臺灣臺北地方法院民事判決 104年度醫字第13號原 告 張世嫺
張登翔上二人共同訴訟代理人 蔡文玉律師被 告 三軍總醫院松山分院(即前國軍松山總醫院)法定代理人 林致穎被 告 王繼堂
劉崢偉李羽仁江崇良劉引玉曾麗芳上七人共同訴訟代理人 劉龍飛律師上列當事人間損害賠償事件，本院於民國105 年10月6 日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：查本件被告三軍總醫院松山分院（下稱被告醫院）之法定代理人原為楊誠恕，嗣於訴訟繫屬中變更為林致穎，經其於民國105 年9 月21日具狀聲明承受訴訟，有國防部105 年7 月26日國人管理字第1050012406號令及105 人令（職）字第0731號在卷可稽（見本院卷第214 頁）；經核與民事訴訟法第
170 條、第175 條、第176 條規定相符，應予准許。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張：㈠緣原告二人之父親即訴外人張大威前因冠心症胸痛之疾，經
訴外人三軍總醫院（下稱三總）治療後出院，於101 年2 月23日轉介至被告醫院，作血液透析（即洗腎）及後續復健治療。張大威於入住被告醫院之前並無褥瘡及感染，詎料於其住院期間，竟因被告醫院聘僱之被告王繼堂（主治醫師）、被告劉崢偉（張大威於101 年4 月5 日至4 月30日、同年6月1 日至6 至6 月20、及同年6 月25日至6 月30日之住院醫師）、被告李羽仁（張大威於101 年5 月1 日至5 月14日、同年5 月29日至5 月31日、同年6 月21日至6 月24日之住院醫師）、被告江崇良（張大威於101 年4 月1 日至4 月3 日、同年7 月1 日至7 月30日之住院醫師）及被告劉引玉（護理人員）、曾麗芳（原告誤繕為曾麗玉，護理長）等人（下稱被告王繼堂等六人）之醫療、照護疏失，致其於101 年3月13日開始產生右腳跟、右腳踝之褥瘡傷口，且於被告仍輕忽之下，又陸續於同年3 月30日產生右脛、左足跟之褥瘡傷口、於同年4 月10日產生尾骶骨（即薦骨）7 ×5 公分第二級深度之褥瘡傷口。惟被告發現後，不但未告知原告等家屬，亦未加以積極妥善治療及照護，甚至張大威已於被告醫院內遭到感染而反覆發燒時，亦未告知原告等家屬，更未詳細查明病因。張大威因在被告一再輕忽、消極治療下，其尾骶骨褥瘡傷口於101 年7 月30日已擴張至17×15×1.5 公分即第四級深度組織壞死及廣泛性潰瘍，被告竟隱匿此病情而未告知原告等家屬，並藉健保給付住院期日屆滿為由，要求原告先行將張大威轉出院，嗣經原告將其轉出院時查悉上情，始緊急送往訴外人敏盛綜合醫院（下稱敏盛醫院）搶救治療，經該院緊急檢驗後，確認張大威之尾骶骨係遭感染多重抗藥性金黃色葡萄球菌（下稱MRSA菌）等菌種，經歷同年8 月
6 日及8 月13日2 次手術搶救，終因其尾骶骨等褥瘡傷口過大併感染嚴重，難以治療，於101 年10月1 日引發敗血性休克死亡。
㈡張大威係因患有慢性腎病變等疾病而轉介至被告醫院洗腎及
後續復健治療而需長期臥床、洗腎，被告王繼堂等六人則係分別經被告醫院聘僱從事醫、護之專業人員，明知對於長期臥床、行動不便之病人需定期翻身或改變姿勢，以減緩其皮膚受力部位之壓力，並注意其清潔、保濕和潤滑，以避免因皮膚乾燥而造成表皮破裂或感染，惟被告竟疏於注意及照護，致張大威於被告醫院內陸續產生尾骶骨褥瘡等巨大傷口，且被告於發現後，亦明知應依法告知原告等家屬，使其得及時自主轉院治療或為其他緊急處置，且有義務對病患積極加以治療及妥善照顧。然被告卻隱匿、罔顧張大威之病情，輕忽其身體、生命之健康及安全，未確實為其翻身致其褥瘡傷口日益增多及擴大、惡化並嚴重感染，難以治療。且因被告疏未詳細查明張大威反覆發燒之病因，延誤治療致其尾骶骨等褥瘡傷口過大、嚴重感染而引起敗血性休克死亡，被告違反醫師法第12條之1 、醫療法第81條及第82條第1 項之規定，自均涉有刑法上業務過失致死等罪行。
㈢又依張大威壓瘡評估記錄單之記載及護理記錄人員即訴外人
戴嘉芸等人之記載，張大威係自101 年4 月10日即已產生致命之尾骶骨褥瘡第二級傷口，惟當時之住院醫師即被告劉崢偉，不僅於其業務上應記載之醫療記錄中，未記載關於同年
4 月份張大威尾骶骨褥瘡之病情，更於同年5 月15不實記載張大威尾骶骨褥瘡係自同年5 月14日開始產生；被告李羽仁、江崇良亦分別於101 年6 月21日至6 月24日及同年7 月1日至30日之醫療記錄中為相同不實之記載，自均涉犯刑法上業務當載不實之罪行。被告王繼堂為張大威之主治醫師，對上開醫療記錄自負有審核、監督、簽名等全部責任，自當為共犯。且張大威於同年7 月30日經緊急送往敏盛醫院搶救時，其尾骶骨褥瘡已達17×15×1.5 公分之第四級深度傷口，即組織壞死深及筋膜關節、骨骼潰瘍、廣泛性潰瘍，且滲出液惡臭。惟被告不但始終掩飾此病情，未依法告知原告等家屬，甚至同日之醫療記錄及護理記錄，均遭被告江崇良、王繼堂、劉引玉及曾麗芳分別不實記載張大威之尾骶骨褥瘡僅為12×15公分之第二級深度傷口，即表皮或真皮層破損、有水泡發生、表淺潰瘍，其等四人明顯係為規避責任而有為登載不實之罪行。
