臺灣臺北地方法院民事判決108年度保險字第97號原 告 莊麗琴訴訟代理人兼送達代收人 劉鳳糧
謝子建律師被 告 國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 黃調貴訴訟代理人 林雍順上列當事人間給付保險金事件，本院於民國110年7月22日言詞辯論終結，判決如下：
主 文被告應給付原告新臺幣壹佰肆拾萬元，及自民國一百零七年七月二十日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
被告應自民國一百零七年六月二十一日起，至原告身故為止，按月給付原告新臺幣肆萬元，並自民國一百零七年七月三十一日起至清償日止，各月應給付額之累計，按週年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決第一項於原告以新臺幣肆拾柒萬元為被告供擔保後，得假執行；但被告如以新臺幣壹佰肆拾萬元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序方面按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之基礎事實同一、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第2款、第3款定有明文。查原告起訴時聲明為「⑴被告應給付原告新臺幣(下同)260萬元及自民國106年5月27日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。⑵願供擔保，請准宣告假執行。」(見本院卷一第15頁)，嗣原告分別以108年9月4日民事準備狀、110年2月4日民事陳報㈢狀變更聲明，再以110年5月13日民事陳報㈥暨補充狀，變更聲明為：「⑴被告應給付原告140萬元，並自107年7月20日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。
⑵被告應自107年6月21日起至原告身故為止，每月給付原告4萬元，並自107年7月底起至清償日止，各月應給付額之累計，按週年利率百分之5計算之利息。⑶第一項聲明，願供擔保，請准宣告假執行。」(見本院卷一第91頁、卷二第11頁、第109頁)，核原告所為前揭歷次變更均係基於兩造間之保險契約殘廢保險金之給付爭議，並就請求之金額、利息起算日為擴張、減縮聲明，核與前揭規定相符，應予准許。
貳、實體方面
一、原告主張：原告以自己為要保人、被保險人，於89年12月5日及同年12月31日投保「美崙終身保險」(下稱系爭美崙主約)、「安心終身健康保險附約」(下稱系爭安心終身附約)，嗣原告於106年5月27日經診斷為缺血性腦中風，依臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總）107年11月5日之診斷證明書所記載原告因缺血性腦中風、高血壓，左側上肢及下肢各有兩大關節機能永久完全喪失，左側上下肢運動障礙，無法自理日常生活；並經中國醫藥大學附設醫院臺北分院(下稱中國醫藥臺北分院)鑑定後認原告之情形已符合保險金給付表第八項（一上肢及一下肢，各有三大關節中之兩關節以上機能永久完全喪失）之第二等級殘廢。顯見，原告之身體情形已符合系爭美崙主約、系爭安心終身附約之殘廢程度表(二附表之分級內容相同，下合稱系爭程度表)第二級殘廢之程度，然被告僅認定原告符合第四等級殘廢，並於107年7月19日給付原告第四級殘廢程度之保險金共計1,225,000元，當中保險金差額140萬元（計算方式如附表一所示）未經被告給付，且依系爭安心終身附約第10條第1項第2款約定，被告應給付原告自殘疾發生日107年6月20日翌日起「每月安養保險金」4萬元。為此，爰依系爭美崙主約保單條款第16條第1項、系爭安心終身附約保單條款第10條第1項第2款、第11條第1項約定，請求被告給付殘廢保險金之差額、每月安養保險金及未給付保險金所生之遲延利息等語。