臺灣臺北地方法院民事判決108年度保險簡上字第4號上 訴 人 劉旭芳訴訟代理人 陳昭文律師被 上訴人 國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 黃調貴訴訟代理人 林雍順
張正億吳彥明上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國108年3月26日本院臺北簡易庭107年度北保險簡字第31號判決提起上訴，本院於民國110年12月22日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原判決廢棄。
被上訴人應給付上訴人新臺幣壹拾柒萬陸仟陸佰元，及自民國一百零七年三月二十八日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：上訴人於民國106年4月1日向被上訴人投保「國泰人壽超安心住院醫療終身保險」（下稱系爭保險契約），嗣於106年11月13日至國軍花蓮總醫院身心醫學科看診，經診斷罹患「精神官能憂鬱症」，自該日起入院觀察治療，至106年12月14日出院，共計住院32天，上訴人出院後依系爭保險契約向被上訴人申請住院32日之保險金理賠，竟遭被上訴人以上訴人投保時未據實告知患有高血壓、慢性肝炎、慢性胃潰瘍、十二指腸潰瘍、廣泛型焦慮症及非酒精性肝炎等病症而影響被上訴人危險評估為由解除系爭保險契約，並拒絕理賠。惟上訴人前於105年1月21日至北國泰聯合診所就診經診斷之「廣泛性焦慮症」，依據ICD-10分類標準，與「精神官能憂鬱症」之診斷碼不同，並非同一疾病，且依精神衛生法第3條之定義，亦可知上開二者並不相同，上訴人縱有罹患廣泛性焦慮症，僅屬精神疾病，並非精神病。且上訴人於投保前有依被上訴人之要求進行身體檢查，被上訴人依通常情形已足知悉上訴人有血壓偏高之情形，自不得諉為不知，被上訴人在知悉上訴人血壓值偏高之情況下核保，顯然已經綜合評估其危險，是上訴人雖曾患有高血壓等慢性病，並無影響被上訴人對危險之評估，且該等病症與此次保險事故（即因精神官能憂鬱症住院）之間並無因果關係，依保險法第64條第2項之規定，被上訴人不得拒絕理賠。為此，爰依系爭保險契約之約定，請求被上訴人給付保險理賠金新臺幣（下同）17萬6,600元及遲延利息等語。而於原審中聲明：㈠被上訴人應給付上訴人17萬6,600元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。
二、被上訴人則以：上訴人於投保系爭保險契約前，曾因「本態性高血壓、高血壓心臟病、慢性肝病、慢性胃潰瘍、十二指腸潰瘍、廣泛型焦慮症、非酒精性脂肪肝炎」求診，於投保時未據實填載於要保書之告知事項，已影響被上訴人對於系爭保險契約之危險評估，被上訴人於107年1月3日知悉上情後，遂於107 年1月25日以存證信函通知上訴人，依保險法第64條之規定解除系爭保險契約，自不負保險金給付義務。
且依國軍花蓮總醫院之函覆及該院護理紀錄表所記載，上訴人自100年起因母罹心臟病、二女兒離家出走，已有失眠、憂鬱症長達數年，均顯示上訴人本次住院之「精神官能憂鬱症」，與其於105年1月21日於北國泰聯合診所就診之「廣泛性焦慮症」，屬同一病症，至上訴人所提ICD-10分類標準僅係為統計分析，並非判斷是否為同一疾病之依據，是依保險法第127 條之規定及系爭保險契約約定，被上訴人對該項疾病不負保險責任等語，資為抗辯。
三、原審為上訴人全部敗訴之判決，上訴人聲明不服，提起上訴，並上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人17萬6,600元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。被上訴人則答辯聲明：上訴駁回。
