臺灣臺北地方法院民事判決112年度保險簡上字第9號上 訴 人 中國人壽保險股份有限公司法定代理人 黃思國訴訟代理人 蔡瑞琪被 上訴人 林威鵬上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國112年5月12日本院臺北簡易庭111年度北保險簡字第192號第一審判決提起上訴，本院於112年11月22日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人起訴主張：被上訴人於民國92年12月31日以自己為被保險人，向上訴人投保保單號碼Z0000000000號之中國人壽長安2003終身壽險（平準型）保單（下稱系爭保單），並附加「住院健康保險附約乙型（本人）（不分紅）」附約（下稱Ａ附約）及「新康泰綜合住院醫療（本人）（不分紅）」附約（下稱Ｂ附約），其中Ａ附約第七條約定住院保險金每日新臺幣（下同）2,000元、出院在家療養保險金每日1,000元；Ｂ附約第七條約定每日病房費用保險金每日1,000元，住院醫療費用保險金住院天數31天以下者，每次給付限額6萬元。嗣被上訴人於111年3月23日至博仁綜合醫院（下稱博仁醫院）門診並入院治療，經診斷罹患「第二型糖尿病，血糖控制不良（580毫克/CC），合併視網膜病變及周邊神經病變；本態性高血壓；結節性甲狀腺腫；左前臂蜂窩性組織炎；膽沙」（下稱系爭疾病），迄至000年0月00日出院。是被上訴人因系爭疾病住院治療共24日，依Ａ附約及Ｂ附約第七條約定，上訴人應給付被上訴人住院保險金、出院在家療養保險金及每日病房費用保險金共計9萬6,000元。詎上訴人於111年4月22日收受被上訴人之保險理賠申請書後，本應於接到通知後15日內核給上開保險金，竟逾期迄未給付被上訴人，應再加計自111年5月10日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。又被上訴人確有住院治療之事實及必要，雖有如附表所示之不假外出事實，然此乃被上訴人未向博仁醫院訂餐，於治療結束後離院用餐，順便返家照顧獨居、多病且中度殘障之母親，實有不得已之苦衷。爰依Ａ附約及Ｂ附約約定，求為命上訴人給付被上訴人9萬6,000元，及自111年5月10日起至清償日止，按週年利率10％計算利息之判決（至被上訴人逾前揭部分之請求，經原審駁回而未據聲明不服，非本院審理範圍，茲不贅述)。
二、上訴人則以：依Ａ附約及Ｂ附約第二條第十款約定，上訴人僅就被上訴人所受病痛或傷害「必須入住醫院診療」及「確實在醫院接受診療」之情況，始須給付各項醫療保險金，如其不須入住醫院診療或未確實在醫院接受診療，當非屬保險給付之範圍，以免無住院必要之病患為請求醫療保險金，恣意住院占用病床，造成醫療資源浪費。而臺北榮民總醫院鑑定意見雖稱被上訴人因血糖過高入院接受胰島素及靜脈輸液治療有其必要，惟被上訴人既自承其都在治療結束後才離院，顯見被上訴人實際接受之治療並非門診無法提供，則其客觀上是否具住院必要性，本屬有疑。又被上訴人之病歷未附每日用藥紀錄，病程紀錄及護理紀錄亦未註記治療情形，可見被上訴人於住院期間未確實在醫院接受診療。縱認被上訴人形式上符合住院標準，然依全民健康保險醫療辦法第13條第2項規定，被上訴人以健保身分於111年3月23日住院後，翌日未經請假即離院，已視同自動出院，其住院日數當僅有1日；且被上訴人於住院期間僅有施打胰島素，無其他治療行為，其住院僅係靜養，另臺北榮民總醫院鑑定意見表示：「病患於住院期間有19天外出(不假外出)，確實會增加外食或錯過胰島素施打時間而導致血糖值過高……」等語，佐以被上訴人之護理紀錄記載其於111年3月27日自早晨即不假外出，至傍晚才返室，造成翌日測量血糖值飆高至546、502，足信被上訴人於住院期間血糖值皆高於300，乃其故意未確實在醫院接受診療所致，進而造成高血糖狀態之住院標準及長達24日之住院期間，在客觀上應非不可預料或不可抗力之事故，主觀上亦未見被上訴人有何對災害所懷之恐懼，及因災害而受之損失，依Ａ附約第八條第1項第一款及第2項第四款、Ｂ附約第十二條第1項第一款及第2項第四款除外責任之約定，上訴人毋庸給付各項醫療保險金，資為抗辯。
