臺灣臺北地方法院民事判決 107年度消字第8號原 告 葉鑑德被 告 新光人壽保險股份有限公司法定代理人 吳東進訴訟代理人 吳甲元律師上列當事人間請求給付懲罰性賠償金等事件，經台灣新北地方法院以106年度消字第2號裁定移轉管轄，本院於民國107年4月3日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：訴外人簡玉帆向被告投保「新光人壽新美麗人生終身壽險」之平安意外傷害險附約（保單號碼：0000000000），保險金額新台幣（下同）180萬元，於民國100年9月6日向被告投保「新光人壽新美麗人生終身壽險」之平安意外傷害險附約（保單號碼：0000000000）保險金額100萬元，於100年10月4日向被告投保「新光人壽新美麗人生終身壽險」之平安意外傷害險附約（保單號碼：0000000000），保險金額200萬元，總計個人傷害險附約之保險金額為480萬元，另簡玉帆任職於被告公司，由被告公司投保團體傷害保險，保險金額100萬元。嗣簡玉帆於101年4月30日騎乘機車發生車禍意外事故，造成右下肢及左臉部鈍傷腫脹變形，送醫經診斷為股骨幹閉鎖性骨折，住院接受骨釘固定手術等多次手術，仍有右下肢無力，遺存顯著運動障礙，須持杖步行，無法蹲下，勞動力比一般人明顯低下，依保險契約得請求理賠。簡玉帆於103年9月25日向被告申請殘廢給付，因未指定欲申請何張保險單理賠，被告即就承保所有保單為給付，然被告違反保險法第10條，使用未具保險業理賠人員資格之人員辦理保險理賠作業，違反其給付義務，被告復於103年10月2日、12月2日及104年1月12日，以需再補開載有三項關節（髖、膝、足踝）活動度之診斷證明書正本為由，遲未理賠，惟未敘明須提供該診斷證明書之理由及法律依據，有違保險業招攬及核保理賠辦法，等同違反保險法第148條之3規定。被告嗣以拒賠函拒絕簡玉帆之理賠申請，惟並未依保險公司對拒賠或解約案件之處理原則第3點所定，敘明拒賠理由及依據之法令或契約條款，檢附支持拒賠理由之醫師意見、醫事證明或醫療說明等相關文件，有違保險業招攬及核保理賠辦法第8條及保險業內部控制及稽核制度實施辦法，等同違反保險法第148條之3及第10條規定，且同時違反人身保險理賠實務處理準則及職業道德規範，其無理拒賠之行為，已違反消費者保護法第7條及金融消費者保護法第7條、第10條，已構成不完全給付。簡玉帆業於104年1月23日致函催告，然被告仍拒不履行，亦未提出完整理由，係屬給付遲延。簡玉帆遂就個人傷害保險範圍提起訴訟，經台灣高等法院以104年度保險上字第24號判決被告應給付意外殘廢保險金96萬元，足證被告在理賠程序上，確有可歸責之事由，且簡玉帆於前開判決確定後，再次請被告給付團體保險保險金，被告仍未給付，屬給付不能，簡玉帆依消費者保護法第7條、第51條，及金融消費者保護法第7條、第10條、第11條，得請求被告為債務不履行損害賠償，並給付懲罰性賠償金。原告請求之損害賠償金額包括簡玉帆於台灣高等法院104年度保險上字第24號事件委任一、二審律師費用共計142,000元、委託保險理賠代辦者即原告支出之代理費用6萬元，另就代辦費6萬元、律師費142,000元、個人傷害保險金96萬元及遲延利息16萬元等損害，共計1,322,000元，請求被告給付1倍之懲罰性賠償金1,322,000元，以及請求團險保險金20萬元及自103年9月25日存證信函送達後15日即103年10月11日起至106年10月11日止，按週年利率10%計算之利息共6萬元，另就團險保險金20萬元、遲延利息6萬元，共26萬元給付5倍之懲罰性賠償金計130萬元（計算式：142,000＋60,000＋1,322,000＋200,000＋60,000＋1,300,000＝3,082,000）。
前開損害賠償請求權應適用15年之時效，另懲罰性賠償金請求權應自知有得受賠償之原因時起2年間不行使而消滅，自賠償原因發生之日起逾5年者，亦同。簡玉帆已於105年11月2日將前開債權全部讓與原告承受，並於106年3月2日以存證信函通知被告，原告復於106年4月19日以存證信函催告被告給付，然被告並未置理，爰提起本訴。並聲明：被告應給付原告3,082,000元，及自106年4月20日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。