四、本院之判斷：上訴人於106年4月1日以自己為要保人及被保險人，向被上訴人投保系爭保險契約，嗣於106年11月13日在國軍花蓮總醫院附設民眾診療服務處就醫，經診斷患有「精神官能憂鬱症」，自該日起至106年12月14日止住院共計32天，上訴人於出院後向被上訴人申請前開住院險理賠，經被上訴人於10
7 年1月25日以上訴人投保時對於書面詢問未據實說明為由，依保險法第64條之規定主張解除契約而拒絕理賠等情，有系爭保險契約書、國軍花蓮總醫院附設民眾診療服務處診斷證明書、被上訴人於107年1月25日寄發予上訴人之存證信函、要保書在卷可參（見原審卷一第11-17、19-22、24-26、46-53頁），且為被上訴人所不爭執，堪信為真。上訴人主張被上訴人解除系爭保險契約並無理由，被上訴人應依系爭保險契約條款給付保險理賠金17萬6,600元及遲延利息等節，則為被上訴人否認，並以前詞置辯。是本件應審酌者厥為：㈠被上訴人能否以上訴人本次出險之「精神官能憂鬱症」屬保前疾病為由，依保險法第127條之規定主張不負給付保險金之責任？㈡被上訴人得否以上訴人未盡據實告知義務為由，依保險法第64條第2項之規定解除系爭保險契約？㈢被上訴人應否給付上訴人保險理賠金17萬6,600元？茲分述如下：
㈠被上訴人能否以上訴人本次出險之「精神官能憂鬱症」屬保
前疾病為由，依保險法第127條之規定主張不負給付保險金額之責任?被上訴人固抗辯上訴人本次住院經診斷之「精神官能憂鬱症」，與其於105年1月21日於北國泰聯合診所就診經診斷之「廣泛性焦慮症」屬同一病症，依據國軍花蓮總醫院之函覆及該醫院護理紀錄表所記載，上訴人自100年起因母罹心臟病、二女兒離家出走，已有失眠、憂鬱症長達數年等情，均顯示上訴人上開二次就醫經診斷之疾病為同一病症，依保險法第127條之規定及系爭保險契約之約定，被上訴人對是項疾病不負保險責任等語。查上訴人於105年1月21日之在北國泰聯合診所就診之病歷單上確記載有「廣泛性焦慮症」乙節，固有該院病歷0份在卷可稽（見原審卷一第60頁）。然參照北國泰聯合診所於107年1月30日所出具之診斷證明書已記載：「患者（即上訴人）于105年1月21日因頭疼、睡眠不佳至本所治療，因睡眠情況不佳故須使用抗焦慮藥物而診斷碼使用廣泛性焦慮症，而非病患有精神方面疾患」等語（見原審卷一第23頁），且經本院囑託國立臺灣大學醫學院附設醫院就「上訴人於北國泰聯合診所105年1月21日病歷所載內容，上訴人病況是否符合廣泛性焦慮症臨床診斷標準？」乙節為鑑定，該院鑑定後出具意見略以：「北國泰聯合診所在105年1月21日之病歷記載頭痛與失眠症狀，不足以判斷是否符合廣泛性焦慮之診斷。」等語，此有國立臺灣大學醫學院附設醫院辦理司法機關委託鑑定案件意見表1份在卷可稽（見本院卷一第177頁），足見上訴人雖於105年1月21日至國泰聯合診所就醫並經醫囑開立抗焦慮藥物，然僅係因頭疼、睡眠不佳之症狀而就醫治療，因睡眠情況不佳故須使用抗焦慮藥物而於病歷診斷碼使用廣泛性焦慮症，尚非經該院醫師診斷患有精神方面疾患。又上訴人於106年11月13日經國軍花蓮總醫院診斷之「精神官能憂鬱症」，與前開「廣泛性焦慮症」間之關聯性，經原審函詢國軍花蓮總醫院後，固經該院函覆稱係同一疾病，此有國軍花蓮總醫院病況說明回覆表1紙在卷可參（見原審卷一第101頁），然同一問題經原審函詢北國泰聯合診所，則經該所函覆稱：廣泛性焦慮症是指每一個人，每天都有一定程度的焦慮，因每個人都會有某些令他害怕的事，而影響到生活的習性，而106年11月13日國軍花蓮總醫院所診斷的憂鬱症，為有自殺傾向的疾病，需有專業的精神專科醫師診斷及治療，本所105年1月21日所記錄的廣泛性焦慮症，與國軍花蓮總醫院106年11月13日身心科診斷的精神官能憂鬱症並不相同等語（見原審卷一第86頁）。
