臺灣臺北地方法院民事判決 107年度保險字第68號原 告 陳志宏訴訟代理人 慶啓羣律師被 告 和泰產物保險股份有限公司（原名：蘇黎世產物保
險股份有限公司）法定代理人 鄭林經被 告 泰安產物保險股份有限公司法定代理人 李松季共 同訴訟代理人 黃清濱律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國108年2月25日言詞辯論終結，判決如下：
主 文被告和泰產物保險股份有限公司應給付原告新臺幣貳佰萬元，及自民國一百零六年三月四日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
被告泰安產物保險股份有限公司應給付原告新臺幣貳佰萬元，及自民國一百零六年三月四日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔三分之一，餘由被告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告以自己為要保人及被保險人，分別向被告和泰產物保險股份有限公司（下稱和泰產物公司）及被告泰安產物保險股份有限公司（原名：蘇黎世產物保險股份有限公司，嗣更名為泰安產物保險股份有限公司，下稱泰安產物公司）投保如附表所示之保險契約，期間均為一年期（下各稱和泰保險契約、泰安保險契約，合稱系爭保險契約），原告已續約多次，均在有效期間。原告於民國105年12月23日中午在尾牙喝酒後，獨自至公司辦公室樓梯間坐在台階上抽菸，不慎睡著，跌落至公司樓梯間，當場昏迷（下稱系爭事故），經他公司員工發現後，送往亞東紀念醫院急診，上開意外跌倒造成原告頸椎第三、四節滑脫併脊髓神經損傷及脊髓休克，致四肢肢體癱瘓，經確診為中樞神經功能障礙，終身不能從事任何工作，日常生活需專人24小時照護，並有神經性膀胱，尿液滯留須定時導尿。原告遭受系爭事故顯已符合系爭保險契約之個人傷害保險條款之約定，被告自應各依和泰保險契約附表及泰安保險契約附表一「項目：1神經、神經障害，項次：1-1-3，殘廢等級：3，給付比例：80%」各理賠原告400萬（500萬×80%【3級殘】＝400萬），及「項目：6胸腹部臟器、膀胱機能障害，項次：6-1-3，膀胱機能永久完全喪失，殘廢等級：3，給付比例：80%」，各應理賠原告400萬（計算式：500萬×80%【3級殘】＝400萬），合計共1,600萬元。又系爭保險契約約定，原告因同一意外傷害事故致成附表所列二項以上殘廢程度時，保險公司給付各該項殘廢保險金之和，最高以保險金額500萬元為限，共給付原告1,000萬元，扣除被告公司已給付400萬元，被告公司尚應再給付300萬元予原告【計算式：（1,000萬－400萬）÷2＝300萬】。爰依系爭保險契約、保險法第34條、和泰保險契約第14條第2項及泰安保險契約第13條第2項約定，原告得請求被告給付300萬元及自106年3月4日起算，按年息10%之遲延利息。並聲明：㈠被告和泰產物公司應給付原告300萬元，及自106年3月4日起至清償日止，按年息10%計算之利息；㈡被告泰安產物公司應給付原告300萬元，及自106年3月4日起至清償日止，按年息10%計算之利息。
二、被告則以：原告主張系爭事故之經過，雖然發生經過並不合理，但已事過境遷，被告並無法詳細調查此事，只能就原告於105年12月23日曾經被送往亞東紀念醫院，並接受頸椎手術之過程形式上真正並不爭執。依系爭保險契約第5條規定約定，原告所受傷勢是否符合殘廢暨殘廢等級，自應依約定「自意外傷害事故發生之日起180日以內」及「致成系爭給付表所列殘廢程度之一者」要件加以認定。系爭意外發生時點為105年12月23日受傷，判斷殘廢等級期間180日屆止日期應為106年6月20日止，在該180日期間，依原告所申請時之資料相關病歷資料及診斷證明書，無法證明其已達與保險金給付表項次1-1-3之標準相符之殘廢程度，且判斷之依據與身心障礙手冊無關。縱原告於180日以外已達1-1-3之標準，原告需就此負舉證責任。被告公司之理賠根據殘廢程度及保險金給付表1-1-4各給付200萬元，所以被告已經給付原告400萬元之保險金，1-1-3與1-1-4最大的差異在於1-1-3乃是終身無工作能力，1-1-4是指終身只能從事輕便工作。被告保險公司事後有經過保險公證人之相關調查及調查證據資料，原告受傷之後並無所謂四肢癱瘓的情況。而被告和泰產物公司先已經給付之殘廢理賠金200萬元，且係內部經過醫師評估以及仔細審酌所為之給付，符合原告傷害所造成之殘廢等級。原告所提數張診斷證明書，固然有出現四肢癱瘓字眼，但四肢癱瘓之敘述顯然與病歷資料不相符合，並與保險公證人所為理賠保險公證結案報告不符。再者，原告所主張之神經性膀胱炎，非因為膀胱本身器官直接受損造成，而係由脊椎傷害的中樞神經病變造成之併發症，仍屬於中樞神經病變之一種。原告主張乃係將相同之疾病中樞神經病變以及因中樞神經病變所造成之神經性膀胱炎加總計算，其主張方式並非正確等語，資為抗辯。並均聲明：原告之訴駁回。