㈣原告目睹張大威之巨大褥瘡傷口及嚴重感染情形，實感怵目
驚心、百般不忍。孰無父母，誠不知被告之醫德、仁心何在？尤其思及張大威生前所遭受之苦痛，諒其死亦萬難瞑目。原告喪父之痛至今仍難平復，爰先位依民法第184 條第1 項及第2 項、第188 條第1 項、第192 條第1 項及第194 條第
1 項之規定，請求被告連帶負損害賠償之責；又原告與被告醫院間訂有類似委任或其他無名契約關係，但張大威於被告醫院住院期間，自101 年3 月13日開始陸續產生右腳跟、右腳踝、右脛、左足跟、尾骶骨等褥瘡傷口及感染，是被告醫院自應負不完全給付之加害給付責任，爰備位依民法第227條第2 項、第544 條規定，請求被告醫院對原告負損害賠償責任等語。
㈤原告請求之損害賠償金額如下：
⒈醫療費用新臺幣（下同）31萬3,980 元：原告張登翔支出醫
療費用31萬3,980 元【計算式：（1,974 元＋2,259 元＋1,
000 元）×60＝313,980元】。⒉喪葬費用25萬3,200元。
⒊精神慰撫金：
⑴原告張登翔係張大威之獨子，自幼深受父親之寵愛、栽培及
照拂，父子之間情感深厚，無人可比擬；原告張登翔自國立中央大學機械系畢業後，曾任職於各電子、科技等公司，原前程美好。然於目睹摯愛之父親尾骶骨等巨大褥瘡傷口及嚴重感染情形，以及搶救時其全身皮膚剝落、溶解等慘狀後，遭受重大打擊，因而罹患重度憂鬱症，多次嚴重病發入院治療，並有自我毀滅、與父親同歸於盡之念頭，更發生諸多莫名其妙之舉措，甚至突然將原與父親同住之房地向地下錢莊超額設定二胎貸款，而令家人不知所措。原告張登翔現今仍無法正常工作，傷痛之深，無法言喻，爰請求精神慰撫金30
0 萬元。⑵原告張世嫻畢業於國立臺北護理學院醫療管理系，為高考及
格之專業護理師，並曾任包括被告醫院在內等各大醫院開刀房護理師，一向對自身所受醫護專業教育及擔任之工作深感自豪及信賴，並對所有接觸之病患均體現「視病如親」之教誨；詎料被告竟如此輕忽生命、傲慢不告知家屬，又不實登載醫療記錄等嚴重違反醫、護專業教育及工作之不當行為，令原告張世嫻亦深受打擊而信心崩潰，無法克服心理障礙再從事相關護理工作，並因環境適應併失眠等症狀，已20多次至身心診所就診，至今無法痊癒。原告張世嫻精神上之痛苦，萬難言喻，爰亦請求金精神慰撫金300 萬元。
㈥並聲明：⒈先位聲明：⑴被告應連帶給付原告張世嫻300 萬
元、原告張登翔356 萬7,180 元，及均自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息。⑵願供擔保，請准宣告假執行。⒉備位聲明：⑴被告醫院應給付原告張世嫻300 萬元、原告張登翔356 萬7,180 元，及均自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息。⑵願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：㈠原告先位請求無理由，說明如下：
⒈被告已盡醫療上照護之責，應無疏失：
⑴鑑於張大威於101 年2 月23日入住被告醫院係因其與三總婦
產科醫師即余慕賢主任熟識之故，遂轉介至被告醫院洗腎、復健等後續照料。張大威住院期間，因高抗藥性院內菌種（即綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌及廣泛抗藥型大腸桿菌）、肺炎合併呼吸衰竭及敗血症，而分別於同年3 月30日至4 月3日及同年5 月14日至5 月22日期間出入加護病房，接受重症照護、呼吸器及後線抗生素治療，因復原良好而轉至普通病房。關於張大威所罹之褥瘡部分，被告醫院係於同年5 月14日至5 月28日期間，先以廣效性抗生素治療褥瘡感染，且於同年5 月14日會診被告醫院整型外科醫師，會辦意見建議以食鹽水沖洗後再抹藥膏；嗣同年6 月5 日、6 日及26日再以廣效性抗生素治療褥瘡之感染，後於同年7 月13日再次會診整型外科醫師，會辦意見為：目前傷口並無化膿，傷口乾淨結痂，建議局部照護。
⑵被告醫院腎臟內科住院醫師即被告江崇良於同年7 月份接手
醫治後，每日均針對張大威腳部較深之傷口進行換藥以及傷口評估，而其手部傷口已逐漸癒合，其被告傷口表淺；家屬於張大威轉院後之同年8 月中下旬曾來電詢問為何張大威傷口感染如此嚴重，轉院後已進行清創手術等情，原告主要係質疑，被告照顧張大威多月，為何傷口越來越嚴重，而認被告未盡照顧之責，以及為何係由看護換藥，因而認被告醫院醫療團隊涉有過失之嫌。然實則由於張大威年歲已高，加上合併有周邊動脈血管阻塞（影響動脈血液供給）、糖尿病末期腎病變並且洗腎多年（影響血管內血液循環、免疫細胞能力）、全身水腫合併血中蛋白指數較低（多次輸予冷凍新鮮血漿），以及敗血症（消耗養分、發炎、影響傷口癒合）、長期臥床身體價值（影響背部平均施力）、大腸癌等病況，本已不利治療褥瘡且容易造成反覆感染。又被告醫院已於張大威住院期間，多次會診感染科使用廣效型抗生素，且會診整型外科評估是否需要外科開刀治療、注意營養支持，且積極進行傷口評估。被告江崇良醫師雖每日多次診視張大威以及換藥，然於同年7 月治療期間未曾目睹其家屬於身旁陪伴，皆係由看護人員在旁，故原告張世嫻或許無法同理感受張大威病情逐漸下滑之實況，因此對被告醫院全體醫護人員造成莫大誤解。