再經本院就此節函詢國立臺灣大學醫學院附設醫院，經該院函覆略以：「精神官能憂鬱症於衛生福利部採用之國際疾病傷害及死因分類標準第10版（ICD-10）對應之診斷碼為F34.1，與廣泛性焦慮症（F41.1）係屬不同疾病分類。......廣泛性焦慮症及憂鬱症係屬不同疾病分類，兩者共病性高，但根據目前文獻無顯著因果關係。」等語，此有前開國立臺灣大學醫學院附設醫院辦理司法機關委託鑑定案件意見表可稽（見本院卷一第177-178頁）。本院綜核上開各情，認「廣泛性焦慮症」與「精神官能憂鬱症」既有不同之臨床表現並分屬不同之疾病分類，且根據目前文獻亦無顯著之因果關係，則自應將上開二病症視為不同之疾病，是上訴人於106年4月1日向被上訴人投保系爭保險契約時，並未經診斷罹患精神官能憂鬱症，被上訴人自無由依保險法第127條之規定主張對是項疾病不負給付保險金額之責任。
㈡被上訴人得否以上訴人未盡據實告知義務為由，依保險法第6
4條第2項之規定解除系爭保險契約？
1、精神病部分：上訴人固於系爭保險契約要保書中，就被上訴人詢問「過去五年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥?(1)高血壓症（指收縮壓140mmHG舒張壓90mmHG以上）。(2)精神病。(4)肝炎。」乙節，於要保書中答「否」；另就被上訴人於要保書中所詢問「現在是否仍患有下列疾病?(4)精神官能症、憂鬱症。(6)高血壓症（指收縮壓140mmHG舒張壓90mmHG以上）。(7)消化性潰瘍或出血。」乙節，於要保書中答「否」，此有系爭保險契約之要保書1份在卷可稽（見原審卷一第47頁反面）。然上訴人於105年1月21日至北國泰聯合診所就醫並經醫囑開立抗焦慮藥物，僅係因頭疼、睡眠不佳之症狀而就醫治療，因睡眠情況不佳故須使用抗焦慮藥物而於病歷診斷碼使用廣泛性焦慮症，尚非經該院醫師診斷患有精神方面疾患，已如前述。且依據精神衛生法第3條第1款之定義：「一、精神疾病：指思考、情緒、知覺、認知、行為等精神狀態表現異常，致其適應生活之功能發生障礙，需給予醫療及照顧之疾病；其範圍包括精神病、精神官能症、酒癮、藥癮及其他經中央主管機關認定之精神疾病，但不包括反社會人格違常者。」可知「精神病」有其定義，並非可泛指所有精神疾病，「廣泛性焦慮症」僅係「精神疾病」之一種，然並非即為「精神病」。是縱上訴人曾經診斷患有「廣泛性焦慮症」，亦非屬患有「精神病」，自無由認為上訴人於投保時，係患有精神病，是上訴人於投保時就被上訴人詢問過去五年內、現在是否仍患有「精神病、精神官能症、憂鬱症」等節均答「否」，並未違反告知義務。
2、肝炎部分：依據北國泰聯合診所病歷紀錄顯示，上訴人於104年11月2日至該診所就醫，經診斷有「其他之慢性非酒精性肝病」；於105年3月23日及同年月31日，至同所就醫，經診斷有「非酒精性脂肪肝炎」等情，此固有北國泰聯合診所病歷資料1份在卷可稽（見原審卷一第54-61頁）。然經本院囑託國立臺灣大學醫學院附設醫院就以下各節為鑑定：「非酒精性脂肪肝病定義上是否包含非酒精性脂肪肝與非酒精性脂肪肝炎？又非酒精性脂肪肝與非酒精性脂肪肝炎是否為相同疾病？若僅以超音波影像學檢查而未輔以肝組織切片或其他檢查，是否得明確區分非酒精性脂肪肝與非酒精性脂肪肝炎？本件北國泰聯合診所是否僅以超音波檢查作為診斷上訴人患有非酒精性脂肪肝炎之依據？若是，僅以超音波檢查得否確診上訴人患有非酒精性脂肪肝炎？又判斷上訴人患有脂肪肝炎之依據為何？北國泰聯合診所104年11月2日診斷之其他之慢性非酒精性肝病與105年3月23日及同年月診斷之非酒精性脂肪肝炎，是否皆屬肝炎？」，經該院函覆鑑定意見略以：「五、目前非酒精性脂肪肝病包括非酒精性脂肪肝及非酒精性脂肪肝炎；非酒精性脂肪肝與非酒精性脂肪肝炎為不同疾病，若僅由超音波影像檢查無法分辨這兩種疾病。......七、病歷記載並未註明劉女士（即上訴人）肝指數，但104年11月2日的超音波報告單的病史中有描述abnormal GOT/GPT（肝功能異常），若有肝功能異常合併超音波脂肪肝，依照目前醫療常規可以懷疑為非酒精性脂肪肝炎，然而嚴格的診斷標準需要排除其他肝炎的可能原因以及需要肝臟切片來確診。