三、查，原告以自己為要保人及被保險人，向被告投保系爭保險契約。原告於105年12月23日發生系爭事故，原告頸椎第三、四節滑脫併脊髓神經損傷及脊髓休克，並於亞東紀念醫院神經外科治療，隨後原告出現神經性膀胱。原告向被告申請理賠，然被告分別依和泰保險契約附表及泰安保險契約附表
一：殘廢程度與保險金給付表第1-1-4項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，祇能從事輕便工作」之第7級殘廢等級理賠原告200萬元等情，為兩造所不爭執，有系爭保險契約、診斷證明書、理賠說明函等為證，堪信此部分之事實為真實。
四、原告主張因系爭事故造成中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作等病症，係屬和泰保險契約附表1-1-3及6-3-1之殘廢及泰安保險契約附表一1-1-3及6-3-1之殘廢。原告系爭保險契約約定請求被告應各再給付300萬元等情，為被告所否認，並以前詞置辯，是本院應審酌者為：
㈠、原告因系爭事故所受傷勢屬和泰保險契約附表及泰安保險契約附表一所示1-1-3或1-1-4之何種殘廢程度？㈡、原告是否因系爭事故所受傷勢造成和泰保險契約附表及泰安保險契約附表一所示6-3-1之殘廢，而得再請求被告給付此部分保險金？茲析述如后：
㈠、原告因系爭事故所受傷勢屬和泰保險契約附表及泰安保險契約附表一所示1-1-3或1-1-4之何種殘廢程度？⒈按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。而保險契約皆為定型化契約，且因該契約擬定之高度技術性，被保險人鮮少有此締約知識，徵之經驗定則，實際上亦不可能依其個人要求變更契約，故在當事人就契約內容爭執而有疑義時，應作有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。復按，和泰保險契約第5條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過一百八十日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」，並於「附表：殘廢程度與保險金給付表」載明殘障程度與保險金給付比例等情，有該約款附卷可稽（見本院卷第27頁、第38至39頁）。又按，泰安保險契約第5條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表一所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過一百八十日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」，並於「附表一殘廢等級表」載明殘障程度與保險金給付比例等情，有該約款附卷可稽（見本院卷第44頁、第47頁）。承上，和泰產物公司之附表、泰安保險契約之附表一均係區分「1-1-3中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者。」、「1-1-4中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」（見本院卷第38頁、第47頁）。是原告得否向被告請求給付保險金，自應視原告是否因系爭事故造成系爭約款約定之「中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者」之情形。
⒉又系爭約款所屬之神經障害疾病，系爭保險契約約定之註1
