臺灣臺北地方法院民事判決 104年度醫字第38號原 告 蔣建宏訴訟代理人 林忠儀律師（法扶律師）被 告 台北醫學大學附設醫院法定代理人 陳瑞杰被 告 黃昱閔上二人共同訴訟代理人 古清華律師複代理人 王之軍上列當事人間損害賠償事件，本院於民國106 年11月30日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1 項第3 款定有明文。經查，本件原告原起訴聲明第1項為：「被告黃昱閔（下稱黃昱閔）及臺北醫學大學附設醫院（下稱被告醫院）應連帶給付原告新臺幣（下同）300 萬7,919 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息」（見本院臺北簡易庭104 年度北醫調字第7 號卷《下稱調字卷》第2 頁原告起訴狀）；嗣於民國
105 年2 月25日具狀變更該訴之聲明為：「被告應連帶給付原告120 萬7,919 元，及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息。」（見本院卷第15頁原告民事準備狀）。原告所為上開訴之變更，核屬減縮應受判決事項之聲明，被告對此亦無意見而為本案言詞辯論，揆諸上開說明，尚無不合，應予准許。
二、按原告於判決確定前，得撤回訴之全部或一部，但被告已為本案之言詞辯論者，應得其同意，民事訴訟法第262 條第1項定有明文。經查，原告雖於106 年10月2 日以民事撤回起訴狀撤回本件訴訟（見本院卷第135 頁），惟已為本案言詞辯論之被告於收受上開撤回書狀送達10日內，即具狀表示不同意原告起訴之撤回，有本院送達證書及民事異議狀等在卷可憑（見本院卷第137 至139 頁），則依上開規定，原告之撤回起訴既未得被告同意，其撤回起訴自不生效力，本院仍應依法審理，合先敘明。
三、本件被告經合法通知，未於最後一次言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386 條所列各款情形，爰依原告之聲請，由其一造辯論而為判決。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張：㈠緣原告於101 年間因屁股疼痛，經臺北市立萬芳醫院（下稱
萬芳醫院）診斷為肛門廔管及肛門潰瘍，開刀治療後病情獲得控制並減輕疼痛；不久後又病情復發，經再前往臺北市立和平醫院（下稱和平醫院）開刀，病情亦獲改善及控制；但於103 年間病情再次復發，經前往被告醫院就診，經醫師黃昱閔為原告進行肛門廔管手術，於103 年5 月、6 月、7 月及9 月共開刀5 次，原告於手術後病情並沒有好轉，甚至有嚴重大便溢漏情況。原告遂於103 年9 月25日轉往國立臺灣大學附設醫院（下稱臺大醫院）治療，於103 年10月3 日接受肛門廔管手術後，身體逐漸好轉。但因黃昱閔為原告5 次手術，所使用之穿線引流法致原告受有「肛門外括約肌部分受損」傷害及嚴重「漏便」情形，導致原告身體無法回復及治癒，嚴重影響生活，是黃昱閔之醫療行為顯有醫療上之疏失，顯已違反醫療法第82條第1 項及民法第184 條第1 項前段、第2 項之規定，應負侵權行為之損害賠償責任。又黃昱閔係受僱於被告醫院從事醫療行為，是其不當醫療行為依民法第188 條第1 項前段之規定，應與被告醫院連帶負侵權行為損害賠償責任。爰依醫療法第82條第1 項，民法第184 條第1 項前段、第2 項、第193 條第1 項、第195 條第1 項、第185 條、第188 條第1 項前段侵權行為之法律關係，請求被告應連帶對原告負侵權行為損害賠償之責。以下就原告請求被告賠償之損害金額細項說明如后：
1.醫療費用：醫療單據明細計7,919 元。
2.精神慰撫金：原告身體因手術受有嚴重漏便狀況，且傷口至今仍疼痛不已，精神肉體所受痛苦嚴重，請求精神慰撫金120萬元。
㈡並聲明：⑴被告應連帶給付原告120 萬7,919 元，及自起訴
狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息。⑵願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：㈠原告過往即有肛門廔管宿疾，101 年間多次於其他醫療院所
