臺灣臺北地方法院民事判決108年度醫字第6號原 告 葉皓昀被 告 黃長青訴訟代理人 江旻書律師被 告 美麗心成人兒童精神科診所即王祥章
天主教耕莘醫療財團法人耕莘醫院法定代理人 林恒毅訴訟代理人 張仁興律師
張倍齊律師被 告 慶生診所法定代理人 謝定宏訴訟代理人 沈志成律師
吳意淳律師上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國109年11月23日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及其假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但因請求之基礎事實同一、不甚礙被告之防禦及訴訟之終結者，不在此限，民事訴訟法第255條第1 項第2 款、第7 款分別定有明文。經查，原告起訴時原以甲○○為被告，依醫師法第12條之1規定提起本件訴訟，並聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）373萬5,319元（見本院卷一第9至37頁），嗣於民國108年4月10日追加美麗心成人兒童精神科診所（下稱美麗心診所）即王祥章、天主教耕莘醫療財團法人耕莘醫院（下稱耕莘醫院）、乙○○○為被告（見本院卷一第421至423頁），且於108年3月14日、108年4月10日追加民法第184條第1項、第188條第1項、第193條第1項、第195條第1項前段、醫療法第73條、第82條第1項規定為請求權基礎（見本院卷一第395、421至423頁），並於108年1月28日變更聲明（見本院卷一第263頁），最後於108年4月10日將聲明變更為：被告應連帶給付原告373萬5,319元，及自民事訴之變更追加狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息（見本院卷一第423頁），核其變更聲明及追加被告部分所請求之基礎事實均屬同一，亦不甚礙被告之防禦及訴訟之終結，依據前開說明，於法並無不合，應予准許。
二、本件被告美麗心診所即王祥章經合法通知，未於最後言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386 條所列各款情形，爰依原告之聲請，由其一造辯論而為判決。
貳、實體方面：
一、原告主張：㈠原告自100年4月29日至104年9月8日在被告美麗心精神科診所
就診，105年4月2日至105年7月2日在被告耕莘醫院就診，105年9月22日至107年11月5日在被告乙○○○就診，主治醫師均為被告甲○○。又原告在被告美麗心診所就診前幾次主訴為失眠、莫名的想哭感、壓迫感、在人際關係上遭到莫名其妙的挫折和拒絕，而被告甲○○於首次門診對原告第一印象甚差，並在病歷上記載原告「ever小人狀洋洋得意」，違反醫師必須具備之善意原則。另依原告100年6月7日病歷顯示，被告甲○○懷疑原告為亞斯伯格症，嗣於101年12月14日門診中，被告甲○○因原告想要停止服用百憂解，將原告診斷為非亞斯伯格症。此外，被告甲○○於103年4月間未經原告同意，與三重署立醫院駐點諮商心理師陳映程討論原告諮商時之資料與紀錄，並做出原告為亞斯伯格症之診斷，但被告甲○○並未第一時間告知原告，亦未告知原告亞斯伯格症得申請身心障礙手冊，且於懷疑原告為亞斯伯格症時，並未及時將原告轉診至專門之兒童精神科醫師門診，事後亦未開立轉診單，違反告知義務及轉診義務，已構成延誤治療及延誤轉診至醫學中心之過失。再者，原告於105年9月22日至被告慶生門診時，因原告詢問被告甲○○適合從事何種職業，被告甲○○才告知原告有亞斯伯格症特質，嗣後原告向被告甲○○要求提供診斷證明書至臺大醫院初診，並於107年2月間申請獲得身心障礙手冊。
㈡被告甲○○之上述延遲診斷原告有亞斯伯格症，且於知悉原告
