臺灣臺北地方法院民事判決108年度醫字第48號原 告 陳遠輝
居日本琦玉縣久喜市伊坂000-0 000街 區0陳遠震兼上二人訴訟代理人 陳遠超上一人之訴訟代理人 陳華明律師被 告 徐志育
國泰醫療財團法人國泰綜合醫院上一人 之法定代理人 李發焜上二被告共同訴訟代理人 林鳳秋律師
張家琦律師上列當事人間損害賠償事件，本院於民國111年2月8日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴意旨：㈠被告徐志育為受僱於被告國泰醫療財團法人國泰綜合醫院（
下稱國泰醫院）之胸腔內科主治醫師，主治胸腔疾患，為訴外人陳刻（女，民國00年0月00日生，108年2月27日死亡，以下逕稱其名）之主治醫師。而陳刻為原告陳遠超、陳遠輝、陳遠震及陳英英（其訴另以裁定駁回）之母。緣陳刻自97年起，即由臺大醫院胸腔科醫師即訴外人蔡子修診斷為支氣管擴張症（Bronchiectasis for years)多年，有間歇性痰液產生（Intermittent sputum production)，痰液有時為膿樣（sometimes purulent)，長期因該病於臺大醫院門診就診治療。於100年10月22日，陳刻因咳嗽(cough)、有痰（sputum)、呼吸困難（dyspnea)而至臺大醫院急診部就診。
於急診部留院觀察時，主治醫師即訴外人方震中等人亦診斷陳刻為支氣管擴張症，有痰液無法清除（poor airway clearance）而須加強胸部拍痰（chest care）之情形。該次住院於使用支氣管擴張劑Atrovent及抗生素並觀察3日之後，轉入病房繼續治療。於使用抗生素及呼吸治療後，陳刻病況穩定而於100年11月4日自臺大醫院出院。嗣於108年2月25日，陳刻因痰液增加導致呼吸困難（progressive increase i
n sputum and leading to compromised respiration）而至國泰醫院門診，由主治醫師即被告徐志育看診。經胸部X光檢查後，被告徐志育評估為兩側肺葉有支氣管肺炎陰影（
CXR showed bilateral bronchopneumonic shadows），建議住院（suggest admission)。隨即將陳刻轉至急診室，於急診室中，陳刻意識不清，昏迷指數僅為5分（E3M1V1），而血氧飽和度為84%（正常需90%以上），屬於檢傷1級之急迫狀態。但胸部聽診為兩側呼吸音對稱而清楚（Chest:bilateral breathing sound clear,symmetric)，體溫36.7度，血壓123/88mmHg，脈搏88/min，呼吸20/min。準此，除意識不清，血氧飽和度下降外，陳刻之其他生命徵象尚稱穩定。於支氣管肺炎併發敗血症之診斷下，醫師施打抗生素Levofloxacin。並使用高濃度氧氣面罩給氧治療（非再吸入性面罩non-rebreathing mask)，初始使用每分鐘15公升氧氣流量（15L/min），之後維持在每分鐘10公升（10L/min），血氧飽和度97%。依據護理紀錄，於108年2月26日上午9時50分「輕微痰音，呼吸淺快」，同日下午2時20分「病人呼吸顯費力」，2時24分「聽診呼吸音雙側輕微痰音，呼吸淺快用力」。108年2月27日下午4時46分由急診住院後，即記載護理計畫為「呼吸道清除功能失效」，新增護理診斷為「呼吸道清除功能失效」，總目標：「病人能有足夠換氣和氧合並維持呼吸道的清除功能」，顯應積極進行胸部物理治療及排痰措施。於未使用氧氣治療前於急診室抽血驗得陳刻之動脈氣體分析（arterial blood gas,ABG)數值為：pH7.248（血液偏酸）、pC0₂ 69.7mmHg（血液中二氧化碳過高）、PO₂為53mmHg（血液中氧氣過低）、O₂SAT 84.3%（血氧飽和度過低），如此之數值乃因為二氧化碳於體内無法經由肺部排出的緣故。於使用高濃度氧氣治療後，ABG數值為：pH 7.361、pC0₂ 61.1mmHg(血液中二氧化碳過高）、PO₂ 242.4mmHg（血液中氧氣過高）、0₂SAT 99.6%（血氧飽和度過高），如此之數值，又因給予過高濃度氧氣而非正常）嗣後，醫師以陳刻罹患重病，經兩位醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期内病程進行至死亡已屬不可避免為由，由家屬簽屬「不施行心肺復甦同意書」。之後因陳刻呼吸淺快費力，呼吸困難(S0B)，呼吸衰竭（Resp.failure)，而於108年2月26日下午3時51分醫囑使用BiPAP（一種使用面罩並施以壓力給氧之非侵襲性正壓呼吸器），以治療陳刻之呼吸情況。之後治療無效，陳刻於108年2月27日死亡，死亡診斷書記載死因為「雙側肺炎併敗血性休克」。
