臺灣臺北地方法院民事判決112年度醫字第25號原 告 黃麗娟
蔡萓芹蔡翔聿共 同訴訟代理人 洪戩穀律師被 告 臺北市立萬芳醫院－委託財團法人臺北醫學大學辦
理法定代理人 陳作孝被 告 范為其共 同訴訟代理人 黃金洙律師
蕭維德律師上 一 人複 代理人 單鴻均律師上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國112年11月23日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
(一)原告甲○○為訴外人蔡福來之配偶，原告丁○○、丙○○為蔡福來之女兒。蔡福來前因胸悶、胸痛而於民國110年7月9日凌晨12時30分許，前往被告臺北市立萬芳醫院－委託財團法人臺北醫學大學辦理（下稱萬芳醫院）急診室就診，由時任急診醫學科主治醫師即被告乙○○為蔡福來進行診療，蔡福來及原告甲○○向被告乙○○主訴略以：蔡福來自110年7月4日即胸悶、胸痛，身體不適持續數日，一直未見改善，遂前來求診等語，被告乙○○判定蔡福來身體並無大礙，不適情形係胃食道逆流，建議原告甲○○及蔡福來可先返家，擇日掛號腸胃科門診就醫，經蔡福來及原告甲○○一再向被告乙○○主訴胸悶及胸痛，被告乙○○始為蔡福來進行X光、心電圖及抽血等檢查；然因蔡福來持續胸悶、胸痛未見改善，向被告乙○○反映後，被告乙○○只交待被告萬芳醫院護理人員為蔡福來施打止痛針（嗎啡）來舒緩蔡福來之胸悶、胸痛之症狀。
(二)依臺大醫院新竹分院心臟血管內科衛教資訊表示，主動脈剝離會影響心臟血流、影響主動脈根，也可能導致心肌梗塞，因主動脈根裂開影響冠狀動脈血流、導致心肌梗塞是可能發生的，故「醫師必須將主動脈剝離列入常見鑑別診斷」；馬偕紀念醫院、三軍總醫院網站、臺大醫院新竹分院心臟血管內科衛教資訊亦稱，主動脈剝離最重要的影像檢查為電腦斷層（腎功能佳優先，一定用顯影劑），經食道超音波（腎功能差優先），核磁共振（不優先選，因花時間），即時為蔡福來進一步安排電腦斷層、超音波之檢查，用以鑑別診斷蔡福來是否有主動脈剝離情形。被告乙○○行醫多年，有豐富之醫療診治經驗，依其醫學專業，本其醫療專業人員之注意義務，應當盡其善良管理人之醫療醫護義務，即時為蔡福來安排電腦斷層、超音波之檢查，用以鑑別診斷蔡福來是否有主動脈剝離情形，而能立即對蔡福來施以主動脈剝離急救手術，卻於當日凌晨開始至當日上午8時23分交班予訴外人住院醫師蔡金旺前長達8小時之診療期間，經蔡福來一再主訴胸悶、胸痛的情形下，仍僅為蔡福來進行X光、心電圖及抽血等例行檢查，未予及時給予蔡福來安排進一步超音波或電腦斷層掃描檢查之適當醫療處置，以判斷蔡福來持續之胸悶、胸痛有無可能係主動脈剝離所造成，以察覺蔡福來有主動脈剝離之情形，並立即對蔡福來施以主動脈剝離急救手術。
(三)嗣至110年7月9日上午10時19分許經訴外人許金旺醫師進行超音波檢查後，察覺蔡福來為主動脈剝離症狀，惟因急速惡化而無從及時透過進行手術導致無法挽回生命，蔡福來當日下午6時40分許宣告不治死亡。被告乙○○上述診療延誤延誤發覺蔡福來主動脈剝離，造成蔡福來手術後仍發生死亡之結果，違反醫療常規，蔡福來之之死亡與被告乙○○醫師過失醫療行為間具有相當因果關係，被告應賠償原告所受下列各項損失：①醫療費用：新臺幣（下同）150萬679元；②喪葬費用：45萬4,800元；③倘蔡福來尚生存，原告甲○○於年滿65歲後，按平均餘命預期得請求蔡福來扶養年限為11年，並扣除原告丁○○、丙○○應分擔部分，並以霍夫曼系數為計算基準，扣除中間利息核計為82萬3,687元。④蔡福來於110年7月9日死亡時，原告丙○○尚未成年，預計得向蔡福來請求給付扶養費期間為1年3個月，並以霍夫曼系數為計算基準，扣除中間利息計為17萬1,013元。⑤原告痛失至親，全家和樂已難再現，因被告乙○○對蔡福來延誤醫治，致使原告受有莫大精神痛苦，爰各請求精神慰撫金180萬元。
