臺灣臺北地方法院民事判決 107年度保險字第5號原 告 陳亭安訴訟代理人 葛振中被 告 中國人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽訴訟代理人 蔡瑞琪
蘇維國上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國107 年8 月31日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由原告主張：伊母親即訴外人林寶冠於民國87年1月2日，以伊為
被保險人與被告簽訂「登峰終身保險」並附加「住院健康保險附約甲型」（保單號碼：Z0000000000 號，下稱甲保險契約）；伊另於103 年12月22日與被告簽訂「新樂活終身醫療健康保險- 計劃-5」並附加「新康泰綜合住院醫療保險附約-30 單位」保單號碼：00000000號，下合稱乙保險契約，並與甲保險契約合稱系爭保險契約）。嗣伊懷孕，自104年11月29日起至105年4 月15日至臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總醫院）住院治療共計139 天，入院病歷記載為先兆性流產及疑似子宮頸閉鎖不全，住院期間針對疑似子宮頸閉鎖不全實施環紮手術，復於105年3月29日施行右側腎造廔口手術，診斷證明書記載「妊娠13＋1週 併先兆性流產及右側腎水腫」。依系爭保險契約約定，被告應按住院日數給付以每日新臺幣（下同）1000元、3500元計算之保險金，共計62萬5500元，被告卻拒絕如數給付等語，聲明：被告應給付原告62萬5500元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。
被告則以：依系爭保險契約約定，原告因病或手術住院，伊固
應按原告住院日數計付住院保險金，惟系爭保險契約已約定被保險人懷孕及其所致之併發症，不在保險給付範圍，而原告曾於102 年間因子宮頸閉鎖不全流產，故兩造於簽訂乙保險契約時，另以批註書約明有關子宮頸閉鎖不全及其相關合併症之治療不在保險範圍內。原告係因子宮頸閉鎖不全致先兆性流產而自104 年11月29日起至105年4月15日止於臺北榮總醫院住院安胎，即非系爭保險契約給付範圍，亦符合乙保險契約批註書所載不予理賠之範圍，伊不負給付保險金之責等語，資為抗辯，聲明：原告之訴駁回。
兩造不爭執之事項（見本院卷一第111 頁正反面、本院卷二第23頁）：
㈠訴外人林寶冠於87年1 月2 日以原告為被保險人與被告簽訂甲
保險契約，原告復於103 年12月22日以自己為要保人暨被保險人與被告簽訂乙保險契約，而因原告曾於102 年12月間因懷孕19週併子宮頸閉鎖不全經陰道分娩，故乙保險契約批註書載明「由於被保險人陳亭安君，投保前即子宮頸閉鎖不全，經本公司審核後，對於日後有關子宮頸閉鎖不全及其相關合併症之治療，將不在本公司下列險種之保障範圍內：中國人壽新康泰綜合住院醫療保險附約、中國人壽新樂活終身醫療健康保險」。㈡原告於104 年11月29日起至105 年4 月15日止，因妊娠13＋1
週合併先兆性流產及右側腎水腫至臺北榮總醫院住院治療檢查及臥床安胎，期間共計139 天，如被告應依系爭保險契約理賠，則保險金共計62萬5500元。
原告主張兩造間有系爭保險契約關係存在，原告於保險期間內
如因疾病或手術而有住院治療之必要，被告應按住院日數計付保險金，固為被告所不爭執，然原告主張其自104 年11月29日起至105年4月15日止，在臺北榮總醫院住院安胎並先後實施環紮手術及右側腎造廔口手術，被告應依系爭保險契約給付保險金62萬5500元，為被告所否認，抗辯本件保險事故屬系爭保險契約約定之除外責任範圍等語。經查：
㈠甲保險契約之住院健康保險附約保單條款「除外責任」第7 條
約定：「被保險人因下列原因，不論直接或間接所致之住院，本公司不負給付保險金的責任：. . . 懷孕、分娩或墮胎及其所致的併發症，但因懷孕期間所發生之流產、子宮外孕、葡萄胎、前置胎盤、胎盤早期剝離、產後大量出血、子癇前症、子癇症、妊娠毒血症等九項合併症，不在此限。. . . 」（見本院卷一第119 頁）；乙保險契約之新樂活終身醫療健康保險保單條款「除外責任」第20條約定：「被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付第11條至第15條各項保險金的責任。. . . 懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：㈠懷孕相關疾病：⒈子宮外孕。⒉葡萄胎。⒊前置胎盤。⒋胎盤早期剝離。⒌產後大出血。⒍子癇前症。⒎子癇症。⒏萎縮性胚胎。⒐胎兒染色體異常之手術。. . . 」（見本院卷一第130 頁）；乙保險契約之新康泰綜合住院醫療保險附約保單條款「除外責任」第13條約定：「被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付該被保險人各項保險金的責任。. . . 懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：㈠懷孕相關疾病：⒈子宮外孕。⒉葡萄胎。⒊前置胎盤。⒋胎盤早期剝離。⒌產後大出血。⒍子癇前症。⒎子癇症。⒏萎縮性胚胎。⒐胎兒染色體異常之手術。. . . 」（見本院卷一第133 頁）；又乙保險契約批註書亦載明「由於被保險人陳亭安君，投保前即子宮頸閉鎖不全，經本公司審核後，對於日後有關子宮頸閉鎖不全及其相關合併症之治療，將不在本公司下列險種之保障範圍內：中國人壽新康泰綜合住院醫療保險附約、中國人壽新樂活終身醫療健康保險」（見本院卷一第58頁）。