㈡被告徐志育之過失行為與陳刻死亡間之因果關係：
支氣管肺炎與支氣管擴張合併感染之治療方式有所不同。前者以抗生素治療為主，後者則是以痰液清除為主。被告徐志育診斷為支氣管肺炎，卻疏忽未診斷出支氣管擴張症，已有誤診之過失：⑴按「診斷乃醫師於治療之前所不可或缺之醫療行為。診斷在醫療過程中甚為重要，醫師如診斷延誤，必使患者喪失治療時機，以致死亡之結果，其間自有相當因果關係，難辭其過失之責任。倘醫師疏於診斷病因，當因違反醫療上客觀必要之注意義務而有過失。而該診斷錯誤之過失，與病患嗣後死亡之結果間，當有因果關係存在。⑵「肺炎」與「支氣管擴張症」二疾病並不相同，尤其是醫療處置上更有差異：①在致病機轉上：肺炎是指肺部發炎，發炎性滲出液充滿肺泡内；支氣管擴張症則通常是先前因支氣管肺組織的感染，以致嗣後支氣管擴張。②在治療上：肺炎是以抗生素治療為主；而支氣管擴張症則強調使用支氣管擴張藥物、化痰藥物，以及胸腔物理療法（深呼吸和咳嗽、胸壁扣擊、震顫的組合療法）以排出痰液。⑶就胸腔科醫師觀點，支氣管擴張症是肺部呼吸道永久性變大的疾病。為何呼吸道會擴張變大？通常是因為之前的呼吸道感染，造成支氣管壁遭破壞，因而呼吸道擴張變大而減少原先清除分泌物的能力，以致分泌物（也就是痰液）累積增加。支氣管擴張症的治療包括：短期使用抗生素治療感染，化痰藥物和姿勢引流及胸部物理治療排除累積的呼吸道分泌物。姿勢引流再加上物理和呼吸治療師的幫助，是重要且主要的治療。支氣管擴張症是一種肺部支氣管壁結構遭到破壞，產生異常且永久性擴大而導致的疾病。常見的症狀包括慢性反覆咳嗽伴隨濃痰、有些患者會出現咳血、亦可能會出現胸痛、杵狀指及呼吸困難等症狀。過度的慢性呼吸道發炎伴隨無法有效清除氣道分泌物，可能是導致支氣管擴張症的主因。過度的呼吸道發炎反應引起支氣管受破壞而擴大變形，因發炎而導致的呼吸道傷痕和畸形使擴大的支氣管失去清除分泌物的能力，讓更多的痰液等分泌物堆積於氣道中，阻礙氣道排除分泌物的能力，進一步引起細菌的聚集生長及支氣管的破壞，這樣的惡性循環將逐漸導致氣管結構，特別是氣管彈性纖維（elastic fiber)的破壞而導致擴張。支氣管擴張的治療及預防，包括有效氣管分泌物的清除、減少呼吸道阻塞及控制感染。體位引流和胸部物理治療可以幫助氣管分泌物的清除、減少氣道的阻塞、降低細菌量並避免呼吸道感染。適當的抗生素治療可治療急性感染，減少發炎反應並減少發炎性痰液的阻塞。祛痰藥可以幫助痰液變稀及排除。而外科治療（手術切除）則適用於内科治療反應不佳且侷限性的支氣管擴張症、去除異物或治療危及生命的大量咳血。雖然支氣管擴張症無法治癒，但適當的治療可以減少急性發作及惡化，防止更多的肺部損害。因此，經過適當及積極的治療，大多數患者仍然可以過正常的生活。⑷對於長期罹患支氣管擴張症之病患，由胸部X光片即足以診斷出支氣管擴張症。於胸部X光片上，可見一側或兩側下肺紋理局部增多及增粗現象；也就是支氣管可見「火車鐵執」（tram lines)的表現。這種表現，是由於支氣管壁（bronchial wall）的慢性發炎及纖維化而形成，在X光像上呈兩條平行線。若是擴張的支氣管正好是end-on（橫切面）時（也就是向著閱片者而來），在X光像上還會呈現環狀一圈一圈的病兆（ring shadow)。陳刻於國泰醫院門診時之胸部X光片即在心臟後方呈現「火車鐵軌」（tramlines）影像、兩側下肺紋理局部增多及增粗、以及一圈一圈的病兆，已足以診斷為支氣管擴張症。實則該兩側下肺紋理局部增多，除支氣管壁擴張變粗所致之外，多是由於支氣管内痰液累積所致。被告徐志育不察，診斷為支氣管肺炎，卻疏忽未診斷出支氣管擴張症，已因閱片未詳為注意，而有誤診之過失。被告徐志育誤診之過失必使陳刻喪失治療時機，以致死亡之結果，其間自有相當因果關係，難辭其過失之責。
㈢因被告徐志育疏忽未診斷出支氣管擴張症，卻診斷為支氣管