(四)為此，爰先位本於侵權行為法律關係，依民法第184條第1項前段、第188條第1項、第192條及第194條之規定，請求被告連帶賠償上開損害；倘先位請求無理由，則因本件醫療契約存在於原告與被告萬芳醫院之間，被告乙○○為被告萬芳醫院之履行輔助人，有前述之重大醫療過失，被告萬芳醫院對原告之醫療給付不符合債之本旨，屬於不完全給付，爰本於債務不履行之契約關係，依民法第227條第1項、第227條之1及第224條之規定，備位請求被告萬芳醫院賠償原告損害等語。並聲明：㈠先位聲明：1.被告應連帶給付原告甲○○322萬9,166元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。2.被告應連帶給付原告丁○○180萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。3.被告應連帶給付原告丙○○197萬1,013元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息。4.原告願供擔保，請准宣告假執行。㈡備位聲明：1.被告萬芳醫院應給付原告甲○○322萬9,166元，及自起訴狀繕本送達被告萬芳醫院翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。2.被告萬芳醫院應給付原告丁○○180萬元，及自起訴狀繕本送達被告萬芳醫院翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。3.被告萬芳醫院應給付原告丙○○197萬1,013元，及自起訴狀繕本送達被告萬芳醫院翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。4.原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：
(一)原告前以被告范為疏未對蔡福來安排超音波或電腦斷層掃描檢查，未能即時察覺蔡福來有主動脈剝離情形，延誤蔡福來病情致蔡福來死亡為由，對被告乙○○提起刑事過失致死告訴，經臺灣臺北地方檢察署檢察官送請衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）進行鑑定，鑑定意見略以：「急性胸痛之可能原因很多，包括危及生命之急性冠心症、主動脈剝離、肺栓塞、肺炎、張力性氣胸、食道破裂及次危急之氣胸、心肌炎、心包炎、主動脈瓣狹窄、穿孔性潰瘍、胰腺炎及膽囊炎等；另良性原因，包括焦慮、肌肉骨骼疼痛、食道炎及胃炎等。其中優先需考慮排除急性冠心症，所以臨床上，應立即評估生命徵象，並在10分鐘内進行心電圖，而胸部X光及血液檢查包括心肌酵素，為必要檢查。110年7月9日00:30病人（即蔡福來，下同）至萬芳醫院（即被告萬芳醫院，下同）急診室就診，主訴胸悶、胸痛約1小時，近6天有時痛有時不痛。范醫師（即被告乙○○，下同）初始安排心電圖檢查、血液心肌酵素、肝功能、腎臟功能、凝血功能檢驗及胸部X光檢查，其結果無明顯異常。後續追蹤心電圖及心肌酵素，亦為必要項目。01:31范醫師開立於04:30追蹤心電圖及心肌酵素(Trponin I、CK)，06:25開立心肌酵素肌酸填化酶-MB型（CK-MB)及06:30開立08:30追蹤心電圖及心肌酵素(Troponin I、CK)，經連續追蹤心肌酵素，於09:42心肌旋轉蛋白
I 0.2190 ng/mL(輕微上升)後，急診許醫師會診心臟内科莊醫師，二人診斷皆認為是非ST段上升心肌梗塞，並建議進行心導管、抗血小板藥物及抗凝血劑肝素藥物治療，符合醫療常規。」等語，可證被告乙○○就蔡福來主訴之胸痛症狀，依醫療常規優先進行可能致死之急性冠心症之排查、安排心電圖、胸部X光及抽血檢驗心肌酵素，並醫囑定期追蹤心電圖及心肌酵素、加驗肌酸磷酸酶等，而追蹤結果蔡福來之心肌酵素及肌酸磷酸酶等數值確實呈現上升情形，疑似有心肌梗塞，接班之急診醫師訴外人許金旺據此會診心臟內科醫師即訴外人莊再庚，也認同此情，足證被告乙○○就蔡福來胸痛之診斷與處置並無違反醫療常規，無過失可指。