二、被告則以：保險業招攬及核保理賠作業辦法、保險公司對拒賠或解除契約案件之處理原則、人身保險理賠實務處理準則及職業道德規範等，僅係主管機關針對轄下保險公司之行政規範，如有違反，主管機關得依保險法第171條裁罰並命改善而已，惟並非得作為請求權基礎或強制規範為兩造保險契約內容之一部，更不可能成為保險契約之附隨義務，原告執此請求被告賠償，顯不足採。況本件處理理賠之承辦人員均具備合格之保險業理賠人員證書，得辦理相關理賠業務，並依據保險公司對拒賠或解約案件之處理原則第2點，以函文請求簡玉帆補正應檢附之診斷文件，並無違法。又我國民事訴訟不採律師訴訟主義，故當事人所支出之律師費用，自不在訴訟費用之內，除非當事人確有不能自為訴訟行為，須委任人代理所支出代理人費用，如可認為伸張權利或防禦上所必要者，方屬訴訟費用之一種，而簡玉帆任職被告公司保險業務員至少10年以上，對於相關保險理賠、自身身體狀況、保險法規範、保單條款之認識，與一般民眾有別，對於台灣高等法院104年度保險上字第24號事件之訴訟程序，並無無法自為訴訟之情形，其委任律師費用自非必要費用。此外，簡玉帆既於104年3月18日委任呂清雄律師進行訴訟，一審費用僅7萬餘元，竟再委任不具任何保險專業，且就相關訴訟亦不熟悉之原告代辦保險理賠，並同意給付6萬元之費用，又未見原告於前開訴訟程序有何協助，且於該判決確定後，原告始於105年9月7日出具收款收據，顯與常情不符，難認簡玉帆確有支出該項費用，縱有支出，非屬必要費用，應認簡玉帆無前開債權存在。再被告之保單本為通過保險局核定之可銷售保單，並無安全或衛生上之危險，應回歸民法及保險法之適用，而無消費者保護法之適用，且簡玉帆於台灣高等法院104年度保險上字第24號事件係依保險契約約定請求被告給付殘廢保險金，並非依消費者保護法規定請求，法院之判決係命被告應就部分契約條款之約定，依保險法之遲延利息規定給付本金及利息而已，並未認定簡玉帆有因使用被告之商品而致生有固有利益損害之情，縱經前開判決認被告給付遲延，亦不得逕認被告有故意或過失不法侵害簡玉帆之權利，致簡玉帆受有固有利益損害之情事。又金融消費者保護法第11條之3適用前提為金融服務業因違反本法規定應負損害賠償責任，而金融服務業應負損害賠償之條文，僅有同法第11條所定違反前2條即第9條、第10條之情形，與同法第7條之規範無涉。況簡玉帆係於101年4月30日發生車禍，最遲於102年11月11日台北市立聯合醫院開立診斷證明書有保險事故發生，於103年12月知悉被告拒絕賠償，其逾2年始起訴，依金融消費者保護法第11條之3第2項規定，已罹於時效。又簡玉帆係於101年11月1日至102年11月1日、102年11月1日至103年11月1日投保被告之新光人壽團體傷害保險（保單號碼：0000000000），保險金額100萬元，並於保單條款第31條規定「由本契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年不行使而消滅。」而原告至5年後即106年10月17日始為本件團體保險金之起訴，已逾保險法第65條所定2年期間，被告自無給付義務，被告得執此對抗原告免為給付。被告以合法之時效抗辯拒絕前開團體保險金之請求，並無任何故意或過失之侵權行為，該保單之商品設計亦無衛生或安全上之危險致簡玉帆之固有利益受有損害，自無消費者保護法、金融消費者保護法之適用餘地，本無懲罰性損害賠償請求權可言，況其請求權已逾民法第197條所定2年期間而消滅。另原告係開設理賠規劃事務所，專司所謂保險理賠糾紛，與簡玉帆原非親屬、朋友，2人並無任何往來，且簡玉帆無償讓與債權達3百多萬元，同時又給付原告顧問費用6萬元，而簡玉帆於原告主張受讓債權之105年11月2日後之同年月30日尚以本身名義為消費爭議申訴調解，原告又於債權讓與後未及1年即提起訴訟等情，顯見簡玉帆並無將權利全部讓與原告享有之真意，雙方為通謀虛偽意思表示無效，且原告雖非以信託行為之方式，惟實質上仍係欲達成訴訟信託之目的，而由原告代替簡玉帆起訴請求，應類推適用信託法第5條第3款之規定，認該債權讓與之行為無效，原告並無受讓簡玉帆之債權等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。
