臺灣臺北地方法院民事判決 107年度保險字第12號原 告 吳柳美訴訟代理人 蘇志倫律師被 告 全球人壽保險股份有限公司法定代理人 彭騰德訴訟代理人 周正堂上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國107年5月7日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：伊於民國95年4月20日向被告投保「全球人壽防癌終身健康保險」（稱系爭癌症保險），依約定於系爭癌症保險有效期間，經診斷罹患癌症後，以治療癌症為目的接受化學治療時，被告應給付醫療保險金日額新臺幣（下同）2,000元。伊於104年5月19日經醫師診斷左側乳房罹患乳癌，於同年6月1日施行手術後，於同年6月25日起至105年9月29日間進行注射性化學治療，並於104年12月31日起至105年12月31日間，經醫師投以每日一錠復乳納膜衣錠（Femara
2.5 mg/tab，下稱系爭口服藥物）藥物治療。以系爭口服藥物治療乃口服化學治療之方式，依前開約定，被告應依實際投藥治療日數給付醫療保險金，詎被告竟以該種治療方式不符系爭癌症保險第15條約定「限於住院或門診接受化學治療」之情形，非系爭癌症保險契約保障範圍，拒絕給付保險金。又化療藥物定義有不同解讀，且系爭癌症保險約定條款亦應不限於接受化學治療。為此，爰依系爭癌症保險第15條約定請求被告給付保險金，暨自拒絕給付保險之日即106年4月19日起按年息10%計算之利息。並聲明：被告應給付原告142萬6,000元，及自106年4月19日起至清償日止按年息10%計算之利息。
二、被告則以：系爭口服藥物屬賀爾蒙治療，並非化學治療，並非系爭癌症保險保障範圍。又縱認該藥物屬化學治療藥物，系爭癌症保險第15條第1項僅限於住院或門診治療時接受化學治療者始得請求理賠，不包含在家口服化療藥物之情形等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。
三、兩造不爭執事項：
㈠、原告於95年4月20日向被告投保系爭癌症保險，原告為要保人兼被保險人，保單號碼為0000000000號，保險金額為2單位，以治療癌症為目的接受化學治療時保險金日額為每一投保單位1,000元，有系爭癌症保險在卷（見本院卷第14-22頁）。
㈡、原告於104年5月19日經醫師診斷左側乳房罹患乳癌，於同年6月1日施行手術後，於同年6月25日起至105年9月29日間進行注射性化學治療，並於104年12月31日起至105年12月31日間，經醫師投以每日一錠系爭口服藥物治療，系爭口服藥物係每28日領藥28錠，由原告自行在家服用，有國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）診字第1060306694號、第0000000000號診斷證明書、106年3月30日藥袋等件在卷（見本院卷第11-12、166頁）。
㈢、原告向被告請領自104年12月31日至105年12月31日間以系爭口服藥物治療，每日2,000元計之保險金，經被告函覆以系爭口服藥物治療不符系爭癌症保險第15條約定「住院或門診接受化學治療」之情形，不屬保險給付範圍而拒絕給付保險金，有被告106年4月19日全球壽（理）字第1060419001號函在卷（見本院卷第13頁）。
四、本院得心證之理由：原告主張其得依系爭癌症保險第15條約定，請求被告給付自104年12月31日起至106年12月31日止在家口服系爭口服藥物治療之日費保險金共計142萬6,000元，及自106年4月19日起按年息10%計算之利息。惟為被告所否認，並以前揭情詞置辯。是本件所應審究者厥為：㈠系爭口服藥物是否屬於化學治療藥物？㈡若否，系爭癌症保險第15條第1項約定，保險保障範圍是否限於接受化學治療之情形？茲析述如下：