並聲明：⑴被告應給付原告140萬元，並自107年7月20日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。⑵被告應自107年6月21日起至原告身故為止，每月給付原告4萬元，並自107年7月底起至清償日止，各月應給付額之累計，按週年利率百分之5計算之利息。⑶第一項聲明，願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：於本件保險金給付爭議發生前，原告依107年6月20日臺北榮民總醫院輔具功能重建科門診病例傷殘評估所載，原告之身體功能及結構代碼為b730b.1(一下肢之髖/膝關節肌力程度為二級或三級者)、b730a.1(一上肢之肩/肘關節肌力程度為二級或三級者)，顯與系爭程度表第二等級殘廢程度給付要件不符。且原告前向財團法人金融消費評議中心申請評議，經專業醫療顧問評估意見認定，依原告於107年5月16日臺北榮民總醫院出院病歷，原告之右側肌力完全正常，左側肢體肌力4分、左側上肢近端肌力3分、上肢遠端肌力4分、左下肢近端肌力4分、遠端肌力5分，其意識狀態正常，在飲食、穿衣、如廁均可完全自理，未符合系爭程度表第8項或其他殘廢程度。再者，本件經送請國立臺灣大學醫學院附設醫院(下稱臺大醫院)進行鑑定亦表明原告並未符合系爭程度表第二等級第八項之「兩上肢、或兩下肢，或依上肢及一下肢，各有三大關節中之兩關節以上機能永久完全喪失者」。綜合上開醫學顧問及鑑定意見，皆認原告之殘廢程度不符第二級殘廢保險金之給付標準。被告公司依系爭程度表第17項(第四級殘廢程度)給付失能保險金，已屬從寬處理，原告主張應按系爭程度表第八項給付第二級殘廢程度之差額140萬元保險金及按月給付安養保險金，顯無理由。等語，資為抗辯。並聲明：⑴原告之訴駁回。⑵如受不利益判決，願供擔保，免為假執行。
三、兩造不爭執之事項：原告於106年5月27日經診斷為缺血性腦中風持續住院，當時原告於被告公司有效保單之投保資料如附二所示。嗣原告向被告申領重大疾病保險金及殘廢保險金，被告認定原告之情形符合系爭程度表第四等級殘廢程度，依系爭美崙主約保單條款第16條第1項及系爭安心終身附約保單條款第1項第10條第4款約定，給付原告殘廢保險金如附表一「被告給付四級殘廢保險金」欄位所示共計1,225,000元，為兩造不爭執，且有被告107年7月19日理賠給付明細在卷可查(見本院卷一第137頁)，足堪採憑。
四、得心證之理由：㈠原告是否符合系爭程度表第二級第八項之情形：
⒈按系爭美侖主約保單條款附表一殘廢程度表(即系爭程度表)
第8項約定「第二級：兩上肢、或兩下肢，或一上肢及一下肢，各有三大關節中之兩關節以上機能永久完全喪失者。」、第17項「第四級：一上肢三大關節中之一關節或二關節之機能永久喪失者」、註4「所謂機能永久完全喪失，係指經六個月以後其機能仍完全喪失者。」、註6「關節機能的喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動而言。」；安心終身附約保單條款附表一殘廢程度表第8項、第17項、註五、註十二亦有相同約定。
⒉經查：
⑴原告主張其已符合系爭程度表第二級第八項所指之殘疾程度，業據其提出之臺北榮總107年11月5日之診斷證明書載明：
「左側上肢及下肢各有兩大關節機能永久完全喪失，左側上下肢運動障礙，無法自理日常生活。建議於門診追蹤復健。」等語；108年7月17日之診斷證明書亦載：「病人（即原告）因中樞神經系統機能之病變，引起左側偏癱，左側上肢及下肢各有兩大關節機能永久完全喪失，不能隨意活動，致終身不能從事任何工作，日常生活需專人扶助。」等語；109年10月7日之診斷證明書復載：「病人（即原告）因中樞神經系統機能之病變，引起左側偏癱，於106年11月26日入院接受復健治療，106年12月23日出院。目前左側上肢及下肢各有兩大關節機能永久完全喪失，不能隨意活動，致終身不能從事任何工作，日常生活需專人扶助」等語(見本院卷一第19頁、第103頁、第371頁)。
⑵又本件經送請中國醫藥臺北分院就原告之殘疾程度進行鑑定
