臺灣臺北地方法院民事判決112年度保險簡上字第8號上 訴 人 李冠儀被 上訴人 國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 熊明河訴訟代理人 林雍順上列當事人間請求給付保險金等事件，上訴人對於民國112年5月12日本院臺北簡易庭112年度北保險簡字第18號第一審判決提起上訴，本院於112年11月8日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序事項：按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人承受其訴訟以前當然停止。前開之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明；他造當事人，亦得聲明承受訴訟。民事訴訟法第170條、第175條分別定有明文。查被上訴人之法定代理人於本院審理期間由黃調貴變更為熊明河，並經熊明河具狀聲明承受訴訟，有民事聲明承受訴訟狀在卷可稽（見本院卷第47頁），核與民事訴訟法第175條第1項、第176條相符，應予准許。
貳、實體事項：
一、上訴人主張略以：上訴人與被上訴人於民國88年5月5日，以上訴人為要保人及被保險人，向被上訴人投保國泰住院醫療終身健康保險（保單號碼0000000000號，下稱系爭保險契約），因上訴人於109年12月1日意外從高處跌落，全身重傷，於佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院(下稱大林慈濟醫院)住院手術，被上訴人僅理賠部分費用，就上訴人左手尺骨等手術本應比照理賠新臺幣(下同)5萬元，卻未理賠，假牙64,000元未理賠，在慈濟大林醫院類住院長照11天費用17,600元、救護車轉送費用11,400元、醫療紀錄光碟費用2,426元，均未理賠，以上合計被上訴人應給付理賠金共145,426元。原審不察，竟全部駁回，上訴人不服提起上訴，被上訴人原應就上開項目悉數給付，但上訴人僅就其中假牙64,000元及類住院長照11天費用以11,000元計合計75,000元，表示不服請求被上訴人給付，依系爭保險契約第17條及同條第2項第2款之約定，被上訴人應給付上訴人75,000元。
二、被上訴人則以：㈠上訴人於109年12月1日被送至臺大竹東分院急診治療，於同
日轉至大林慈濟醫院住院，於000年00月00日出院，又於同日轉至佛教慈濟醫療財團法人附設嘉義縣私立大林慈濟住宿長照機構（下稱系爭長照機構）住宿11日。被上訴人已於110年2月3日就上訴人於110年1月27日所提出之理賠申請依約給付醫療保險金78,000元（含住院醫療保險金每天1,000元21天共21,000元、住院回診保險金500元、加護病房、燒燙傷病房保險金6,000元、急診保險金500元、特定手術保險金50,000元），嗣上訴人又於111年8月9日提供紅俥救護車有限公司開立之服務收費證明，被上訴人並於111年8月11日再給付「緊急醫療轉送保險金」1,000元，合計給付系爭保險契約約定之醫療保險金79,000元。
㈡系爭保險契約商品名稱下端，已摘述給付項目(住院醫療、特
定手術、加護病房、燒燙傷病房、急診、住院回診、緊急醫療轉送保險金)，是依系爭保險契約之約定，上訴人得請求之項目僅限第11條住院醫療保險金、第12條特定手術保險金、第13條加護病房、燒燙傷病房保險金、第14條急診保險金、第15條住院回診保險金、第16條緊急醫療轉送保險金等條款，已明確約定保險金給付要件。再依系爭保險契約第4條第4、5項，已就「醫院」、「住院」定義有明文約定，文義明確，自不得反捨契約文字而為曲解，原審認長照機構係基於長照服務法所設置，並非以治療為目的依醫療法設有病房收治病人之機構，不符合系爭保險契約第4條第4項之約定，並無違誤，上訴人無視上開約定，逕自擷取除外責任條款但書作為有利於己之解釋，又系爭保險契約關於特定手術項目之附表，確無義齒治療，上訴人自不能請求假牙及長照機構居住費用。
三、原審為上訴人全部敗訴之判決，上訴人不服提起上訴，但僅請求其中假牙64,000元及類住院長照11天費用11,000元，合計75,000元，並聲明：㈠原判決關於駁回上訴人後開第二項之訴暨訴訟費用之裁判均廢棄。㈡上開廢棄部分，被上訴人應給付上訴人75,000元。被上訴人則答辯聲明：上訴駁回。
四、本件兩造成立系爭保險契約，於系爭保險契約有效期間內，上訴人於109年12月1日因意外至臺大竹東分院急診治療，同日轉至大林慈濟醫院住院，於000年00月00日出院，並於出院同日轉至系爭長照機構住宿共11日，及被上訴人已於110年2月3日理賠包括前揭項目在內之醫療保險金78,000元，並於111年8月11日再給付「緊急醫療轉送保險金」1,000元予上訴人，合計給付79,000元等情，有系爭保險契約條款、大林慈濟醫院醫療診斷證明書、照片、護理紀錄、收據、牙醫診所病歷表、系爭長照機構收據、系爭長照機構護理紀錄、醫療費用收據、臺大竹東分院急診病歷摘要、臺大竹東分院診斷證明書等件在卷可憑(見臺灣新竹地方法院111年度竹東保險簡調字第1號卷第27至57、63至68頁)，堪以認定。
五、上訴人主張被上訴人應給付其因意外而於系爭長照機構住宿11日及另行支出裝置假牙之費用64,000元云云，經核上訴人雖因本件意外受傷而在系爭長照機構住宿11天，並另行裝置假牙花費64,000元，已如前述，但被上訴人已抗辯上開二部分費用並非在系爭保險契約之約定理賠範圍內，被上訴人並無理賠義務等情，是本件爭點在於依系爭保險契約之約定條款，被上訴人是否有理賠上訴人關於在系爭長照機構住宿11天及另行裝置假牙之費用，茲敘述如下：㈠按解釋契約應探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，