均係記載：「神經障害等級之審定基本原則：綜合其病灶，對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情況下依下列各項狀況定及等級，其審定時需有精神科、神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料為依據」等語（分見本院卷第39頁、第47頁），其中約明：「⑶為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因神經障害高度，終身不能從事工作者：適用第3級」、「⑷上述『為維持生命必要之日常生活活動』係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等。」、「⑸有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等高度障害；或者麻痺等症狀，雖為輕度，身體能力仍存，但非因他人在身邊指示，無法遂行其工作者：適用第3級。」（見本院卷第39頁、第47頁）。查，原告因系爭事故於105年12月23日急診並入住加護病房，且於同年月28日接受頸椎第三、四節椎間盤切除併前融合固定手術，術後回加護病房，於同年月31日轉至一般病房，嗣於106年2月6日出院，出院當日經醫師判斷為四肢乏力（肌力2-3分），需使用頸圈3個月，需24小時專人照護；且原告之病症經診斷為：「頸椎第三、四節滑脫併脊髓神經損傷及脊髓休克。頭部外傷。鼻骨閉鎖性骨折。」等情，此有亞東醫院106年2月6日診斷證明書之醫囑及診斷欄可參（見本院卷第49頁）。嗣原告轉往衛生福利部雙和醫院入院治療，嗣於106年2月24日出院，經該醫院醫師診斷原告之病名為：頸椎脊椎損傷併雙側四肢無力一節，亦有該院出具之診斷證明書可查（見本院卷第51頁）。原告又於106年2月24日轉往衛福部樂生療養院接受治療，嗣於同年5月10日出院，經該院醫生診斷：原告因第三、五頸椎脊髓損傷之後遺症，致四肢肢體癱瘓，於該院復健科住院接受藥物及復健治療，日常生活需專人24小時照護，出院後宜繼續復健治療一節，亦有該院診斷證明書可參（見本院卷第53頁）。復於106年7月間，原告經衛福部樂生療養院醫師診斷：原告因105年12月23日意外摔傷，因第三、五頸椎脊髓損傷之後遺症，致四肢肢體癱瘓，上肢右側近端肌力4分，遠端肌力2分，上肢左側近端肌力4分，遠端肌力3分，雙下肢肌力4分；自106年2月24日，於該院復健科住院接受藥物及復健治療，日常生活需專人24小時照護等情，亦有該院106年7月診斷證明書可參（見本院卷第55頁）。且上開醫院即係由神經外科、復健科等專科醫師所診斷並載明其醫囑，亦有前開診斷證明可證。此外，原告於106年6月26日經臺北市政府中正區公所身心障礙鑑定資料，依鑑定項目之四處走動：長時間站立、在家中移動、從家裡外出、長距離行走等，均鑑定為「極重度/不能作」（見本院卷第243頁），且就生活自理項目之洗澡、穿衣、吃東西、一個人生活幾天等項目，亦屬「重度困難」、「極重度/不能作」（見本院卷第243頁）等鑑定結果，經鑑定結果為四肢肌力及肌張力異常，障礙部位判定為「四肢」，並就障礙類別認定肌肉力量功能（上肢）之程度為1級、肌肉力量功能（下肢）之程度為1級、肌肉張力功能之程度為2級，故鑑定綜合等級為中度障礙等，有鑑定表可證（本院卷第252頁），由上可見，原告於系爭事故發生後，其四肢能力即顯有上開障害結果。從而，依原告上開所受傷害結果，因其四肢活動顯有困難，且日常生活亦需由專人照護等情，堪認其已無工作能力，故原告請求依被告依依和泰保險契約附表及泰安保險契約附表一「項目：1神經、神經障害，項次：1-1 -3，殘廢等級：3，給付比例：80%」各理賠原告400萬（500萬×80%【3級殘】＝400萬），為有理由。
⒊再者，原告於107年1月間再至衛福部樂生療養院住院治療，
經該院醫師診斷：原告因第三、五頸椎脊髓損傷之後遺症，致四肢肢體癱瘓，於該院復健科住院接受藥物及復健治療，日常生活需專人24小時照護且無工作能力，宜繼續復健治療一節，亦有該院診斷證明書可參（見本院卷第59頁）。由此可見，經該院醫生持續治療後，原告之四肢機能仍有障害，且尚須專人照護。又，原告於106年9月25日、於106年10月20日、於106年4月16日至亞東醫院門診（神經外科）追蹤檢查，除上開亞東醫院診斷病症外，並認定：目前四肢乏力（肌力2-3分），生活無法自理需專人照護，且終身無法從事工作等情，亦有該院107年5月11日診斷證明書可佐（見本院卷第61頁）。且原告嗣經臺北市政府中正區公所身心障礙鑑定資料，於107年4月16日之鑑定結果仍為肌肉力量功能（上肢）之程度為1級、肌肉力量功能（下肢）之程度為1級、肌肉張力功能之程度為2級等情，亦有鑑定表可佐（見本院卷第256頁）。被告雖辯稱上開證據資料，已逾系爭保險契約約定應以事故發生後180日內即106年6月20日前之證據資料。