肺炎，以致陳刻及家屬在錯誤之訊息下簽署「不施行心肺復甦同意書」，告知說明亦有過失：1.支氣管擴張症雖無法治癒，但並非不治之症，「經過適當及積極的治療，大多數患者仍然可以過正常的生活。」因此若未有誤診，積極治療本件之支氣管擴張症，陳刻之死亡當可避免。2.由於支氣管擴張症並非無法控制，則「不施行心肺復甦同意書」上所記載陳刻經兩位醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期内病程進行至死亡已屬不可避免云云，自有錯誤。3.告知之醫療訊息既有錯誤，則陳刻家屬所簽署之「不施行心肺復甦同意書」，即非真摯之同意，被告等非可執為阻卻違法之依據。⒊「不施行心肺復甦同意書」（do-not-resuscitate,DNR）之施行必須謹慎，非可任意為之。因為西方文獻已多有研究，DNR是病患於院内死亡的一個獨立因子，DNR與醫師提供延長生命積極介入之意願有負相關，護理人員提供的照顧也會因此減少，如此的情況也發生於陳刻身上。⒋綜上，因被告徐志育之診斷有誤，以致病況告知之内容有瑕疵，家屬於錯誤資訊下誤為填具「不施行心肺復甦同意書」，以致DNR後陳刻未能繼續受有積極診斷（診斷出支氣管擴張症）及治療（胸腔物理治療及插管抽痰），以致死亡。該告知說明之過失與陳刻之死亡間，有因果關係。
㈣於治療處置上被告徐志育亦有過失：1.揆諸上述，對於支氣
管擴張症，「姿勢引流再加上物理和呼吸治療師的幫助，是重要且主要的治療」。而於陳刻急診或住院過程中，未見被告徐志育有胸腔物理療法（深呼吸和咳嗽、胸壁扣擊、震顫的組合療法）以排出痰液之醫囑，治療上自有不足之過失。
2.對於支氣管擴張症而呼吸衰竭的患者，更應積極插管（intubation)才是正確的治療。因為此類病患通常在清除痰液後即可度過危險期，而氣管内插管正是清除痰液的有效利器。只有胸腔物理療法而未插管，因陳刻無力咳嗽排出痰液，胸腔物理療法效果也有限。反之，只有插管而無胸腔物理療法，亦非治療支氣管擴張症而呼吸衰竭之道。醫學資料及教科書上，亦稱：「插管的適應症不外乎：1.確保呼吸道暢通；2.呼吸道的保護；3.提供抽吸清除氣管或支氣管内的分泌物；4.提供接駁予呼吸器以幫忙病患呼吸。」「經由氣管内管抽吸而幫助排除肺部分泌物是一個常見的氣管内插管適應症」，若未誤診，正確地將支氣管擴張症相關之治療方式告知家屬，家屬應會同意插管治療以清除痰液，因此此類病患並非藥石罔效而瀕臨死亡，痰液想方設法清除乾淨即可挽救之故！支氣管擴張症若有正確而積極的治療，並非不治之症，更非病患其命該絕。因未有胸腔物理療法及插管之相應治療，以致陳刻死亡，其間有因果關係。
㈤於急診室及病房，陳刻呈現高二氧化碳型呼吸衰竭（hyperca
pnic respiratory failure)，於氧氣治療上不應使用高濃度氧氣，被告徐志育卻醫囑使用高濃度氧氣，亦有過失：⒈氧氣也是一種藥品，並非多多益善，而有其一定使用之危險性。2.對於呼吸衰竭病患之氧氣使用，首先要區分是哪一種呼吸衰竭。若是氧合衰竭，則可以給高濃度的氧氣。若是呼吸道阻塞等所致之換氣衰竭，則會呈現動脈氣體分析二氧化碳升高的現象，而為二氧化碳型呼吸衰竭。此種呼吸衰竭則要特別注意不可給予病患高濃度氧氣，以免抑制病人的自主性呼吸，更進一步造成呼吸衰竭。醫學教科書上即有如此記載。3.準此：(1)於未使用氧氣治療前，於急診室抽血驗得陳刻之動脈氣體分析（arterial blood gas,ABG)數值為：pH7.248（血液偏酸）、pC0₂ 69.7mmHg(血液中二氧化碳過高）、p0₂ 53mmHg(血液中氧氣過低）、0₂SAT84.3%(血氧飽和度過低），因此陳刻是屬於二氧化碳型呼吸衰竭。如此之數值乃是因為二氧化碳於體内無法經由肺部排出的緣故。(2)倘詳細詢問病史，當可得知陳刻罹患支氣管擴張症多年，於臺大醫院進行追縱治療。而支氣管擴張症病患不易排出二氧化碳。(3)於給予氧氣治療以前，被告徐志育未注意到陳刻以往是否曾有慢性肺疾以及其血中二氧化碳分壓是否上升，即給予高濃度氧氣，已有過失：於急診室抽取動脈氣體分析後，已知呈現上開血液偏酸、血液中二氧化碳過高之數值，被告徐志育猶使用高濃度氧氣面罩給氧治療（非再吸入性面罩)，初始使用每分鐘15公升氧氣流量（15L/min)，之後於病房中仍如此使用，維持在每分鐘10公升(10L/min)，血氧飽和度97%。而非再吸入性面罩（non-rebreathing mask)供應流速為8-15L/min，可以提供75-100%濃度的氧氣，非再吸入性面罩所提供的是高濃度氧氣，當不可適用於陳刻的病況。於使用上開高濃度氧氣治療後，ABG數值為：pH 7.361、pC0₂ 61.1mmHg（血液中二氧化碳過高）、p0₂ 242.4mmHg（血液中氧氣過高）、0₂SAT 99.6%（血氧飽和度過高）。如此之數值對於陳刻的病況而言，反而因氧氣充足而造成原本已經適應於低濃度氧氣的呼吸中樞，受到抑制而不再呼吸。