三、原審判決上訴人應給付被上訴人9萬6,000元，及自111年5月10日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，並依職權為假執行之宣告及酌定擔保為免為假執行之宣告；另駁回被上訴人其餘之訴（原審判決駁回被上訴人其餘之訴部分，未據其聲明不服，業已確定）。上訴人對於原審判決其敗訴部分全部不服，提起上訴，並為上訴聲明：㈠原判決不利於上訴人部分廢棄；㈡上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。被上訴人則為答辯聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執事項（見本院卷第117頁）：㈠被上訴人於92年12月31日，以自己為被保險人，向上訴人投
保系爭保單，並附加Ａ附約及Ｂ附約。Ａ附約約定住院保險金每日2,000元、出院在家療養保險金每日1,000元；Ｂ附約約定每日病房費用保險金每日1,000 元，住院醫療費用保險金住院天數31天以下者，每次給付限額6萬元。
㈡被上訴人於111年3月23日至博仁醫院門診並入院治療，經診
斷罹患系爭疾病，迄至同年0月00日出院。被上訴人於住院期間，依護理紀錄記載曾於如附表所示之日期不假外出。
五、本院之判斷：被上訴人主張其自111年3月23日起至同年4月15日止之期間（下稱系爭住院期間），因罹患系爭疾病而在博仁醫院住院治療，上訴人依Ａ附約及Ｂ附約約定，應給付被上訴人住院保險金、出院在家療養保險金及每日病房費用保險金共9萬6,000元，並應加計自111年5月10日起按週年利率10％計算之遲延利息乙節，為上訴人所否認，並以前揭情詞置辯。經查：㈠被上訴人於系爭住院期間有如附表所示之不假外出事實，是
否符合Ａ附約及Ｂ附約第二條第十款所定「住院」之定義？⒈按Ａ附約及Ｂ附約第二條第十款均約定：「『住院』：係指被保
險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者。」（見原審卷第121、127至128頁）。查被上訴人係因罹患系爭疾病至博仁醫院門診，並經醫師評估而住院治療，有其於系爭住院期間之博仁醫院病歷資料附卷可稽（見原審禁止閱覽卷宗）。又經原審檢附上開病歷資料囑託臺北榮民總醫院為醫療鑑定，其鑑定結果略以：「二、……林○鵬先生（即被上訴人，下同）因血糖過高入院接受胰島素及靜脈輸液治療有其必要，但病歷中未有記載每日給藥紀錄，僅於出院摘要中住院治療經過記載施打皮下三餐餐前速效胰島素（Novorapid）70單位及睡前長效皮下胰島素（Tresiba）80單位，另有記載靜脈輸液中有加入胰島素（regular insulin）治療，病歷未附每日用藥紀錄且病程紀錄及護理紀錄皆未註記治療情形，因此無法得知每日進行的治療內容。因此，無法判斷醫療實務上是否其他方式治療及檢查方式進行治療及追踨。三、依所附病歷所示，病患林○鵬先生因於111年3月23日血糖高於500mg/dL於門診求診後入院治療血糖過高且當天糖化血色素（HbAlc）為12.3％，因此入院接受胰島素及靜脈輸液治療有其必要。……病歷所示患者血糖值皆高於300mg/dL確實未符合病情穩定可出院之條件。四、依中華民國糖尿病學會出版『2022第2型糖尿病臨床指引』建議病患於111年3月23日因血糖高於500mg/dL合併糖化血色素12.3％而入院以積極胰島素治療，並檢查有無造成血糖升高的原因實屬必要，期望住院治療可避免高血糖危症而引發生命危險。關於合理住院治療日數，依所附病歷資料不足以據以判斷。說明如下，一般因高血糖危症住院需至少7至10天，若合併感染則需要更長住院時間以控制感染，此病患曾在住院期間（3月26日至4月15日住院病程所載）發生左手蜂窩性組織炎感染，因此整體住院期間端賴感染控制情況而定，惟住院病程中未記載使用抗生素的情形及說明左手感染是否改善。」，有臺北榮民總醫院112年3月28日北總內字第1120001216號函在卷可按（見原審卷第209至210頁），足認以被上訴人於系爭住院期間之血糖值及發生左手蜂窩性組織炎感染等病況觀察，不能否認被上訴人有住院治療之必要性，則其經博仁醫院醫師診斷，須於系爭住院期間住院接受治療，難認有何違反醫療常規之處，故被上訴人依醫師指示而辦理住院手續，並有在醫院接受醫師開立之各種處方療程，應符合上開約定所稱「住院」之定義。