三、原告起訴主張簡玉帆分別於100年1月21日、9月6日、10月4日有投保被告之新光人壽新美麗人生終身壽險之平安意外傷害險附約（0000000000、0000000000、0000000000），於101年11月1日至102年11月1日、102年11月1日至103年11月1日投保被告之新光人壽團體傷害保險（保單號碼：0000000000），並於101年4月30日發生車禍，經台北市立聯合醫院於102年11月11日開立診斷證明書，記載受有「股骨閉鎖性骨折」之傷勢，簡玉帆就前開個人保險起訴請求被告給付保險金，經台灣新北地方法院104年度保險字第7號、台灣高等法院104年度保險上字第24號判決被告應給付簡玉帆96萬元，及自103年12月27日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息等情，為兩造所不爭執，堪以採信。
四、本件之爭點為：原告主張被告履行保險契約有不完全給付、給付遲延、給付不能之情事，依消費者保護法第7條、第51條，及金融消費者保護法第7條、第10條、第11條，請求被告為債務不履行損害賠償，並給付懲罰性賠償金，有無理由？茲論述如下：
㈠按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得
依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。因不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償，民法第227條定有明文。又保險法第1條規定本法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為。根據前項所訂之契約，稱為保險契約。再債務人應依債務本旨實行提出給付，為債務人的給付義務，保險契約之保險人其給付義務即在於依照保險契約，就不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，給付金錢予被保險人。又從屬於主給付義務而發生之附隨義務係本於履行債務應依誠實及信用方法為依據。原告主張被告履約使用未具保險業理賠人員資格之人員辦理保險理賠作業，又要求簡玉帆提出診斷證明書正本，卻未敘明須提供該診斷證明書之理由及法律依據，有違保險業招攬及核保理賠辦法，嗣拒絕理賠，未依敘明拒賠理由及依據之法令或契約條款，檢附支持拒賠理由之醫師意見、醫事證明或醫療說明等相關文件，係不完全給付云云。惟原告上揭主張被告違反保險契約之義務並非保險人為實現債務本旨應負擔之主給付義務。
㈡次按保險法所稱公證人，指向保險人或被保險人收取費用，
為其辦理保險標的之查勘，鑑定及估價與賠款之理算、洽商，而予證明之人，保險法第10條定有明文。則該條係規定公證人之定義，原告主張被告違反前開規定，使用未具保險業理賠人員資格之人員辦理保險理賠作業，核與該條之立法目的無關，其主張顯無可採。又原告主張被告要求簡玉帆提出診斷證明書正本，卻未敘明須提供該診斷證明書之理由及法律依據，有違保險業招攬及核保理賠辦法，等同違反保險法第148條之3規定云云，惟遍觀保險業招攬及核保理賠辦法並未就保險人要求被保險人提供出險資料需敘明理由及法律依據有何規定，原告執此主張，洵無可採。原告主張被告拒絕簡玉帆之理賠申請，惟未敘明拒賠理由及依據之法令或契約條款，檢附支持拒賠理由之醫師意見、醫事證明或醫療說明等相關文件，有違保險公司對拒賠或解約案件之處理原則第3點、保險業招攬及核保理賠辦法第8條、保險業內部控制及稽核制度實施辦法、人身保險理賠實務處理準則及職業道德規範。惟保險公司對拒賠或解約案件之處理原則並非金融監督管理委員會（下稱金管會）制訂之法規命令，而係保險同業公會所訂之自律規範，此觀該處理原則第1點即明，另人身保險理賠實務處理準則及職業道德規範亦係中華民國人壽保險管理學會所訂之自律規範，上開原則、準則均非法規範，被告自無違反法規所定之義務可言。又保險業招攬及核保理賠辦法第8條係規定：「保險業訂定其內部之理賠處理制度及程序，至少應包含並明定下列事項：一、聘用理賠人員之資格、職掌範圍、在職訓練及獎懲。二、受理申請理賠至簽署理賠同意之作業程序及流程圖，其中至少應包含理賠處理費用之報支及帳務處理、理賠之調查、評估及理算、分層負責授權權限、再保險攤回等。