數次接受手術治療，於103 年4 月28日再度復發肛門廔管而至台安醫院急診室就診，主訴症狀已有6 個月以上，復於10
3 年5 月26日至黃昱閔於台安醫院之門診就診，黃昱閔鑑於原告因此宿疾已接受過多次手術治療，且檢查發現原告此次復發為「深部（約6 至7 公分深）高位之右側復發性肛門廔管」，為避免逕以手術切除廔管有傷及其肛門附近過多之括約肌，而導致原告發生肛門失禁之後遺症，黃昱閔與原告討論可採行「串線引流（seton drainage）」之分階段手術治療，因原告病情較為複雜，建議原告轉往被告醫院接受後續手術及治療，黃昱閔遂安排原告於103 年5 月29日住院，翌日（30日）為原告進行右側肛門廔管切開引流及肛門正後方廔管內口之串線引流，於103 年5 月31日出院。原告於同年
6 月3 日返診追蹤，黃昱閔發現之前手術部位有逐步改善，故再安排原告於同年6 月6 日住院並接受清創引流手術及串線引流進一步調整，原告手術後順利恢復並於同年月10日出院。原告於同年6 月17日返診追蹤，其手術部位逐步改善，黃昱閔再次安排原告於同年月27日接受清創引流手術及串線引流進一步調整，手術後原告順利恢復於同年月29日出院。
嗣原告於同年7 月3 日返診，黃昱閔檢查發現原告肛門廔管發生範圍擴大情況，肛門左側出現新廔管開口，形成馬蹄形廔管，黃昱閔即安排原告於103 年7 月8 日、11日及17日等
3 次門診並藥物治療，因藥物治療效果有限，遂安排原告於同年7 月22日住院及進行肛門左右兩側廔管之切開引流手術及肛門正後方廔管內口之串線引流，手術後原告順利恢復，於同年月25日出院，黃昱閔並安排原告於術後之同年7 月29日、8 月5 日、12日及28日返診追蹤，是原告病情已逐次改善，直至103 年9 月4 日原告返回黃昱閔門診治療時，黃昱閔再次發現原告之肛門右前方廔管開口化膿，但其左側廔管開口已癒合，黃昱閔遂安排原告於同年9 月12日住院並進行右側肛門廔管切開引流及肛門正後方廔管內口串線引流，原告術後順利恢復於同年月13日出院。黃昱閔於103 年5 月至10月期間，依照醫療常規之方法為原告實施5 次分階段之肛門廔管切開引流及肛門正後方廔管內口之串線引流手術治療，原告術後均順利恢復而出院。原告於103 年9 月19日及同年月30日回診追蹤時，其傷口雖未完全癒合但狀況穩定，無明顯積膿，黃昱閔建議原告應持續治療，並預約原告於103年10月7 日門診追蹤，但原告即未再回診。
㈡黃昱閔僅於103 年5 月30日施行廔管切開手術，同時因術中
發現廔管內仍有膿瘍，併予施行Seton 引流手術，將引流管縫置於傷口上，使膿瘍得到適當引流，亦可避免外側開口先癒合，再次引發膿瘍。之後4 次Seton 引流手術皆係因傷口持續發炎感染，癒合不全而施行引流手術，藉由長期置放引流管引流膿瘍，緩慢地一邊將廔管切開、一邊讓切過之處同步修復癒合，可避免廔管一次性切除或切開時對括約肌造成立即性傷害而造成失禁。黃昱閔使用串線引流法為原告治療高位廔管，屬於正當且最有益於原告之治療方案，黃昱閔歷次手術與醫療處置符合臨床肛門廔管及膿瘍治療之常規水準，並無疏失。原告未配合遵循黃昱閔醫囑，逐步耐心地完成整個治療，致使無法獲得完整而正統之醫學治療及療效，且原告於103 年9 月25日至104 年7 月23日於臺大醫院治療期間未提及有外括約肌部分受損及漏便情況。原告於104 年8月10日至臺北榮民總醫院大腸直腸外科門診就診始提及有漏便症狀，無法排除為複雜性肛門廔管併膿瘍於101 年8 月起多次肛門發炎感染病程，係因膿瘍破壞肛門括約肌產生「漏便」現象，從而與黃昱閔103 年間之手術及各項醫療處置無因果關係，原告以此請求賠償顯無理由，應予駁回等語，資為抗辯。
㈢並聲明：⑴原告之訴駁回。⑵如受不利判決，願供擔保免為假執行。
三、兩造不爭執之事項：㈠原告患有肛門廔管宿疾，曾於101 年間因屁股疼痛至萬芳醫
院及臺北市立聯合醫院和平院區手術治療之事實，為兩造所不爭執。
㈡原告前往被告醫院就診，黃昱閔於103 年5 月30日、6 月7
日、6 月27日、7 月22日為原告進行廔管切開及引流手術，於103 年7 月29日經被告醫院診斷為肛門廔管及肛門膿瘍（見調字卷第18頁）。
