臺灣臺北地方法院民事判決110年度保險簡上字第22號上 訴 人 邱運冬訴訟代理人 黃清濱律師複代理人 李冠廷律師被上訴人 中國人壽保險股份有限公司法定代理人 SALOON THAM（譚碩倫）訴訟代理人 楊家易上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國110年9月30日本院臺北簡易庭109年度北保險簡字第51號第一審判決提起上訴，經本院於民國111年2月23日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：㈠上訴人於民國88年12月18日以自身為要保人暨被保險人，向
被告投保保單號碼第Z0000000000號「新登峰終身保險平準型」並附加「住院健康保險附約（甲型）」日額新臺幣（下同）800元、「住院健康保險附約（乙型）」日額1,000元，及「新康泰綜合住院醫療保險附約」10單位（下合稱系爭保險契約）。依系爭保險契約第2條第8款、第22條約定，於上訴人因疾病或傷害經醫師診斷必須住院治療時，經辦理正式住院手續並確實在醫院接受診療，即可向被上訴人請求給付保險金。
㈡上訴人於109年5月19日至同月20日、109年6月19日至同月20
日、109年7月17日至同月18日，均分別因「血清性關節炎」在國立臺灣大學附設醫院雲林分院（下稱臺大雲林分院）就醫，並經主治醫師診斷後必須住院治療，且住院期間並接受治療以及嚴密觀察，這些部分並無法以門診取代，因為門診不可能對具有過敏性休克病史，為過敏高風險病人加以注射，避免發生醫療糾紛，上訴人已符合系爭保險契約有關於住院之約定，上訴人乃自費住院接受可善挺（Cosentyx）注射治療，上開3次住院治療支付之住院費用依序為4萬3,887元、4萬3,889元、4萬3,975元，上訴人據以申請系爭保險契約理賠而被上訴人拒絕理賠，爰依系爭保險契約請求給付上述日期之住院費用，合計為13萬1,751元等語。
㈢並於原審聲明：被上訴人應給付上訴人13萬1,751元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10％計算之利息。
二、被上訴人則以：上訴人固曾向被上訴人投保系爭保險契約，然依系爭保險契約就「住院」之定義，均約定被保險人除須具有住院事實外，尚須符合「必須入住醫院」、「確實在醫院接受診療」等要件，方符系爭保險契約所約定之住院保險金給付要件，故上訴人是否有住院必要，應係指依上訴人當時之病況，本於一般醫療常規之處置必須住院治療之情形而言。因可善挺（Cosentyx）為門診即可施打之藥物，上訴人亦非為初次接受可善挺（Cosentyx）之施打，上訴人前揭3段住院期間均未見其有過敏反應之紀錄，且提供之病歷摘要，亦無過敏休克病史相關之紀錄，上訴人亦自述並無藥物過敏及醫材過敏之病史，故上訴人自無自費住院接受可善挺（Cosentyx）藥物施打實之必要，自與系爭保險契約之約定不符，被上訴人自無庸負給付保險金之責等語置辯。
三、原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服提起上訴，並聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人13萬1,751元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。被上訴人則答辯聲明：上訴駁回。
四、查下列事項經兩造所不爭執（見簡上卷第116頁），自堪信為真實：
㈠上訴人於88年12月18日以自身為要保人暨被保險人，向被上
訴人投保保單號碼第Z0000000000 號「新登峰終身保險平準型」並附加「住院健康保險附約（甲型）」日額800 元、「住院健康保險附約（乙型）」日額1,000元，及「新康泰綜合住院醫療保險附約」10單位（即系爭保險契約）等情，亦有系爭保險契約、契約內容變更申請書、住院健康保險附約保單條款在卷可稽（見原審卷第25至33、119至124、137至157頁）。