三、不得有下列情事：（一）未具理賠人員之資格執行理賠簽署作業。（二）未依保險商品內容予以評估並簽署理賠。（三）其他損害保戶權益之情事。四、其他主管機關規定應遵行之事項。」與原告前揭主張無直接相關。再保險業內部控制及稽核制度實施辦法係金管會依保險法第148條之3第1項之授權，就保險業內部控制及稽核之制度所為之法規命令，觀其全部內容並無規定保險人理賠時須敘明拒賠理由及依據之法令、契約條款，並檢附相關醫療文件。從而，原告所指之上開情事均非被告依保險契約應履行之附隨義務，原告執該等規範主張被告違反保險契約之義務，為無理由。
㈢按依民法第229條、第254條、第255條之規定，債務人給付
遲延者，債務人自期限屆滿時或於債權人請求給付時負遲延責任，或債權人得依規定解除契約。原告主張簡玉帆於104年1月23日致函被告催告履行契約，被告仍拒不履行，亦未提出完整理由，係屬給付遲延，原告乃依此請求被告債務不履行之損害賠償及懲罰性賠償金。惟揆諸前開法條，縱使被告給付遲延，原告僅得請求被告負遲延責任而已，非得請求損害賠償，被告上開情事縱然屬實，原告亦無損害賠償請求權存在，原告前開主張與民法前揭規定不符，為無可採。
㈣又被告為簡玉帆投保之團體保險保單條款第31條規定：「由
本契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年不行使而消滅。」有新光人壽團體傷害保險保險單條款在卷可憑（見本院卷第58頁），簡玉帆於101年4月30日騎乘機車發生事故，原告迄106年10月17日始起訴請求團體保險金，已逾2年期間，被告自無給付義務，被告為時效抗辯，為有理由。而被告依法為時效抗辯，自非民法所定給付不能之態樣，原告指被告給付不能，顯無理由。
㈤末按，從事設計、生產、製造商品或提供服務之企業經營者
，於提供商品流通進入市場，或提供服務時，應確保該商品或服務，符合當時科技或專業水準可合理期待之安全性；商品或服務具有危害消費者生命、身體、健康、財產之可能者，應於明顯處為警告標示及緊急處理危險之方法；企業經營者違反前2項規定，致生損害於消費者或第三人時，應負連帶賠償責任。但企業經營者能證明其無過失者，法院得減輕其賠償責任，消費者保護法第7條定有明文。再按金融服務業提供金融商品或服務，應盡善良管理人之注意義務；金融服務業與金融消費者訂立提供金融商品或服務之契約前，應向金融消費者充分說明該金融商品、服務及契約之重要內容，並充分揭露其風險；金融服務業違反前2條規定，致金融消費者受有損害者，應負損害賠償責任。但金融服務業能證明損害之發生非因其未充分瞭解金融消費者之商品或服務適合度或非因其未說明、說明不實、錯誤或未充分揭露風險之事項所致者，不在此限，金融消費者保護法第7條第3項前段、第10條第1項、第11條有明文規定。原告主張被告不完全給付、給付遲延、給付不能之情事縱然成立，亦與前揭法條規定之內容無關。從而，原告主張被告上揭事由應負不完全給付、給付遲延、給付不能之損害賠償及懲罰性賠償金，自無可採。
五、從而，原告依消費者保護法第7條、第51條、金融消費者保護法第7條、第10條、第11條等規定，請求被告給付3,082,000元，及自106年4月20日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請失其依據，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，原告聲請調查被告負責理賠審核之承辦人是否具備保險法第10條、第148條之3規定之資格、被告有無依保險法第148條之3所定「理賠處理制度及程序」、「內部控制及稽核制度」辦理理賠審核、金管會99年10月19日金管保險字第09902657110號函之內容，核無調查必要。兩造其餘主張陳述及所提之證據，經本院斟酌後，認與判決結果不生影響，均毋庸再予論述，附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 107 年 4 月 20 日
民事第八庭 法 官 林欣苑以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 107 年 4 月 20 日
書記官 張婕妤