㈢原告於104 年7 月23日經臺大醫院出具之診斷證明書中，於
「診斷病名」欄記載「肛門廔管，術後」，於「醫師囑言」欄記載「病人因上述原因，於2014年9 月25日門診治療，經肛門指診發現疑似外括約肌部分受損」（見本院卷第18頁）。
㈣原告於104 年9 月19日經臺北榮民總醫院出具之診斷證明書
中，於「病名」欄記載「肛門廔管術後」，於「醫師囑言」欄記載「根據磁振報告，目前肛門廔管已封閉，並有肉芽組織。病人有漏便情況，影響生活」（見本院卷第17頁）。
四、得心證之理由：本件原告主張其肛門廔管宿疾於103 年間復發，經前往被告醫院就診，由醫師黃昱閔建議下進行5 次手術治療，非但病情未獲好轉，反而發生「肛門外括約肌部分受損」傷害及「漏便」現象，嗣原告分別前往臺大醫院及臺北榮民總醫院進行治療，但「肛門外括約肌部分受損」傷害及「漏便」現象均已無法治癒，原告顯然因黃昱閔之手術行為，造成身體受有無法回復之損害，嚴重影響生活，是黃昱閔之醫療行為顯有醫療上之疏失，顯已違反醫療法第82條第1 項及民法第18
4 條第1 項前段、第2 項、第193 條第1 項、第195 條第1項之規定，應負侵權行為之損害賠償責任；又黃昱閔係受僱於被告醫院從事醫療行為，是其不當醫療行為依民法第185條、第188 條第1 項前段之規定，應與被告醫院連帶負侵權行為損害賠償之責等語，惟為被告所否認，並以前開情詞置辯，則本件所應審究者厥為：㈠原告主張黃昱閔對其之醫療行為有過失，是否有據？㈡原告以被告醫院所雇用之黃昱閔之醫療行為不當，請求被告醫院應與黃昱閔連帶負侵權行為損害賠償責任，是否有理由？茲分論如下：
㈠原告主張黃昱閔對其之醫療行為有過失，應屬無據：
⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，
但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277 條規定甚明。上開但書規定係於89年2 月9 日該法修正時所增設，肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜，僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟，有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所定之公平要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之性質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以定其舉證責任或是否減輕其證明度。又醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用前開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，減輕其舉證責任，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，即應認其盡到舉證責任，最高法院103 年度台上字第1311號判決意旨可資參照。是本件原告主張被告涉有侵權行為情事，仍應由原告就發生侵權行為等有利於己之事實，負舉證責任，僅因醫療行為之高度專業性，而將舉證責任減輕而已，非謂因此即可將舉證責任倒置於被告，以符合訴訟法規精神及醫療事件之特質，合先敘明。
⒉原告主張其因肛門廔管宿疾於103 年間復發，經前往被告醫