⑶張大威本為一多發疾病患者，因長期臥床而自101 年3 月13
日起有多處褥瘡產生，對於相關褥瘡醫療照護，如：醫護人員在外籍看護人員協助下加強翻身、每日多次換藥及傷口照護皆徹底執行等，其褥瘡感染之情形，因有後線抗生素治療而控制下來。然因張大威患有多重疾病且營養狀況不佳，歷經呼吸道感染、營養不良等，導致其褥瘡傷口癒合不佳、甚至無法完全復原。鑑於上開情況，被告醫院於張大威住院期間，分別於101 年5 月14日及7 月13日會診整型外科醫師進行傷口評估，惟因張大威為淺層第二級褥瘡，故不建議開刀清創，因此持續幫助其加強翻身及傷口換藥，再持續觀察傷口癒合情形。簡言之，張大威四肢部位之褥瘡大小、深淺情況變化不大，唯獨尾骶骨之褥瘡自同年6 月至7 月間，由3×3 公分淺層第二級擴大至12×15公分第二級、合併局部皮膚壞死，此期間其體溫反覆偏高，且尾骶骨褥瘡已有些許之分泌物，當時經診斷為褥瘡合併傷口感染，復依細菌培養報告，接受後線抗生素治療，其感染情形遂逐漸控制；嗣基於顧及病患生命徵象穩定及家屬意見之考量，並經與主治醫師討論後，遂同意其家屬於101 年7 月30日為張大威辦理出院、轉院。
⑷依據相關之醫療文獻（糖尿病足部感染的最新診斷與治療建
議）顯示，凡糖尿病足部感染之最新診斷與治療建議係：「糖尿病患每年足部潰瘍的發生率為百分之3 ，終其一生，約有百分之15至25的糖尿病患會得到足部潰瘍，其中有一半會被感染」、「金黃色葡萄球菌與鏈球菌為最常見糖尿病足部感染著致病菌。糖尿病足部感染分離出的金黃色葡萄球菌可能超過百分之30是MRSA（指：多重抗藥性金黃色葡萄球菌）。MRSA的感染是糖尿病足部感染病人治療失敗的獨立危險因子」，此表示病患本身屬糖尿病者，其傷口易感染MRSA，而張大威於101 年6 月8 日之傷口細菌經微生物培養報告，發現其傷口產生MRSA，且於同年6 月13日、7 月13日經診斷後，即由感染科開立抗生素予以積極治療。
⑸又依張大威初轉入被告醫院時之病況，其本身即係血糖控制
不佳者，被告醫院除依常規施打胰島素外，亦有因血糖過高而臨時實施打胰島素之情況。尤其張大威係褥瘡之高危險群，其於同年3 月13日發生褥瘡後，已針對此病症下護理問題「皮膚完整性受損」，每日進行傷口護理及評估傷口變化，每週再進行傷口評估，並曾兩次會診整型外科，皆建議保守換藥，並不建議手術治療。甚至於張大威出院、轉院前亦針對其個案狀況召開出院準備討論會議，擬具出院準備服務及後續照護計畫表，並於其出院當日特別交付其家屬，其中並特別於傷口欄位以手寫記明傷口大小：「尾骶12×15公分二級、左足跟5 ×5 公分二級，其內4 ×4 公分發黑、右脛骨
2 ×1 公分二級、右足踝3 ×2.5 公分二級」，業經原告張世嫻當場確認無誤後簽名。
⑹張大威於101 年7 月30日下午2 時出院後，曾與原告家屬前
往訴外人同仁護理之家，惟因張大威發燒，而由該護理之家送往敏盛醫院急診，送抵時為同日11時11分。嗣敏盛醫院於同日11時22分為張大威測量傷口時，業已較轉院之際增大2至3 公分，且直至同年8 月6 日，敏盛醫院始於醫療記錄記載其壓瘡為第四級，是其壓瘡擴大之前因後果與被告王繼堂等六人並無證據之關連性。且張大威於同年10月1 日病故於敏盛醫院，距離其轉院已長達2 個月之久，其死亡結果與被告王繼堂等六人之醫護行為間，應無因果關係。
⒉張大威於敏盛醫院住院治療2 個月後之101 年10月1 日死亡
，原告因與被告醫院和解不成，遂向臺北地方法院檢察署（下稱臺北地檢署）對被告王繼堂等六人所提業務過失致死等之刑事告訴，經臺北地檢署檢察官以103 年度偵字第8930號案件為不起訴處分，嗣經原告聲請再議，複經臺灣高等法院檢察署檢察長發回續行偵查，臺北地檢署檢察官仍以104 年度醫偵續字第1 號案件為不起訴處分。原告無法提起刑事附帶民事訴訟，竟仍主張被告涉有業務過失而有民法第184 條第1 項及第2 項之侵權行為損害賠償責任，尤其不知原告所指被告構成民法第184 條第2 項規定之何「保護他人之法律」，原告顯然無憑，當屬空言。
⒊原告主張被告未依醫師法第12條之1 、醫療法第81條及第82
