臺灣臺北地方法院民事判決 104年度醫字第32號原 告 楊欣蓉被 告 張志豪
王貞棣洪誌鍵賴昆鴻上四人共同訴訟代理人 楊景超律師
范姜如儀上列當事人間損害賠償事件，本院於中華民國105 年7 月14日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、本件原告經合法通知，未於最後言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386 條所列各款情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、原告雖未於最後言詞辯論期日到場，惟據其先前開庭之陳述及所提之書狀資料，主張略以：
㈠原告於民國102 年7 月12日向訴外人國立臺灣大學醫學院附
設醫院（下稱臺大醫院）申請病歷，嗣於同年月16日在家中整理病歷時，將該病歷與先前於102 年申請之病歷核對，已發現該病歷遭到刪改，直至同年12月間臺灣臺北地方法院檢察署（下稱臺北地檢署）開庭時，因檢察事務官要求原告提供遭刪改病歷之中文翻譯，原告遂於102 年12月至103 年3月間陸續將該病歷委請他人為中文翻譯後交給臺北地檢署，因而發現刪改前、後之病歷均登載不實、出院病歷摘要之中文版登載內容亦與英文版完全不符（中文版應為102 年間偽造），病歷中之手術醫師欄位之簽章亦非原告之主治醫師即被告張志豪之簽名，卻係被告賴昆鴻及王貞棣之簽名。又被告張志豪於99年7 月1 日手術前僅告知原告要做滑液囊切除手術，然其於術後卻告知原告所施行之手術為鎖骨開放性復位術，完全未提及可吸收釘子和滑液囊有問題，病歷上更無記載被告張志豪所植入釘子之材質和廠商。病歷上記載滑液囊切除，復記載鎖骨脫位復位術、鎖骨切除、可吸收鋼板、未告知韌帶有問題、韌帶做修補、韌帶找不到任何遺跡，整本病歷使原告於99年7 月1 日所做之手術被模糊真相，原告無從得知為何鎖骨不見，連想幫助原告之醫師，亦僅能猜測當初係被施以何項手術導致鎖骨不見，致原告後續就醫受到嚴重阻礙，影響其他醫師為原告之後續治療、安排檢查和診斷。原告每次就醫看診時都要交代被告張志豪所為之手術為何，惟病歷登載不實，令原告就算把整本病歷申請出來轉院，亦無法讓其他醫師即刻明白，原告因而所受之損害，不止病情無法得到妥善醫治，亦影響其他醫師對原告之信任。原告完全不知道可吸收鋼釘有問題，又如何向其他醫師告知可吸收鋼釘有問題，而請求其他醫師替原告檢查？㈡於96年時，訴外人即衛生署署長侯勝茂表示病歷所有權本來
就屬於民眾，然被告張志豪將當時之手術記錄、入院記錄、出院病歷摘要均予刪改，造成原告提告之權益受到損害，使原告無法舉證求償、釐清及還原當時之病情，造成原告後續轉往其他醫院就醫時，其他醫師無法從病歷得知當時之手術為何，甚至誤診原告鎖骨骨頭係遭被告張志豪切除，而非疾病，甚至認為此為醫療疏失而不敢回答原告之問題，也不敢接手處理，原告如同醫療人球般被推來推去。若被告張志豪如實記載原告病歷，原告即不會於後續就醫時，影響其他醫師之診治，則病情亦不會遭到拖延及冷漠對待，被告張志豪所造成之損害，不僅令原告身體無法正常被醫療程序對待、醫治，更使原告精神上痛苦不已。由於原告之鎖骨不見係醫療過失傷害而非疾病，故其他醫師不敢依照檢查報告出具診斷證明書，原告亦多次詢問其他多位醫師原告鎖骨不見之原因為何，然其等皆表示不知道，要原告找原本開刀之醫師負責。直至法院民事調解時，負責調解之醫師始表示「是鋼釘後遺症，我跟你沒關係才敢講，要是你來我門診，我也不敢講」之情。原告眼見骨頭逐漸消失而求助無門，使原告活在恐慌之中，每天需服用止痛藥度日，被門診推來推去，受盡折磨。原告所受之痛苦都係由於被告張志豪刪改病歷，將真相模糊所致。被告張志豪於103 年衛生福利部進行調解時，亦已自承其於99年為原告施行手術時，未將可吸收釘子清除乾淨，其表示原告鎖骨不見係可吸收釘子所致，其卻任由可吸收釘子繼續傷害原告，且未於原告病歷為據實記載，直至
