎，血壓降低時，給輸液怕水份過多，故給予輸血、因病患有呼吸喘之情事，故在與麻醉醫師共同評估下決定，為病患進行插管，此有當日麻醉醫師之插管處置紀錄可憑，且本件病患手術中僅為微量出血，並無原告起訴所稱之大量失血之事實，另就被告王水深、范玉君是否有為病患楊利丙金重作新廔管手術之問題，衛生福利部醫事審議委員會第一次鑑定報告之鑑定意見第4 點業已陳明其鑑定意見認「手術中執行導管血栓去除術（thrombectomy），靜脈端行血管整形手術，切除血管鈣化組織後，動脈端以血管補片做血管整形手術，並未重作新廔管手術，故上開手術過程，符合醫療常規」，原告所指被告王水深、范玉君未得原告之同意即為病患楊利丙金逕行施作新廔管手術，導致病患楊利丙金引發敗血性休克及多重器官衰竭，實屬無稽。嗣病患楊利丙金係於101 年11月3 日因敗血性休克不幸去世，此為原告提出死亡診斷證明書上所載，故由該死亡診斷證明書之死因記載即可明證被告等之各項醫療行為顯與本件病患死亡間無因果關係。既被告醫院之醫療契約履行輔助人即被告周韋翰、張怡雯、王水深、范玉君四人為病患楊利丙金所實施之各項醫療行為並無過失，即屬無債務不履行之情事，故被告醫院當然亦無原告所稱之「債務不履行」，更無對其負損害賠償責任，且亦不構成侵權行為甚明。原告起訴主張被告等應賠償其受有總計2,923,957 元損害，其中有醫療費用、殯葬費用、精神慰撫金等，惟被告等為本件病患楊利丙金所實施之各醫療行為並無過失，更無債務不履行，故當無賠償原告主張之前開各項費用與慰撫金之可能。末衛生福利部醫事審議委員會前經臺灣臺北地方法院檢察署以103 年醫他字第82號案件送請鑑定，又於本院審理時再送鑑定即衛生福利部醫事審議委員會105 年4 月12日衛部醫字第1051662208號函所附第0000000 號鑑定書（下稱第二次鑑定報告），所為共二次鑑定報告業就本案醫療行為出具鑑定意見闡述綦詳，並無再行詢問或再行鑑定之必要等語資為抗辯。並答辯聲明：原告之訴駁回；如受不利益之判決，被告願供擔保免為假執行。
三、原告之母楊利丙金原有洗腎病史，因於101 年10月15日右側股骨骨折，於101 年10月20日至被告醫院急診住院接受治療，並於101 年10月22日起先由被告醫院為楊利丙金為血液透析，同日下午接續施作右側股骨開放復位與內固定術，術後轉入被告醫院外科加護病房，由被告醫院麻醉醫師即被告周韋翰指示對病患楊利丙金採用自控式止痛藥，並經病患楊利丙金家屬即原告簽署自控式止痛藥同意書後使用，並由被告醫院護理人員即被告張怡雯於當日訪視病患楊利丙金使用手術後自控式止痛使用狀況；嗣於101 年10月25日因病患楊利丙家屬之要求將病患楊利丙金轉入一般病房照顧，故病患楊利丙金轉至被告醫院一般病房，又被告醫院於101 年10月26日為病患楊利丙金施行血液透析治療時發現病患左手之血液透析廔管阻塞，被告醫院於101 年10月27日為病患楊利丙金安排緊急手術，預定於翌日施作動靜脈廔管阻塞手術，並經原告於101 年10月27日簽署動靜脈廔管阻塞手術同意書後，被告醫院外科醫師即被告王水深、范玉君乃於101 年10月28日為病患楊利丙金施作動靜脈廔管阻塞手術；其後病患楊利丙金於101 年11月3 日因敗血性休克死亡等情，為兩造所不爭執，並有病患楊利丙金之國立臺灣大學醫學院附設醫院病歷附卷可佐，此部分事實，自可信為真實。
四、至原告主張被告醫院麻醉醫師即被告周韋翰及醫護人員即被告張怡雯於101 年10月22日對病患楊利丙金於術後所採用之自控式止痛藥醫療行為，被告周韋翰指示之麻醉用藥藥量上限過量，導致病患楊利丙金昏迷，且被告張怡雯未適時將病患楊利丙金身體狀況回報讓被告醫院麻醉科醫師調整麻醉藥用量，致病患楊利丙金術後因不當麻醉意識昏迷而一度急救；及主張被告醫院外科醫師即被告王水深、范玉君於101 年10月28日為病患楊利丙金施作動靜脈廔管阻塞清除暢通手術前，未善盡了解病患楊利丙金之洗腎病史，及未就病患楊利丙金以往進行動靜脈廔管阻塞清除暢通手術時之處置情形進行瞭解，且未考慮當時病患楊利丙金是否有發燒等不適宜進行手術之情形，即擅自作各種錯誤之處置行為，且被告王水深、范玉君於101 年10月28日為病患楊利丙金施作動靜脈廔管阻塞清除暢通手術時，未得原告之同意即為病患楊利丙金逕行施作新廔管手術，被告王水深、范玉君於101 