條第1 項規定，向原告家屬及時告知張大威之病情，並行醫療上之必要注意。然被告王繼堂等六人皆曾親自為張大威換藥，並確實告知、說明其病況。醫護上固有所謂說明義務，然亦有「病患為免除告知之表示」之情況，如：患者表示不需說明，或於接受醫師診斷、治療之過程中，因常伴隨一定侵襲治療之程度依一般常識皆可預想其範圍，而於該範圍內即應認為業經患者同意，對其法定代理人亦同。故於上開情形下，醫師可不必對施診行為之理由、內容及侵入治療之範圍，逐一加以說明。蓋醫師為治療疾病、維護並增進患者健康，以致需施作一定侵襲治療，本已屬醫療契約之內容，及於通常之治療侵襲範圍內，當為病患本人所可理解，此時若要求醫師完全說明並取得其同意，實有違社會生活之常情與常理，故應免除說明之義務。
⒋原告主張被告未盡醫療上之必要注意義務云云，惟被告係於
何時、何情況未盡醫療上之必要注意義務，則未經原告舉證以實其說。原告僅以張大威最後幾張背部病況之照片，即據以臆測被告未盡醫療上之必要注意義務，難謂可採。
⒌被告王繼堂等六人對於張大威並無疏於照護，亦無未盡醫治
之注意義務，尚不涉及不法侵害張大威之權利，是原告請求被告醫院應負僱用人之連帶損害賠償責任，應屬無據。
㈡原告備位請求亦無理由，說明如下：
⒈原告依民法第227 條第2 項之規定，請求被告醫院負不完全
給付之損害賠償責任，而所謂加害給付係指因債務人之履行行為有瑕疵，使債權人之其他利益受到損害而言。然被告醫院為一軍醫院機構，有何所謂實施加害給付之履行行為？且被告王繼堂等六人並無業務過失責任，被告醫院又有何加害給付可言？⒉又原告之備位聲明仍不脫其先位聲明之關鍵前提，然被告王
繼堂等六人並過失、不法侵權行為，或無瑕疵及加害給付，則被告醫院自無所謂存有管理或監督上未盡相當注意之情形可言。
⒊原告指稱被告醫院需依醫療契約關係負擔不完全給付損害賠
償之責，然被告王繼堂等六人並無不法侵害張大威之權利，即自始無違法性、可歸責性及具有因果關係可言。是被告王繼堂等六人雖為被告醫院之受僱人，然基於被告王繼堂等六人自始於執行職務時並無不法侵害張大威之權利，從而根本無從論究被告醫院有何賠償責任可言。
⒋至於原告依民法第544 條規定請求被告醫院負損害賠償責任
。然原告並未指明被告醫院對所處理之委任事務有何過失之處，或曾有何逾越權限之行為。原告空口濫引上開法條，又未具體指摘受任人違失之事證及理由，已有違舉證責任之分配。
㈢被告醫院及王繼堂等六人均依法、理及專業，堅決認為不應
負擔任何所謂損害賠償責任。另依原告所提敏盛醫院住院自費藥品處方籤（同意書）之醫療費用合計僅4 萬6,670 元，（含一天兩片抗菌敷料500 元，30天合計3 萬元）而已。此外，原告分別請求精神慰撫金各300 萬元，亦屬無稽等語，資為抗辯。
㈣並聲明：⑴原告之訴及假執行之聲請均駁回。⑵願供擔保，請准免為假執行之宣告。
三、兩造不爭執之事項：㈠張大威為原告二人之父親，其有高血壓、心臟病、陳舊性腦
中風合併長期臥床、糖尿病末期、腎病變（血液透析- 俗稱洗腎，已有7 年以上）、周邊動脈血管阻塞性疾病、大腸癌、慢性阻塞性肺病，曾於100 年8 月18日因心肌梗塞於三總）接受冠狀動脈繞道手術，並於該院住院期間曾因心跳停止、生命徵象危急，接受心肺復甦術急救後併發缺氧性腦性病變後遺症等病史。
㈡張大威於101 年2 月23日經三總轉入被告醫院，由被告醫院
繼續為張大威洗腎及後續之復健治療（見本院臺北簡易庭
103 年度北醫調字第5 號卷第1 頁被告醫院住院診療計畫，下稱調字卷）。
㈢張大威於入院前並無褥瘡，至101 年3 月13日始發現其右腳
跟有1.5 ×1.5 公分第二級褥瘡傷口；並於同年4 月10日發現其尾骶骨有7 ×5 公分第二級褥瘡傷口（見調字卷第6 頁正、反面被告醫院壓瘡評估記錄單）。
㈣張大威於101 年7 月30日辦理出院，被告醫院於同日出具出
院出院/ 轉院護理摘要，並經原告張世嫻當場簽名（見本院調字卷第8 頁）。
㈤張大威於101 年10月1 日於敏盛醫院過世，死因為褥瘡併感
染引起之敗血性休克（見本院調字卷第10頁敏盛醫院死亡證字第Z0000000000 號死亡證明書）。
㈥原告對被告王繼堂等六人所提業務過失致死等之刑事告訴，
經臺北地檢署檢察官以103 年度偵字第8930號案件為不起訴處分，嗣經聲請再議，經臺灣高等法院檢察署檢察長發回續行偵查，經臺北地檢署檢察官以104 年度醫偵續字第1 號案件為不起訴處分（見本院調字卷第160 頁至第167 頁、本院卷第156 頁至第165 頁）。
四、得心證之理由：本件原告主張其父張大威自101 年2 月23日自三總轉入被告醫院前並無褥瘡及感染，詎料於其住院期間，竟因被告醫院聘僱之被告王繼堂等六人之醫療、照護疏失，致其於101 年
3 月13日開始產生右腳跟、右腳踝之褥瘡傷口，又陸續於同年3 月30日產生右脛、左足跟之褥瘡傷口，更於同年4 月10日產生尾骶骨7 ×5 公分第二級深度之褥瘡傷口，惟被告發現後，不但未告知原告等家屬，亦未加以積極妥善治療及照護，甚至張大威已於被告醫院內遭到感染而反覆發燒時，仍未告知原告等家屬，亦未詳細查明病因。張大威因被告一再輕忽、消極治療下，其尾骶骨褥瘡傷口於同年7 月30日已擴張至17×15×1.5 公分即第四級深度組織壞死及廣泛性潰瘍。惟被告竟隱匿此病情而未告知原告等家屬，並藉健保給付住院期日屆滿為由，要求原告先行將張大威轉出院。嗣經原告將其轉出院時查悉上情，之後緊急送往敏盛醫院搶救治療，經該院緊急檢驗後，確認張大威之尾骶骨係遭感染多重抗藥性金黃色葡萄球菌（下稱MRSA菌）等菌種，經歷同年8 月