㈡上訴人因「血清性關節炎」住院治療，曾於109年1月16日至
同月17日因「血清性關節炎」自費住院接受可善挺（Cosentyx）注射治療，經被上訴人確實給付保險金額4萬3,717元等情，亦有臺大雲林分院出院病歷摘要、理賠審核給付通知書附卷為據（見原審卷第47、219至224頁）。
㈢上訴人另於109年5月19日起至109年7月18日止，期間於臺大
雲林分院分別住院接受「可善挺（Cosentyx）」注射共計3次，自費住院費用依序為4萬3,887元、4萬3,889元、4萬3,975元，合計為13萬1,751元，併就此部分倘確屬系爭保險契約所承保之保險事故，則保險金給付數額依續為4萬3,658元、4萬3,645元、4萬3,747元等情，復有臺大雲林分院出院病歷摘要、費用證明單、住院醫療費用收據、該院109年5月19日、109年7月17日各開立之診斷證明書（另見原審卷第100、39至45、53至61、213至218頁）。
五、上訴人主張其於109年5月19日至109年7月18日期間共計3次至臺大雲林分院按主治醫師判斷有住院必要乃住院接受可善挺之注射治療，故系爭保險契約之保險事故確實發生，應由被上訴人依系爭保險契約給付上述3次住院治療之自費住院費用，共計13萬1,751元等情，為被上訴人所否認，並以前詞置辯。是本件之爭點為：上訴人依系爭保險契約請求被上訴人給付保險金13萬1,751元，是否可採？茲析述如下：
㈠按保險制度之目的，在於避免因偶發事故所造成之經濟上不
安定，透過多數經濟單位之集合方式，並以合理之計算為基礎，共醵資金，公平負擔，以分散風險，確保經濟生活之安定。為防止道德危險之發生，保險契約自須遵守最大善意原則及誠實信用原則（最高法院99年度台上字第731號、臺灣高等法院108年度保險上易字第12號判決意旨參照）。查系爭保險契約第2條關於「住院」之約定，係指「被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住院醫療診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，有系爭保險契約條款在卷可稽（見本院卷第25、29、137至138、145頁、第145頁至第146頁），是上開約款就系爭保險契約所指「住院」，本於保險契約之最大善意及誠實信用為其契約原則，自應以該約款係以被保險人須具備經醫師於客觀上本於合理根據而非病患之任意性要求，基於專業考量診斷認為有入住醫院並確實接受診療之必要性之要件，方符合系爭保險契約所稱「住院」之定義，是以系爭保險事故之發生自應於上訴人符合上述「住院」定義，被上訴人始有按系爭保險契約給付保險金之義務。
㈡關於上訴人就前揭3次住院施打可善挺期間是否有住院必要一節：
1.上訴人接受治療之臺大雲林分院固於110年3月22日就上訴人之病情覆以：「邱小姐（即上訴人）自述98年於嘉義基督教醫院進行子宮輸卵管攝影檢查疑似因顯影劑導致過敏性休克。該敘述符合邏輯，人、事、時、地、檢查原因、發生經過清楚交代，另也請邱小姐調閱相關病歷紀錄，然年代久遠，紀錄已無法調閱，該敘述也合理，因一般院所病歷保留時間為10年，考量過敏性休克為危及生命之重大過敏反應，故將之列入病歷紀錄」、「只要有發生過注射藥物之嚴重過敏病史，其他的注射藥物施打皆有風險，因注射藥物給予涉及醫材與藥材，另病患承受施打針劑之精神壓力，這些都可能誘發過敏反應，醫療常規注重應注意而注意，而非假設其他非顯影劑藥物皆安全，若患者在家中發生嚴重藥物不良反應有危及生命之虞，這是臨床醫師無法承擔之風險」、「有嚴重過敏病史的病患注射藥物，每次注射都有風險，對於注射藥物有嚴重過敏史的患者即有住院的適應症」等節，有該回函在卷可稽（見原審卷第291至292頁），另該院再於111年1月11日就上訴人該3次住院之情形覆以「該3次住院皆有預防性注射抗過敏針，住院當中無發現明顯過敏反應，然無法判斷該病患是否為對藥物無過敏反應」、「無法以第一次注射反應判斷之後是否過敏」，且因「病患對注射藥物有過敏休克病史，無法用第一次接觸要無過敏作為之後是否過敏的判斷，即符合住院觀察之適應症」、「抽血的發炎指數（CRP、ESR）為評估疾病活性」、「住院必要性與發炎指數無關」等內容，亦有該次回覆意見表附卷可參（見簡上卷第105頁），是臺大雲林分院就上訴人之病症符合住院適應症，實係以上訴人曾有嚴重過敏病史為其主要判斷依據。
