臺灣臺北地方法院民事判決108年度醫字第21號原 告 馮傑
馮鈺麟馮千千共 同訴訟代理人 黃清濱律師複 代理人 李冠廷律師
江昭燕律師被 告 國立台灣大學醫學院附設醫院法定代理人 吳明賢被 告 謝昀樵
童寶玲羅崧慎共 同訴訟代理人 古清華律師複 代理人 賴爵豪律師上列當事人間請求損害賠償事件，經本院於中華民國110年5月6日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面按當事人法定代理人之代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人承受其訴訟以前當然停止，惟於有訴訟代理人時不適用之；前開所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明，民事訴訟法第170條、第173條、第175條第1項分別定有明文。經查，被告國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）法定代理人原為陳石池，嗣於民國109年8月1日本院審理中變更為吳明賢，變更後之法定代理人吳明賢於109年9月7日提出書狀聲明承受訴訟（見本院卷第337至339頁），核無不合，應予准許。
貳、實體方面
一、原告起訴主張：原告馮傑為訴外人束小英之配偶，原告馮鈺麟、馮千千為束小英之子女。束小英於107年5月30日到台大醫院急診，因發生急性腎臟衰竭合併有雙側水腎，於107年5月31日接受雙側經皮腎造口術（PCN），其後住院接受治療，於107年6月7日、6月11日及6月13日發生高達3次的經皮腎造口導管堵塞及必須加以更換的情形，惟接受雙側經皮腎造口術的病人，只要適當照顧，並不會發生多次性阻塞及更換導管之情形，即除107年5月31日第一次處置係為治療病情需要之外，接續所生堵塞、更換導管原因，並非因束小英本身疾病過程所致，而是因照護上疏失所造成，更因導管堵塞及更換遲延，造成束小英病情惡化（腎臟傷害、水腎），最終於107年6月17日上午10時32分死亡。對照束小英之雙側導管引流量，自107年6月4日起，左側引流量明顯低於右側引流量，顯然左側導管已經出現問題，被告童寶玲、謝昀樵（下均逕稱其名）卻未處理，造成6月6日導管因堵塞發生有外滲情形，6月7日超音波檢查，更發現束小英已有中度水腎，束小英於107年6月9日發生腹水、腳腫等異常狀況，加以束小英曾有因急性膽囊炎，發生膽道破裂而開刀之病史，但並未見被告童寶玲、羅崧慎（下逕稱其名）予以處理。107年6月12日束小應經腹部超音波檢查，發現有大量腹水，童寶玲、謝昀樵置之不理，6月13日檢查，發現右側腎臟水腫，才再度更換右側導管。謝昀樵於107年6月14日會診腸胃科準備為束小英抽取腹水，並預定於6月15日施行，卻無特殊理由而未施行，後因逢端午連續假期無腸胃科人員可以施行，造成束小英病情迅速惡化，於6月17日死亡。羅崧慎為束小英於住院期間、負責照看病房之住院醫師，童寶玲為束小英之主治醫師，謝昀樵為實際照護束小英、負責病歷紀錄之醫師，渠等對束小英住院期間之身體狀況及醫療處置等，應盡注意義務，妥善照護病患病情，並即時進行必要之處置、檢查、手術等，卻有未發現引流量異常遲誤處理、未積極處理腹水、無故未進行腹水穿刺引流治療及腹水採樣檢查等醫療疏失，且羅崧慎、童寶玲、謝昀樵（下合稱被告醫師）前揭醫療過失與束小英之死亡結果間具相當因果關係，渠等應依侵權行為之規定，對原告負損害賠償責任，而台大醫院為被告醫師之僱用人，依法亦應同負連帶賠償責任。又束小英前往台大醫院進行治療，與台大醫院成立醫療契約，身為契約履行輔助人之被告醫師未盡注意義務進行醫療行為，原告自得依債務不履行、加害給付等規定，請求台大醫院負損害賠償之責。為此，本於侵權行為、債務不履行之法律關係，依民法第184條第1項前段、第188條第1項、第192條、第194條、第224條、第227條、第227條之1規定，請求法院擇一判決被告連帶賠償馮傑喪葬費用新臺幣（下同）596,885元、慰撫金200萬元；連帶賠償馮鈺麟慰撫金200萬元；連帶賠償馮千千慰撫金200萬元等語。並聲明：㈠、被告應連帶給付馮傑2,596,885元、馮鈺麟200萬元、馮千千200萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。㈡、願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：束小英因子宮頸癌復發後，經台大醫院腫瘤科醫師評估可試行放射治療，然於尚未開始放射治療前之定位，即於107年5月30日因有嘔吐、血氧低，狀況不好，轉送急診處置，經急診醫師診斷罹患急性腎損傷，進行緊急處置後，針對病情建議應先進行緊急之洗腎，然馮傑拒絕讓束小英洗腎，急診醫師僅能進行其他救治治療，下午束小英轉入加護病房照顧，發現恐有濔漫性血管內凝血問題，且家屬拒絕進行緊急洗腎之血液透析治療，因此於107年5月31日為束小英進行雙側經皮腎造口術（PCN）。