年10月28日為病患楊利丙金所施作之手術有上開醫療疏失，導致病患楊利丙金引發敗血性休克及多重器官衰竭而於同年11月3 日死亡；故原告認被告周韋翰、張怡雯、王水深、范玉君上述醫療過失行為與原告所受損害具有因果關係，原告得依民法第184 條第1 項前段、第185 條第1 項、第188 條第1 項、第192 條、第194 條侵權行為之法律關係，請求被告醫院及被告周韋翰、張怡雯、王水深、范玉君負連帶損害賠償責任，及依民法第224 條、第227 條、及第227 條之1 債務不履行之規定，請求被告醫院負損害賠償責任等語，則為被告等所均否認，並皆以前詞置辯，是本件所應審究者為：㈠、被告醫院麻醉醫師即被告周韋翰於101 年10月22日對病患楊利丙金於術後所採用之自控式止痛藥醫療行為，被告周韋翰指示之麻醉用藥藥量上限是否過量？有無因麻醉用藥過量而導致病患楊利丙金昏迷之情形？被告醫院護理人員即被告張怡雯當時至病房探視病患楊利丙金使用自控式止痛之情形，其依醫囑之護理行為有無疏失？㈡、病患楊利丙金於101 年10月28日身體狀況有無不適宜進行動靜脈廔管栓塞清除手術之情形？被告醫院外科醫師即被告王水深、范玉君於101 年10月28日為病患楊利丙金進行動靜脈廔管栓塞清除手術是否適當？手術中是否有為病患重作新的動靜脈廔管，還是只有進行動靜脈廔管栓塞清除暢通手術？被告王水深、范玉君當日手術過程是否有疏失，而與該病患之死亡間有因果關係？㈢、原告依民法第184 條第1 項前段、第185 條第1 項、第18
8 條第1 項、第192 條、第194 條等侵權行為之法律關係，請求被告醫院及被告周韋翰、張怡雯、王水深、范玉君負連帶損害賠償責任，及依民法第224 條、第227 條、及第227條之1 等債務不履行之規定，請求被告醫院負損害賠償責任，有無理由？茲論述如下：
㈠、被告醫院麻醉醫師即被告周韋翰於101 年10月22日對病患楊利丙金於術後所採用之自控式止痛藥醫療行為，被告周韋翰指示之麻醉用藥藥量上限是否過量？有無因麻醉用藥過量而導致病患楊利丙金昏迷之情形？被告醫院護理人員即被告張怡雯當時至病房探視病患楊利丙金使用自控式止痛之情形，其依醫囑之護理行為有無疏失？
１、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段定有明文。次按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意，醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，醫療法第82條定有明文。醫師於臨床治療上有自由裁量之餘地，惟於裁量時仍應於醫療業務施行時善盡醫療上必要之注意，如醫師已施予必要注意，即難認有未盡善良管理人之注意義務而生過失之情形；又侵權行為之成立，須行為人因故意過失不法侵害他人權利，亦即行為人須具備歸責性、違法性，並不法行為與損害間有相當因果關係，始能成立，且主張侵權行為損害賠償請求權之人，對於侵權行為之成立要件應負舉證責任（最高法院100 年度台上字第328 號、100 年度台上字第1189號判決意旨參照）。又損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件，故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院48年台上字第481 號判例意旨參照），而所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形上，有此環境，有此行為之同一條件，均發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係，反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係。再按民事訴訟法第277 條但書規定，令當事人主張有利於己之事實者負舉證責任有顯失公平之情形者，不在此限，此但書規定係於89年2 月9 日該法修正時所增設，肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜，僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟，有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所定之公平要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之性質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以定其舉證責任或是否減輕其證明度。又醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用前開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，減輕其舉證責任，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，即應認其盡到舉證責任，最高法院103 年度台上字第1311號判決意旨可資參照。是本件原告主張被告等涉有侵權行為，仍應由原告就發生侵權行為等有利於己之事實，負舉證責任，僅因醫療行為之高度專業性，而將舉證責任減輕而已，非謂因此即可將舉證責任倒置於被告，以符合訴訟法規精神及醫療事件之特質，合先敘明。
２、經查，原告之母即病患楊利丙金因右側股骨骨折，於101 年10月20日至被告醫院急診住院接受治療，並於101 年10月22日施作右側股骨開放復位與內固定術，術後轉入被告醫院外科加護病房，由被告醫院麻醉醫師即被告周韋翰指示對病患楊利丙金採用自控式止痛藥，且經病患楊利丙金家屬即原告簽署自控式止痛藥同意書後使用，並由被告醫院護理人員即被告張怡雯於101 年10月22日晚間7 時15分許訪視病患楊利丙金使用手術後自控式止痛使用狀況等情，有病患自控式止痛藥醫囑單、住院診療計畫單、住院醫囑單、病患自控式止痛說明暨自費同意書在卷可參（見病患楊利丙金之國立臺灣大學醫學院附設醫院病歷第29頁至第42頁、第373 頁至第37
4 頁）。原告雖主張被告周韋翰於101 年10月22日對病患楊利丙金於術後所採用之自控式止痛藥醫療行為，其指示之麻醉用藥藥量上限過量，導致病患楊利丙金使用自控式止痛藥後昏迷，且被告張怡雯於當日訪視病患後亦未適時將病患楊利丙金身體狀況回報讓被告醫院麻醉科醫師調整麻醉藥用量，致病患楊利丙金術後因不當麻醉意識昏迷云云，然查，依護理過程紀錄所示（見病患楊利丙金之國立臺灣大學醫學院附設醫院病歷第304 頁至第306 頁）「101 年10月22日晚間19時15分：麻醉已清醒」、「101 年10月23日上午6 時10分：鼓勵病人喝牛奶，但病人拒絕」、「101 年10月23日晚間18時30分：病人叫喚時可睜眼，但能較嗜睡，GCS ：E3V3M5」、「101 年10月23日晚間8 時45分：病人可說出自己名字，但仍嗜睡，GCS ：E3V4M5」，則由該護理過程紀錄所示，本件病患楊利丙金於上開骨折復位固定手術後，於同月22日至23日採用自控式止痛藥，雖有嗜睡之情形，然尚可經由護理人員叫醒並依從護理人員之指導，已難認病患楊利丙金於於101 年10月22日至23日術後採用自控式止痛藥期間，有陷入昏迷、意識不清之情形，且因病患楊利丙金本為多年洗腎病患，腎功能不佳，本件病患住院治療期間亦有血液透析廔管阻塞之情形，故尚難遽論病患楊利丙金其後意識變化是因被告周韋翰指示對病患楊利丙金採用之麻醉藥過量所致。復本件經本院囑託衛生福利部醫事審議委員會針對「被告周韋翰於101 年10月22日對病患楊利丙金所採用之自控式止痛藥指示之藥量上限為何」、「以病患當時之身體狀況而言，醫師指示之用量上限是否過量」、「本件病患101 年10月22日當日所採用之自控式止痛藥實際使用劑量為多少，是否有可能過量導致該病患昏迷之情形」等問題鑑定，經衛生福利部於105 年4 月12日以衛部醫字第1051662208號函所附福利部醫事審議委員會第0000000 號鑑定書鑑定意見略以「㈠、病人於101 年10月22日接受骨科醫師為其右腿遠端股骨骨折進行手術治療，手術後進入加護病房照顧，之後由麻醉科周韋翰主治醫師建議病人使用自控式止痛方法進行術後止痛，實施前向病人家屬說明，並經其同意簽署同意書後使用（病歷