院就診，由醫師黃昱閔建議下進行5 次手術治療，非但病情未獲好轉，反而發生「肛門外括約肌部分受損」傷害及「漏便」現象，嗣已無法治癒，因黃昱閔之手術行為，造成原告身體受有上揭無法回復之損害，嚴重影響生活，黃昱閔之醫療行為顯有醫療過失等情；惟為被告否認，辯稱：原告有肛門廔管宿疾並曾手術治療，於103 年5 月間再發生「深部高位復發性肛門廔管」，黃昱閔於103 年5 月至10月期間依照醫療常規方法為原告實施多次分階段之肛門廔管串線引流手術治療，手術順利恢復並出院，原告於103 年9 月19日及30日回門診追蹤時，其傷口雖未完全癒合但狀況穩定，無明顯積膿，黃昱閔建議原告應持續治療並預約回診追蹤，然原告即未再回診，又原告既主張被告有醫療過失，自應就有利於己之事實，負舉證責任，不應空言被告有過失等語。查原告上開主張，僅提出被告醫院於103 年7 月29日出具、臺大醫院於104 年7 月23日出具、臺北榮民總醫院於104 年9 月19日出具原告之診斷證明書等件在卷可稽（見調字卷第18頁，及本院卷第17至18頁），此三份診斷證明書，充其量僅能證明原告皆係因肛門廔管宿疾分別在被告醫院、臺大醫院及臺北榮民總醫院就醫並手術之事實，並未能就被告是否確有原告所指之醫療過失事實舉證證明。
⒊本件就被告對原告所為醫療行為，是否有疏失乙節，經本院
送請衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，經醫審會以106 年9 月13日衛部醫字第1061666809號書函暨所附第0000000 號鑑定書回覆（見本院卷第119 至123 頁），鑑定意見記載為：「㈠肛門膿瘍是肛門腺體組織遭受感染，引起發炎化膿，而在肛門或直腸附近形成一個填充著膿瘍空腔；肛門廔管幾乎都與先前膿瘍有關，因膿瘍所載之空腔造成肛門與皮膚相通之不正常管道。一旦發現肛門膿瘍，即須引流使膿流出消腫，但超過一半以上會留下一條連接肛門腺體與肛門口之發炎性管道，即為肛門廔管。肛門廔管，必須以外科手術治療，手術目的是切除廔管後，使傷口從內向外癒合，使廔管消失，但若病人傷口是由外向內癒合，則原存在之空腔無法癒合填滿，將有復發膿瘍或重新形成廔管之可能，而必須再次接受手術治療。本案黃醫師為病人共施作5 次手術；依病歷紀錄，僅於103 年5 月30日施行廔管切除手術，此手術係為治療廔管而施行，同時因術中發現廔管內仍有膿瘍，併予施行Seton 引流手術，將引流管縫置於傷口上，使膿瘍得到適當引流，從外在開放傷口持續性引流，亦可避免外側開口先癒合，再次引發膿瘍，故其手術符合肛門廔管及膿瘍治療之常規，並無疏失。嗣後4 次手術，無論6 月6日之Seton 引流手術、6 月27日之Seton 引流手術、7 月22日之廔管切開與Seton 引流手術及9 月12日廔管切開手術，皆係因傷口癒合不全而施行之引流手術。肛門廔管發生於肛門旁，廔管切除手術後，若傷口癒合不良，很容易造成感染，甚至會有膿瘍發生。病人皆受廔管切除手術後，傷口持續發炎感染，而導致需接受4 次引流手術，是有可能發生，無從認為黃醫師之手術或醫療有何疏失之處。㈡外括約肌部分受損，可能導致肛門關閉不嚴或因殘餘括約肌收縮力弱導致肛門失禁。依104 年7 月23日臺大醫院開立之診斷書，其內記載病名為肛門廔管術後，內容為因肛門廔管術後，103 年
9 月25日至門診治療，經肛門指診檢查發現疑似外括約肌部分受損；至於「漏便」症狀，則係病人於104 年8 月10日至臺北榮民總醫院大腸直腸外科門診就診始提及。但103 年9月25日至104 年7 月23日病人於臺大醫院治療期間，從未曾提及「漏便」症狀，依病歷紀錄，亦未曾提及「外括約肌部分受損」；臺北榮民總醫院大腸直腸外科之104 年8 月10日門診病歷紀錄，亦無針對「漏便」原因之診斷紀錄，且病人之「漏便」症狀，亦無法排除與疾病法展之關連性。故本案尚無法認定此傷害及現象，與黃醫師施行手術有何因果關係。㈢一般正常情況下，針對肛門廔管，施行廔管切除手術，會破壞部分括約肌，但手術進行同時，會將破壞之括約肌修補縫合，故手術後很少發生嚴重「外括約肌部分受損」之傷害及「漏便」之現象。但依病歷紀錄，103 年5 月30日黃醫師於術中發現病人之廔管內開口位於肛門後方，外開口延伸至肛門右前方，顯示其廔管屬於位置深入之複雜性肛門廔管，對於複雜性肛門廔管併膿瘍，其疾病發炎感染病程，就有可能因膿瘍破壞括約肌而產生「漏便」之現象。以本案病人於101 年8 月起即多次因肛門感染、膿瘍等問題反覆住院接受治療，故其括約肌功能受損，很可能與膿瘍破壞括約肌有關，而與先前黃醫師所施行手術之種類無關。」等語，此有該鑑定書在卷可查（見本院卷第122 至123 頁）。據上以觀，醫審會已認定被告所為醫療處置並無違反醫療常規之處，應無醫療過失可言。
⒋原告謂縱經送請醫審會鑑定結果認為肛門廔管手術後很少發