㈠、系爭口服藥物是否屬於化學治療藥物？依系爭口服藥物原廠臺灣諾華股份有限公司（下稱臺灣諾華公司）表示：「關於本公司復乳納膜衣錠可否定義為『口服化療』藥物一事，本公司認為該藥物屬於『非類固醇芳香化酶抑制劑（動情素合成抑制劑）』，不屬於『口服化療』，理由如下：二、世界衛生組織所發行之AnatomicalTherapeutic Chemical將復乳納膜衣錠歸類為L02BG04,根據該編碼L02屬於『內分泌治療』（endocrine therapy），而一般化學治療的類別為L01『Antineoplastic Agents』，由此可知復乳納膜衣錠非屬『化療』。三、該藥物機轉為在腫瘤組織之成長需依賴雌激素的病例中，去除動情素則可使腫瘤生長受抑制；停經後婦女的雌激素主要來自於芳香化酶的作用，芳香化酶將腎上腺雄性素，主要包括雄烯二酮和睪固酮轉化為雄素酮（E1）和雌二醇（E2）；因此，可經由專一性抑制芳香化酶，使周邊組織和癌組織本身所製造的雌激素被抑制。本品是一種非類固醇類芳香化酶抑制劑，其經由競爭性結合至芳香化酶細胞色素P450血基質次單位而抑制芳香化酶，結果導致全部組織合成之雌激素合成減低」等文字，有臺灣諾華公司107年5月3日函文在卷可徵（見本院卷第160頁），足見系爭口服藥物並非化療藥物至明。雖原告主張根據化療藥物定義不同，系爭口服藥物仍得稱為化療藥物云云，惟化療藥物係經由停止癌細胞生長或直接破壞細胞等手段達成抑制癌細胞分裂之目的而治療癌症，此乃公眾所周知，核與屬於內分泌治療之系爭口服藥物機轉及治療方式不同，故原告所陳僅係對化學治療定義不同因而認系爭口服藥物非化療藥物云云，實屬無稽，委無足採。
㈡、系爭癌症保險第15條第1項約定，保險保障範圍是否限於接受化學治療之情形？按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。但契約文字業已表明當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年度上字第1118號判例意旨參照）。又按系爭癌症保險第15條約定：「被保險人於本契約保險責任開始後的有效期間內，經診斷確定罹患癌症，以治療癌症為直接目的而接受化學治療（不論住院或門診）時，本公司按每一投保單位每日一千元給付該被保險人『癌症化學治療保險金』。」（見本院卷第21頁）是該條文明白記載以治療癌症為直接目的而接受「化學治療」，可徵系爭癌症保險給付範圍自應以經醫院診斷確定罹患癌症後，以「化學治療」癌症為要件，若非係化學治療，則非屬系爭癌症保險承保範圍至明，蓋保險契約為有償契約及雙務契約，要保人給付保險費，與保險人於被保險人發生保險事故時給付保險金之間，具有對價關係。保險人依據保險事故發生之機率，透過精算而設計保單並核算保險費率，保險事故發生之機率越大，保險費率隨之提高，故保險事故是否涵蓋在保險契約範圍，亦需視該保險事故是否為保險人評估風險而核算保險費之範圍內，如保險人於評估風險核算保險費率而設計保單之初，自始即未將某項事故列入評估，亦未據此核算保險費率，則保險人自無依照保險契約需就該事故給付保險金之義務，自無可能漫無目的、毫無限制要求保險人為達治療癌症目的而負責各種治療之給付。被告於系爭癌症保險載明保險範圍為「以治療癌症為直接目的而接受化學治療（不論住院或門診）時」，顯然評估風險係以傳統治療癌症之化學治療方式作為對象，而未將其他型態治療方式列入評估，基此，實無從令被告就原告在家服用系爭口服藥物治療而有給付保險金之義務。原告主張僅需以治療癌症為目的之治療，均屬系爭癌症保險第15條所約定得請求保險金之範圍，非可採信。又本件既經本院審認被告無給付保險金之義務，即無再續行審認原告請求保險金數額內容有無理由，附此敘明
五、綜上所述，原告服用系爭口服藥物並非化學治療，非屬系爭癌症保險第15條第1項系爭癌症保險承保範圍，是故原告請求被告給付142萬6,000元及自106年4月16日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為無理由，不應准許。
六、本件事證已臻明確，原告再聲請函詢臺大醫院系爭口服藥物是否為口服化療藥物等節，核無必要；本院兩造其餘攻擊、防禦方法及未經援用之證據，經本院審酌後認對判決結果不生影響，爰不一一論列，附此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由。爰依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 107 年 6 月 4 日
民事第八庭 法 官 江春瑩以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 107 年 6 月 4 日
書記官 陳湘樺