102 年間刪改原告病歷時，始於原告病歷記載上情，原告爰依民法侵權行為損害賠償之規定提起本件訴訟等語。並聲明：被告應賠償原告新臺幣（下同）200 萬元。
三、被告則辯以：㈠被告4 人並無偽造文書或業務上登載不實之侵權行為：
⒈原告於102 年2 月間向臺大醫院投訴，臺大醫院要求被告張
志豪說明，被告張志豪乃調取原告病歷審視，發現其中有誤載之情形，為避免臺大醫院誤會，乃予更正相關病歷，並留存原字跡並記名更正人，合於法令規定，因被告張志豪係原告之主治醫師，有正確記載病歷之義務，發現病歷部分內容有錯，亦有更正義務。由於原告原先於訴外人中壢天晟醫院所採用之「可吸收式螺絲釘」為自費之醫療器材，健保並不給付，原告於臺大醫院之病歷就此部分有所誤載，被告張志豪遂予以更正，並非竄改病歷。至於誤載之原因，部分係被告洪誌鍵為之，被告張志豪就此部分僅為審核，另一部分則係訴外人江清泉醫師所為，被告張志豪依臺大醫院慣例抄錄江清泉醫師先前之記載，作為銜接，此僅是重複原先病歷之記載，且於發現誤載後並為更正，並未損害任何人，故被告張志豪並無故意登載病歷不實之情形。
⒉被告王貞棣並未參與原告之醫療，手術記錄之簽署為代理行
為，病歷中有關手術情形之記載，除了獨立之手術記錄外，病程紀錄中（progression note）也需要記錄手術情形，負責記載書寫手術記錄之被告洪誌鍵，考量臺大醫院有病歷完成期限之規定，請同為主治醫師之被告王貞棣以被告張志豪代理人之身分於手術記錄蓋章，並加註「代」字，被告王貞棣實際上並未參與原告於99年7 月1 日手術之執行。⒊被告賴昆鴻為原告99年6 月30日住院時之接案住院醫師，幫
原告建立入院記錄，並於原告手術當日執行外科系病人手術安全作業流程，故入院記錄及外科系病人手術安全作業流程檢查表即由被告賴昆鴻蓋章。外科系病人手術安全作業流程檢查表中之手術醫師並非單指主刀醫師或助手醫師，參與手術任何一環節之醫師，包括術前準備，皆可為手術醫師。被告賴昆鴻非係原告99年7月1日手術時之主刀醫師或助手醫師，其並未參與原告當時之手術執行。
⒋被告洪誌鍵為原告99年7 月1 日手術時之助手醫師，負責拉
勾之手術協助及書寫手術紀錄，手術當日係由被告張志豪主刀，被告洪誌鍵當時僅係第一年住院醫師，於手術過程中負責拉勾，使執行手術之醫師手術視野清楚，並負責依照手術過程與手術內容為當日之手術紀錄。
㈡原告對被告4 人提起刑事強制、妨害自由、業務過失傷害及
重傷害、偽造文書、業務登載不實等罪嫌之告訴，業經臺北地檢署檢察官以104 年度醫偵字第9 號、第68號及第71號為不起訴處分，原告不服聲請再議，復經臺灣高等法院檢察署（下稱高檢署）以105 年度上聲議字第238 號案件駁回原告之再議聲請在案。
㈢原告於97年間發生車禍，於訴外人中壢天晟醫院開刀治療，
是於訴外人江清泉醫師診治前，原告已有發炎反應（原告亦已對中壢天晟醫院之醫師提告）。被告張志豪係於99年3 月間第一次為原告診治，經為原告為左肩X光攝影及磁振造影等檢查後，發現有發炎現象，即建議手術治療。嗣被告張志豪為原告施行手術前、後，及診療過程，均已善盡術前檢查及常規診療之義務，於經檢察官詳細調查及行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定結果，皆認定被告張志豪為原告施行之手術及治療處置，均合於醫療常規，且被告4人並無偽造文書或業務上登載不實之侵權行為，原告主張被告4人有偽造文書之情形，依民法侵權行為規定請求損害賠償，並無理由等語。並均聲明：原告之訴駁回。
四、兩造不爭執之事項：㈠原告曾於97年間發生車禍，並於訴外人中壢天晟醫院開刀治療。