000 頁，被證十四）。自控式止痛機器設定初始劑量2 mg嗎啡，按壓1 次給予lmg 嗎啡藥物，2 次給藥時間限制最少5分鐘，4 小時藥量上限劑量為12 mg 嗎啡藥物，未有給予連續劑量（病患自控式止痛醫囑單，病歷00頁）依病歷紀錄，以上設定時間、劑量及藥物種類均未違反PCA 之醫療規定，除上開用藥外，並未加上其他鎮定劑。從101 年10月22日22時30分開始使用病人自動式止痛至10月23日08時00分止，共使用8mg 嗎啡，其間病人並未發現有噁心、嘔吐及呼吸吹數減少等劑量過高等副作用產生（見「PCA 病患用藥資料」，病歷000 頁），僅意識狀態於l0月23日08時00分有記載轉變為『嗜睡』，後經鼻導管予氧氣3L/min，動脈血液氣體分析結果為PO2 97.2mmHg，PCO2」48.7 mmHg ，PH7 .425，SPO296% 外，blood sugar125mg/d L，瞳孔光反應正常，惟依護理紀錄，為給予bed bath with mouth cared （護理過程紀錄，病歷000 頁），表示病人仍可被叫醒並遵從醫護人員指導。之後101 年10月23日08時00分至15時00分止，總共由自控式止痛給予3 mg嗎啡（病歷000 頁），依護理紀錄，給予O2 Nasal cannula 3 L/ 分，SpO2 96 % ，呼吸平順。（護理紀錄，病歷000 頁）。依此病歷紀錄，並未發現有嗎啡過量的副作用表現，之後自控式止痛即未再給予嗎啡藥物。依以上病歷紀錄，自101 年l0月22日22時10分至l0月23日15時00分止，共12.5小時使用11 mg 嗎啡，對於當時病人身體狀況（身高155 公分，體重52公斤）而言，醫師指示之用藥並未過量，與病人昏迷並無關係。」，此有上開鑑定報告在卷可查（見本院醫字卷第35頁至第70頁）。由上開鑑定意見足認本件被告周韋翰對病患楊利丙金於術後所採用之自控式止痛藥醫療行為並無不當，其指示之麻醉用藥藥量上限亦未過量，且病患楊利丙金亦未因此麻醉用藥意識昏迷，是原告主張被告周韋翰對病患楊利丙金於術後所採用之自控式止痛藥醫療行為，有麻醉用藥過量之疏失，被告張怡雯於101 年10月22日至病房探視病患楊利丙金後亦疏未將病患昏迷之情形告知被告周韋翰讓被告周韋翰能適時調整麻醉藥量云云，尚難遽採，且亦難認定被告周韋翰、張怡雯上開時間對病患楊利丙金於術後採用自控式止痛藥之醫療、護理行為，與病患楊利丙金其後於101 年11月3 日因敗血性休克死亡，有何因果關係，是以本件原告主張被告周韋翰、張怡雯對病患楊利丙金之醫療、護理行為有疏失，致病患楊利丙金死亡，原告因此受有損害云云，難認有理由。
㈡、病患楊利丙金於101 年10月28日身體狀況有無不適宜進行動靜脈廔管栓塞清除手術之情形？被告醫院外科醫師即被告王水深、范玉君於101 年10月28日為病患楊利丙金進行動靜脈廔管栓塞清除手術是否適當？手術中是否有為病患重作新的動靜脈廔管，還是只有進行動靜脈廔管栓塞清除暢通手術？被告王水深、范玉君當日手術過程是否有疏失，而與該病患之死亡間有因果關係？
１、按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之；但情況緊急者，不在此限，醫療法第63條定有明文。
其立法本旨係以醫療乃為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果，因此醫師「在一般情形下」為醫療行為時，應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權；上開醫師應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，應包含：1.診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果；2.建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利弊；3.治療風險、常發生之併發症及副作用暨雖不常發生，但可能發生嚴重後果之風險；4.治療之成功率（死亡率）；5.醫院之設備及醫師之專業能力等事項。且基於對病患自主決定權之保障與尊重，病患理應事先認識手術之風險，並由其自主決定是否願意承擔該風險之同意，而病患之同意則以醫師之充分說明為必要。