(4)如此高濃度氧氣之錯誤治療，導致之後陳刻呼吸淺快費力，而使用BiPAP（一種使用面罩並施以壓力給氧之非侵襲性正壓呼吸器），終至治療無效而呼吸衰竭死亡，其間有因果關係。
㈥原告等請求權基礎及金額：
⒈原告陳遠超對於被告徐志育依民法第184條第1項前段、第192
條第1項、第195條第1項侵權行為之規定，對於被告國泰綜合醫院：依民法第188條第1項侵權行為之規定、民法第227條第1項、第227條之1不完全給付之債務不履行責任請求連帶負損害賠償責任。陳刻身為原告陳遠超之母，由原告陳遠超為陳刻辦理各項入院事宜，且住院時陳刻意識不清。準此，本件醫療契約當存在於原告陳遠超與被告國泰綜合醫院間而屬於利益第三人契約，亦有不完全給付之債務不履行責任之適用。原告陳遠超請求之金額：⑴精神慰撫金：新臺幣（下同）1,000,000元；⑵所支出之喪葬費用：268,395元。
⒉原告陳遠輝對於被告徐志育依民法第184條第1項前段、第195
條第1項；原告陳遠輝對於被告國泰醫院：依民法第188條第1項請求連帶負損害賠償責任，原告陳遠輝請求精神慰撫金：1,000,000元⒊原告陳遠震對於被告徐志育對於被告徐志育依民法第184條第1項前段、第195條第1項；原告陳遠輝對於被告國泰醫院：
依民法第188條第1項請求連帶負損害賠償責任，原告陳遠輝請求精神慰撫金：1,000,000元。
㈦並聲明：⒈被告應連帶給付原告陳遠超1,268,395元、原告陳
遠輝、陳遠震各1,000,000元，及各自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。⒉被告國泰醫院應給付原告陳遠超1,268,395元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。⒊就原告陳遠超之給付，如任一被告為給付，他被告於該給付之同額範圍內免給付之義務。⒋原告院供擔保，請准宣告假執行。
二、被告答辯：㈠原告於起訴前曾經向臺北市政府衛生局陳情，陳情内容指出
：「病患家屬在經過長年努力的收集資料及暸解後，早已決定由於陳刻年紀已高、身心也處相當虛弱並且罹患失智症等等的病症導致其生活品質近數年來開始趨向惡化等的事實，因此早已決定在她臨終之際，就算能夠多活一天也不採取任何的急救與延命措施，即不想讓陳刻經歷更多的痛苦、想讓她安詳的走。事實上，這個決定也反映在病患下午4時50分進入急診室而家屬即刻在同日下午5時已經完成簽署『不施行心肺復甦術同意書』，並在當下及之後數次與醫生及護士的對話中，說明為何會採取如此決定的理由」、「於如此迅速的表達放棄急救、簽署同意書以及一再的對醫療人員的解釋之後，為何還會出現上述與家屬意願完全相反的必須讓病患忍受長時間的如此痛苦」，顯示陳情内容顯係指摘本件於原告家屬強烈堅定之意願早已因病患年紀已高，身心相當虛弱且罹患失智症等等情，而迅速表達放棄急救、簽署「不施行心肺復甦同意書」（DNR)，以及一再的對醫療人員解釋之後，為何醫院人員違反家屬意願予以處置。
㈡惟原告於本件起訴卻主張：「因被告徐志育疏忽未診斷出陳
刻支氣管擴張症，而診斷為支氣管肺炎，以致陳刻及家屬在錯誤之訊息下簽署「不施行心肺復甦同意書」(DNR)，稱被告之告知說明有過失，以致簽署後陳刻未能繼續受有積極診斷及治療，以致死亡云云，顯然已更異其原來於臺北市衛生局陳情時強力主張其已於急診時多次向醫護人員解釋及表達病患不予急救而迅速簽立同意書之說法，於起訴後更易說詞指摘係因被告未為正確告知而造成其等簽立放棄急救同意書，前後已屬矛盾，顯為臨訟之詞，實非可採。
㈢又原告於衛生局陳情時，主張其已簽立同意書，被告徐志育