㈡兩造均不爭執原告係於懷孕期間，因先兆性流產，方至臺北榮
總醫院住院安胎並接受子宮頸環紮手術、右側腎造廔口手術，臺北榮總醫院診斷證明書並記載：「. . . 應診日期：104 年11月29日至105 年4 月15日共139 日。. . . 病名：妊娠13＋
1 週合併先兆性流產及右側腎水腫。醫師囑言：病人因上述病症於104 年11月29日住院治療檢查並應臥床安胎休息直到生產為止，105 年3 月29日行右側腎造廔口術，105 年4 月15日出院，. . . 」（見本院卷一第16頁），而所謂先兆性流產，係指為懷孕20週內，有生產徵兆，且胎兒仍存活並未流產，屬懷孕之併發症之一，又原告於臺北榮總醫院住院期間所接受之子宮頸環紮手術，係為治療其子宮頸閉鎖不全，此有臺北榮總醫院107 年6 月22日、同年7 月11日回函存卷可稽（見本院卷二第119-1 21頁、第131 頁），再佐以財團法人金融消費評議中心受理本件金融消費爭議，徵詢專業顧問，認造成先兆性流產之原因眾多，子宮頸閉鎖不全即為其一，子宮頸環紮手術係將較鬆弛之子宮頸縫緊，以避免在胎兒足月前發生早期破水造成流產或早產，此有財團法人金融消費評議中心評議書在卷可稽（見本院卷一第403 頁）。由上，被告抗辯原告於上開期間住院並接受手術治療，係因其懷孕及其所致之併發症所致，屬系爭保險契約所約定除外責任之範圍，亦屬乙保險契約批註書所約定之有關子宮頸閉鎖不全及其相關合併症之治療，不在乙保險契約理賠範圍，應為可取。
㈢原告雖主張依保險法第54條第2 項規定，保險契約之解釋，如
有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，被告既將前置胎盤安胎治療列為系爭保險契約除外責任但書約定之範圍，予以理賠，而其所罹患之先兆性流產與前置胎盤均需住院安胎，自應一併適用，系爭保險契約約定顯失公平，而其所接受之子宮頸環紮手術則為因應前胎流產之預防措施，並非子宮頸閉鎖不全所致之手術云云。查：
⒈按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所
用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2 項定有明文，又解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例要旨參照）。
⒉系爭保險契約載明被保險人因懷孕及其所致之併發症，被告不
付給付保險金責任，甲保險契約第7 條但書約定則載明因懷孕期間所發生之流產、子宮外孕、葡萄胎、前置胎盤、胎盤早期剝離、產後大量出血、子癇前症、子癇症、妊娠毒血症等9 項合併症，不在此限（見本院卷一第119 頁）、乙保險契約之新樂活終身醫療健康保險保單條款第20條但書載明懷孕相關疾病即子宮外孕、葡萄胎、前置胎盤、胎盤早期剝離、產後大出血、子癇前症、子癇症、萎縮性胚胎、胎兒染色體異常手術等9項疾病不在此限（見本院卷一第130 頁）、乙保險契約之新康泰綜合住院醫療保險附約保單條款第13條但書載明懷孕相關疾病即子宮外孕、葡萄胎、前置胎盤、胎盤早期剝離、產後大出血、子癇前症、子癇症、萎縮性胚胎、胎兒染色體異常之手術等9 項疾病不在此限（見本院卷一第133 頁）。可知系爭保險契約已明白約定被告原則上就原告懷孕及其所致之併發症不予理賠，但如屬上開條款但書約定之合併症或相關疾病，則例外予以理賠，並無約定不明之處。原告徒以其所罹患之先兆性流產，與上開條款但書約定之被告應予理賠之前置胎盤，兩者治療方式均為住院安胎為由，即據而主張系爭保險契約應為有利於原告之解釋，先兆性流產亦屬被告應予理賠之懷孕合併症、相關疾病，否則顯失公平云云，殊無可取。
⒊又臺北榮總醫院已函覆本院表示原告住院期間所接受之子宮頸
環紮手術，係為治療其子宮頸閉鎖不全，有該院107 年7 月11日函文存卷可證（見本院卷二第131 頁），前已述及，故原告主張其所接受之子宮頸環紮手術，並非子宮頸閉鎖不全所致，難認可取。
綜上，被告抗辯原告於系爭保險期間住院並接受手術治療共計
139 天，係因先兆性流產所致，為系爭保險契約及乙保險契約批註書所約定被告不予理賠之懷孕及其併發症，應屬有據，原告依系爭保險契約約定請求被告給付保險金62萬5500元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5 ％計算之利息，不能准許。
本件事證已臻明確，兩造其餘主張及攻擊防禦方法，與調查證
據之聲請，經核與判決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 107 年 9 月 28 日
民事第五庭 審判長法 官 匡 偉
法 官 羅立德法 官 陳筠諼以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 107 年 9 月 28 日
書記官 施盈如