束小英至台大醫院診察時，病情已呈第四期子宮頸癌，且有骨盆腔復發、支氣管周圍淋巴腫大等癌細胞轉移情況，也有合併感染、血液凝固問題、癌症迅速惡化等症狀，均易導致經皮腎造口導管阻塞、移位及滑脫，造成經皮腎造口導管功能不良，是束小英多次發生導管阻塞、排尿量異常、腹水及腳腫等情形，非因被告醫師醫療行為延誤所致，是束小英本身之病情進展以及未能接受洗腎治療之必然後果，實與被告醫師之醫療處置並無關連，更無因果關係。束小英數度發生導管阻塞之情事，台大醫院醫護人員均密切照護，且於導管阻塞後，立即安排進行處理或重新置放，重新置入之導管功能皆屬良好，並無異常，絕無原告所稱未加處置情事。謝昀樵雖規劃束小英於107年6月15日為腹水穿刺，然該日經腸胃科醫師審慎評估束小英當時狀況，認為其狀況不穩定，不適合實施穿刺，經謝昀樵向家屬說明前情後，家屬也表示無意見。束小英係因多重器官衰竭死亡，此與其於107年5月間至台大醫院時，已呈子宮頸癌治療後復發轉移狀況，且因其己身身體狀況問題而未及接受放射治療等癌症治療有關。被告醫師各醫療處置與束小英死亡間無因果關係。台大醫院及被告醫師對束小英之各項診治行為已盡心盡力，且無過失，並無侵權行為或債務不履行，更無賠償責任等語，資為抗辯。並聲明：㈠、原告之訴駁回。㈡、如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、查，束小英經馬偕醫院診斷為子宮頸癌症第四期末期，並發現有右上氣管旁及腹腔內多發轉移性淋巴結合併腹膜轉移。束小英於107年5月30日原至台大醫院放射腫瘤科接受放射治療定位，惟因發生全身倦怠、嘔吐及低血氧飽和度等症狀，被轉送急診室，嗣於5月31日接受雙側經皮腎造口術，並於6月7日、6月11日及6月13日因經皮腎造口導管堵塞，而3度置換經皮腎造口導管。謝昀樵於107年6月13日會診腸胃科醫師為束小英評估超音波導引診斷性抽吸腹水，並經腸胃科醫師預定於107年6月14日執行超音波導引腹水抽吸術，惟嗣後並未執行。束小英於107年6月17日因子宮頸癌合併多重器官衰竭而死亡等情，為兩造所不爭執，並有死亡證明書、診斷證明書、台大醫院病歷在卷可稽（見本院臺北簡易庭108年度北司醫調字第17號卷〈下稱調解卷〉第25至55頁），堪信此部分之事實為真實。
四、得心證之理由
㈠、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277 條定有明文，此為舉證責任分配之原則。又侵權行為之成立，須行為人因故意過失不法侵害他人權利，亦即行為人須具備歸責性、違法性，並不法行為與損害間有相當因果關係，始能成立，且主張侵權行為損害賠償請求權之人，對於侵權行為之成立要件應負舉證責任（最高法院100年度台上字第328 號、100年度台上字第1189號判決意旨參照）。復按，民事訴訟法第277條但書規定，令當事人主張有利於己之事實者負舉證責任有顯失公平之情形者，不在此限，此但書規定係於89年2月9日該法修正時所增設，肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜，僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟，有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所定之公平要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之性質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以定其舉證責任或是否減輕其證明度。又醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用前開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，減輕其舉證責任，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，即應認其盡到舉證責任（最高法院103年度台上字第1311號判決意旨參照）。查，本件原告主張被告涉有侵權行為等情，揆前說明，仍應先由原告就被告醫師醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在之侵權行為構成要件事實負舉證責任，僅因醫療行為之高度專業性，而將舉證責任減輕而已。則原告援引上開判決，謂本件基於醫病關係不對等及資訊取得難度，堪認原告已就被告過失盡舉證責任云云，要無可取。
