臺灣臺北地方法院民事判決 107年度保險字第71號原 告 林陳秀娥法定代理人即選 任 監護人 林美玲訴 訟 代理人 龍其祥律師複 代 理 人 龍無垢被 告 英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分
公司法 定 代理人 侯文成訴 訟 代理人 徐明揚上列當事人間請求給付保險金事件，經臺灣新竹地方法院（107年度保險字第5號）移送前來，本院於107年11月28日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由原告起訴主張：原告女兒即訴外人林美玲之前於99年7月1日以
原告為被保險人，自己為要保人及受益人，與被告簽訂友邦人壽全新常青傷害保險（下稱系爭保險契約）。約定保險金額為200萬元，並約定續保時，倘該被保家庭成員依續保生效當時計算之年齡為76歲時，以續保前之保險金額的50%為續保保險金額，並以變更後的續保保險金額為重新計算收取保險費。原告為00年0月生，故自100年8月起，系爭保險契約之保險金額為1百萬元，原告亦依照被告調整後之保險費繳納，且依系爭保險契約第11條第1項約定，被告於原告因保險事故而住院期間，應按日給付原告保險總金額100萬的元千分之1即1千元保險理賠。原告兒子即訴外人林永泉前於105年4月19日上午到宜蘭市○○路○○○號2樓之1探視原告時，發現原告倒在地上呼救，經通知119勤務中心派救護車，將原告送往國立陽明大學附設醫院（下稱陽明醫院）急救治療，經電腦斷層掃描認為原告係「頭部外傷之硬腦膜下出血」，嗣醫院告知原告家屬謂原告的療程已完竣，必須辦理出院轉入療養機構，因此在同年5月17日為原告辦理出院手續，但因原告呼吸仍不穩定，遂將原告轉入宜蘭羅東聖母醫院呼吸中心住院治療，到同年6月6日將原告轉入財團法人宜蘭縣私立宏仁老人長期照顧中心（下稱宏仁照顧中心）療養，共計住院49天。詎原告於同年6月11日病情突然惡化有呼吸困難及異常症狀，經緊急將原告送陽明醫院加護病房檢查治療，同年6月30日轉普通病房觀察，於同年7月6日辦理出院轉宏仁照顧中心，翌日原告又因引發肺炎緊急送陽明醫院急診，經施以抗生素及藥物治療，於同年7月21日出院轉回宏仁照顧中心，共計住院42天。原告於同年7月25日因導尿管造成泌尿道病菌感染，經送陽明醫院急診並於同年8月12日辦理出院，共計住院19天。原告目前四肢肌力僅為1，無法自行翻身、呼吸、進食及排泄，須仰賴呼吸器、鼻胃管及尿管，日常生活均需他人照顧。原告住院均係肇因於105年4月19日之意外傷害引起之併發傷病，故前後共住院110天（計算式：
49天＋42天＋19天＝110天），依系爭保險契約第11條第2項約定每次給付日數不得超過90日，要保人林美玲代原告申請保險理賠時，被告僅給付29天即2萬9千元，尚應給付6萬1千元。原告因本件意外跌倒致硬腦膜下出血，造成中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照顧，並領有身心障礙證明，係屬系爭保險契約附表一之殘廢等級1，應給付保險總額100%即1百萬元之保險理賠。因此，依系爭保險契約請求被告給付保險金106萬1千元（計算式：
61,000＋1,000,000＝1,061,000）。並聲明：被告應給付原告1,06萬1千元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算利息，並願供擔保請准宣告假執行。
被告則稱：被告於105年8月12日接獲原告提出住院保險金申請
書及相關診斷證明，但除了陽明醫院105年8月10日診斷證明書上載有頭部外傷診斷及105年4月19日至同年5月17日住院29日紀錄外，其餘診斷證明書均無相關傷害記載，經被告自行函調陽明醫院病歷後，發現原告於105年4月19日入院診斷病因係「
923.00 contusion of shoulder region肩及上臂挫傷」、「7