不應給予病患積極之治療與處置，於起訴後卻又指摘稱被告未給予積極之胸部物理治療及排痰措施，以及氣管插管云云，更屬前後矛盾，實無足採。
㈣被告徐志育診斷病患陳刻為雙側支氣管肺炎，並無不當，且
被告除有給予抗生素外，亦有給予支氣管擴張劑（Ipratropium+Salbutamol）及抗生素等治療，原告指稱被告診斷錯誤及未給予處置，顯非可採。陳刻已高齡88歲，有營養不良（體重28.8公斤）、帕金森氏症、胸腰椎壓迫性骨折、左股骨骨頸骨折術後及右侧髖骨置換術術後等病史，於108年2月25日下午4時51分由呼吸胸腔科門診轉入急診，家屬主訴因病人痰多有呼吸受挫持續一周，診斷為雙側支氣管肺炎。病患於急診檢傷時，當時生命徵象：血壓123/88mmHg，心跳88bpm，呼吸20次/分，體溫36.7度，血氧飽和度84%，綜合評估屬檢傷分類一級，係需緊急處置之病人，家屬於當日下午5時簽署不施行心肺復甦術（Do Not Resuscitate)同意書。
而108年2月25日陳刻於急診時，被告徐志育除有對其使用抗生素及氧氣治療，並有給予支氣管擴張劑幫助痰液之排出，不論是否有原告所稱病患有支氣管擴張症之情，原告指稱被告徐志育因診斷錯誤而有未排痰等措施，造成病陳刻亡結果，顯非可採。且本件病患施作之X光片結果，經放射線科醫師報告亦係判斷為雙側支氣管肺炎，並無原告指稱被告徐志育診斷錯誤之情，原告相關主張，顯無足採：1、原告雖稱陳刻前曾經臺大醫院胸腔科醫師診斷為支氣管擴張症多年最後一次住院於使用支氣管擴張劑Atrovent(Ipratropium)及抗生素並觀察後，於100年11月4日自臺大醫院出院。然此與陳刻於108年2月25日至被告國泰醫院就診相隔已有8年之久，則原告以8年前臺大醫院診斷為支氣管擴張症，即稱此次8年後至被告醫院就診，亦為支氣管擴張症，已屬無稽。又支氣管擴張症之確定診斷應以電腦斷層檢查為之，則於臺大醫院是否有施作此檢查確診，亦屬有疑。2、原告另稱對於長期罹患支氣管擴張症之病患，由胸部X光片即足以診斷出支氣管擴張症，除與其所主張應施予電腦斷層檢查矛盾，且空言指稱本件病患胸部X光片上，可見「火車鐵軌」（tramlines）的表現云云，已非可採，且出現「火車鐵軌」(tramlines）表現之疾症尚有其它多種疾症，亦見所為之主張無足採。3、縱依原告主張，本件陳刻前於臺大醫院係給予支氣管擴張劑Atrovent（ipratropium）及抗生素，而本次住院被告徐志育亦有給予支氣管擴張劑）Ipratropium+Salbutamol）及抗生素等，可知治療不僅類同，且單就支氣管擴張劑之使用，亦較病患先前住臺大醫院期間，多一種支氣管擴張劑藥物之使用，更見被告主張確無可採。
㈤原告稱：於未使用氧氣治療前，於急診室抽血驗得陳刻之動
脈氣體分析（arterial blood gas，ABG)數值為：pH 7.248(血液偏酸）、pC02₂ 69.7mmHg（血液中二氧化碳過高）、p0₂ 53mmHg（血液中氧氣過低）、0₂SAT 84.3%（血氧飽和度過低）。於使用上開高濃度氧氣治療後，ABG數值為：pH 7.
361、pC02₂ 61.1mmHg（血液中二氧化碳過高）、p0₂ 242.4mmHg（血液中氧氣過高）、0₂SAT 99.6%（血氧飽和度過高）。並稱如此之數值乃是因為二氧化碳於體内無法經由肺部排出的緣故，以及因給予過高濃度氧氣而非正常云云。然查，於未使用氧氣治療之前，血液中二氧化碳為「pC02₂ 69.7mmHg」、而於使用氧氣治療之後血液中二氧化碳改變為「pC02₂ 61.lmmHg」，顯然使用氧氣前後，血液中二氣化碳數值由「69.7mmHg|下降至「61.1mmHg」，即已足證，原告所陳無足採。
㈥並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉如受不利判決，願供擔保請准