㈡、原告主張束小英之雙側導管引流量，自107年6月4日起，左側引流量明顯低於右側引流量，顯然左側導管已經出現問題，童寶玲、謝昀樵卻未處理，造成6月6日導管因堵塞發生有外滲情形，6月7日超音波檢查，更發現束小英已有中度水腎，且造成束小英於107年6月7日、6月11日及6月13日發生3次經皮腎造口導管堵塞，而必須更換導管部分：
1.經送衛生福利部醫事審議委員會鑑定，鑑定報告略以：「㈠、本案依病歷紀錄，107年6月7日、6月11日及6月13日等3次因PCN導管引流不順，病人分別於6月7日14：00、6月11日10：30及6月13日09：30被送至血管攝影室接受更換導管手術。其中可能之原因，包括導管阻塞、導管移位、導管脫落、導管斷裂等，依文獻報告，發生比率約為0.5〜12%，而無預警的脫落，依文獻報告，亦可達14%。至於前2次更換導管原因，並無在更換導管手術影像報告之記載，6月13日記載右側PCN導管滑脫移位（dislodgement of PCN）。導致更換導管，係因病人於婦產科住院期間，身上有鼻胃管、CVP導管（中心靜脈壓導管）、Port-A導管、兩邊腎臟PCN導管與尿管留置尿袋及靜脈點滴管；因為身上管路繁多，一旦稍有行動容易造成導管折疊、移位，加上尿路内的雜質、血塊、沉澱物，甚至於造成導管阻塞。為避免PCN導管不順，除要有大量靜脈點滴輸液加上飲食、飲料之攝取增加，以利大量尿液排出，避免沉澱物、血塊阻塞外，隨時都要注意病人活動是否牽制導管，影響尿路順暢。依病歷紀錄，自6月4日起，謝昀樵醫師處方開立靜脈營養之醫囑，並開立白蛋白輸注及靜脈注射利尿劑（furosemide），臨床上要避免或減少經皮腎造口導管堵塞，謝醫師之醫療處置，已有採取必要措施，避免及降低PCN導管引流不順。…㈧、依病歷紀錄，107年6月7日、6月11日及6月13日因3次PCN導管引流不順，病人分別於6月7日14：00、6月11日10：30及6月13日09：30被送至血管攝影室接受更換導管手術，其醫療處置符合醫療常規。另依當時住院病歷紀錄及護理紀錄，病人PCN導管阻塞或移位，與醫療處置無關。」等語，有鑑定報告可參（見本院卷第355至356頁、第361頁）。是鑑定報告認謝昀樵已採取必要醫療處置，避免及降低PCN導管引流不順。再者，束小英6月13日更換導管原因為右側PCN導管滑脫移位，而導管滑脫移位原因甚多，束小英斯時身上管路繁多，一旦稍有行動容易造成導管折疊、移位，且病人活動亦可能牽制導管，是尚難以束小英6月13日更換導管乙節，遽謂係被告醫師照護不周所致。至束小英6月7日、6月11日更換導管手術雖未記載確切原因，惟依鑑定報告所載，更換導管手術，可能原因包括導管阻塞、導管移位、導管脫落、導管斷裂等，又導管折疊、移位，加上尿路内的雜質、血塊、沉澱物，可能會造成導管阻塞，據此，束小英於6月7日、6月11日進行更換導管手術，可能係因其自身健康狀況（如導管折疊加上尿路內之雜質、血塊、沉澱物造成導管堵塞）所致，自難以束小英6月7日、6月11日更換導管之情，反推係被告醫師照護不周所致。
2.又鑑定報告已稱「依當時住院病歷紀錄及護理紀錄，病人PCN導管阻塞或移位，與醫療處置無關」等語，足認鑑定報告已參酌病歷及護理紀錄記載，仍無從得知束小英6月7日、6月11日必須更換導管之原因為何，則原告就此請求再送補充鑑定附表㈠所示之問題，即無必要。
㈢、原告主張自107年6月4日起，束小英之雙側導管引流量，左側引流量明顯低於右側引流量，顯然左側導管已經出現問題，童寶玲、謝昀樵卻遲未處理，致束小英6月6日導管堵塞發生外滲，以及6月7日發現中度水腎：
1.鑑定報告略以：「㈡、⒈對於裝置『經皮腎造口術（PCN）』後的病人，其術後照顧，包含定期監測與記載病人之生命徵象、血尿症狀、導管輸出引流量、完整導管照護（維持管路通暢防止阻塞、脫落、折壓及誤置）及給予抗生素以預防感染等措施，避免PCN導管堵塞或腎衰竭等其他併發症，並視狀況進行血液檢查及檢驗腎功能指數。⒉107年6月5日病人右側PCN引流量600c.c.、左側PCN引流量下降為390c.c.，6月6日左側PCN引流量又持續下降至180c.c.。臨床上，引流量持續減少有可能之原因為導管內有異物阻塞（可能為血塊、感染或細菌）或導管移位所造成。⒊107年6月6日病人左側PCN滲液，疑似左側導管阻塞，14：01經對PCN導管進行初步擠壓處理後，全日右側PCN引流量650c.c.、左側PCN引流量180c.