經查，病患楊利丙金於上開骨折復位固定手術後在被告醫院住院治療期間，於101 年10月26日上午病患楊利丙金至被告醫院洗腎室欲洗腎時，經被告醫院醫護人員發現其洗腎所用之左手手臂上之血液透析廔管阻塞，故無法自該處進行洗腎，經被告醫院醫師探視病患楊利丙金後向原告解釋病情，其後原告要求被告醫院盡快為病患楊利丙金進行左上臂廔管清除阻塞之手術，嗣被告醫院醫護人員曾與原告共同評估及解釋病患楊利丙金之病情，期間被告醫院均判斷病患楊利丙金應轉入加護病房密切觀察、監控病情，及避免感染、休克之風險，被告醫院醫師並已告知病患楊利丙金同時有白血球上升、血壓偏低的情形，且病患楊利丙金正持續使用升壓劑中，可能合併有感染甚至休克的風險，然原告始終堅持病患楊利丙金在普通病房治療，嗣101年10月27日晚間5 時許，被告王水深、范玉君至病房探視病患楊利丙金並向家屬解釋病情，並安排於翌日即101 年10月28日上午緊急為病患楊利丙金進行左手臂之廔管栓塞清除暢通手術，並經原告簽署手術同意書等情，為兩造所不爭執，並有101 年10月26日至101 年10月27日病歷、101 年10月26日至101 年10月27日護理過程紀錄及手術同意書在卷可查（見病患楊利丙金之國立臺灣大學醫學院附設醫院病歷第77頁至第81頁、第311 頁至第317 頁、第362 頁至第363 頁），，而細觀該手術同意書（見病患楊利丙金之國立臺灣大學醫學院附設醫院病歷第362 頁至第363 頁），其明確記載「疾病名稱：腎衰竭、建議手術名稱：動靜脈廔管阻塞、建議手術原因：洗腎」，被告王水深並在醫師聲明欄手寫記載「術後有出血、傷口感染可能」，原告並在第1 頁下方「病人之聲明」欄處，親自勾選「我瞭解這個手術必要時可能會輸血：我同意輸血」，該病人聲明欄亦記載「醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行這個手術的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊。醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他治療方式之風險。醫師已向我解釋，並且我已經瞭解手術可能預後情況和不進行手術的風險。針對我的情況、手術之進行、治療方式等，我能夠向醫師提出問題和疑慮，並已獲得說明。…」，原告並在該病人聲明欄下方立同意書人簽名欄處簽名同意，是本件足認被告王水深、范玉君於101 年10月28日為病患楊利丙金進行左手臂之廔管栓塞清除暢通手術前，應已向病患楊利丙金之家屬即原告說明、解釋病患之病情及病況亦經原告簽署手術同意書後才為病患施行上開手術，是原告主張被告王水深、范玉君於101 年10月28日為病患楊利丙金施作動靜脈廔管阻塞清除暢通手術前，未善盡了解病患楊利丙金之洗腎病史，及未就病患楊利丙金以往進行動靜脈廔管阻塞清除暢通手術時之處置情形進行瞭解，即擅自作各種錯誤之處置行為云云，尚無所據。又原告雖主張其僅同意被告醫院為病患楊利丙金將左手臂阻塞之廔管暢通，然被告被告告王水深、范玉君卻逕自為病患楊利丙金重作新的動靜脈廔管云云，並以國立臺灣大學醫學院附設醫院101 年11月5 日診斷證明書上記載「民國101 年10月28日接受動靜脈廔管拴塞清除手術與重做動靜脈廔管手術」為證（見本院司北醫調字卷第14頁），然被告等否認上開手術有為病患楊利丙金重作新的動靜脈廔管，稱當日手術內容係為病患楊利丙金進行動靜脈廔管血拴併重建手術，此有國立臺灣大學醫學院附設醫院106 年6 月4 日函文記載「本院醫師於101 年10月28日（星期日）當天緊急進行動靜脈廔管血栓清除併重建手術（revision）。當天先用導管做血管整型術（angiopla
sty ），但因嚴重狹窄，導管過不了阻塞位置，故打開血管，清除人工血管內的血栓 於縫合血管後，血流還是不好，故在靜脈端再做血管整形手術。唯因血流仍不理想，故再在動脈端做血管整形術，因人造洗腎廔管嚴重狹窄鈣化、品質不好，故花費較一般病人更長的時間來完成手術」在卷可參（見本院醫字卷第136 頁），是被告王水深、范玉君於101年10月28日為病患楊利丙金施作之手術，內容為動靜脈廔管血栓清除併重建手術，應係在原部位做血管整形術之重建手術及清除血栓及鈣化部位之清除手術，上開診斷證明書上雖記載「民國101 年10月28日接受動靜脈廔管拴塞清除手術與重做動靜脈廔管手術」（見北院司北醫調字卷第14頁），然其中「重做動靜脈廔管手術」，其「重做」之意，是否即為「重建」手術之意，而非原告所稱另新做新的動靜脈廔管，實非無疑，是原告單以前開診斷證明書上語意不明之「重做動靜脈廔管手術」，即認被告王水深、范玉君未經其同意對病患楊利丙金另新做新的動靜脈廔管，並致病患死亡云云，即難遽採。