，經該院鑑定結果亦認：「該病人(即原告)因腦中風併左側肢體偏癱，於106年5月27日發病至今已超過三年，神經功能的復原應已定型，左上肢無自主控制的能力，左肩、左手肘、左手腕及左手掌關節均無日常生活應用的功能。左下肢、髖關節及足踝關節亦無法自主控制行走，僅能被動支撐站立。」等語、「莊麗琴女士因腦中風併左側肢體偏離，於106年05月27日發病，其左上肢及左下肢皆無自主控制的活動能力，其殘廢程度符合保險金給付表第八項（一上肢及一下肢，各有三大關節中之兩關節以上機能永久完全喪失）之第二等級殘廢。」等語，分別有該院109年7月10日109附醫北院行字第1090001307號函、109年7月28日109附醫北院行字第1090001516號函在卷足憑(下稱中國醫藥學院鑑定結果，見本院卷一第313頁、第333頁）。本院審酌前開臺北榮總診斷證明書，以及中國醫藥學院鑑定結果，堪認原告主張其已符合系爭程度表第二級第八項之「兩上肢、或兩下肢，或一上肢級一下肢，各有三大關節中之兩關節以上機能永久完全喪失者」情形，應屬有據。
⑶被告雖以原告於臺北榮總107年6月20日「輔具功能重建」科
門診病歷評估欄載有，原告身心障礙證明之身體功能及結構代碼為b730b.1、b730a.1，顯見原告實際體況與系爭保險契約保單條款所約定之第二等級殘廢程度給付要件(永久機能喪失)不符。惟該門診病歷記載之評估欄雖載有「b730b.1，b730a.1」等語(見本院卷一第175頁)，然依被告所提出之身心障礙鑑定本節錄，b730b.1肌肉力量功能下肢、b730a.1肌肉力量功能上肢之表格中並非僅有「一下肢之髖/膝關節肌力程度為二級或三級者」、「一上肢之肩/肘關節肌力程度為二級或三級者」之類型，尚有其他類型之選項(見本院卷一第403頁），然於該病歷評估欄中，並無從得知係基於何一類型而認定為b730b.1，b730a.1之情形，被告僅依該門診評估主張原告仍有「一下肢之髖/膝關節肌力程度為二級或三級者」、「一上肢之肩/肘關節肌力程度為二級或三級者」云云，尚無足採。
⑷被告再辯稱：原告前向財團法人金融消費評議中心申請評議
，經專業醫療顧問評估認定原告未符合第二級殘廢程度云云。依被告所提出之財團法人金融消費評議中心評議委員會諮詢顧問意見書上雖載有：「申請人（即原告）因中風、左側肢體無力，於107年5月復健科出院的病歷摘要，左側肢體肌力為4分，可自行拿拐杖行走。不過107年6月門診紀錄寫到左側肢體1-2分，顯示有很大的落差，不過在門診，由於時間及空間環境，有時很難仔細評估，在醫院的評估會比較準確，但是左側肌力4分。另依訪視照片來看，左側上肢仍有張力，可能是3-4分，左側下肢能行走，至少也是3-4分。(四)1.依107年5月16日台北榮民總醫院出院病歷，申請人右側肌力完全正常；左側上肢近端肌力3分、上肢遠端肌力4分、左下肢近端肌力4分、遠端肌力5分。其體況方面，意識狀態正常、在飲食、穿衣、如廁均可完全自理，沐浴僅需輕微協助。2.依檢附訪視照片，申請人可自行變換姿勢(可由坐姿到站起)，僅依單手杖可於平地行走，故未符合系爭附約第8項(第二級)或其他殘廢程度，相對人以系爭附表第17項(第四級)核付殘廢保險金尚屬合理。」等語，然本院審酌前開意見書，除未能知悉出具意見書者為何人，無法判斷其是否具備專業之醫療背景外，且該意見書僅係以原告之病歷書面、被告職員107年6月27日所填具之殘廢狀況訪問表及片段錄影畫面投放後所進行之判斷，有本院所調取財團法人金融消費評議案件107年評字1500號卷宗在卷可查，自難認該意見書足可替代實際鑑定或診治醫師之判斷。
⑸被告另辯稱依台大醫院鑑定結果，原告並不符合第二等級殘