80.4 dizziness and giddiness暈眩」等病症，並無頭部外傷相關紀錄，原告當無遭受跌倒事故致其中樞神經機能受有傷害情形。嗣被告考量原告為高齡保戶，不爭執其肩及上臂傷勢有無長期住院需要，並予通融給付傷害醫療保險金2萬9千元。至於原告自105年5月17日至同年6月6日在羅東聖母醫院住院，105年6月11日至同年7月6日、105年7月7日至同年7月21日、105年7月25日至同年8月12日在陽明醫院住院部分，均非為接受傷害治療，且原告並未舉證證明前揭3次住院均係因其所受肩及上臂挫傷所致結果，亦未具體提出因跌倒意外傷害事故，致其受有頭部外傷之硬腦膜下出血之傷害而住院治療之證明，被告自無依約給付傷害醫療保險金義務，故原告請求被告給付前揭3次住院日數傷害醫療保險金，沒有理由。被告於106年1月19日接獲原告提出意外殘廢保險金申請及檢附陽明醫院106年1月9日載有「頭部外傷之硬腦膜下出血」診斷證明書後，再次函詢開立上開診斷證明書之鄭雅薇醫師，經該醫師回覆表示該診斷證明書上所載「頭部外傷之硬腦膜下出血」文字記載，係根據病患家屬主述過去病史，是依陽明醫院之病歷摘要及醫師回函說明觀之，顯然原告於105年4月19日僅受有肩及上臂挫傷，並未有因跌倒以致住院接受頭部外傷治療之事實，以及因此致成中樞神經機能遺存極度障害之殘廢程度等情形，被告依約尚無給付殘廢保險金之義務，故原告請求被告給付殘廢保險金，顯無理由。並聲明：原告之訴駁回，及如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
兩造不爭執事項：
㈠原告女兒即訴外人林美玲於99年7月1日，以原告為被保險人，
自己為要保人及受益人，與被告簽訂友邦人壽全新常青傷害保險，保單號碼為D00000000P號（下稱系爭保險契約）。約定保險金額為新臺幣200萬元，並約定續保時，倘該被保家庭成員依續保生效當時計算之年齡為76歲時，以績保前之保險金額的50%為續保保險金額，並以變更後的續保保險金額為重新計算收取保險費。原告於00年0月00日出生，故自100年8月29日起，系爭保險契約之保險金額為1百萬元。
㈡原告於105年7月1日屆期續保時，因已逾最高80歲之續保年齡
，依系爭保險契約第21條第1項約定，系爭保險契約業已滿期而終止。
㈢原告自105年4月19日至同年5月17日於陽明大學附設醫院（陽
明醫院）住院共29天。被告已依約給付傷害醫療保險金2萬9千元。
㈣原告自105年5月17日至同年6月6日於羅東聖母醫院住院，自10
5年6月11日至同年7月6日、105年7月7日至同年7月21日、105年7月25日至同年8月12日於陽明醫院住院（下稱系爭3次住院）。
㈤依照系爭保險契約第11條約定：被保險家庭成員於本契約有效
期間內遭受第3條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內於醫院住院治療者，就其住院日數，每日住院保險金額的千分之1給付傷害醫療保險金。依據第3條約定：
被保險家庭成員於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致死亡、殘廢、重大燒燙傷或身害診療時，本公司依照本契約約定給付保險金。依據第2條約定：本契約所稱意外傷害事故係指非由疾病引起之外來突發事故。第9條約定：被保家庭成員於本契約有效期間內遭受第3條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表1所列殘廢程度之一，被告公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列比例計算，但超過180日致成殘廢者，受益人若能證明被保家庭成員之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。
㈥陽明醫院部分：
⑴原告105年8月10日陽明醫院診斷證明書記載：頭部外傷、腦部
腫瘤，於105年4月19日經救護車送院急診，5月17日出院，宜繼續門診追蹤治療，住院期間及返家後3個月內需24小時專人照顧。
⑵106年1月9日陽明醫院診斷證明書記載：外因性氣喘、頭部外
傷之腦硬膜下出血、急性腦幹中風、腦良性腫瘤，於105年4月19日經救護車送院急診，5月17日出院，目前四肢肌力為1，無法自行翻身，長期臥床、需仰賴鼻胃管及尿管，日常生活都需仰賴他人照顧。陽明醫院急診病歷記載，主訴：子訴剛走路跌倒剛有嘔吐情形。出院病歷摘要記載：入院主診斷代碼「923.00contusion of shoulder region肩及上臂挫傷」、次診斷代碼「780.4 dizziness and giddiness暈眩」等。