況本件病患楊利丙金其後於101 年11月3 日係因敗血性休克死亡乙情，為兩造所不爭執，而罹患敗血症之原因是由於感染所引起的全身性發炎的嚴重疾病，而本件病患楊利丙金前於101 年10月22日甫施作右側股骨開放復位與內固定術之手術，再於101 年10月28日施作動靜脈廔管血栓清除併重建手術，該等手術均有感染之風險，此有101 年10月20日、101 年10月27日兩份手術同意書上，醫師之聲明欄處皆手寫記載「感染」可證（見病患楊利丙金之國立臺灣大學醫學院附設醫院病歷第358 頁至第362 頁），是病患楊利丙金在被告醫院住院治療期間，所接受之手術，會造成感染本是難以避免的風險，且病患楊利丙金又是長年洗腎之高齡患者，則其於上開手術後，因敗血性休克死亡，尚難遽認即係因被告王水深、范玉君手術疏失所致。
２、又本件醫療糾紛前經原告對被告王水深、范玉君提起業務過失致死之刑事告訴，經臺灣臺北地方法院檢察署檢察官於偵查中，將本件醫療過程送衛生福利部醫事審議委員會鑑定，經衛生福利部於104 年10月1 日以衛部醫字第1041667488號函所附編號0000000 號衛生福利部醫事審議委員會鑑定書，鑑定意見略以：「㈠、依病歷紀錄，101 年l0月15日病人跌倒後右膝疼痛至長庚醫院就診，經診斷為經右膝關節置換術後因跌倒產生遠端股骨人工關節附近之骨折，嗣後於10月20日轉至臺大醫院急診室就診。本案『敗血性休克』之診斷，依病歷紀錄，101 年l0月27日記載有白血球指數10.05K/uL（參考值3.04～8.54K/ uL ）、血壓下降、脈搏變速、心房顫動且不穩定、CRP15.23 mg/dL（參考值小於0.7 mg/dL ）及體溫上升等數據，所為之判斷。病人死亡之原因臨床推斷可能為敗血性休克所致，惟確定死因無法由病歷資料認定。病人入住臺大醫院後，於101 年l0月22日由骨科醫師施行右腿股骨骨折之開放式復位內固定手術，手術後，病人進入加護中心照護。l0月25日於家屬堅持下，病人轉入一般病房，l0月26日08：30發現血液透析廔管阻塞，晚間由腎臟科醫師放置導管未果，會診心臟外科范玉君醫師及王水深醫師後，安排l0月27日施行右側鎖骨下靜脈放置雙腔靜脈導管手術，及嗣後l0月28日動靜脈廔管阻塞手術，因術中病人有呼吸衰竭且病情惡化，緊急會診麻醉科醫師置放氣管內管及監控改善生理狀況，於手術後轉入加護中心接受持續照顧、連續性靜脈透析與強心劑、抗生素及輸液治療，上述治療處置及手術均係針對當時病人之臨床問題所為，符合醫療常規，與病人死亡無關。㈡、病人因動靜脈廔管阻塞，無法進行血液透析治療，而需手術治療，101 年l0月26日經發現廔管阻塞，l0月28日係施行『動靜脈廔管阻塞手術』。施行上開手術前，先於洗腎室進行血液透析廔管是否阻塞不能使用之評估，並進行動脈血液氣體分析及血液檢查，l0月28日早上病人除發燒外，其他生命徵象與l0月27日無顯著變化，因原有之血液透析廔管須儘早打通、且病人發燒情形經治療亦已緩解，血液細茵培養報告亦為陰性。故尚無進行疏通廔管手術之禁忌症。㈢、依手術紀錄，手術內容包含導管血栓去除術（thrombectomy），靜脈端行血管整形手術，切除血管鈣化組織後，動脈端以血管補片做血管整形手術，而手術出血量為『微量』，另護理紀錄，則記載出血量500 mL，就已歷經多次動靜脈廔管血栓去除術之病情而言，此出血量尚難認定為大量出血，且手術進行中已有進行輸紅血球濃縮液治療。至手術時間為何延長，推測係因病人病情不穩定，術中尚須進行輸血亦因術中病人心電圖監測結果呈現心房顫動，乃使用氧氣面罩（40% l0 L/ 分），SPO2 100% 。09時30分病人血壓122/72 mmHg ，脈搏120 ～139 次/ 分，給予生理食鹽400mL，l0時31分給予Dopamin 12～14 mL/Hr及紅血球濃縮液1單位，嗣後再合併Levophed及紅血球濃縮液1 單位。13：44分病人血壓85 /58 mmHg ，故通知麻醉科醫師協助處理置入動脈導管及氣管內管。上述治療處置係針對當時臨床問題所為，需時較久，符合醫療常規，未發現有疏失之處。