c.。依病歷紀錄，6月7日00：22家屬代訴覺得病人左側PCN有阻塞，希望醫師前往查看，值班羅崧慎醫師前往探視病人，並使用生理食鹽水灌注導管通暢，給予病人及家屬關心安撫情緒。11：28專科護理師發現右側PCN通暢，而左側PCN無引流液，嗣後14：00病人至血管攝影室接受更換左側PCN導管。綜上，病人左側導管引流量水雖逐日下降，6月6日當日仍有引流量180cc，6月7日00：22值班羅醫師使用生理食鹽水灌注導管通暢，惟6月7日11：28發現左側導管無引流液，即時於14：00更換導管，隨後引流通暢，並無延誤之情事，…。對於引流量減少，醫療常規之處置為先對PCN導管進行擠壓處理，以避免或降低堵塞之機會，若無法改善，則會再次會診影像學科，並安排至血管攝影室，重新置放導管。⒋導管引流尿液量是否正常，是分別由兩側的腎臟個別之功能決定，因為不同側的腎臟功能不完全相同，導致PCN導管引流尿液量，亦不全然相同；所以是否需要處理或更換導管，醫療處置係依單側導管引流尿量決定，而非依雙側尿量差異多寡判斷。⒌目前尚無文獻報告說明當雙側PCN之引流量差異達多少時即應進行處理，必須視當時病人臨床症狀及檢驗報告而定。」等語（見本院卷第356至357頁）。可知不同側的腎臟功能不完全相同，是否需要處理或更換導管，悉依單側導管引流尿量決定，而對於引流量減少，醫療常規之處置為先對PCN導管進行擠壓處理，若無法改善，則會再次會診影像學科，並安排至血管攝影室，重新置放導管。據此，則原告以束小英107年6月4日之「雙側」導管引流量，左側引流量明顯低於右側引流量，推論束小英之左側導管已出現問題，並指摘童寶玲、謝昀樵是時即遲未處理乙節云云，即非可採。況依鑑定報告，可知醫師於發現束小英左側引流量逐日降低時，已依醫療常規，先對PCN導管進行擠壓處理，嗣無效果後，即安排束小英進行更換導管手術，隨後引流通暢，並無原告所主張醫師有延誤處理，致違反醫療常規之情。
2.至原告雖請求就附表㈡至㈣所示之問題再送補充鑑定，惟附表㈡所示問題與原告主張「童寶玲、謝昀樵」自107年6月4日起，就束小英「雙側」引流量異常卻遲未處理之情無涉，自無調查必要。就附表㈢所示問題，鑑定報告業說明目前尚無文獻說明「雙側」引流量差異達多少時，即應進行處理，又鑑定報告雖未附上醫療處置係依單側導管引流尿量決定之文獻，然由前開所述，已足推認「雙側」引流量於臨床實務並無參考價值，故無相關文獻可考，復參酌人體不同側相同器官之功能本不完全相同乃顯著之事實（如：左、右眼視力不完全相同；左、右側肌力不完全相同），是原告此部分證據調查之請求，並無必要，應予駁回。另附表㈣所示問題，未經援引為本件判決基礎，亦與被告醫師有無醫療過失之認定無涉，同無調查必要。
㈣、原告主張束小英曾有因急性膽囊炎，發生膽道破裂而開刀之病史，則束小英於107年6月9日發生腹水、腳腫等異常狀況，卻未見童寶玲、羅崧慎積極處理，致束小英受有腹水、腳腫，以及肝腎功能之損害：
原告此部分主張之事實，未舉證以實其說，自難認其主張之事實為真。況且，依鑑定報告「㈨、107年6月9日病人血液檢查結果為丙胺酸轉胺酶（ALT）31 U/L（參考值0〜41 U/L）、白蛋白2.5 g/dL（參考值3.5〜5.7 g/dL）、肌酸酐3.2 mg/dL；由於病人另有腳腫及腹水現象，謝醫師（即謝昀樵）處方開立白蛋白輸注及靜脈注射利尿劑（furosemide）（至6月12日）以減輕症狀。…」等語（見本院卷第361至362頁），可知束小英於107年6月9日發生腹水、腳腫等異常狀況時，醫師已為積極之處理，並無原告所稱束小英於107年6月9日發生腹水、腳腫狀況，醫師未積極處理之情。