(二)原告雖質疑蔡福來持續胸痛，被告乙○○應為其安排超音波或電腦斷層掃描檢查以察覺有無主動脈剝離可能而即時手術，惟查，主動脈剝離之典型症狀為突發劇烈之撕裂性胸痛，常有輻射性與移行性疼痛的表現，撕裂的疼痛來自於血管內膜和中層順著血流玻璃，所以疼痛會由前胸移到背部下方，從X光片可以看出患者的胸部呈現縱膈腔變寬，而蔡福來雖然主訴胸痛，然其所描述之症狀與主動脈剝離症狀之突發劇烈的撕裂性胸痛、可能從胸痛到背之情形不符，且胸部X光檢查其縱膈腔正常，沒有縱膈腔變寬之情形，是被告乙○○無從懷疑蔡福來可能有主動脈剝離情形，被告乙○○因而未進一步安排電腦斷層排查，即無過失。
(三)本件被告乙○○就蔡福來胸痛之診斷及處置並無違反醫療常規，蔡福來所訴症狀及檢查也與主動脈剝離典型異常徵象不合，自不能僅以蔡福來嗣後因主動脈剝離而手術後死亡之結果，即反推認定被告乙○○醫療處置有過失。被告乙○○既無過失，原告依據侵權行為及債務不履行等規定訴請被告乙○○及萬芳醫院負擔損害賠償責任，即無理由等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、本院之判斷：
(一)按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。於涉及醫療糾紛之民事事件，考量醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等，衡量如由病人舉證有顯失公平之情形，固得適用前開但書規定減輕其舉證責任，或就該過失醫療行為與病人所受損害間之因果關係，為舉證責任之轉換，則由醫師舉證證明其醫療過失與病人所受損害間無因果關係，以資衡平。惟主張有醫療過失或醫療契約債務不履行之病人，仍應就其主張醫療行為有診斷或治療錯誤之疏失或瑕疵存在一節負舉證之責，並應證明至少使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，始可認其已盡舉證之責，非謂其初始即不負舉證責任或當然倒置於醫療機構或醫師，方符前揭訴訟法規之精神及醫療事件之特質，其理自明。次按醫療行為具有專業性、錯綜性及不可預測性，是醫師、護理師執行醫療照護行為應盡之善良管理人注意義務，係就醫療個案，本於診療當時之醫學知識，審酌病人之病情、就診時身體狀況，病程變化，醫療行為之風險，避免損害發生之成本，及醫院層級等因素，為專業裁量，綜合判斷選擇有利病人之醫療方式，為適當之醫療照護，即應認為符合醫療水準，而無過失。又司法、檢察機關受理醫療糾紛案件，立法者特於醫療法第98條第1項第4款將上開醫療糾紛之委託鑑定事務，明定由醫審會（鑑定小組）為之。該會應就委託鑑定機關提供之相關卷證資料，基於醫學知識與醫療常規，並衡酌當地醫療資源與醫療水準，提供公正、客觀之意見，所提出之鑑定意見，為證據方法，可採與否，法院應踐行調查證據之程序，依自由心證定其取捨（最高法院110年度台上字第3292號判決意旨參照）。
(二)經查，蔡福來於110年7月9日凌晨0時30分許至被告萬芳醫院急診室就診，主訴胸痛約1小時及胸悶，近6天有時痛有時不痛，由被告乙○○為其看診，於同日凌晨0時35分開立心電圖檢查，並判讀結果為竇性心律；同日凌晨0時43分開立血液檢查、胸部X光檢查（Chest AP），檢查結果皆無明顯異常；被告乙○○再於同日凌晨1時31分許開立於同日凌晨4時30分許追蹤心電圖及心肌酵素，心電圖追蹤檢查結果為無明顯變化；被告乙○○復於同日上午6時30分開立於同日上午8時30分追蹤心電圖及心肌酵素，並於同日上午8時23交班予訴外人許金旺；許金旺於同日上午8時30分追蹤心肌酵素，於同日上午9時42分報告結果為心肌旋轉蛋白輕微上升，診斷為非ST段上升心肌梗塞；於同日上午9時45分會診訴外人莊再庚，亦診斷為非ST段上升心肌梗塞，建議進行心導管，給予兩種抗血小板藥物及抗凝血劑肝素。