有亞斯伯格症後延誤轉診，已違反醫療常規之注意義務，造成原告名譽受有損害及精神上痛苦，以及對原告人格及心理健康產生無法回復之傷害，原告依法請求被告甲○○賠償精神慰撫金350萬元。此外，倘原告於101年12月14日被診斷為亞斯伯格症者，並獲得身心障礙手冊，即可得到許多社會福利，然原告於107年2月始獲得身心障礙手冊，故被告甲○○延誤診斷致原告受有101年12月至107年2月輕度身心障礙生活津貼22萬6,300元、健保補助9,778元等損失，共23萬6,078元，原告僅請求23萬5,319元。再者，被告甲○○先後為被告美麗心診所、耕莘醫院、乙○○○之受僱人，被告美麗心診所、耕莘醫院、乙○○○依民法第188條第1項前段規定，應連帶負損害賠償責任。為此，爰依民法第184條第1項、188條第1項、第193條第1項、第195條第1項前段、醫師法第12條之1、醫療法第73條、第82條第1項規定，請求被告連帶給付373萬5,319元（計算式：350萬元＋23萬5,319元）。並聲明：⒈被告應連帶給付原告373萬5,319元，及自民事訴之變更追加狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。
⒉願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告甲○○則以：㈠被告甲○○於104年9月8日前，在被告美麗心診所看診期間，就
所觀察到原告之臨床症狀，尚不足以認定原告為亞斯伯格症，且原告在被告耕莘醫院看診病歷並沒有關於亞斯伯格症診斷之相關記載。又被告甲○○係於105年9月22日在乙○○○時，始懷疑原告罹有亞斯伯格症，嗣於106年9月28日確診原告為亞斯伯格症，並在診間告知原告此項診斷結果，但原告拒絕接受。又亞斯伯格症在成人期鑑別診斷困難，原告初到被告任職診所就醫時為26歲，主訴失眠、憂鬱和焦慮，並未提及人際關係之困擾，而原告大部分是吃完藥後才回診，並未規律就醫，因此難以在診所有限醫療資源條件及短暫就診時間內，依原告主訴症狀診斷其為亞斯伯格症。況依病歷紀錄所載，原告會隨不同回診時間，在診間會談時有不同的主訴表現，尚難依此做出完整之人格判斷。另被告甲○○懷疑原告有亞斯伯格症行為模式，而未朝這方面診斷，係因人格診斷是第三軸附屬診斷，不是第一軸主診斷，心理師只是諮商焦慮、強迫等主診斷症狀，並沒有做制式的人格評估衡鑑，依據醫療常規，當時只符合強迫性人格的第三軸診斷。此外，看診初期，原告工作求學都還順利，哲學碩士畢業後也有工作經驗，心理師或身心科醫師基於專業倫理，諮商問診時不會武斷地朝符合殘障、自閉等病症方向診斷，且依106年9月28日病歷記載，被告甲○○在診間向原告說明其是亞斯伯格症時，原告根本抗拒被告甲○○的推測，否認其有亞斯伯格人格，並反對被貼上這樣的標籤，故被告並無原告所稱在103年做出對原告為亞斯伯格症之診斷，遲至105年始告知而延誤治療轉診之情形。再者，原告因該行為模式嚴重影響其就業和人際關係，被告甲○○評估原告可以到醫學中心就醫，並做相關人格衡鑑以進一步確診，因診所醫師沒有資格做身心障礙鑑定，被告甲○○協助原告轉診臺大醫院，嗣由臺大醫院簡意玲醫師診斷，並協助其申請身心障礙鑑定，取得身心障礙手冊。至於診斷證明書雖記載心理師與被告甲○○均認為原告患有亞斯伯格症的行為模式，但不表示被告甲○○當時已診斷原告為亞斯伯格人格，原告當時雖可能有類似的行為模式，但臨床表現並不典型，被告甲○○在106年9月28日診斷原告有亞斯伯格症，並無延誤告知診斷之情形。
㈡原告亞斯伯格症之症狀是否符合身心障礙者權益保障法規定
之身心障礙，而得申請身心障礙手冊，非診所醫師可判定，則原告申請取得身心障礙證明與否，與被告甲○○無關，且原告係在被告甲○○協助下轉診至臺大醫院，始得完成身心障礙鑑定，故原告對被告甲○○請求社會福利之損失，顯無理由。
又亞斯伯格症只是一種認知差異導致的人格，不是一種極需治療的缺陷或是障礙，也沒有有效治療方法，原告以自身人格認知差異造成之社交問題，向被告請求非財產上損害，顯屬無據。此外，依行政院衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）第0000000號鑑定書（下稱系爭鑑定書）鑑定意見所示，亞斯伯格症DSM-IV診斷準則，其診斷內容係依幼兒時期之行為症狀，並無成人亞斯伯格症之診斷準則，被告甲○○沒有遲延診斷之疏失；被告甲○○診療行為符合醫療常規及臨床專業裁量，並未違反醫療上必要之注意義務；被告甲○○為精神專科醫師，具備治療病人之能力，在6年期間，以心理治療及藥物治療，處理原告之焦慮症、憂鬱症及適應問題，但因服務機構非經身心障礙者權益保障法第6條指定之身心障礙鑑定機構，故轉介至臺大醫院係屬適當；Viscosity personality（黏性人格）用於形容思考固著，黏滯，缺乏彈性，並非專屬亞斯伯格之敘述，不足以診斷此症；被告甲○○未立即將轉原告診至臺大醫院申請身心障礙鑑定並取得手冊，無疏失之處。