6 日及8 月13日2 次手術搶救，終因其尾骶骨等褥瘡傷口過大併感染嚴重，難以治療，於101 年10月1 日引發敗血性休克死亡等情；惟皆為被告所否認，並以前開情詞置辯。則本件所應審究者厥為：被告王繼堂等六人於張大威住院期間，是否有違反醫師法第12條之1 、醫療法第81條及第82條第1項之義務，而構成侵權行為之情形？被告醫院對原告是否應負不完全給付之損害賠償責任？茲分別析述如下：
㈠按違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任，
但能證明其行為無過失者，不在此限，為民法第184 條第2項所明定。該規定為違反保護他人法律之侵權行為類型，其保護之標的為「保護他人為目的之法律」所規定之權利或利益，違反保護他人之法律，不問是否出於故意或過失，於加害人應負損害賠償責任均無影響，僅採舉證責任之倒置，得由加害人證明「其行為無過失」而免責。復按因可歸責於債務人之事由，致給付不能者，債權人得請求損害賠償，又因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。因不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償；債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準用第192 條至第19
5 條及第197 條之規定，負損害賠償責任，民法第226 條、第227 條、第227 條之1 分別定有明文。在債務不履行規定中，債權人以債務人給付不能或給付不完全為由，請求債務人損害賠償，應就債務人有給付不能或債務不履行之事實舉證，債務人如欲免責，則須就其給付不能或給付不完全非可歸責於己之事實負舉證責任。然醫療行為在本質上通常伴隨高度之危險性、裁量性及複雜性，是判斷醫師於醫療行為過程中是否有故意或過失即注意義務之違反，必須斟酌醫療當時之醫療專業水準、醫師就具體個案之裁量性、病患之特異體質等為因素而為綜合判斷；而醫療行為是否有過失，及醫療契約不完全給付之可歸責事由是否存在，究應由醫師或病患負舉證責任，主張雖有不同，惟病患至少應就醫師在醫療過程中有何過失之具體事實負主張責任，若僅主張醫療結果並未成功或造成損害，基於醫療行為具上開高度危險性、裁量性及複雜性之特徵，及醫療契約非必以成功治癒疾病為內容之特性，不能認為病患已就醫師具體違反注意義務之侵權行為或不完全給付事由有所主張證明。本件原告主張其父張大威轉入被告醫院前並無褥瘡及感染，係轉入被告醫院後因被告王繼堂等六人之醫療、照護疏失，未積極妥善治療張大威之尾骶骨第二級深度之褥瘡傷口，致其尾骶骨擴展為第四級深度，難以治療，引發敗血性休克死亡，被告構成侵權行為及債務不履行等情，惟均為被告所否認，是揆諸前開說明，原告自應就被告對張大威之過失具體事實負舉證之責至明。
㈡原告指稱被告有醫療侵權行為一節，業據提出國軍松山總醫
院住院診療計畫、壓瘡評估紀錄單、護理紀錄節本、醫療紀錄節本、轉院護理摘要、診斷證明書、敏盛醫院壓瘡紀錄、微生物檢驗報告單、照片等件為證（見本院調字卷第5 頁至第28頁），為被告爭執，辯稱：因張大威年歲已高，加上合併有周邊動脈血管阻塞（影響動脈血液供給）、糖尿病末期腎病變並且洗腎多年（影響血管內血液循環、免疫細胞能力）、全身水腫合併血中蛋白指數較低（多次輸予冷凍新鮮血漿），以及敗血症（消耗養分、發炎、影響傷口癒合）、長期臥床身體價值（影響背部平均施力）、大腸癌等病況，本已不利治療褥瘡之癒合，且容易造成反覆感染，況被告於其住院期間，已多次會診感染科使用廣效型抗生素，並會診整型外科評估是否需要外科開刀治療，注意營養支持，並且積極進行傷口評估，據悉江崇良醫師每日多次診視張大威及換藥，是被告之醫療過程並無任何違反醫療常規，及疏於照護之處，況張大威於101 年7 月30日辦理出院時，其尾骶骨傷口12×15公分即二級，嗣轉至敏盛醫院後，因其在急診停留期間（即同年7 月30日下午5 時至同年7 月31日中午12時30分），近20小時之空窗期，未曾實施翻身及注意預防壓瘡等事項，導致其瘡口擴大等情，並提出相關醫學文獻為據（見本院調字第52頁至第74頁）。經查：
⒈本件經臺北地檢署送請衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫
審會）鑑定，作成編號0000000 號鑑定書（即第一次鑑定，見本院卷第89頁至第93頁）：
⑴該鑑定書就張大威接受治療之始末記載如下：「張大威，男