㈡原告於99年6 月30日至臺大醫院辦理入院，並於翌日（即同
年7 月1 日）由被告張志豪為原告施行手術，嗣於同年7 月
2 日辦理出院。㈢原告對被告4 人提起業務過失重傷害等告訴，業經臺北地檢
署檢察官以104 年度醫偵字第9 號、第68號及第71號案件為不起訴處分，原告不服聲請再議，高檢署嗣以105 年度上聲議字第238 號案件予以駁回在案（見本院卷第171 頁至第18
5 頁、第190 頁至第203 頁）。
五、得心證之理由：本件原告主張被告有偽造、不實登載病歷之情，使其他醫師無法從原告病歷得知原告於99年7 月1 日所為之手術為何，致原告就醫受到嚴重阻礙，影響其他醫師為原告後續之治療、檢查及診斷，致原告無法得到妥善醫治，亦影響其他醫師對原告之信任，令原告精神上痛苦不已，爰對被告提起本件損害賠償訴訟等情，惟均為被告所否認，並以前開情詞置辯，則本件所應審究者厥為：被告有無偽造原告病歷？原告請求被告賠償200 萬元，是否有據？茲分別析述如下：
㈠被告有無偽造原告病歷？
原告主張被告有上開偽造原告病歷之情形，皆為被告所否認：
⒈被告張志豪部分：
被告張志豪辯稱：原告先前因左肩鎖關節脫臼曾在訴外人中壢天晟醫院開刀並植入可吸收式螺絲釘，引起發炎反應，嗣原告掛伊門診時，伊曾告知原告發炎情形，要進行滑液囊切除手術，伊幫原告開刀時係主刀醫師，當時於發現原告肩鎖關節廣泛發炎，且發炎組織已侵犯到骨頭並將遠端鎖骨吃掉部分，基於醫療專業，遂亦清除原告發炎組織，並將殘存韌帶修補，因肩鎖關節非常不穩定，故打上鋼釘固定，手術並無任何疏失，手術後有告知原告此為可吸收螺絲釘所引起之發炎反應，及告知原告肩鎖關節仍不穩定，要考慮做人工韌帶重建術之情，原告嗣向臺大醫院投訴，被告張志豪始調取原告病歷審視，發現其中有誤載之情，為避免臺大醫院誤會，乃予更正相關病歷，並留存原字跡且記名其為更正人等情。經查：
⑴原告雖指訴被告張志豪未依99年6 月30日手術同意書所載內
容及部位執行手術，致原告受有左肩鎖骨及喙突骨受傷、韌帶全斷、肌腱神經受損、左肩關節功能減損，無法再生與重建、左手肢體永久性無法舉重、上舉超過90度及無法左側翻身睡覺等重傷害等情，惟原告前確於97年7 月21日因左肩肱骨關節脫臼及韌帶斷裂，至訴外人中壢天晟醫院接受手術為韌帶修補及植入可吸收性鋼釘等情，此有天晟醫院102 年9月27日天晟客服字第102092701 號函及103 年1 月16日天晟法字第103011602 號函暨所附原告病歷資料可稽，而上開可吸收性鋼釘依據研究顯示，確有相當比例會發生發炎情況，此有被告張志豪所提出於該署之研究論文「Chih-Yu Chen .Late Foreign-Bo dy Reaction After Treatment of Dista
l Radial Fractures with Poly--LLactic Acid Bioabsorbable Impl ants . J Bone Joint Surg Am ,2010;92-A :2719-24 」及「Ko ntakis G M .Bioabsorbable mater ials
in orthopa edics . ActaOrthop Belgica ,2007 Apr ;73(2) : 159-169」可參，顯見原告在接受天晟醫院手術前，即有韌帶損傷之情形，而天晟醫院所植入之可吸收性鋼釘亦可能係原告左肩發炎之原因，足證被告張志豪所辯在手術中找不到韌帶、發炎組織已將遠端鎖骨吃掉等詞，並非完全無據，是難以遽認原告指訴其所受之重傷害等情，即遽認係被告張志豪執行之手術所致。