是被告甲○○對原告之診療行為未違反醫療上必要之注意義務，亦未逾越合理臨床專業裁量，且符合醫療常規，並無過失，更未致原告受有損害，原告依民法第184條第1項、第193條第1項、第195條第1項前段及醫療法第82條規定，請求被告甲○○賠償373萬5,319元，顯無理由。並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、被告耕莘醫院則以：原告自105年4月2日至105年7月2日期間，僅有3次在被告耕莘醫院由被告甲○○看診，就診病歷上並無原告關於亞斯伯格症之相關紀載，因此在耕莘醫院期間並無原告所述延誤診斷或發現後延誤轉診等情事，被告甲○○在被告耕莘醫院執行業務期間，對原告所為醫療行為並無違反醫療上之必要注意義務，亦無逾越合理臨床專業裁量，且被告耕莘醫院對於選任與監督受僱人在醫療業務上已盡合理相當之注意義務，原告請求被告耕莘醫院負連帶賠償責任，顯無理由。此外，系爭鑑定書認定被告甲○○所為醫療行為及處置，並無遲延診斷疏失、轉介至臺大醫院係屬適當、診療行為符合醫療常規及臨床專業裁量並無疏失，故原告請求被告甲○○與被告耕莘醫院負連帶損害賠償責任，顯不可採。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
四、被告乙○○○則以：被告甲○○於106年2月8日在被告乙○○○病歷資料首次載明原告亞斯伯格症之相關診斷，嗣原告找簡意玲醫師心理衡鑑以取得相關證明，則被告甲○○任職於被告乙○○○期間並無延遲診斷，且依系爭鑑定書所示，被告甲○○並無故意或違反醫療上必要之注意義務，或有逾越合理臨床專業裁量，而被告乙○○○對於選任與監督受僱人在醫療業務上已盡注意義務，故原告之請求顯無理由。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
五、被告美麗心診所即王祥章則以：被告美麗心診所為獨資商號，前後共4位負責醫師，依序為被告甲○○（99年8月2日核准開業，104年9月23日歇業）、唐漢青（104年9月23日設立，106年8月31日歇業）、李晨曦（106年8月31日設立，106年11月1日歇業）、被告王祥章（106年11月1日設立迄今），然上開4位醫師開業期間之機構代碼均不相同，足認僅為診所名稱相同，實際上係4家不同之獨資商號，則被告甲○○與王祥章先後各自營業，並無僱傭關係存在。縱使被告美麗心診所自始至終均為同一獨資商號，被告甲○○與王祥章擔任負責醫師期間，應各負其責，被告美麗心診所即王祥章無須依民法第188條第1項規定負連帶賠償責任。退步言，被告甲○○與王祥章縱有合夥關係，亦非僱傭關係，被告美麗心診所即王祥章無須依民法第188條第1項規定負連帶損害賠償責任。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
六、得心證之理由：原告主張被告甲○○有延遲診斷、延誤轉診等違反醫療常規之過失行為，造成原告受有損害，遂請求被告連帶賠償損害等情，惟為被告所否認，並以前揭情詞置辯，經查：
㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，
但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條規定甚明。上開但書規定係於89年2月9日該法修正時所增設，肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜，僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟，有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所定之公平要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之性質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以定其舉證責任或是否減輕其證明度。又醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用前開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，「減輕其舉證責任」，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，固應認其盡到舉證責任（最高法院103年度台上字第1311號裁判意旨參照）；惟醫師實施醫療行為，如已符合醫療常規，而被害人未能舉證證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫師有不法侵權行為（最高法院104年度台上字第700號裁判意旨參照）。