⒉至被上訴人雖於系爭住院期間有如附表所示之不假外出情形
，上訴人並主張依全民健康保險醫療辦法第13條第2項規定，未經請假即離院者，視同自動出院。惟按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。觀諸Ａ附約及Ｂ附約保單條款（見原審卷第121至139頁），均僅於第二條第十款明定何謂「住院」，並未就「出院」加以定義，亦未就「不假外出」乙事約明其法律效果，更無適用或準用全民健康保險相關規定之約定，則依保險法第54條第2項規定及其立法意旨，自不能逕依全民健康保險醫療辦法第13條第2項規定，將被上訴人不假外出之事實視同其已自動出院，上訴人此部分主張，難認有據。㈡上訴人得否主張Ａ附約第八條第1項第一款及第2項第四款、Ｂ
附約第十二條第1項第一款及第2項第四款約定之除外責任？⒈按Ａ附約第八條第1項第一款及Ｂ附約第十二條第1項第一款均
約定：「被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付該被保險人各項保險金的責任：一、被保險人的故意行為（包括自殺及自殺未遂）。……」（見原審卷第123、129頁）。而上訴人雖主張被上訴人於系爭住院期間有如附表所示之不假外出情形，致血糖值高達住院標準，並使住院期間長達24日，符合上開約定之免責事由云云。惟依臺北榮民總醫院上開鑑定意見，可知被上訴人係因其於111年3月23日血糖高於500mg/dL，且糖化血色素（HbAlc）為1
2.3％，於門診求診後，經醫師評估有住院接受胰島素及靜脈輸液治療之必要，則被上訴人於住院後才發生如附表所示之不假外出事實，即非當初醫師研判有住院治療必要之疾病之成因。至臺北榮民總醫院鑑定意見固提及：「三、……病患於住院期間有19天外出（不假外出），確實會增加外食或錯過胰島素施打時間而導致血糖值過高……」等語（見原審卷第210頁），然鑑定意見並未遽以認定此乃被上訴人血糖值高於300mg/dL而未能符合病情穩定可出院條件之原因，且被上訴人外出期間之飲食是否未遵守糖尿病患者飲食控制標準？是否因外出而錯過胰島素施打時間？亦尚有未明。是以上訴人所為舉證，無從認定被上訴人所罹須住院治療之疾患乃被上訴人不假外出之故意行為所致，上訴人仍執前詞主張有上開免責事由之適用，自非可採。
⒉按Ａ附約第八條第2項第四款及Ｂ附約第十二條第2項第四款均
約定：「被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付該被保險人各項保險金的責任：……四、健康檢查，療養或靜養。」（見原審卷第123、130頁）。而上訴人雖以被上訴人於系爭住院期間僅有施打胰島素，並無其他治療行為，認被上訴人該次住院係屬靜養，依上開約定，上訴人不負給付保險金之責任云云。惟臺北榮民總醫院鑑定意見認依被上訴人之病況，確有住院接受胰島素及靜脈輸液治療之必要，以避免高血糖危症引發生命危險，且被上訴人於住院期間合併左手蜂窩性組織炎感染，需要更長住院時間以控制感染等情，已如前述，則被上訴人入住博仁醫院顯非屬單純靜養之行為。至臺北榮民總醫院鑑定意見固記載：「二、……病歷未附每日用藥紀錄且病程紀錄及護理紀錄皆未註記治療情形，因此無法得知每日進行的治療內容。因此，無法判斷醫療實務上是否其他方式治療及檢查方式進行治療及追蹤。」等語（見原審卷第209頁），然鑑定意見亦提及：「二、……僅於出院摘要中住院治療經過記載施打皮下三餐餐前速效胰島素（Novorapid）70單位及睡前長效皮下胰島素（Tresiba）80單位，另有記載靜脈輸液中有加入胰島素（regular insulin）治療……。」等語（見原審卷第209頁），可見被上訴人於系爭住院期間至少有接受胰島素施打及靜脈輸液等醫囑治療行為，並非單純靜養而毫無醫療作為，且其高血糖合併左手蜂窩性組織炎感染之病況，確有住院治療監控之必要性，以避免發生危症而引發生命危險，則被上訴人本次住院自非單純靜養，上訴人援引上開免責規定而拒絕給付保險金，難謂正當。㈢被上訴人依Ａ附約及Ｂ附約第七條約定，得請求上訴人給付之