⑶陽明醫院醫院106年7月26日病歷摘要報告記載為：頭部外傷腦硬膜下出血之判斷，依據根據病患家屬主訴過去病史。
㈦羅東醫院聖母醫院：原告105年6月6日羅東醫院聖母醫院診斷
證明書記載：肺炎、敗血症、糖尿病、腦腫瘤、腦中風，住院自105年5月17日至6月6日。
㈧原告於訴訟中之107年8月30日，業經臺灣宜蘭地方法院以107
年監宣字第41號裁定宣告原告為受監護宣告之人確定，有該裁定書影本可稽。依民法第1098條第1項規定，監護人於監護權限內，為受監護人之法定代理人。故選任監護人林美玲既為原告之監護人，自應任原告之法定代理人，並經本院裁定命其承受訴訟。
本件爭點：原告主張其於105年4月間因意外跌倒致硬腦膜下出
血，嗣而造成中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，係屬系爭保險契約中附表一之殘廢等級1。依系爭保險契約第11條第2項及第9條第1項約定，請求被告給付傷害醫療保險金6萬1千元及殘廢保險金100萬元等情，惟被告否認如前，並以上述情詞置辯，本件爭點厥為：
㈠原告系爭3次住院，是否係因意外傷害事故所導致？原告依系
爭保險契約第11條第2項約定請求被告給付傷害醫療保險金6萬1千元，有無理由？㈡原告是否因意外跌倒致硬腦膜下出血？並造成中樞神經系統機
能遺存極度障害？其依系爭保險契約第9條第1項約定請求被告給付殘廢保險金100萬元，有無理由？本院認定的理由㈠依照系爭保險契約第2、3、11條約定，被保險人家庭成員於本
契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致死亡、殘廢、重大燒燙傷或傷害診療時，被告應依照本契約的約定，給付保險金，且所稱意外傷害事故，係指非由疾病引起之外來突發事故；所稱傷害，係指於本契約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受的傷害。簡單來說也就是本件原告得請求被告依系爭保險契約第11條給付保險金的前提，須係因遭受非由疾病引起之外來突發事故，致其身體蒙受傷害，原告自應對被告所抗辯系爭3次住院亦是因為意外傷害事故所導致，且現在中樞神經系統機能遺存極度障害是因為105年4月19日該次意外跌倒致硬腦膜下出血致生等事項舉證證明。而一般而言，因為意外傷害保險，對被保險人或受益人涉有「證據遙遠」或「舉證困難」的問題，雖然可以依民事訴訟法第277條但書規定，主張用「證明度減低」減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責。惟意外傷害保險，是以被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，其保險費之給付多較一般死亡保險為低，被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭「證明度減低」之舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務（最高法院98年度台上字第2096號判決意旨參照）。另外，傷害保險保險事故所稱的「傷害」均係來自身體外部，具有偶發或不可預期的「猝然性」，此與健康保險事故中之「疾病」須經相當時間醞釀及逐漸形成過程者不同。故傷害保險的保險事故意外傷害是指非由疾病引起之外來突發事故所致的事故。依前所述，請領傷害保險金，自應須符合①遭受意外傷害事故，②因該意外傷害事故致殘廢要件。傷害保險之保險人對於被保險人所受之損害結果，負給付保險金之責任，須以損害之發生與保險災害事故間具有因果關係為必要，倘兩者間並無任何因果關係，保險人即無保險賠償責任可言。於解釋系爭保險契約時，自應參酌保險法第1條、第131條第1項及系爭保險契約第3條約定，以維法律體系解釋之一貫。
㈡原告固以106年1月9日陽明醫院診斷證明書所記載頭部外傷之
腦硬膜下出血而於105年4月19日急診該部分陳述，主張原告係因意外受傷導致其後之諸多症狀，故符合系爭保險契約約定意外傷害事故致其身體蒙受傷害而致殘廢情事。然經調閱陽明醫院急診病歷，其內容為：主訴：子訴剛走路跌倒剛有嘔吐情形。出院病歷摘要記載：入院主診斷代碼「923.00contusion ofshoulder region肩及上臂挫傷」、次診斷代碼「780.4dizzin