㈤、原告主張束小英於107年6月12日進行腹部超音波檢查，發現有大量腹水，且經腸胃科醫師建議施作腹水分析，未見童寶玲、謝昀樵處理，致束小英肝腎功能衰竭，以及謝昀樵於107年6月14日會診腸胃科準備為束小英抽取腹水，並預定於6月15日施行，卻無特殊理由而未施行，後因逢端午連續假期無腸胃科人員可以施行，造成束小英病情迅速惡化，於6月17日死亡：鑑定報告略以：「㈩、107年6月12日病人經腹部超音波檢查結果顯示有大量分葉狀腹水。依病程紀錄，6月13日記載謝醫師會診腸胃科醫師評估超音波導引診斷性抽吸腹水。6月14日腸胃科醫師製作超音波導引抽吸術前紀錄，並開立相關腹水檢體檢驗單，惟因病人生命徵象不穩而暫緩執行抽吸腹水，故醫師並無未予以處置而違反醫療常規之處。、107年6月13日謝醫師會診腸胃科醫師評估超音波導引診斷性抽吸腹水，6月14日腸胃科醫師製作超音波導引抽吸術前紀錄，並開立相關腹水檢體檢驗單。6月14日及6月15日均為病人安排腹水抽吸之檢查，惟因病人生命徵象不穩而暫缓執行抽吸腹水，故醫師並無對病人腹水增加之狀況未積極處置而違反醫療常規之處。、施行腹水抽吸須透過超音波掃描定位，且過程中須固定病人身體姿勢。若因病人呼吸急促無法配合時，則無法施行該醫療行為。依超音波導引抽吸術前紀錄，107年6月14日腸胃科醫師記載須穩定病人生命徵象。14：48送病人至檢查治療室，惟檢查並未完成。依安寧共同照護紀錄，17：24記載病人當時意識嗜睡、呼吸淺快，叫喚無法反應。依護理紀錄，17：35記載病人體溫36.4℃、心跳140次/分、呼吸34次/分。在呼吸如此急促之情況下，胃腸科醫師考量病人生命徵象不穩，不宜接受腹水抽取手術，並記載需穩定病人生命徵象，而未施行腹水抽吸術，故病人未於預定之排程完成抽吸腹水，並非醫師之醫療行為所導致，且亦無違反醫療常規。」等語（見本院卷第362至363頁）。可知6月12日束小英經腹部超音波檢查結果顯示有大量分葉狀腹水，謝昀樵於6月13日即會診腸胃科醫師評估超音波導引診斷性抽吸腹水，並於6月14日及6月15日均為束小英安排腹水抽吸之檢查，以及開立腹水檢體檢驗單，惟因束小英生命徵象不穩而暫緩執行抽吸腹水，故並無原告所主張童寶玲、謝昀樵未對束小英腹水一事予以處理，而有違反醫療常規之情，致束小英肝腎功能衰竭，最終死亡之結果。
㈥、承前㈠至㈤所述，被告醫師對束小英所為之醫療處置並無過失，則原告依民法第184條第1項前段、第188條第1項、第192條、第194條規定，請求被告負連帶賠償責任，洵非正當。
又被告醫師對束小英之醫療照護過程，並無違反醫療常規之情事，則原告以其等為束小英與台大醫院間醫療契約關係之履行輔助人，因醫療過失侵害束小英之身體、健康，最終致其死亡為由，依民法第224條、第227條、第227條之1規定，請求台大醫院負損害賠償責任，亦無理由。
五、綜上所述，原告依民法第184條第1項前段、第188條第1項、第192條、第194條、第224條、第227條、第227條之1規定，請求被告連帶賠償馮傑喪葬費用596,885元、慰撫金200萬元；連帶賠償馮鈺麟慰撫金200萬元；連帶賠償馮千千慰撫金200萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為無理由，不應准許。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
六、至原告請求就附表㈤至㈩所示之問題再送補充鑑定，惟前開各問題，或未經採為本件判決之基礎，或已於鑑定意見詳細說明，俱無再送補充鑑定之必要。又本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提證據，經本院審酌後，認與本件判斷結果無影響，爰毋庸再予一一審酌，附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 110 年 5 月 31 日
民事第四庭 法 官 蕭涵勻以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 110 年 5 月 31 日
書記官 林立原