是依前開說明，原告主張被告甲○○有未盡醫療必要注意義務之疏失，致其受有損害等情，仍應由其就此部分有利於己之事實，先負舉證之責，僅因醫療行為之高度專業性，而將舉證責任減輕而已，先予說明。
㈡查原告因精神方面疾病，於100年4月29日至104年9月8日間，
在被告美麗心診所就診，於105年4月2日至105年7月2日間，在被告耕莘醫院就診，105年9月22日至107年11月5日間，在被告乙○○○就診，主治醫師均為領有精神科專科醫師證書之被告甲○○。被告甲○○醫師於105年9月22日第一次在病歷上記載原告較有可能為亞斯伯格症人格（病歷記載：PREFERINGASPERGER PERSONALITY），並於106年9月28日在原告病歷上記載：「no emotional connection capacity since childhood(即自幼缺乏情緒互動能力）」等內容，嗣於106年10月30日建議原告轉診至臺大醫院由簡意玲醫師為心理衡鑑，後由簡意玲醫師於107年間診斷原告罹有亞斯伯格症等情，有上開醫院病歷資料、醫師證書、精神科專科醫師證書、執業執照在卷可稽（見本院卷一第143至165、245至261、327至334頁，卷二第37至43、99至126頁），此部分事實，堪以認定。
㈢又參之亞斯伯格症於醫學上之歷程及診斷事項，即其係於81
年世界衛生組織國際ICD-10首次出現該診斷名稱，83年美國精神醫學會DSM-IV首次出現該診斷準則。關於其診斷內容，係依幼兒時期之行為症狀，並無成人亞斯伯格症之診斷準則，絕大多數亞斯伯格症的病人，均於兒童時期診斷之後接受早期療育及特殊教育，以促進其社會情緒互動能力之進展及社會適應技能之發展。少部分病人至少年時期始經診斷後，接受社交技巧訓練及治療其焦慮、憂鬱、強迫症等併發之精神疾病。此類兒童少年時期經診斷之亞斯伯格症病人，部分至成年期仍須持續接受治療其併發之精神疾病，最近3年亦有推展成年病人之社交技巧訓練，但仍在研發階段。而在臨床使用上，臺灣精神醫學會於85年將ICD-10之精神疾病診斷指引翻譯為中文出版，兒童精神科醫師逐漸依DSM-IV診斷準則使用於亞斯伯格症之診斷。依亞斯伯格症之DSM-IV診斷準測，主要描述嬰幼兒時期的社交互動缺陷，及侷限、固定、重覆的活動等行為症狀，並無成年期之診斷準則，因此兒童期未診斷的病人，其至成年期時若無兒童早期的資料，難以作成此診斷，此增加診斷成年期病人為亞斯伯格症之困難及不一致性，而延緩此類病人之診斷。以臺灣而言，直至99年10月始於臺大醫院成人精神科出現「成人自閉症類群」門診。至於身心障礙鑑定，亞斯伯格症無顯著語言及智能障礙，甚至有特殊才能，部分科學家、藝術家、政治人物均曾被描述有亞斯伯格特徵，因此並非診斷為亞斯伯格症即符合身心障礙之列等標準，要依我國相關法規指定之鑑定機構，依國際健康功能與身心障礙分類(ICF)進行鑑定，始能確認是否符合開立身心障礙手冊及障礙等級。另亞斯伯格症為一種自幼年開始，以社交障礙、重複刻版行為興趣模式為表現之疾病，通常在團體生活開始後，比如幼兒園及小學，人際互動症狀逐漸明顯，再經由醫師診察。診察時，必須實地觀察與測試兒童及請養育相關人員（包括父母及教師等）提供資訊，探究童年早期社交情緒行為等特徵，包括3歲前語言及智能發展無明顯障礙，自己玩自己的，眼睛不看人，聽到但無反應，不會察言觀色而調整自己行為，人際互動困難，缺乏情緒交互性，肢體語言笨拙，狹窄而特殊的興趣、堅持或無功能的儀式等，以確立或排除診斷。是亞斯伯格症之診斷，需自童年早期具備2項社會互動與1項行為興趣刻板等症狀，以及符合DSM IV-TR診斷準則「第3項：此障礙導致在社會、職業或其他重要領域功能方面，在臨床上有顯著的障礙；第4項：沒有臨床顯著的一般性語言遲緩；第5項：除了社會互動外，在認知發展或生活自理、適應行為、對環境的好奇方面，符合同年齡的發展，沒有臨床上顯著的遲緩現象；第6項：此障礙無法符合其他特定的廣泛性發展障礙或精神分裂」等節，有系爭鑑定書鑑定及其所附之參考資料可憑（見本院卷二第165至168、171至174頁）。再參酌前述原告就診時之病歷資料內容，可知原告首次至被告甲○○之門診診療時已為25歲，且自初診至106年9月28日病歷記載關於原告幼時情緒狀況前，原告之病歷均僅記載其人格特質之描述，並無其幼兒及童年時期之行為內容，或有何上開時期呈現亞斯伯格症之病徵。準此，依據前述亞斯伯格症之說明，具精神科專科醫師資格之被告甲○○，以診療時所獲得原告主訴之此等資料，未能斷定原告確屬亞斯伯格症，而僅能診斷較有可能為亞斯伯格症人格，並於106年10月30日建議原告轉診至臺大醫院為進一步鑑測之醫療行為，實難認有何診斷之疏失。