僅以超音波無法判斷患者是否有非酒精性脂肪肝炎。從病歷無法確定北國泰聯合診所如何判斷劉女士有非酒精性脂肪肝炎。......九、非酒精性脂肪肝病患者肝功能正常，非酒精性脂肪肝炎患者的肝臟正在發炎中，因此兩者不都屬於肝炎。」等語，此有國立臺灣大學醫學院附設醫院辦理司法機關委託鑑定案件意見表可稽（見本院卷一第179頁）。從上開鑑定意見可知，非酒精性脂肪肝病之患者肝功能正常，並未正在發炎，因此非酒精性脂肪肝病非屬肝炎；而病患要被確診罹患非酒精性脂肪肝炎，需要以肝臟切片方式並排除其他肝炎的可能原因，無法僅以超音波判斷，而依上開北國泰聯合診所病歷紀錄顯示，上訴人分別於105年3月23日及同年月31日前往北國泰聯合診所就診時，均未接受肝臟切片等檢測，無法確定北國泰聯合診所當時係如何判斷上訴人患有非酒精性脂肪肝炎，是上開病歷中雖有上訴人罹患非酒精性脂肪肝炎之記載，然尚難認為上訴人確罹患有非酒精性脂肪肝炎，則上訴人於投保系爭保險契約時，於要保書內就被上訴人詢問「過去五年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥?(4)肝炎。」乙節，於要保書中答「否」，尚難認為上訴人有何違反告知義務之情事。
3、高血壓症部分：依據北國泰診所病歷資料顯示，上訴人於101年6月11日、102年12月6日、同年月16日、103年1月20日、同年3月12日、5月10日、8月10日分別前往該診所就診，病歷資料均記載「本態性高血壓」，或有開立「可得安穩（適應症：高血壓）」之紀錄，此有上訴人北國泰聯合診所病歷資料1份在卷可稽（見原審卷一第54-61頁），是上訴人於投保前5年，確有罹患高血壓之症狀，而於投保系爭保險契約時，在要保書內答「否」之情事。且依據被保險人提出之公司核保標準（見本院卷一第288頁，被上證7），上訴人於投保時年齡約為48歲，有血脂肪偏高之情事，基於高血壓與高血脂之共病性，核保時應加計35評點，作為核保依據，此部分事實固堪先予認定。惟按保險公司於訂定人壽保險契約時，為明瞭被保險人之身體、健康狀態等足以影響危險估計之事項，乃指定醫師對被保險人之身體檢查，以專家立場提供意見，以補保險人專門知識之不足。惟醫師之檢查是否正確，有時需賴被保險人之據實說明，故人壽保險契約，保險人通常除指定醫師體檢外，仍以書面詢問被保險人之健康情形，要保人亦不能因保險人已指定醫師體檢，而免除告知義務。惟保險人既指定醫師檢查被保險人之身體，則醫師因檢查所知，或應知之事項，應認為保險人所知及應知之事項。故如要保人未將自己以前及現有之病症告知，而體檢醫師以通常之診查，不能發覺者，則要保人自屬違反告知義務。惟如體檢醫師，以通常之診查，即可發覺，而醫師未發覺、應認為屬於醫師應知之事項，而為保險人所應知，自不得再解除契約（72年5月2日司法院第三期司法業務研究會研究意見參照）。而上訴人向被上訴人投保系爭保險契約時，業經上訴人要求而於106年4月7日進行體檢，當日進行二組血壓測量值，分別為138mmHG/90mmHG，及146mmHG/94mmHG，其中一次已超過要保書詢問事項中血壓值140mmHG/90mmHG以上之標準，此有國泰人壽保險股份有限公司體格檢查書1份在卷可稽（見本院卷一第274-280頁）。被上訴人既已指定醫師檢查上訴人之身體，則醫師因檢查所知，或應知之事項，應認為係被上訴人所知及應知之事項；而上訴人之血壓值，當屬體檢醫師以通常之診查即可發覺者。本件上訴人依被上訴人之指示進行體檢，體檢醫師已發覺上訴人之血壓值有超過要保書詢問事項中血壓值140mmHG/90mmHG以上之標準之情，則揆諸前開說明，自應認為屬被上訴人所應知事項，被上訴人知此情事仍允為承保，事後自不得再執此主張上訴人就此部分違反告知義務而主張解除契約。