性，00年出生，有高血壓、陳舊性腦中風、慢性缺血性心臟病經冠狀動脈繞道手術後、糖尿病、大腸癌及末期腎病變接受血液透析等病史。100 年8 月8 日因胸悶至三軍總醫院附設民眾診療服務處住院；9 月6 日因肺炎併呼吸衰竭接受氣管切開術；9 月21日因痰液阻塞發生缺氧性腦病變；12月12日家屬聘僱菲籍外勞開始於醫院全日照顧。101 年2 月23日病人轉至三軍總醫院松山分院. . . . ，由主治王繼堂及其治療團隊接續治療（依病程紀錄單，劉崢偉醫師、李羽仁醫師及江崇良醫師分別為病人住院期間之住院醫師），菲籍外勞亦於松山分院全日照顧被害人，病人為長期臥床病人。3月13日病人發生右腳跟及右腳踝二級褥瘡（大小1.5X 1.5公分及2.5X2.5 公分，無分泌物），醫囑給予抗生素藥膏Neomycin塗抹，每日換藥，護理人員每2 小時協助翻身。3 月16日病人發生院內性肺炎感染，痰液細菌培養結果為綠膿桿菌（Pseudomonas aeruginosa），依護理紀錄，會診感染科，病人開始接受靜脈注射抗生素捷達（Piperacillin+Tazobac
tam ）及龍壽黴素（Ro x ithromycin ）治療。3 月30日發現病人右足跟、右足踝、左足跟及右腔褥瘡（二至三級褥瘡，大小分別為2X2 公分、5X4X0.5 公分、3X2.5 公分及7X l公分，無或少分泌物），醫囑給予抗生素藥膏Neomycin塗抹，每日換藥，護理人員每2 小時協助翻身。同年4 月10日發現病人尾骶骨褥瘡（二級褥瘡，大小7X5 公分，少分泌物)，未記載醫囑內容，惟依護理紀錄，仍有每日換藥之記載。
4 月1 日起病人因抗甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus ，MRSA) 及綠膿桿菌（Pseudomonas aeruginosa）院內性肺炎，醫師給予靜脈注射為泰寧（Imipenem+Cilastati -n ）。4 月16日醫師給予萬古黴素（Vancomycin），繼續治療肺炎。同年5 月14日病人因持續發燒，懷疑除肺炎感染外，有新感染源，經檢查後發現褥瘡併感染現象，於左手肘及左足跟（三級褥瘡，大小分別為4X5X0.3 公分及5X4.5 公分，少或中量分泌物），開始給予抗生素捷達（Piperaci-llin+Tazobactam）、丁胺卡那黴素（Amikacin）及傷口換藥治療，同時會診感染科及整形外科，評估褥瘡感染之治療及是否施行清瘡。惟依病歷紀錄，未發現會診回覆紀錄，病人當日於接受血液透析治療後，轉入加護病房照護，主治醫師仍為王醫師。5 月21日醫師再次評估時，記載右腔骨（三級褥瘡，大小3X1 公分，無分泌物）、左肘（三級褥瘡，大小5X5X0.2 公分，少分泌物）、右足跟（三級褥瘡，大小4X6X0.3 公分，少分泌物）、右小趾（二級褥瘡，大小1.5X2 公分，無分泌物) 、尾骶骨（二級褥瘡，大小3X3 公分，無分泌物）及股溝（二級褥瘡，大小0.5X0.1 公分，無分泌物) 。依松山醫院（告證10）病歷紀錄，自101 年5 月14日至6 月5 日期間，醫囑所給予之抗生素大致與先前相同。6 月5 日至7 月5 日醫師給予萬古黴素（Vancom -ycin），以治療抗甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）褥瘡感染。同年7 月6 日至7 月12日間醫師給予抗生素泛剋菌加安黴素（Amo x icillin+Clavulanicacid+Amikacin ），治療褥瘡感染。7 月13日至同年月30日期間醫師給予泰寧（Imipenem+Cilastatin ）加去氧羥四環素（Do xycycline），治療褥瘡感染；期間曾於同年7 月16日安排抽血檢查，結果顯示白血球11.84x10 /μL(參考值3.5-9.1x10
/μL)、血清白蛋白2.6mg/dL( 參考值3.5-4.8mg/dL) 、C-反應蛋白6.97 g/dL(參考值小於0.75mg/dL)。7 月30日王醫師及治療團隊認為感染問題已逐漸改善，病人因而出院，出院當日體溫36.9℃、心跳99次/ 分、呼吸20次/ 分，血液透析治療前血壓138/73 mmHg ，血液透析治療後血壓124/66mmHg，血糖137mg/dL，血氧飽和度（SpO ）98％。依護理紀錄（紀錄者為劉引玉護理師，另具有曾麗芳護理長之簽章），14：00記載病人之褥瘡有尾骶骨（二級褥瘡，大小為12X1