㈣、手術前家屬已簽署動靜脈廔管阻塞手術同意書及麻醉同意書，且依手術紀錄，手術中執行導管血栓去除術（thrombectomy），靜脈端行血管整形手術，切除血管鈣化組織後，動脈端以血管補片做血管整形手術，並未重作新廔管手術，故上開手術過程，符合醫療常規。㈤、病人手術後送至麻醉恢復室時，依病歷紀錄，101 年l0月28日15：35分血壓120/83mmHg、脈搏142 次/ 分，生命徵象尚穩定。病人死亡之原因，臨床推斷可能為敗血性休克所致，故與手術尚難認為有關連性。㈥、綜上，王水深醫師及范玉君醫師之醫療處置，尚未發現有違反醫療常規，並無疏失。」等情（見本院醫字卷第70頁背面至第72頁）。故依病患楊利丙金於101 年10月28日之病情、病況，因原有之血液透析廔管須儘早打通，而有必要進行動靜脈廔管栓塞清除手術，且其當時發燒情形經治療亦已緩解，血液細茵培養報告亦為陰性，故尚無進行疏通廔管手術之禁忌症，被告王水深、范玉君於101 年10月28日為病患楊利丙金進行動靜脈廔管栓塞清除手術，並無不適當，且手術中並無為病患另重新作新的動靜脈廔管，術中病患並無大量出血之情形，病患死亡之原因臨床推斷可能為敗血性休克所致，尚難認與被告王水深、范玉君所施作之手術有關連性，被告王水深、范玉君之醫療處置，尚無積極足夠之事證可認有違反醫療常規而有疏失等情，應可認定。復本件經本院再次囑託衛生福利部醫事審議委員會針對「被告王水深、范玉君於101 年10月28日為病患進行手術之內容為何」、「被告王水深、范玉君於101 年10月28日是否有為病患進行重作動靜脈廔管手術而重作新的動靜脈廔管，還是只有進行動靜脈廔管栓塞清除暢通手術」、「被告王水深、范玉君前開手術內容是否符合當天家屬所簽署的手術同意書之同意範圍」、「病患楊利丙金於101 年10月28日早上是否有發燒之情形，病患有無發燒是否會影響醫師為病患進行動靜脈廔管栓塞清除手術之時機」、「被告王水深、范玉君於101 年10月28日為病患進行動靜脈廔管栓塞清除手術是否適當」、「被告王水深醫師、范玉君於101 年10月28日對病患進行動靜脈廔管栓塞清除手術，是否有造成病患在手術中大量出血之情形」、「手術過程是否有疏失」、「病患楊利丙金之死因為何」、「被告王水深、范玉君就該病患所為之醫療行為有無醫療疏失」、「如有疏失者，與該病患之死亡間是否具有因果關係」等問題鑑定，經衛生福利部於105 年4 月12日以衛部醫字第1051662208號函所附福利部醫事審議委員會第0000
000 號鑑定書鑑定意見略以「…㈡、病人因動靜脈廔管阻塞，無法進行血液透析治療，而需手術治療。101 年l0月26日經發現廔管阻塞，l0月28日係施行『動靜脈廔管阻塞手術』。施行上開手術前，先於洗腎室進行血液透析廔管是否阻塞不能使用之評估，並進行動脈血液氣體分析及血液檢查。手術前家屬已簽署動靜脈廔管阻塞手術同意書及麻醉同意書，且依手術紀錄，手術中施行導管血栓去除術（thrombectomy），靜脈端行血管整形手術，切除血管鈣化組織後，動脈端以血管補片做血管整形手術，並未重作新廔管手術，故上開手術過程，符合病人家屬所簽署之『動靜脈廔管阻塞手術』之範圍。㈢、l0l 年l0月28日早上病人雖有發燒，惟其他生命徵象與l0月27日無顯著變化，因原有之血液透析廔管須儘早打通，且病人發燒情形亦已緩解，並無疏通廔管之禁忌症，因此發燒並無影響手術時機，醫師為病人施行動靜脈廔管阻塞手術係屬適當。㈣、依手術紀錄，手術內容包含導管血栓去除術（thrombectomy），靜脈端行血管整形手術，切除血管鈣化組織後，動脈端以血管補片進行血管整形手術，而手術出血量為『微量』，另依護理紀錄，則記載出血量500mL，就已歷經多次動靜脈廔管血栓去除術之病情而言，此出血量尚難認定為大量出血，且手術進行中已有進行輸紅血球濃縮液治療。上述治療處置係針對當時臨床問題所為，符合醫療常規，尚未發現有疏失之處。㈤、依臺大醫院所開立之死亡證書，病人死因為敗血性休克，周韋翰醫師、王水深醫師及范玉君醫師之醫療處置，尚未發現有違反醫療常規，並無疏失。」，此有上開鑑定報告在卷可查（見本院醫字卷第35頁至第70頁背面）。由上開鑑定意見足認本件被告病患楊利丙金於101 年10月28日身體狀況並無不適宜進行動靜脈廔管栓塞清除手術之情形，被告王水深、范玉君於101 年10月28日為病患楊利丙金進行動靜脈廔管栓塞清除手術並無不當，且手術內容為包含導管血栓去除術，靜脈端行血管整形手術，切除血管鈣化組織後，動脈端以血管補片進行血管整形手術，並未另行重作新廔管手術，被告王水深、范玉君當日手術過程係針對當時臨床問題所為，符合醫療常規，尚未發現有疏失之處，是以本件原告主張病患楊利丙金於101 年10月28日因發燒不適宜進行動靜脈廔管栓塞清除手術之情形，且被告王水深、范玉君於術前未善盡了解病患楊利丙金之洗腎病史，及未就病患楊利丙金以往進行動靜脈廔管阻塞清除暢通手術時之處置情形進行瞭解，即擅自作各種錯誤之處置行為，且未得原告同意逕行為病患另行重作新廔管，致病患楊利丙金死亡，原告因此受有損害云云，難認有理由。