生嚴重「外括約肌部分受損」傷害及嚴重「漏便」現象，就此推認原告「肛門外括約肌部分受損」傷害及嚴重「漏便」現象可能是與膿瘍破壞括約肌有關，然醫審會鑑定報告僅是稱肛門廔管手術後很少發生「嚴重」的「外括約肌部分受損」傷害及嚴重「漏便」現象，並非認定必不會發生云云。然查：
⑴一般性肛門廔管復發率可達百分之4 至百分之10，而本件原
告於103 年5 月復發複雜性肛門廔管問題，為已接受過手術治療又復發之肛門廔管，因此疾病本身之複雜度、解剖構造之改變，以及患部因先前手術之結疤影響癒合能力等因素，臨床上屬於治療失敗率更高之宿疾。醫學教科書「Corman」第15版，明指如廔管內口越高、廔管越複雜（即復發性或路徑長），則治療上就需要切斷越多括約肌，復原期越長、越容易復發、失禁率也因此升高，而長期以串線引流治療肛門廔管，術後失禁率不到百分之1 ，為臨床上安全有效之方法。美國大腸直腸外科醫師協會（American Society ofColon
and Rectal Surgeons ）之肛門周圍膿瘍及肛門廔管處置指引、UpToDate醫學綜論資料庫中對於肛門廔管的治療（Jun18,2015）均推薦以串線引流為治療複雜性廔管的方法之一，成功治癒率高。三軍總醫院大腸直腸外科團隊所著之「肛門廔管的診斷及治療」醫學專文亦肯認以串線療法（setonmanagement ）治療高位之廔管，可避免括約肌損傷而造成失禁。另外，臺北榮民總醫院大腸直腸外科團隊（王煥昇醫師）所著之「肛門廔管治療現況」醫學專文，亦指出肛門廔管形成後很少會自行完全痊癒，單純以廔管切開術會過度傷害肛門括約肌，影響術後病人排便功能，目前臨床以廔管切開術與綁線手術（即串線引流）交替運用治療為主，引流手術可避免肛門括約肌同時大量受損，及讓括約肌及時癒合，保持正常的括約肌功能等情，有「解讀肛門廔管密碼」專文、臺北榮民總醫院王煥昇醫師所著「肛門廔管治療現況」全文及三軍總醫院大腸直腸外科團隊所著之「肛門廔管的診斷及治療」醫學專文等件在卷可參（見本院卷第24頁反面至第34頁）。
⑵本件原告所罹患之肛門廔管醫療臨床上本應以外科手術予以
治療，使膿瘍由內向外流出，而期許其得以癒合，前開衛福部鑑定意見指出，黃昱閔醫師103 年5 月30日施行廔管切除手術，此手術係為治療廔管而施行，併予施行Seton 引流手術，將引流管縫置於傷口上，使膿瘍得到適當引流，從外在開放傷口持續性引流，亦可避免外側開口先癒合，再次因發膿瘍，故其手術符合肛門廔管及膿瘍治療之常規，並無疏失，又在此之後的4 次外科手術治療，均係因為原告傷口癒合不全而施行之引流手術，無從因此主張黃昱閔醫師有任何疏失之處等語，足證黃昱閔為原告所為各項臨床處置與手術治療，符合醫療常規，並無過失，應堪認定。是原告前開所指，洵無可取。
㈡原告以被告醫院所雇用之黃昱閔之醫療行為不當，請求被告
醫院應與黃昱閔連帶負侵權行為損害賠償責任，應無理由：原告主張依侵權行為法律關係，請求被告應負擔侵權行為損害賠償責任一節，因被告黃昱閔並無醫療過失，已詳如前述，是以黃昱閔所為醫療行為並無過失不當之處，自不應負侵權行為損害賠償責任。黃昱閔之雇用人即被告醫院監督其受僱人黃昱閔執行業務即無過失，縱原告受有上開損害，亦無法證明與被告之醫療處置具有因果關係，是原告依民法侵權行為之規定，請求被告應連帶負損害賠償責任，應無所據。
五、綜上所述，原告依民法侵權行為之法律關係，請求被告應連帶給付原告120 萬7,919 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告受敗訴之判決，其假執行之聲請即失所依據，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張攻擊防禦方法，經認與本件判決結果不生影響，爰不予以一一論述，附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 106 年 11 月 30 日
醫事法庭 法 官 陳靜茹以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 106 年 11 月 30 日
書記官 林玗倩