5 公分）、左足跟（二級褥瘡，大小為外5X5 公分，內4X4公分）、右腔骨（二級褥瘡，大小為2Xl 公分) 、右腳踝（二級褥瘡，大小為3X2.5 公分）。出院時醫師處方開立口服抗生素諾快寧（Amoxicillin+Clavulanicacid），病人出院後轉至養護中心。101 年7 月30日病人因發燒，再由養護中心轉往敏盛綜合醫院急診室就診，依壓瘡紀錄，記載被害人之壓瘡有薦部（四級褥瘡，有腐肉，大小17X15X1. 5公分）、足踝（三級褥瘡，有腐肉，大小3X3X0.2 公分）、足跟（三級褥瘡，有腐肉，大小3X3X0.2 公分）、右上背( 三級褥瘡，有腐肉，大小2X2 公分）、脛骨前脊（二級褥瘡，結痂，大小0.2X0.2 公分），醫師給予靜脈注射安滅菌（Amo xicillin+Clavul -anic acid ），治療褥瘡感染。7 月31日病人入住該院腎臟內科病房，轉入時體溫36℃、心跳104 次/ 分、呼吸24次/ 分、血壓108/69mmHg、血氧飽和度98-l00％，白血球11.86 X10 / μL 、C-反應蛋白6.97g/ dL 。醫師計劃於l 週後（同年8 月6 日）施行清創手術治療。8 月
4 日因敗血性休克及肺炎轉入加護病房治療。8 月6 日、13日及27日接受清創手術，病人最後因合併肺炎、真菌血症、褥瘡感染及毒性表皮壞死性溶解症，於10月1 日引發敗血性休克死亡」等語（見本院卷第90頁至第91頁反面）。
⑵該鑑定書就被告之醫療行為有無符合醫療常規提出鑑定意見
如下：「㈠⒈依松山醫院101 年4 月至7 月問之醫療及護理紀錄，病人於住院時發現多處褥瘡皆有明確註明發現日期、發現時機、部位、大小和嚴重程度等，並有每日傷口狀況評估。⒉依松山醫院之病程紀錄，101 年5 月14日因被害神人持續發燒，懷疑除肺炎感染外，另有新感染源。經檢查後，發現左手肘及左足跟褥瘡有少或中量分泌物。當時已會診感染科醫師及整形外科醫師，並改變藥物治療，其處置符合醫療常規。綜上，松山分院之相關醫療及護理紀錄之記載，符合醫療常規，並無故意漏載或登載不實之處。㈡一般而言，褥瘡之發生係由許多原因造成，分成以下兩大類：⒈全身性：高齡、營養不良、貧血、糖尿病或透析病人等。⒉局部性：表皮受長時間壓力、行動不良、局部外傷及感染、局部濕度太高（大小便失禁或透氣不良）等。本案病人有高齡（72歲）、臥床狀態（因陳舊性腦中風）、糖尿病、慢性腎衰竭接受血液透析治療等，發生褥瘡之多重因子。定時翻身，以減少皮膚承受之剪應力及摩擦力，理論上可降低褥瘡發生之可能，依目前醫療常規，通常至少2 小時翻身1 次，本案病人為發生褥瘡之高危險群，且依護理紀錄均有每2 小時協助翻身1 次之紀錄，因此尚難歸咎於醫護人員疏於醫療照護。
㈢依松山分院病歷紀錄，101 年7 月30日病人出院前無發燒，褥瘡狀況穩定（病程紀錄及護理紀錄皆無記載褥瘡惡化徵象，如發紅、熱、分泌物增加等），出院當日病人體溫36.9℃、心跳99次/ 分、呼吸20次/ 分，血液透析治療前血壓138/73mm Hg ，血液透析治療後血壓124/66mmHg，血糖137mg/dL，血氧飽和度98％。故病人褥瘡之內科治療，符合醫療常規，尚未有發現延誤處置致病情擴大之情事。依7 月30日敏盛綜合醫院急診室及住院之褥瘡評估紀錄，醫師計劃於1 週後（8 月6 日）施行清創手術，可知其褥瘡並無立即之危險。病人於松山分院出院前l 週，並無明顯生命徵象惡化之表現，故並無立即施行清創手術之需求。因此尚難謂松山醫院之醫療人員有延誤處置致病情擴大之情事。㈣101 年7 月31日病人因再度發燒，至敏盛綜合醫院住院治療，依該院病歷紀錄，醫師診斷為褥瘡傷口癒合不良併感染，惟病人於7 月31日入住腎臟內科病房時，生命徵象穩定，體溫36℃、心跳
104 次/ 分、呼吸24次/ 分、血壓108/69mmH -g、血氧飽和度98％-100％，白血球11.86X10 /μL ，C-反應蛋白6.97g/dL。8 月1 日病人體溫36.6℃、心跳108 次/ 分、呼吸19次/ 分、血壓101/76mmHg，醫師給予靜脈注射安滅菌( Amo xicillin/Clavulanic acid)，治療褥瘡感染，並計劃於l 週後（8 月6 日）施行清創手術治療。8 月4 日病人因敗血性休克及肺炎轉入加護病房治療，最後病人因合併肺炎、真菌血症、褥瘡感染及毒性表皮壞死性溶解症引發敗血性休克死亡，此與後續之法務部法醫研究所解剖結果一致。本案病人屬高齡族群（72歲），且有慢性呼吸衰竭使用氣切管、慢性缺血性心臟病經冠狀動脈繞道手術後、陳舊性腦中風、缺氧性腦病變、長期臥床、糖尿病、慢性腎衰竭接受血液透析等多項重大共存疾病，且101 年4 月至7 月期間因多種抗藥性細菌感染接受長時間高階抗生素治療，臨床實務上實難以準確預料病人何時還會發生感染，發生感染後之治療效果亦較難以控制（長時間高階抗生素治療乃至於後續發生真菌血症），且病人於7 月30日出院前之生命徵象穩定，並無敗血症之跡象。綜上，尚難認為松山醫院醫護人員之醫療過程有何違反醫療常規或疏失之處。」等語（見本院卷第91頁反面至第92頁反面）。
⒉嗣本件復經本院送請醫審會補充鑑定，作成編號0000000 號鑑定書（即第二次鑑定，見本院卷第199 頁至第205 頁）：
⑴該鑑定書就被告之醫療行為有無符合醫療常規提出鑑定意見