況本件業經檢察官將相關病歷資料檢送衛生福利部醫事審議委員( 下稱醫審會) 鑑定，鑑定結果認：⑴天晟醫院醫師為原告植入可吸收骨釘，依文獻研究，雖有可能引起左肩發炎，惟此類病例並非常態，醫療實務上確有相關病例，故如植入可吸收之骨釘，係有可能造成左肩骨頭消失。⑵被告張志豪於術前有進行左肩X 光攝影及磁振造影等檢查，已善盡詳盡術前檢查之義務，上開因植入可吸收骨釘而發炎之情形，並無法於術前以影像學檢查確認，須於施行手術之過程中確認。⑶被告張志豪於術前有進行安排左肩X 光攝影及磁振造影等檢查，已善盡詳盡術前檢查之義務，其於99年7 月1 日手術前之處置，並無未注意之醫療疏失。原告係左肩疼痛，經X 光檢查結果顯示左鎖骨遠端有骨吸收、往上移位、骨質缺乏及左肩峰下骨刺形成等情形，且左肩症狀益發嚴重，被告張志豪醫師亦向病人說明有左肩術後組織發炎情形，故被告張志豪乃建議施行左肩滑液囊切除手術，其手術前所建議之手術名稱，符合醫療常規。⑷依病歷紀錄，99年7 月1 日被告張志豪所施行之手術內容，並無記載清除哪些部位組織，此屬被告張志豪依當時病情於手術時所為之專業判斷。被告張志豪為原告所植入鋼釘，以穩定左肩鎖關節，符合醫療常規。此有衛生福利部104 年7 月21日衛部醫字第1041665624號函所附醫審會鑑定書( 編號0000000 號) 可稽，足證被告張志豪於99年7 月1 日所執行之手術內容，係依據手術當時所為之專業判斷，符合醫療常規，是難認被告張志豪對本件原告施行手術及術前檢查等作為，有何違反醫療常規之情形。
⑵被告張志豪因係原告之主治醫師，負責門診病歷及教導住院
醫師紀錄住院病歷正確性，臺大醫院係教學醫院，因此資深醫師修改病歷是常有之事，發現病歷內容與實際有間，即有更正為正確之義務，因原告於102 年2 月8 日向臺大醫院投訴，臺大醫院要被告張志豪說明，被告張志豪於調閱原告之病歷因發現有若干錯誤，為避免誤解而修改，是被告張志豪於事後檢視被告洪誌鍵所作之手術紀錄，發現關於原告於訴外人中壢天晟醫院所作之手術，被告洪誌鍵誤載為「heavysuture（重度縫合韌帶) 」，而將之更改為正確之「absorbable platescrew(可吸收螺絲釘) 」等語，難認有何業務登載不實犯行。又原告左鎖骨遠端骨頭消失及左肩鎖關節不穩定等情形，於98年2 月4 日至臺大醫院江清泉醫師門診就診時，其X 光攝影檢查結果即有此發現，原告遠端鎖骨可能係因天晟醫院所植入可吸收螺絲釘造成之發炎組織所侵蝕等情，已如上述，而原告於98年2 月4 日向臺大醫院江清泉醫師看診之病歷上確實有「s/pORIF97.2.20（天成) 」、「dist
al clavicle resection 」等記載，此有原告98年2 月4 日病歷在卷可稽，與被告張志豪所辯相符，是被告張志豪檢視自己所製作之102 年1 月18日病歷及102 年2 月8 日病歷，認其抄錄98年2 月4 日病歷有關遠端鎖骨切除( distal clavicle resection)之記載應係錯誤，進而刪除並更改為正確之ORIF (可吸收鋼釘) ，且於原告之102 年2 月8 日診斷書，記錄為「. . . . 併遠端鎖骨骨頭吸收」，顯見被告張志豪係為更正其原錯誤之記載，則亦難認其有何業務登載不實犯行。
⒉被告王貞棣部分：
原告指訴被告王貞棣於99年7 月1 日手術紀錄之手術醫師欄蓋章，而認其參與當日手術，認亦涉犯業務過失重傷害及偽造文書等情，惟被告王貞棣所否認，辯稱：伊沒有參與原告於99年7 月1 日之手術，故無涉犯業務過失重傷害犯行，又因臺大醫院之病歷有完成期限，當時期限快到，被告洪誌鍵為及時完成病歷，又找不到原告之主治醫院即被告張志豪，因伊與被告張志豪為同級主治醫師，依臺大醫院規定可以代蓋章，被告洪誌鍵遂向伊報告，由伊核對之前病歷中之手術紀錄記載內容無誤後，就代被告張志豪為簽章，完全是行政上協助，伊有在自己印章印文後加註「代」字，表明僅為代理用印之身分，自始未以自己為手術醫師自居，亦未曾修改過任何病歷資料，並無何偽造文書及業務上登載不實行為等語。