斟酌訂立契約當時交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從該意思表示所根基之原因事實、主要目的、經濟價值、社會客觀認知及當事人所欲表示之法律效果，作全盤之觀察，不得拘泥字面或截取書據中一、二語，任意推解。而保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項）。最高法院102年度台上字第2211號判決意旨可資參照。
㈡上訴人不得請求被上訴人給付類住院長照11天費用11,000元
。依系爭保險契約第4條第4項、第5項之約定，所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院；但不包括專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構。「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療，正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療之情形。(見臺灣新竹地方法院111年度竹東保險簡調字第1號卷第27頁)，可見系爭保險契約關於「醫院」之定義，並無不明確之處，且醫院已經明文排除專供休養、護理等非以直接診治病人為目的之機構，上訴人係從大林慈濟醫院出院後，於同日入住系爭長照機構，已如前述，惟系爭長照機構係基於長照服務法，以提供長照服務或長照需要之評估服務為目的而設立之機構，並非以治療為目的依醫療法設有病房收治病人之機構，顯不符合系爭保險契約第4條第4項之約定，是上訴人以類住院為名，請求被上訴人給付上訴人居住於系爭長照機構之費用，自不符合系爭保險契約所定醫療保險金之住院給付，上訴人此部分請求顯屬無據。
㈢上訴人不得請求被上訴人給付裝設假牙費用64,000元。依系
爭保險契約第17條第2項第2款及第3款之約定：「被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。…二、非因治療目的之牙齒手術。但因遭受意外傷害事故所致之必要牙齒手術，不在此限。三、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其他附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，在同一傷害事故中同一部位以裝設一次為限。」(見同上卷第31頁)，可知被上訴人就裝設假牙(即義齒)有給付保險金義務之情況，限於遭受意外傷害事故所致之必要牙齒手術之情形，並限制同一傷害事故中同一部位以裝設一次為限，如非因遭受意外傷害事故所致之必要牙齒手術，被上訴人自無給付保險金之義務。查，上訴人係於110年11月5日至110年12月20日期間裝設義齒，有牙醫診所收據可憑(見同上卷第45頁)，距本件意外事故日期即109年12月1日，已有一年，難認與本件意外事故有關。上訴人雖提出大林慈濟醫院111年3月9日醫療診斷證明書（見同上卷第43頁），並主張該診斷證明書醫囑欄記載上訴人跌倒住院期間，於109年12月15日經牙科會診，檢查發現右上正中門齒及右上第二小臼齒假牙動搖之情形，而於109年12月16日移除假牙，並拔除右上正中門齒及右上第二小臼齒殘根，惟據上訴人所提出發生意外後之診斷證明書及照片（見同上卷第33、35頁），上訴人所受之傷勢位於頭頂、左手、右側骨盆、胸椎及薦椎，臉部周遭並無明顯重大傷害，實難認上訴人移除假牙，拔除牙齒殘根係因本件意外事故所致，自不符上開保險契約之約定。況上訴人所稱裝設義齒手術，並不屬於系爭保險契約附表所列「特定手術項目」中之任何一種手術項目，有被上訴人提出系爭保險契約附表之特定手術項目表在卷足參（見原審卷第54至58頁），且財團法人金融消費評議中心對此亦為相同之認定（見原審卷第45頁），足見，上訴人此部分請求並無理由。
六、綜上所述，上訴人依系爭保險契約之約定請求被上訴人給付居住系爭長照機構11天及裝設義齒費用共75,000元，為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，核無不合。上訴意旨指摘原判决不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回上訴。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻防方法及證據,經審酌後，核與本件判決結果不生影響，爰不逐一論列，併此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由。依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。中 華 民 國 112 年 11 月 22 日
民事第四庭審判長法 官 溫祖明
法 官 杜慧玲法 官 陳正昇以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。中 華 民 國 112 年 11 月 22 日
書記官 翁挺育