如下：「㈠依本會前次鑑定報告意見，本案病人具有高齡（72歲）、臥床狀態（因陳舊性腦中風）、糖尿病、末期腎病變接受血液透析治療等發生褥瘡之多重危險因子。再者，上述因素同時是併發感染、嚴重敗血症/ 敗血性休克及死亡之共同危險因子。故病人就醫後期之嚴重感染及死亡，可能源自於慢性缺血性心臟病、末期腎疾病、糖尿病、陳舊性腦中風，導致長期臥床及多處褥瘡等「多重共病狀態（multiplecomorbidities ）。㈡本案病人有多重共病狀態且高齡，身體抵禦傷害及修復之機制可能嚴重受損，若受長時間傷害，例如9 小時以上疏於傷口照護及翻身照顧，則可能造成褥瘡擴大或再度感染，惟臨床上無從判斷其是否可能從二級擴大為三級或四級褥瘡。㈢本案依松山醫院病歷紀錄，101 年7月30日病人出院時，生命徵象穩定。7 月30日因病人發燒，由養護中心於23：11送抵敏盛綜合醫院急診室就診，依急診所拍攝之照片及病歷紀錄，其診斷為褥瘡感染，於7 月31日轉入腎臟內科病房接受抗生素治療，並無不合，且當時病人生命徵象穩定，另醫師排定後續清創手術治療（8 月6 日）。由上述紀錄可知兩院處理病人褥瘡方式接近，顯示病人之褥瘡感染尚無立即施行清創手術之必要，其判斷褥瘡感染尚無立即施行清創手術之必要，其判斷褥瘡之危險狀況，符合一般診斷及治療之標準。㈣⒈學理上，二級褥瘡並非直接致命性疾病，本案病人敗血性休克死亡之直接原因，為住院後續發生之合併症（肺炎、真菌血症、多處褥瘡感染及毒性表皮壞死性溶解症）。因此，尚難謂兩者間具有關連性。⒉如前所述，病人就醫後期的嚴重感染及死亡，可能源自於慢性缺血性心臟病、末期腎疾病、糖尿病、陳舊性腦中風導致長期臥床及多處褥瘡之多重共病狀態（multiple comorbiditie
s ），因此本案法醫鑑定報告之內容及鑑定結果，與本會前次鑑定意見應屬一致。㈤適當的使用烤燈，可以輔助褥瘡的治療（原理為使傷口乾燥），其雖非褥瘡照護之最重要的部分，但應認為自始即予以照護。另外，依病歷紀錄，101 年
4 月10日發現病人尾骶骨部位有褥瘡（二級褥瘡，大小7 ×
5 公分，少分泌物），依護理紀錄，有給予每日換藥之記載。二級褥瘡治療的重點為傷口換藥，因此醫療照護並無不妥。㈥Sulfacil Cream( Silver Sulfadiazine)具有廣效性抗菌效力，依Sulfasil( Silver Sulfadiazine) Cream（榮民灼膚星，衛署藥製字第026128號）仿單記載：「如果肝及腎功能受到損害，藥物的排除便減低，因而發生積蓄。因此，對本藥使用上之危險與效益應加考慮。」，由以上可知血液透析之病人使用Silver Sulfadiazine 藥物治療，有可能會發生藥物積蓄，造成副作用（如核性黃疸、過敏、溶血等），但並非使用該藥品之禁忌症，且本案病人住院期間並無此藥物副作用，使用該藥物乃根據專家（整型外科）之建議，故使用Silver Sulfadiazine 並無不妥（見本院卷第202 頁反面至第203 頁）。
⒉據上，依前開醫審會二次鑑定意見，皆認為被告王繼堂等6
位醫護人員所為之相關醫療行為及處置，均符合醫療常規，醫療過程並無疏失。故原告上開主張被告等人於本件醫療處置有違反醫療常規之疏失云云，尚難憑採。
㈢按應負侵權行為損害賠償責任者，以行為人於行為時具有故
意過失為限；應負債務不履行損害賠償責任者，以債務人就契約履行具有可歸責事由為限。依本件全部卷證資料，被告王繼堂等6 人對張大威施予之醫療及護理行為時，尚無積極事證得認其所為醫療行為有故意、過失、未盡注意義務甚或可歸責之事由，已如前所述，則原告主張被告等人對張大威有不符醫療常規之疏失，進而請求被告應本於侵權行為之規定，對原告負損害賠償責任，或請求被告應本於債務不履行之規定，對原告負損害賠償之責，即為無理由。
五、綜上所述，原告依民法侵權行為之規定，先位請求：被告應連帶給付原告張世嫻300 萬元、原告張登翔356 萬7,180 元，及均自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息；依民法債務不履行之規定，備位請求：被告醫院應給付原告張世嫻300 萬元、原告張登翔356 萬7,18
0 元，及均自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息，均為無理由，應予駁回。又原告受敗訴判決，其假執行之聲請即失所依據，應併予駁回。
六、因本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據暨其餘爭點部分，經認與判決結果不生影響，均毋庸再予論述，附此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由。依民事訴訟法第78條、第85條第1 項，判決如主文。
中 華 民 國 105 年 10 月 21 日
民事第四庭 法 官 陳靜茹以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 105 年 10 月 21 日
書記官 林玗倩