廢之情形。查本件前於108年11月8日送請台大醫院鑑定，雖經該院以109年2月12日校附醫秘字第1090900905號函覆：「經查莊麗琴女士業已在109年1月23日前來本院門診接受鑑定。身體檢查結果發現，左上肢及左下肢並無明顯關節攣縮，布式動作分級(Brunnstromstage，分為Ⅰ到Ⅵ級，Ⅰ級完全無動作，Ⅵ為接近正常)左上肢近端為Ⅳ，遠端為Ⅴ，左下肢為Ⅴ；徒手肌力測試(0到5，0為沒有動作，5為正常)左上肢近端為稍弱於第3級，遠端第3級，左下肢為稍弱於第3級。根據貴院附件二中關節機能喪失之定義『係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動』莊女士之狀況目前並不符合『兩上肢、或兩下肢，或一上肢及一下肢，各有三大關節中之兩關節以上機能永久完全喪失者』」等語(見本院卷一第227頁)，依上開鑑定意見所示，可知臺大醫院之鑑定方式係以觀察關節有無攣縮並進行布氏動作分級，然上開鑑定意見，並未說明為何「左上肢及左下肢並無明顯關節攣縮」、布氏動作分級「左上肢近端為稍弱於第3級，遠端第3級，左下肢為稍弱於第3級」即未符合系爭程度表第二級第八項所定義之「兩上肢、或兩下肢，或依上肢及一下肢，各有三大關節中之兩關節以上機能永久完全喪失者。」之理由。而審酌中國醫藥臺北分院就本件鑑定方法為「本件鑑定係受鑑定人親自到院，根據相關診斷病歷記載及理學檢查」、「根據受鑑定人腦中風病灶和肢體功能受損合乎神經學原理」；鑑定所採認定標準及原因為：「(一)病人莊麗琴女士於106年5月27在台大醫院診斷為右側中腦動脈梗塞致左側肢體偏癱，並於106年12月27日收治本院住院復健治療，由王局文為主治醫師。(二)該病人左上肢及左下肢布氏動作分級為2至3級，肢體有張力，但無法自主性控制運動，故無法測試肌力，亦無正常運動功能。(三)該病患於106年5月27日發病，距109年3月16日門診鑑定時已超過1年時間，神經功能恢復應已達穩定狀態，故出具肢體尤其左上肢手掌指精細動作應已機能永久喪失，左下肢可藉張力支撐站立，但無主動運動功能，故出具『機能永久喪失』的意見。」等語，分別有該院109年12月17日109附醫北院行字第10900026279號函、110年2月5日110附醫北院行字第1100000134號函在卷足參，可見中國醫藥臺北分院之鑑定意見除布氏動作分級外併審酌原告肢體運動功能等情形綜合所為之判斷。再衡以原告除於106年5月28至同年7月20日至臺大醫院神經內科加護病房住院外（見本院卷一第279頁，原告106年7月20日臺大醫院診斷證明書），於106年12月27日已改至中國醫藥大學臺北分院住院復健治療並由王局文醫師作為主治醫師，另自107年5月17日至臺北榮總出院後，於107年8月9日、11月5日、12月7日、108年3月27日、6月26日、7月17日、9月25日、109年1月3日、3月30日、6月22日、9月14日及10月7日均係在臺北榮總就醫進行復健，有中國醫藥臺北分院110年2月5日110附醫北院行字第1100000134號函及臺北榮總110年5月4日北總建字第1109904650號函在卷足憑（見本院卷二第55頁、第95頁），可知原告於發病時雖於臺大醫院接受治療，但病後則分別於中國醫藥大學臺北分院、臺北榮總進行復健，故就原告之肢體功能、復健療程應以中國醫藥臺北分院及臺北榮總診治之醫師較為明瞭，而後者之意見一致，衡諸上情，本院認應以前開中國醫藥鑑定意見較為可採，是難僅憑前開臺大醫院之鑑定意見，逕為不利原告之認定。
㈡原告請求之數額，有無理由：
⒈系爭美侖主約保單條款第16條第1項約定：「被保險人於本契
約有效期間內，因疾病或傷害事故致成附表一所列第二、三、四、五、六級殘廢程度之一者，本公司給付一般殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例乘以保險金額計算。」；系爭安心附約保單條款第10條第1項第2、4款、第11條第1項分別約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害致成附表一所列第一至六級殘廢程度之一時，每一投保單位按下列約定給付『殘廢保險金』。…二、被保險人達第二級殘廢程度時本公司按375,000元給付『殘廢保險金』。…四、被保險人達第四級殘廢程度時本公司按新台幣175,000元給付『殘廢保險金』。」、「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害致成附表一所列第一至三級殘廢程度之一且生存時，自殘廢程度確定日開始，每一投保單位本公司每月給付1,000元，至被保險人身故止。」，有系爭美崙主約、系爭安心附約保單條款在卷可查（見本院卷一第59頁至第73頁）。