三、原告主張渠等為陳刻之子女，被告徐志育為被告國泰醫院聘僱之胸腔內科醫師；陳刻前於100年10月22日至臺大醫院急診就醫，主訴咳漱、咳痰、呼吸困難、聲音嘶啞，經檢查後診斷為肺炎、支氣管擴張症，並於同年月25日轉住院，經抗生素、Ipratropium（支氣管擴張劑）等治療後於同年11月4日出院，出院後持續回胸腔内科門診追蹤。108年2月25日陳刻由原告陳遠超及家屬使用輪椅推至被告國泰醫院胸腔内科被告徐志育門診就醫，依當日門診紀錄所示，陳刻身高150公分、體重24.6公斤（BMI:10.9)，血壓84/49mmHg、心跳70下/分，並由家屬代訴病人痰液多導致呼吸受挫，被告徐志育理學檢查後安排陳刻接受胸部X光檢查，結果顯示（一）主動脈弓明顯，心臟未增大、（二）右肺野區域出現斑駁狀陰影，懷疑浸潤性病變，後被告徐志育診斷為雙側支氣管性肺炎，並建議病人應立即住院接受治療，陳刻於同日下午4時51分至國泰醫院急診就醫，生命徵象為血壓123/88mmHg、心跳88下/分、呼吸20下/分、血氧飽和濃度為84%、昏迷指數為E3M1V1（5分；滿分為15分），經急診值班莊凱喬醫師理學檢查後醫囑非再吸入性面罩氧氣，供應流速為15L/分、血液檢驗，檢驗結果顯示動脈血PH值為7.437、血液中二氧化碳分壓為49.4mmHg（pC0₂）、血液中氧氣分壓為73.4mmHg（p0₂），經診斷為雙側支氣管性肺炎併敗血性休克、營養不良，並處方支氣管擴張劑、Levofloxacin（抗生素），同日下午5時莊醫師向家屬說明病情後，家屬簽署「不施行心肺復甦術同意書」。同日下午5時7分許陳刻血氧飽和濃度由84%，改善至95%，莊醫師醫囑將原非再吸入性面罩氧氣供應流速為15L/分，改為10L/分，並醫囑追蹤病人動脈血氧分析。同日下午5時20分許陳刻轉住院，入院診斷為雙側支氣管性肺炎併感染性休克、營養不良，主治醫師為被告徐志育，被告徐志育持續保持前開治療。同日晚間9時4分許病人動脈血氧分析檢驗結果顯示動脈血PH值為7.361、血液中二氧化碳分壓為61.1mmHg、血液中氧氣分壓為242.4mmHg，值班陳彥安醫師診視後更改氧氣供應流速為6L/分，陳刻在非再吸入性面罩氧氣治療、抗生素、支氣管擴張劑等治療，於同年2月26日出現發燒（上午5時21分發燒至38.5°C）、呼吸困難等症狀，且追脈血氧分析結果顯示動脈血PH值為7.248、血液中二氧化碳分壓為69.7mmHg、血液中氧氣分壓為53.OmmHg，被告徐志育醫囑刪除非再吸入性面罩使用，改為非侵襲性正壓呼吸器（Bi-PAP）給予氧氣治療，並向家屬解釋病人病情已屬肺部疾病末期之狀態，李治中醫師亦判定病人為肺部疾病末期之狀態，依病歷紀錄，家屬要求放棄急救。同年2月27日下午6時許陳刻之心電圖顯示其無脈搏、心跳停止，故被告國泰醫院之醫療團隊依家屬意願未採行急救措施，並於當日下午6時23分宣告陳刻死亡等情，為兩造所無爭執，並有病歷紀錄在卷可參。
四、得心證之理由：原告主張被告徐志育有違背醫療上注意義務，且與陳刻之死亡有因果關係，被告國泰醫院為其僱用人，應與被告徐志育連帶負侵權行為損害賠償責任，原告陳遠超另得依債務不履行之法律關係請求被告國泰醫院負損害賠償之責，被告則以前情置辯。本院之判斷如下：
㈠被告徐志育對於陳刻之醫療處置有無疏失？⒈陳刻於100年10月間至臺大醫院急診、住院固然被診斷罹患肺
炎、支氣管擴張症，惟支氣管擴張症為肺炎共病之一，且依108年2月25日胸部X光檢查結果，被告徐志育診斷陳刻罹患雙側支氣管性肺炎，而未診斷支氣管擴張症，尚難謂有疏失之處。經比對陳刻至臺大醫院與國泰醫院之用藥，均有處方Ipratropium（支氣管擴張劑），又陳刻本次至國泰依院就診時除支氣管性肺炎問題外，另患有敗血性休克，被告徐志育處方Levofloxacin等藥物控制感染，處置合理，並無疏失之處。
⒉在慢性咳嗽且有痰液，或經常性發生呼吸道感染的病人，臨
床可以懷疑其有支氣管擴張的可能性，並安排影像學檢查確定診斷；又胸部X光雖為胸部疾病一線之客觀檢查工具，惟其對於支氣管擴張症敏感度低，一般若在胸部X光影像上發現有支氣管增厚，並於側面發現兩條呈平行的線狀陰影（tramtrackssign）、正面發現環狀陰影（ringshadow)時，可進一步醫囑電腦斷層確定診斷。而支氣管擴張症治療方法為給予支氣管擴張劑、類固醇等治療。陳刻於108年2月25日因痰液多導致呼吸受挫至國泰醫院胸腔内科徐志育醫師門診，被告徐志育理學檢查後安排胸部X光，該影像呈現右肺野區域有斑駁狀陰影，懷疑浸潤性病變，並無法診斷支氣管擴張症，被告徐志育依影像之發現診斷為支氣管性肺炎，並建議病人住院接受治療，並無疏失。
⒊陳刻於108年2月25日營養不良，BMI僅剩10.9，並因支氣管性