然則，原告於系爭事故發生後，經前開復健及藥物治療，仍於107年間未能恢復其四肢功能，已如前述，益徵原告於系爭事故發生後，其所受之傷害結果應符合上開應給付【3級殘】之保險金。
⒋至被告辯稱其係經內部醫生評估始認定原告僅得各請求200
萬元云云。然被告並未提出相關證據資料以資佐證，自無從採認。被告另提出理得保險公證報告書辯稱原告經實地查堪具有可自行雙腳拖行前進、自懷裡拿手機、使用手機無礙、可平舉雙腳、雙手可舉、可稱輪椅自行站立、電話溝通訂單、右腳無需他人協助可平舉、左腳亦可自行抬起無礙、起身、行走等行為，故原告並無四肢癱瘓云云（見本院卷第169至185頁），然此為原告所否認，觀之上開報告拍攝照片，均係各活動過程中之單一、特定時點拍攝照片，並非原告連續行為之過程，衡以原告上開照片均係在醫院復健之時，則原告行為是否即如被告所辯之情，即非無疑。故被告上開所辯，不足為採。
㈡、原告是否因系爭事故所受傷勢造成和泰保險契約附表及泰安保險契約附表一所示6-3-1之殘廢，而得再請求被告給付此部分保險金？⒈按和泰保險契約之附表約定：6-3-1膀胱機能永久完全喪失
；泰安保險契約之附表一約定：6-3-1膀胱機能完全喪失者；有各約款可考（見本院卷第38頁、第47頁）。從而，原告請求此部分之保險金，自應符合上開要件。
⒉原告固主張其於106年9月28日經診斷病名為：頸椎第三、四
節滑脫併脊髓神經損傷及脊髓休克。頭部外傷。神經性膀胱等病症，醫囑欄並載以：「病患（即原告）於106年9月28日至本院泌尿科門診，尿路動力學顯示敏感性膀胱合併尿液未排空，依病人病灶診斷為神經性膀胱」（見本院卷第57頁），然此係原告於106年9月28日經亞東醫院泌尿科診斷所知，在此之前，均無原告因此受有上開神經性膀胱病症之紀錄。且查，依上開診斷證明，亦不足認定原告之膀胱機成已達永久完全喪失機能之程度。原告亦未提出其他證據以資證明，故原告此部分請求為無理由。
五、又保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額；無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條第1項、第2項定有明文。且和泰保險契約第14條第2項及泰安保險契約第13條第2項約定，亦同此約定（見本院卷第28頁、第44頁）。本件原告向和泰產物公司、泰安產物公司，均係於106年2月16日交提傷害暨健康險理賠申請書、健康傷害保險金申請書，向被告申請系爭保險契約之殘廢保險金且經被告收受後，和泰產物公司於107年2月2日、泰安產物公司於107年1月18日函覆均認定僅符合1-1-4之神經障害程度，有上開申請書及被告函文在卷可證（見本院卷第63至70頁），堪認原告主張被告因可歸責於自己之事由致未在約定期限內給付意外殘廢保險金乙節屬實，則原告併依上開規定，請求自106年3月14日起至清償日止，按年息10％計算之利息，亦有所據。
六、綜上所述，原告依系爭保險契約及保險法第34條第1項、第2項之規定，請求被告各給付200萬元【計算式：（500萬×80%＝400萬）－已給付200萬元＝200萬元】及自106年3月4日起至清償日止，按年息10％計算之利息，為有理由，應予准許。原告逾此部分之請求，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條、第85條第1項前段。
中 華 民 國 108 年 3 月 29 日
民事第一庭 法 官 陳智暉以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 108 年 3 月 29 日
書記官 陳嬿舒附表：
┌──┬──────┬────┬─────────────┬────┐│編號│公 司│保險名稱│保單號碼 │保單金額│├──┼──────┼────┼─────────────┼────┤│1 │和泰產物保險│個人傷害│00-000-00000000-00000-PAL │500萬元 ││ │股份有限公司│保險 │ │ │├──┼──────┼────┼─────────────┼────┤│2 │泰安產物保險│個人傷害│07字000000000000000 │500萬元 ││ │股份有限公司│保險 │ │ │└──┴──────┴────┴─────────────┴────┘