保險金數額為何？被上訴人因罹患系爭疾病，經醫師診斷必須住院治療，而於系爭住院期間入住博仁醫院接受治療，符合Ａ附約及Ｂ附約第二條第十款所定「住院」之定義，並與Ａ附約第七條請領住院保險金、出院在家療養保險金及Ｂ附約第七條請領每日病房費用保險金之要件相符，且無上訴人得主張除外責任之情形，已如前述，則被上訴人自得依Ａ附約及Ｂ附約第七條約定，請求上訴人給付住院保險金4萬8,000元（計算式：每日2,000元×系爭住院期間日數24日＝4萬8,000元）、出院在家療養保險金2萬4,000元（計算式：每日1,000元×系爭住院期間日數24日＝2萬4,000元）、每日病房費用保險金2萬4,000元（計算式：每日1,000元×系爭住院期間日數24日＝2萬4,000元），合計9萬6,000元。
㈣被上訴人請求上訴人加計遲延利息，有無理由？⒈關於上訴人給付保險金之時間，Ａ附約第十三條第2項及Ｂ附約
第十九條第2項均約定：「本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。逾期本公司應按年利率一分加計利息給付。但逾期事由可歸責於要保人、被保險人或受益人者，本公司得不負擔利息。」（見原審卷第124、131頁）。而被上訴人已備齊檢附所需文件以郵寄方式向上訴人申請給付保險金，並經上訴人於111年4月22日收受乙情，有中華民國郵政交寄大宗函件存根存卷可佐（見原審卷第33頁），且為上訴人所不爭執（詳見原審卷第102頁），則依前揭約定，上訴人應於收受該等保險金申請文件後15日內給付保險金，惟上訴人逾期迄未給付，故被上訴人併請求自111年5月10日起至清償日止，按週年利率10％計算之遲延利息，自屬有據。
六、綜上所述，被上訴人依Ａ附約及Ｂ附約約定，請求上訴人給付9萬6,000元，及自111年5月10日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為有理由，應予准許。原審就上開應准許部分為上訴人敗訴之判決，於法並無不合。上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回上訴。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據資料，於判決結果不生影響，爰不一一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 112 年 12 月 20 日
民事第七庭 審判長法 官 姜悌文
法 官 林欣苑
法 官 黃珮如以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 112 年 12 月 20 日
書記官 張惠晴附表：
編號 不假外出日期（民國） 護理紀錄記載不假外出時間 護理紀錄記載返室時間 1 111年3月24日 上午5時30分 上午9時 2 111年3月25日 上午5時40分 上午8時50分 3 111年3月26日 上午11時 下午2時40分 晚間6時20分 晚間9時 4 111年3月27日 上午8時20分 下午5時 5 111年3月28日 下午4時 晚間10時55分 6 111年3月29日 上午8時10分 上午10時 下午4時15分 晚間8時10分 7 111年3月30日 晚間8時 晚間10時15分 8 111年3月31日 上午8時20分 上午11時55分 下午1時45分 下午3時20分 9 111年4月1日 上午8時 晚間10時30分 10 111年4月2日 上午8時 上午10時30分 下午5時15分 晚間9時 11 111年4月4日 上午10時20分 晚間9時50分 12 111年4月6日 下午5時10分 晚間9時 13 111年4月8日 晚間8時 晚間10時30分 14 111年4月9日 上午9時 中午12時30分 晚間9時 翌日凌晨1時前某時 15 111年4月10日 上午11時 晚間9時 16 111年4月11日 上午8時 下午2時13分 晚間7時15分 晚間9時 17 111年4月12日 上午9時 中午12時 晚間9時55分 翌日凌晨0時20分 18 111年4月13日 上午11時30分 下午2時50分 下午4時30分 晚間8時30分 19 111年4月14日 上午11時 晚間9時