肺炎引發呼吸受挫併有敗血性休克至國泰醫院急診就醫，到院時其血氧濃度僅有84%，可以判定為嚴重疾病患者，預期其死亡機率極高，急診室醫師向家屬說明病情後，由家屬簽署「不施行心肺復甦術同意書」，尚難謂有疏失之處，之後轉住院，被告徐志育依陳刻病況處方支氣管擴張劑、抗生素等用藥治療，復因另一名主治醫師診視病人病情後再次判定為肺部疾病屬末期狀態，後始於2月27日依家屬意願未採行急救措施，符合醫療常規。
⒋就臨床經驗而言，倘病人原本病情單純，無營養不良情況下
，並發現嚴重肺炎合併呼吸衰竭，可以考慮插管（侵襲性給氧處置）處置，惟本件陳刻高齡88歲，合併營養不良，於108年2月25日至被告國泰醫院急診、住院時已呈現敗血性休克之狀態，被告徐志育未予插管，但有使用非再吸入性面罩給氧處置，依病情變化於同年月26日更改為非侵襲性正壓呼吸器，並定期抽吸病人痰液，維持呼吸道完整等處置，尚難謂有疏失。
⒌綜上，陳刻於108年2月25日因痰液多導致呼吸受挫至被告國
泰醫院胸腔内科醫師即被告徐志育門診，經胸部X光檢查後發現雙側支氣管性肺炎，被告徐志育建議住院接受治療，陳刻經由急診辦理住院，入院診斷為雙側支氣管性肺炎併敗血性休克、營養不良，被告徐志育依檢查、檢驗結果醫囑非再吸入性面罩氧氣、支氣管擴張劑、抗生素等醫療處置及用藥，符合陳刻病情所需，尚未發現被告徐志育之醫療處置有疏失之處；嗣陳刻經治療，惟其病程持續進展惡化，終至呼吸衰竭而於同年月27日死亡，陳刻之死因，亦難認與被告徐志育未診斷為之氣管擴張症有關。
㈡被告徐志育是否未為積極之醫療處置而有違醫療常規？
1.陳刻108年2月25日下午4時51分至被告國泰醫院急診，經檢查其血氧飽和濃度為84%，而於同日下午4時54分起接受氧氣治療，同日下午5時1分經護理採血化驗，結果顯示動脈血PH值為7.437、血液中二氧化碳分壓為49.4mmHg、血液中氧氣分壓為73.4mmHg。其動脈血氣體分析數據呈現缺氧狀態，依卷證資料研判，陳刻缺氧狀態為罹患雙側支氣管性肺炎併敗血性休克所致。一般病人經檢查發現有缺氧狀況，應給病人氧氣使用。一般正常人正常血氧濃度在95~100%，倘血氧濃度低於90%以下，則可能會出現精神不集中等慢性缺氧狀態，若數值持續下降至80%以下，可能會損害大腦與心臟等臟器，並發生死亡之風險，因此，若處於低氧之狀態，常規上應施予氧氣療法，而非再吸入性面罩則為一種可以提供75-100%濃度之氧氣吸入器裝置；陳刻於108年2月25日因雙側支氣管性肺炎引發呼吸受挫至國泰醫院急診就醫，到院時其血氧濃度僅有84%，急診室醫師醫囑使用非再吸入性面罩給予氧氣治療，處置合理，當日下午5時20分轉住院，由被告徐志育主治，被告徐志育保持使用非再吸入性面罩給予氧氣治療，供應流速為10L/分，經追蹤血氧濃度、動脈血氣體分析數據，發現陳刻血液中二氧化碳分壓及血液中氧氣分壓改善而將氧氣供應流速調整為6L/分，俟同年2月26日追蹤陳刻動脈血氣體分析數據，結果發現其同年月26日追蹤其血液中二氧化碳分壓由原61.lmmHg上升至69.7mmHg（pC0₂參考值為35.0〜45.0mmHg)、血液中氧氣分壓由原242.4mmHg下降至53.0mmHg(pO₂參考值為83.0～108.0mmHg)，被告徐志育醫囑將非再吸入性面罩改為使用BiPAP呼吸器給氧，尚未發現有疏失之處。
⒉若處於低氧之狀態，常規上應施予氧氣療法，而非再吸入性
面罩則為一種可以提供75-100%濃度之氧氣吸入器裝置，且通常係在使用非侵襲性正壓呼吸器（Bi-PAP)前的選擇。查陳刻108年2月25日即因雙側支氣管性肺炎併敗血性休克，造成其呼吸受挫就醫，到院時其血氧濃度僅有84%，瀕臨呼吸衰竭之狀態，而接受非再吸入性面罩給予氧氣治療，復於同年月26日追蹤其血液中二氧化碳分壓由原61.1mmHg上升至69.7mmHg（pC0₂參考值為35.0~45.0mmHg)、血液中氧氣分壓由原242.4mmHg下降至53.0mmHg（pO₂參考值為83.0~108.0mmHg），被告徐志育醫囑更改使用非侵襲性正壓呼吸器給氧治療，因陳刻到院時即瀕臨呼吸衰竭，且108年2月26日使用非侵襲性正壓呼吸器係因其原有雙側支氣管性肺炎併敗血性休克病程進展所致，與使用非再吸入性面罩應無關。
⒊陳刻因痰液多導致呼吸受挫至被告徐志育醫師門診，經胸部X