然嗣於同日上午10時10分，蔡福來突然意識改變、臉色發紺、頸動脈摸不到脈搏、無自主呼吸、昏迷指數3分（E1V1M1），經醫護人員施行心肺復甦術，並置放氣管内管，且每3分鐘靜脈注射給予急救藥物腎上腺素Bosmin（epinephrine，lmg），心律顯示為無脈搏電氣活動（Pulseless Electrical Activity），於同日上午10時19分經訴外人胡凱君醫師進行床邊超音波檢查，結果發現心包膜積液、剝離内膜瓣，疑為主動脈剝離，聯絡訴外人即心臟外科醫師李紹榕，安排緊急手術，然術後仍血流不佳，於當日下午6時40分死亡等節，有急診檢傷紀錄、急診病歷、護理紀錄單、檢驗報告單、會診紀錄等在卷可稽（見店司醫調卷第15至第42頁、本院卷第37至54頁），堪以認定。原告雖認被告乙○○未及時為蔡福來安排進一步超音波或電腦斷層掃描檢查，以察覺蔡福來有主動脈剝離之情形，容有過失。然查，關於急性胸痛之可能原因很多，除主動脈剝離外，尚有急性冠心症、肺栓塞、肺炎等；其中應優先考慮排除急性冠心症，在10分鐘內進行心電圖，並進行胸部X光及血液檢查包括心肌酵素檢查；而主動脈剝離發生率較低，約為急性冠心症之1%，且一般而言，主動脈剝離症狀大多為突發性劇烈胸痛、背部或腹部疼，疼痛的分佈會因為撕裂的部位而有不同。如第一小時撕裂胸部，第二小時撕裂背部，第三個小時撕裂腹部，那種撕裂的疼痛來自於血管內膜和中層順著血流剝離，所以疼痛也會由前胸移到背部上方然後移到背部下方，且從X光片中可看出，患者的胸部呈現主動脈變大、縱膈腔變寬等，其他的典型症狀還包括：血壓升高、休克、腹痛等，而少數患者可能伴隨四肢脈搏消失、半身癱瘓及中風的情況，此有臺中榮民總醫院嘉義分院、國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹臺大分院衛教資料在卷可參（見本院卷第55至62頁）。而依上開病歷資料所示，蔡福來到院主訴為胸痛約1小時及胸悶，並非上開典型主動脈剝離情況之主訴，被告乙○○旋即為蔡福來安排心電圖檢查、血液心肌酵素、肝功能、腎臟功能、凝血功能檢驗及胸部X光檢查，其醫療處置均合於一般通常醫療常規；而上開檢查結果並無明顯異常，未見有主動脈變大、縱膈腔變寬等主動脈剝離之典型異常徵狀，被告乙○○無從懷疑蔡福來為主動脈剝離，而安排超音波及電腦斷層掃描等檢查，以診斷主動脈剝離，此難認有何不符醫療常規之過失可指。而針對蔡福來持續之胸痛主訴，被告乙○○並再度為蔡福來安排後續追蹤心電圖及心肌酵素，此亦符合臨床專業裁量與醫療常規。從而，被告乙○○既已依上開檢查所顯示之客觀結果為適當之處置與判斷，所為符合臨床專業裁量與醫療常規，即不能僅因被告乙○○未對蔡福來安排超音波或電腦斷層掃描檢查，即認其有醫療疏失。
(三)原告前以上開同一事實向臺灣臺北地方檢察署告訴被告乙○○涉犯過失致死罪嫌，偵查中經該署檢察官傳喚證人即被告萬芳醫院心臟血管外科主任醫師李紹榮到庭作證，其亦證稱：全世界這個病症的誤診率有34%；這病症很難診斷，只能從機率比較大的判斷，主要有四個可能，最大的機率是冠狀動脈心臟病，其次是主動脈剝離及肺栓塞；依本件病歷，乙○○的判斷是冠狀動脈心臟病，因為主動脈剝離不太可能忍受一個禮拜，而病患（即蔡福來，下同）已經有好幾天胸部中段疼痛的症狀，就診時已經第六天了；乙○○該做的檢查及會診都做了，如果是我也會做相同處置；主要是病患痛好幾天了，所以一般醫師不會往主動脈剝離的方向檢查等語，此有偵查筆錄在卷可稽（見外置限閱卷）。另經該署檢察官將本件送請醫審會鑑定，該會函復鑑定意見略以：「急性胸痛之可能原因很多，包括危及生命之急性冠心症、主動脈剝離、肺栓塞、肺炎、張力性氣胸、食道破裂及次危急之氣胸、心肌炎、心包炎、主動脈瓣狹窄、穿孔性潰瘍、胰腺炎及膽囊炎等；另良性原因，包括焦慮、肌肉骨骼疼痛、食道炎及胃炎等。其中優先需考慮排除急性冠心症，所以臨床上，應立即評估生命徵象，並在10分鐘内進行心電圖，而胸部X光及血液檢查包括心肌酵素，為必要檢查。110年7月9日00:30病人（即蔡福來，下同）至萬芳醫院（即被告萬芳醫院，下同）急診室就診，主訴胸悶、胸痛約1小時，近6天有時痛有時不痛。范醫師（即被告乙○○，下同）初始安排心電圖檢查、血液心肌酵素、肝功能、腎臟功能、凝血功能檢驗及胸部X光檢查，其結果無明顯異常。後續追蹤心電圖及心肌酵素，亦為必要項目。01:31范醫師開立於04:30追蹤心電圖及心肌酵素(Trponin I、CK)，06:25開立心肌酵素肌酸填化酶-MB型（CK-MB)及06:30開立08:30追蹤心電圖及心肌酵素(Troponi