㈢、原告依民法第184 條第1 項前段、第185 條第1 項、第188條第1 項、第192 條、第194 條等侵權行為之法律關係，請求被告醫院及被告周韋翰、張怡雯、王水深、范玉君負連帶損害賠償責任，及依民法第224 條、第227 條、及第227 條之1 等債務不履行之規定，請求被告醫院負損害賠償責任，有無理由？按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意，醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，醫療法第82條定有明文。次按，因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任，故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同，違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任，但能證明其行為無過失者，不在此限；受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任，但選任受僱人及監督其職務之執行，已盡相當之注意或縱加以相當之注意而仍不免發生損害者，僱用人不負賠償責任，民法第18
4 條、第188 條第1 項分別定有明文。經查，本件尚無積極足夠之證據可資證明病患即原告之母楊利丙金於上開在被告醫院住院治療及接受手術時，被告醫院醫師、護理人員即被告周韋翰、張怡雯、王水深、范玉君為病患楊利丙金所為之醫療行為有何違反醫療常規，未善盡醫療上必要注意義務之疏失情形，亦難認定被告周韋翰、張怡雯、王水深、范玉君有何過失行為且與其後病患楊利丙金於101 年11月3 日因敗血性休克死亡之結果，有因果關係，業已認定如前，揆諸前開說明，則原告主張被告周韋翰、張怡雯、王水深、范玉君及其僱用人即被告醫院應依民法侵權行為損害賠償之法律關係負連帶損害賠償責任，即屬無由。原告另主張被告醫院就本件醫療給付義務之履行有不完全給付情形，應依民法不完全給付之規定負損害賠償責任部分，因本院尚難認定被告周韋翰、張怡雯、王水深、范玉君等被告醫院醫護人員對病患即原告之母楊利丙金之醫療行為本身有疏失或有可歸責性，是原告此部分主張被告醫院應依醫療契約對原告負損害賠償責任，亦無理由。
五、綜上所述，原告依民法第184 條第1 項前段、第185 條第1項、第188 條第1 項、第192 條、第194 條侵權行為之法律關係，請求被告醫院及被告周韋翰、張怡雯、王水深、范玉君負連帶損害賠償責任，及依民法第224 條、第227 條、及第227 條之1 債務不履行之規定，請求被告醫院負損害賠償責任，均無所據。從而，原告聲明請求被告應連帶給付原告2,923,957 元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息百分之五計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其所為假執行之聲請亦失所附麗，一併駁回之。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與判決之結果不生影響，爰不予逐一論駁，併此敘明。
七、訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 105 年 7 月 18 日
民事第七庭 法 官 張宇葭以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 105 年 7 月 18 日
書記官 鍾子萱