⒉原告已符合系爭程度表第二級第八項所載之情形，業如前述
，是被告應依系爭美崙主約保單條款第16條第1項及該約之附表一第二級所定比例保險金(保險金額之75%）、系爭安心附約保單條款第10條第1項第2款約定每一投保單位給付375,000元之殘廢保險金、第11條第1項約定每一投保單位每月給付1萬元之每月安養保險金，依照原告投保之金額及單位給付原告保險金。而查，原告之保險金額及投保單位如附表一所示，為被告所不爭執，且本件原告若符合系爭程度表第二級第八項所載之情形即第二等級殘廢狀況，被告對原告聲明第一項請求之金額及遲延利息，聲明第二項請求之金額及起算日均不爭執，業據被告自陳在卷，(見本院卷一第364頁、本院卷二第144頁)，是原告此部分之請求，為有理由。另被告迄今未給付應按月給付原告之安養保險金，原告併請求自107年7月底(以該月末日31日)起算，各月未給付之遲延利息，亦屬有據，併應准許。
五、綜上所述，原告依兩造間之系爭美崙主約、系爭安心終身附約之保險契約約定，主張被告應給付原告如主文第一項、第二項之保險金及遲延利息為有理由，應予准許。
六、就主文第一項兩造均陳明願供擔保請准宣告假執行及免為假執行，核無不合，爰分別酌定相當擔保金額准許如主文第四項所示。另就主文第二項，被告雖陳明願供擔保請准免為假執行，然原告未就此部分聲請假執行，被告所陳應為贅述，本院無庸再為免為假執行之宣告。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經本院逐一審酌後，認均不足以影響本判決之結果，自無詳予論駁之必要，併此敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 110 年 8 月 19 日
民事第四庭 法 官 陳雯珊以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 110 年 8 月 19 日
書記官 周儀婷附表一：(金額為新臺幣)編號 保單號碼 要保人 (被保險人) 商品名稱 保險金額 原告認為符合 二級殘廢保險金 (75%) 被告給付 四級殘廢保險金 (35%) 原告本案請求 1 0000000000 莊麗琴 (莊麗琴) 主約： 美侖終身保險 100萬元 75萬元 35萬元 40萬元 附約： 安心終身附約 2單位 75萬元 (每一投保單位375,000元) 35萬元 (每一投保單位175,000元) 40萬元 安養保險金 每月2萬元 (每一投保單位1萬元) 0 每月2萬元 2 0000000000 莊麗琴 (莊麗琴) 主約： 美侖終身保險 50萬元 375,000元 175,000元 20萬元 附約： 安心終身附約 2單位 75萬元 (每一投保單位375,000元) 35萬元 (每一投保單位175,000元) 40萬元 安養保險金 每月2萬元 (每一投保單位1萬元) 0 每月2萬元附表二：(金額為新臺幣)編號 保單號碼 (投保始期) 要保人 (被保險人) 商品名稱 保險金額 1 0000000000 (00.12.31) 莊麗琴 (莊麗琴) 主約：美侖終身保險 100萬元 附約：新癌症終身附約 1單位 附約：安心終身健康保險附約 2單位 附約：美好人生終身附約 100萬元 附約：日額型住院終身保險 5單位 2 0000000000 (00.12.05) 莊麗琴 (莊麗琴) 主約：美侖終身保險 50萬元 附約：新癌症終身附約 1單位 附約：安心終身健康保險附約 2單位 附約：美好人生終身附約 50萬元 附約：日額型住院終身保險 10單位 3 0000000000 (00.09.20) 莊麗琴 (莊麗琴) 主約：寶本終身壽險Ｆ型 30萬元 附約：日額型住院終身保險 5單位 附約：國寶人壽住院日額保險 5單位 附約：意外傷害保險附約 30 萬 附約：意外傷害醫限－無社保 3萬元