2.然查，臺大雲林分院於110年3月22日之回函中亦述及「過敏本屬不可預測之反應，故絕大部分的過敏反應皆非發生於醫療院所，也無醫療紀錄，而過敏的紀錄以病患回溯紀錄為國際診斷的黃金標準。然醫師會考量患者敘述的合理性與嚴重度做出是否紀錄的標準」（見原審卷第291頁），是上訴人有無過敏病史，自與其住院適應症之必要性攸關。就此部分，戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院於110年12月29日覆以：依病歷記載，查得上訴人自98年10月7日起，分別於同年10月7日、10月15日、10月23日、11月12日、11月21日至該院婦產科門診，上訴人於98年11月12日婦產科門診時，由醫師開立子宮輸卵管攝影檢查單，上訴人於98年11月18日接受該攝影檢查，依檢查報告未發現異常，亦未紀錄上訴人有因顯影劑導致過敏之情事，上訴人嗣於98年11月21日回婦產科門診察看報告，依當日病歷亦未有過敏之記錄，其後無上訴人至該院之就診紀錄，故依病歷記錄，查無上訴人於該院診療期間有因藥劑或藥物過敏反應之紀錄等情，有該院上述回函附卷可憑（見簡上卷第91頁），是倘上訴人確實曾因於98年間施打顯影劑發生嚴重休克性過敏反應，自無可能於病歷紀錄中毫無該事項之記載，反觀該病歷資料清楚載明上訴人就診期間、科別、日數及攝影檢查等事項，自係本於上訴人留存於該院之病歷資料所為，是上訴人另主張曾向該院調閱病歷卻經該院覆以無病歷可提供，故上開回函並無客觀根據云云，自難採信。則上訴人既未曾有因施打針劑發生應寫入病歷紀錄之嚴重性休克過敏反應，則臺大雲林分院主治醫師本於上訴人陳述不實之過敏歷史所為住院適應症之判斷，自缺乏合理可信之基礎。
3.另參以國立成功大學醫學院附設醫院於110年6月8日就上訴人病情為鑑定，並鑑定結果覆以：一、可善挺（Cosentyx）施打方式為皮下注射，一般門診治療室或病患在家自行施打即可，除非病患有特殊理由。二、上訴人入院病歷缺乏主訴，僅陳述入院是為了施打Cosentyx，對照其前後門診紀錄 E
SR、CRP等發炎指數並不高，似無入院治療之急迫性。三、若原告（即上訴人）曾有顯影劑相關之過敏性休克病史，而臨床亦真有住院治療之必要，第一次施打得住院密切觀察，無過敏即可門診施打等語（見原審院卷第329頁至第331頁），亦清楚載明上訴人於前揭3次住院施打之藥物實屬可門診注射或自行在家施打之藥物，且觀察其病歷紀錄，上述3次住院治療，亦無因發炎指數等其他客觀因子存有住院必要之情形。
4.是綜合上情，上訴人於109年5月19日至109年7月18日期間之3次為注射可善挺藥物，實無住院之必要，自難認符合系爭保險契約就前述「住院」之保險事故定義，應認系爭保險契約約定之承保事故風險並未發生，被上訴人自無依約給付保險金之義務。
六、綜上所述，上訴人依系爭保險契約請求被上訴人給付13萬1,751元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10％計算之利息，為無理由。原審駁回上訴人之請求，核無違誤，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張攻擊防禦方法，經本院斟酌後，認與判決結果不生影響，爰不予以一一論述，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。中 華 民 國 111 年 3 月 9 日
民事第七庭 審判長法 官 姜悌文
法 官 許筑婷法 官 陳彥君以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 111 年 3 月 9 日
書記官 吳昭誼