ess and giddiness暈眩」等語，並斟酌陽明醫院醫院106年7月26日病歷摘要報告記載：頭部外傷腦硬膜下出血之判斷依據根據病患家屬主訴過去病史等語，則原告主張105年4月19日至陽明醫院之急診是否真有頭部外傷之腦硬膜下出血，即有疑義。斟酌陽明醫院在與105年4月19日急診時相距最近之105年8月10日診斷證明書，雖有認定頭部外傷，但並未提到有何因頭部外傷導致腦硬膜下出血之情形，且該診斷證明書亦載有105年4月19日入院後住院期間經電腦斷層掃描發現之腦部腫瘤，堪認即便在105年5月17日出院後之最近時間，依據當時病歷資料、診療及檢查結果，僅診斷認定為有頭部外傷、腦部腫瘤之情形，並無認定有因該次105年4月19日外傷有導致腦硬膜下出血，否則，當時即應將此重大診斷結果記載於該診斷證明書上或對照之病歷之中。又調閱105年4月19日至105年5月17日陽明醫院出院病歷摘要及中譯內容，原告於105年4月19日送至陽明醫院治療時，其入院診斷為肩部挫傷（CONTUSION OF SHOULDERRIGION）、眩暈（DIZZINESS AND GIDDINESS）等，入院身體檢查情形為神智清醒、頭部、四肢及軀幹正常，且經檢查發現腦部腫瘤而收治入院進行相關評估及治療（Under the impression of brain tumor, so she was admitted for furtherevaluation and management），入院治療經過，亦均係因腦部腫瘤疾病而進行各項監控治療行為，並無關於頭部外傷之治療紀錄，並經本院查對該次入院出院病歷摘要，出院診斷依序為腦腫瘤、高血壓、肺炎、便秘、控制不佳之第2型糖尿病等情（見本院陽明醫院病歷卷第122頁），並不論入院或出院診斷均無提及因頭部外傷導致之硬腦膜下出血情形。基上，原告主張因105年4月19日因跌倒而受有頭部外傷並送往陽明醫院治療，並經診斷當次有因頭部外傷之腦硬膜下出血，因為與調閱之卷證資料，尚有不合，難以採認。
㈢原告固舉證，以原告申請身心障礙證明之依據仍為鑑定書所載
之創傷性腦出血、調閱病歷資料中105年7月20日有記載S06.5X0A即為創傷性腦膜下出血、169.00即為未明確的非創傷性蛛網膜下腔出血後遺症等情，為對其有利之事證，然而，依原告提出之鑑定資料，係於相距甚久後之106年4月24日受鑑定，鑑定處所、疾病初診日期雖據填載陽明醫院、105年4月19日，然此顯係因為當時陽明醫院出具之106年1月9日診斷證明書載有頭部外傷之腦硬膜下出血之故，至於在105年7月20日病歷資料載S06. 50A即為創傷性腦膜下出血者為神經外科門住診診斷書1份，則該次是否原告家屬單純申請診斷證明書主訴而無實質檢查或診治，尚非無疑，無法以醫師因為開立診斷書而在病歷上電腦代號勾選有S06.5 0A即為Traumatic subdural hemorrhag
e without loss of consciousness, initial encounter，即指創傷性硬腦膜下出血，未伴有意識喪失之初期照護，即依此認為屬於醫師確診且為105年4月19入原告院時之情形。況且，經對照原告提出陽明醫院診斷證明書，接近之105年7月21日診斷證明書上載診斷為肺炎，且醫囑為105年7月7日急診求診至同月21日出院情事，根本與105年4月19日急診住院無關。至原告另指病歷資料尚有記載169.00即為未明確的非創傷性蛛網膜下腔出血後遺症，則依原告陳述該等蛛網膜下腔出血後遺症既為非創傷性，即與傷害無關，蓋屬疾病之範圍，當與本件意外傷害保險理賠約款無涉。原告另提出陽明醫院107年2月27日對兩造回函表示原告105年4月19日至5月17日之就診記錄，經醫院再次查證無患者家屬主訴硬腦膜下出血之說明，然該等病歷記載資料詳如本院調閱所得，家屬在105年4月19日病歷之第1頁主訴本無上開記載，乃因出院以後，106年1月9日陽明醫院診斷證明書始有頭部外傷之腦硬膜下出血、急性腦幹中風、腦良性腫瘤，於105年4月19日經救護車送院急診，5月17日出院等之記載，然因原告執此請求意外傷害保險理賠，被告始函問該出具106年1月9日診斷證明書之醫師說明，並製成該醫院病歷摘要報告，故此亦無從為對原告有利之認定。