光檢查後發現右肺野區域有斑駁狀陰影，懷疑浸潤性病變，被告徐志育建議病人住院接受治療，故陳刻於當日經由急診辦理住院，經檢查後診斷為雙侧支氣管性肺炎併敗血性休克、營養不良，雖經治療，惟其病程持續惡化，終至呼吸衰竭而於同年月27日死亡，依病人就醫歷程研判，其死亡原因為肺炎合併敗血性休克，被告徐志育雖未予插管，但有使用非再吸入性面罩給氧處置，依病情變化於同年月26日更改為非侵襲性正壓呼吸器，並定期抽吸病人痰液，維持呼吸道完整等醫療處置，難謂未為積極治療。
⒋原告另以：陳刻為罹患支氣管擴張症之病患，被告徐志育疏
忽予以診斷為支氣管肺炎，以致家屬在錯誤訊息下簽署不施行心肺復甦術同意書，以致未予支氣管擴張症應有治療（姿勢引流、胸部物理治療、插管清除痰液），致陳刻死亡，被告徐志育顯有疏失云云。查陳刻於急診時胸部X光檢查結果，並無法診斷為支氣管擴張症，且原告及家屬亦未告知陳刻罹患此病症（參見本院卷第406頁）；惟支氣管擴張症屬肺炎共病之一，且經比對臺大醫院與被告徐志育對陳刻之處方用藥，均使用Ipratropium（支氣管擴張劑），而支氣管擴張症治療方式即為使用支氣管擴張劑與類固醇等治療（見本院卷第381頁高雄長庚紀念醫院醫事鑑定報告），被告徐志育之用藥應屬正確，縱未診斷為支氣管擴張症，其用藥並無礙於支氣管擴張症之治療。且依病歷紀錄，被告徐志育雖未對陳刻進行插管，然已使用替代方式即非再吸入性面罩、非侵襲性正壓呼吸器供應充足氧氣，並定期抽吸痰液維持呼吸道完整，其處置與原告所主張姿勢引流、胸部物理治療、插管之目的係為達排除痰液、幫助呼吸之目的相同，尚難謂被告徐志育之醫療處置有疏失。又陳刻於108年2月25日下午到被告國泰醫院時已營養不良，BMI僅剩10.9，並因支氣管性肺炎引發呼吸受挫併有敗血性休克，同日下午4時53分在急診室測得血氧濃度僅有84%，可以判定為嚴重疾病患者，預期其死亡機率極高，且陳刻之家屬係在急診時於同日下午5時尚在理學檢查階段，即簽署「不施行心肺復甦術同意書」（見本院卷第77頁護理紀錄），於同日下午5時20分始轉住院，由被告徐志育擔任主治醫師，足認於被告徐志育尚未接手前，原告及家屬即有於陳刻臨終時不施行心肺復甦術之意願，難認係因被告徐志育告知錯誤診斷始簽署之。陳刻係因營養不良，嚴重肺炎合併呼吸衰竭、敗血性休克之病程進展死亡，亦難認與簽署不施行心肺復甦術同意書有相當因果關係。
㈢本件原告未能舉證被告徐志育對陳刻之醫療處置有何違反醫
療常規之疏失，且陳刻之死亡原因雙側肺炎併敗血性休克，與未診斷為之氣管擴張症或簽署不接受心肺復甦術間並無因果關係。是原告主張被告徐志育有過失侵權行為，致陳刻死亡等節，尚無從認定可採。而被告徐志育之過失侵權行為既不能認定，則原告請求被告國泰醫院負僱用人之連帶賠償責任，亦屬無據。又本件既無積極足夠之證據可資證明被告徐志育對陳刻所為之醫療行為有何過失，依被告國泰醫院與病患陳刻或原告陳遠超間之醫療契約關係，亦難認被告國泰醫院有未依債之本旨為完全給付之情形。則原告依民法侵權行為之法律關係、債務不履行損害賠償之法律關係、不完全給付損害賠償之法律關係請求被告連帶賠償原告陳遠超喪葬費用、精神上損害共1,268,395元、原告陳遠輝、陳遠震精神上損害賠償各1,000,000元，均無所據。
五、綜上所述，原告依侵權行為、債務不履行、不完全給付損害賠償之法律關係請求被告應連帶給付原告陳遠超1,268,395元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息；被告應連帶給付原告陳遠輝、陳遠震各1,000,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，均為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，亦失所依據，併予駁回。
六、本件判決之基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法、所提證據及聲請調查之證據，均經斟酌，核與判決之結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第85條第1 項前段。中 華 民 國 111 年 3 月 18 日
醫事法庭 法 官 薛嘉珩以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 111 年 3 月 18 日
書記官 范國豪