㈢再者，就原告所指被告甲○○施行之醫療行為是否違反醫療常
規，而有醫療疏失乙節，本院經兩造合意並檢具相關事證，送請醫審會鑑定，其函覆鑑定意見亦認定：⒈依病歷紀錄，原告僅有亞斯伯格症之可能性，缺乏確診之資料，被告甲○○於原告就診期間，未給予亞斯伯格症之確定診斷，尚難謂有遲延診斷之疏失。且自100年4月29日至106年10月30日原告之就診期間，被告甲○○主要係處理原告焦慮憂鬱等症狀及個性相關適應問題，給予特殊心理治療、抗焦慮及抗憂鬱藥物治療，並注意到原告失業等生活適應問題而轉診臺大醫院開立身心障礙手冊。被告甲○○之診療行為，符合醫療常規及臨床專業裁量，並未違反醫療上之必要義務。⒉少年及成年期之亞斯伯格症病人至精神科診療，主要是處理併發之精神疾病及適應問題。此併發之精神疾病，有經驗的精神專科醫師皆可以診療，並未必要由兒童精神科醫師診療。被告甲○○為精神專科醫師，具備治療原告之能力，在6年期間，以心理治療及藥物治療，處理原告之焦慮症、憂鬱症及適應問題，但其服務機構非為依身心障礙者權益保障法第6條指定之身心障礙鑑定機構，故轉介至臺大醫院係屬適當。⒊原告於成年始就診，依病歷紀錄，被告甲○○所記載內容多為病人之人格特質，未見兒童時期症狀描述，不足以確定診斷亞斯伯格症。Viscosity personality（黏性人格）用於形容思考固著、黏滯、缺乏彈性，並非專屬亞斯伯格之敘述，不足以診斷此症。⒋105年9月22日原告就診，經被告甲○○診斷為焦慮症，強迫性人格障礙症，依病歷紀錄，記載：「沒有人際關係的天分，無法團隊作業（no team work），在領失業救濟，待業1年以上，診斷：較可能是亞斯伯格性人格（DX：preferring Asperger personality）」。在此階段，被告甲○○並未給予亞斯伯格症之確診，且原告年輕、智能優秀、清華大學研究所畢業、過去有工作經驗（中正大學專任助理，開計程車1年）、仍在思考自己將來適合的工作、準備考試等社會功能適應狀態，被告甲○○當時未立即將原告轉診至臺大醫院申請身心障礙鑑定以取得身心障礙手冊，並無疏失之處等內容，有行政院衛生福利部109 年7 月8日衛部醫字第1091664404號函暨系爭鑑定書可參（見本院卷二第159至187頁）。則由該等鑑定意見觀之，本件被告甲○○對於原告所為之診斷、病情判定、轉診等醫療處置及行為，均已符合醫療常規，故本件尚未有積極足夠之證據可認被告甲○○對原告進行之醫療行為，有未善盡醫療水準應有注意義務之醫療過失情形。
㈣本件被告甲○○並無原告指稱，於為原告施行醫療處置時有所
疏失之情形，業據本院認定如前，是難認被告甲○○有何侵權行為。則原告主張被告甲○○為被告美麗心診所、耕莘醫院、乙○○○之受僱人，其等依民法第188條第1項規定，應與被告甲○○連帶對原告負侵權行為之損害賠償責任，並應連帶給付373萬5,319元，自屬無據。
七、綜上所述，原告依民法第184條第1項、188條第1項、第193條第1項、第195條第1項前段、醫師法第12條之1、醫療法第73條、第82條第1項規定，請求被告連帶給付373萬5,319元，及自民事訴之變更追加狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告既受敗訴之判決，其假執行之聲請亦失所依據，應併予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊或防禦方法及所提證據，經本院詳予斟酌後，認均不足以影響判決之結果，爰不另一一論述，併予敘明。
九、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。中 華 民 國 109 年 12 月 18 日
民事第七庭 法 官 溫祖明以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 109 年 12 月 18 日
書記官 李佳儒