㈣被告公司前曾函詢陽明醫院開立該份106年1月9日診斷證明書
之鄭雅薇醫師，而獲回覆表示：該診斷證明書上所載「頭部外傷之硬腦膜下出血」之文字，係根據病患家屬主述過去病史所記載，有陽明醫院醫院病歷摘要報告（見本院卷第81頁）可證，原告固然爭執該份卷存陽明醫院病歷摘要報告與其手中所執另1份內容相同卻無卷存醫院病歷摘要報告上蓋有戳章，故爭執形式上真正性，然卷存該陽明醫院病歷摘要報告，除蓋有醫院戳章外，並由鄭雅薇醫師簽章於下方並註記有日期，被告應無甘冒刑責提出偽造或變造證據之可能，因造假可能性極低，應認為前述陽明醫院病歷摘要報告為真正，則依此顯可知前述診斷證明書上記載之內容即頭部外傷之硬腦膜下出血，並非依據電腦斷層檢查結果或專業醫生診斷結果，而係因病患家屬主訴由開立診斷醫生衡量後加註記載於診斷書上。此由107年4月20日腦部電腦斷層掃描放射線報告中，記載原告腦部發現3公分位於左上區域腫瘤、無突出可見之腦部出血（no acute ICH）、由於皮下動脈硬化腦病變而有腦周圍早期局部缺血表現等情事（見本院陽明醫院病歷卷第124頁），再斟酌一般醫療實務上，腦出血（即ICH,intracerebral hemorrhage）本即可能是由自身高血壓或是血管病變所導致，而原告就醫時確實主訴有高血壓，另頭部外傷即創傷時常見到的硬腦膜下腔出血，在醫學名稱為SDH, Subdural Hemorrhage、通常發生在受撞擊的同側硬腦膜上腔出血醫學名稱為EDH, Epidural Hemorrhage，均未見諸於該腦部電腦斷層掃描放射線報告當中，亦即，經綜合陽明醫院病歷摘要及後續詢問主治醫師而為之說明內容以觀，原告於105年4月19日雖顯然有跌倒在地經家人發覺及急診救護送醫診治的事實，但經診療結果，僅受有肩及上臂挫傷，並未有因跌倒事故以致發生非因自身疾病之頭部硬腦膜下出血情形，診斷證明書所載頭部外傷之硬腦膜下出血，甚或原告主張嗣後造成中樞神經機能障害之殘廢程度之事實，無從認定與該次跌倒產生之傷害有關，則原告據以請求給付系爭保單之殘廢保險金，與條款約定不符。另原告主張後續於105年5月17日至同年6月6日於羅東聖母醫院住院，105年6月11日至同年7月6日、105年7月7日至同年7月21日、105年7月25日至同年8月12日於陽明醫院住院等歷次住院治療部分，被告公司應依系爭保單每次傷害給付日數最高90日約定給付傷害醫療保險金差額61,000元，既無從認定有傷害導致之頭部外傷之硬腦膜下出血保險事故存在，後續醫療住院難認符合保險契約約定，而無理由。據上，原告以其105年4月19日經急救至陽明醫院經電腦斷層掃
描認為「頭部外傷之硬腦膜下出血」，歷經療養、急救、住院過程，終至目前四肢肌力僅為1，無法自行翻身、呼吸、進食及排泄，須仰賴呼吸器、鼻胃管及尿管，日常生活均需他人照顧情形，而此均肇因105年4月19日意外傷害引起之併發傷病，而依系爭保險契約，請求被告給付保險金共106萬1千元，因依前述調查結果，足認為診斷證明書上記載之頭部外傷腦硬膜下出血，並非當次檢查及診斷之結果，而僅係醫師依據病人家屬描述而為之記載，亦非原告所指於陽明醫院經電腦斷層掃描診斷之診斷結果，原告既非於系爭保單有效期間之105年4月19日因跌倒而致受有頭部外傷並因而直接導致頭部外傷之硬腦膜下出血，嗣後並因該傷害以致有系爭3次住院，亦非因該傷害而接續致造成中樞神經機能遺存極度障害之殘廢程度等情形，足見原告確實不符系爭保單及保險契約「傷害醫療保險金」及「殘廢保險金」申領條件，原告本件之訴，為無理由。至原告陳明願供擔保，聲請宣告假執行，因其訴之駁回而失所依附，不予准許。
本件事證已明，兩造其他的攻擊防禦方法及證據，均與判決的
結果沒有影響，原告請求再行調查部分，部分依卷證資料已經明確，部分認為與本件待證事項無關，無另行調查的必要，故不逐一說明。
結論：本件原告之訴，為無理由。依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 107 年 12 月 19 日
民事第七庭 法 官 徐千惠以上正本，係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 107 年 12 月 19 日
書記官 林妙穗