4、消化性潰瘍或出血部分：上訴人固有於104年11月2日因「慢性胃潰病出血」至北國泰聯合診所就診；並有於105年3月23日、同年月31日因「胃潰瘍併出血、十二指腸潰瘍併出血」至上開診所就醫之紀錄，此有上訴人北國泰聯合診所病歷資料1份在卷可稽（見原審卷一第54-61頁）。然查，依據系爭保險契約之要保書內容，關於被保險人是否罹患消化性潰瘍或出血乙節，係記載於要保書中「現在是否仍患有下列疾病?」之詢問事項（見原審卷一第47頁反面）。上訴人雖曾於104年11月2日、105年3月23日，及同年月31日經診斷有「慢性胃潰病出血」或「胃潰瘍併出血、十二指腸潰瘍併出血」之情事，然依其後之就診紀錄，並未發現有持續經診斷罹患上開疾病之情，是上訴人於106年4月1日向被上訴人投保當時，難認仍繼續患有上開「慢性胃潰病出血」或「胃潰瘍併出血、十二指腸潰瘍併出血」，則上訴人於要保書內就此項詢問事項答稱「否」乙節，自難認有違反告知義務。
5、從而，被上訴人抗辯上訴人有未盡據實告知義務之情事，而主張依保險法第64條第2項之規定解除系爭保險契約，為無理由。
㈢被上訴人應否給付上訴人保險理賠金17萬6,600元？
被上訴人既不得主張依保險法第127條之規定對上訴人之是項疾病不負給付保險金額之責任，亦不得依保險法第64條第2項之規定解除系爭保險契約，則系爭保險契約仍合法有效存在，被上訴人自應依系爭保險契約條款負擔給付保險金之責。
本件上訴人於106年11月13日至國軍花蓮總醫院身心醫學科看診，經診斷罹患「精神官能憂鬱症」，自該日起入院觀察治療，至106年12月14日出院，共計住院32天，上訴人依系爭保險契約之約定向被上訴人申請住院32日之保險金理賠，被上訴人不爭執該部分應給付之保險理賠金額為17萬6,600元（見本院卷二第37頁），是被上訴人自應給付上訴人保險理賠金17萬6,600元。
五、末按保險人無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條第1項後段、第2 項定有明文。查系爭保險契約未約定給付賠償金額之期限（見原審卷一第13-17頁），而上訴人於106年11月13日至國軍花蓮總醫院身心醫學科看診，經診斷罹患「精神官能憂鬱症」並自該日起住院治療，至106年12月14日出院後向被上訴人申請保險理賠，經被上訴人於107年1月25日發函上訴人表示拒絕理賠，此有存證信函1紙在卷可稽（見原審卷一第24-26頁）。被上訴人迄今均未理賠，顯已逾接到通知後15日，上訴人自得依上開規定請求遲延利息。是上訴人就本件被上訴人應給付之保險金，請求以自民事起訴狀繕本送達翌日（見原審卷一第29頁）即107年3月28日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，為有理由。
六、綜上所述，上訴人依系爭保險契約之法律關係及保險法第34條第2項之規定，請求被上訴人給付17萬6,600元，及自107年3月28日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，為有理由，應予准許。原審為上訴人敗訴之判決，尚有未洽，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院予以廢棄，改判如主文第二項所示。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及證據資料，經本院斟酌後，認均不足以影響本判決之結果，無逐一詳予論駁之必要，併予敘明。
八、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第450條、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 111 年 1 月 19 日
民事第一庭審判長法 官 賴錦華
法 官 熊志強法 官 呂俐雯以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 111 年 1 月 19 日
書記官 吳芳玉