n I、CK)，經連續追蹤心肌酵素，於09:42心肌旋轉蛋白I 0.2190 ng/mL(輕微上升)後，急診許醫師會診心臟内科莊醫師，二人診斷皆認為是非ST段上升心肌梗塞，並建議進行心導管、抗血小板藥物及抗凝血劑肝素藥物治療，符合醫療常規。主動脈剝離亦為急性胸痛之可能原因之一，其典型症狀為突發嚴重撕裂性胸痛，可能放射性痛至後背，X光檢查影像可能有縱膈腔變寬、肋膜積液、内膜鈣化分離等徵象，由於主動脈剝離發生率較低，約為急性冠心症之1%，病人若無上述之典型異常徵象，並無需給予安排超音波及電腦斷層掃描等檢查，以診斷主動脈剝離。綜上，乙○○醫師在當時所採取之相關醫療處置，符合醫療常規，並無疏失。」等語，此有醫審會編號0000000鑑定意見書1份在卷可參（見外置限閱卷），亦認被告乙○○上開所為醫療處置，屬合理之臨床專業裁量，符合醫療常規，並無過失可指，同本院前開之認定。而原告向臺灣臺北地方檢察署告訴被告乙○○涉犯過失致死罪嫌，亦經該署檢察官以112年度醫偵續字第5號為不起訴處分確定，有上開不起訴處分書在卷可參（見外置限閱卷），併此敘明。
(四)綜上所述，由於主動脈剝離發生機率顯較同有急性胸痛症狀之急性冠心症低，且蔡福來於被告萬芳醫院急診室接受被告乙○○診察期間，並未為典型主動脈剝離之主訴，亦未出現前開所述主動脈剝離典型異常徵象，被告乙○○依據醫療常規為蔡福來安排心電圖檢查、血液心肌酵素、肝功能、腎臟功能、凝血功能檢驗及胸部X光等檢查，並依上開檢查所顯示之客觀結果而為適當之處置與判斷，均符合臨床專業裁量與醫療常規，並無過失可指，自無庸依民法第184條第1項前段、第192條及第194條之規定，對原告負擔侵權行為損害賠償責任，被告萬芳醫院亦毋庸依民法第188條之規定，負擔僱用人之連帶侵權行為賠償責任；又被告乙○○為被告萬芳醫院為醫療給付時，既均符合醫療常規，並無過失可指，被告萬芳醫院之醫療給付即屬符合債之本旨，是被告萬芳醫院亦毋庸對原告負擔不完全給付損害賠償責任。
四、綜上所述，原告先位本於侵權行為之法律關係，依民法第184條第1項前段、第188條第1項、第192條及第194條之規定，請求被告連帶賠償原告甲○○、丁○○、丙○○各322萬9,166元、180萬元、197萬1,013元，及各自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息；備位本於債務不履行之法律關係，依民法第227條第1項、第227條之1及第224條之規定，請求被告臺安醫院賠償原告甲○○、丁○○、丙○○各322萬9,166元、180萬元、197萬1,013元，各及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，均為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。
五、本件判決之基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經核與判決結果不生影響，爰不予一一論列，附此敘明。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 112 年 12 月 21 日
民事第一庭 法 官 呂俐雯以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 112 年 12 月 21 日
書記官 吳芳玉