由上可知，被告王貞棣雖於99年7 月1 日手術紀錄上蓋章，惟在其印章印文旁，有加寫一「代」字，此由該手術紀錄可徵，顯示被告王貞棣僅係代替手術醫師即被告張志豪負責審核該手術紀錄之內容，並無冒用被告張志豪名義或使人誤認被告王貞棣為實際執刀之手術醫師，且被告張志豪、洪誌鍵均一致陳稱當日手術主刀醫師為被告張志豪，被告洪誌鍵為助手醫師，被告王貞棣不在現場等情，均核與被告王貞棣所辯因被告洪誌鍵為及時完成病歷，又找不到被告張志豪，因而依臺大醫院規定代為蓋章等語相符，是被告王貞棣既未參與該手術，僅是代為蓋章，即難認其有何偽造文書及業務上登載不實之情形。況原告亦未明確指出被告王貞棣有何冒用他人名義製作文書或於其所執掌之業務上文書登載不實內容之犯行，是原告指訴被告王貞棣有偽造文書之侵權行為，應無可取。
⒊被告洪誌鍵部分：
被告洪誌鍵辯稱：原告於99年7 月1 日手術，執刀醫師是被告張志豪，伊與訴外人陳彥宇是助手，伊負責拉勾，讓手術視野清楚，並記載手術紀錄等情，因被告張志豪於事後檢視被告洪誌鍵所作之手術紀錄，發現關於原告於訴外人中壢天晟醫院所作之手術，被告洪誌鍵誤載為「heavy suture（重度縫合韌帶) 」，而將之更改為正確之「absorbable platescrew(可吸收螺絲釘) 」等情，是被告洪誌鍵記載原告之手術紀錄，有誤載之情形，已如前述，然原告亦未明確指出被告洪誌鍵於其所執掌之業務上文書有何故意登載不實之情形，是以原告指訴被告洪誌鍵有偽造文書之侵權行為，亦無所據。
⒋被告賴昆鴻部分：
被告賴昆鴻辯稱：原告於99年6 月30日住院，預計於99年7月1 日開刀，伊是病房之住院醫師，負責原告入院病歷之繕打，主治醫師是被告張志豪，原告手術前有簽同意書，伊已不記得同意書內是載明何部位進行手術，伊沒有參與手術之進行，伊沒有任何業務過失重傷害等之行為等語。可知被告賴昆鴻係擔任原告之住院醫師，惟難僅因被告賴昆鴻於99年
7 月1 日之「外科系病人手術安全作業流程查檢表」之手術醫師欄中蓋上自己之印章，即認其有參與該次手術，且其並未冒蓋實際手術醫師即被告張志豪之印章，僅是表示就手術安全作業流程之檢查負責之意，並未有何偽造或業務登載不實之意，參以被告張志豪亦未否認其為99年7 月1 日執行手術之主刀醫師，益證被告賴昆鴻並未意圖掩飾被告張志豪為實際手術醫師之意圖，難認被告賴昆鴻有何偽造文書及業務登載不實之情形。
㈡原告請求被告賠償200 萬元，是否有據？
按民法第184 條第1 項所稱侵權行為以故意或過失不法侵害他人權利為要件，是故主張被告應負侵權行為責任者，應就被告之故意或過失負舉證責任。本件原告雖主張被告偽造病歷應負侵權行為責任，但難以認定被告有何故意假造原告病歷之情形，已如前所述，原告此部分亦未提出證據以實其說，尚難僅憑原告主觀臆測之詞即認被告涉有偽造文書或業務登載不實之行為。故原告請求被告應賠償200 萬元，應屬無據。
六、綜上所述，原告主張被告涉有偽造文書或業務登載不實之行為等節，既非有據，則原告依據侵權行為法律關係請求被告損害賠償，於法即有未合。從而，原告聲明請求被告應給付原告200 萬元，為無理由，應予駁回。
七、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，均毋庸再予審酌，附此敘明。
八、本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 105 年 7 月 29 日
醫事法庭 法 官 陳靜茹以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 105 年 7 月 29 日
書記官 林玗倩