臺灣臺北地方法院民事判決112年度醫字第40號原 告 陳美雲
陳瑛雲
陳珮雲陳碧雲
吳陳瑞雲陳凌雲兼上共同訴訟代理人 陳曉雲律師被 告 國防醫學院三軍總醫院法定代理人 陳元皓被 告 陳健文
李卓豪上三人共同訴訟代理人 韓世祺律師
馬傲秋律師葉人中律師上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，本院於民國114年4月10日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限；次按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第255條第1項第3款、第256條定有明文。經查，原告起訴聲明請求：「㈠先位聲明：被告等應連帶給付原告等至少各新臺幣（下同）307萬1,014.3元及法定遲延利息。㈡備位聲明：被告國防醫學院三軍總醫院（下稱三軍總醫院）應給付原告等至少各307萬1,014.3元及法定遲延利息。」（見重附民一卷第6頁）。嗣於民國114年4月10日當庭更正並減縮聲明：「㈠先位聲明：被告應連帶給付原告各307萬1,000元及法定遲延利息。㈡備位聲明：被告三軍總醫院應給付原告各307萬1,000元及法定遲延利息。」（見本院卷二第208至209頁），合於前揭法條規定，應予准許。
二、按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人承受其訴訟以前當然停止；前揭法條所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明，民事訴訟法第170條、第175條第1項分別定有明文。查被告三軍總醫院之法定代理人原為蔡建松，於本件訴訟程序中變更為陳元皓，有國防部軍醫令113年11月21日國醫管理字第1130317982號令、國防部113年11月20日國人管理字第11303175618號令暨附件113人令（職）字第1422號在卷可憑（見本院卷二第201至202頁），經陳元皓聲明承受訴訟（見本院卷二第193至194頁），核無不合，先予敘明。
貳、實體方面：
一、原告主張：
(一)原告之母陳馮秀娥，21年次，患有多重高危險性疾病因子，如：慢性阻塞性肺病、高血壓性心臟血管疾病、心臟瓣膜疾病、糖尿病、主動脈瓣膜狹窄及心房纖維性顫動等，且無法自行呼吸做適當之通氣及換氣，於102年10月1日入住訴外人振興醫療財團法人振興醫院（下稱振興醫院）進行進行氣管切除手術後而依賴呼吸器通氣及換氣維持生命，並於102年10月16日轉到被告三軍總醫院汀州院區之呼吸照護病房接受長期治療。陳馮秀娥之家屬於104年6月聘請由醫院推薦具有照護氣切病人15年豐富工作經驗的外籍看護全天候照護陳馮秀娥，從事氣切口抽痰、更換氣切口紗布、消毒及清潔氣切口週遭、翻身拍背、洗頭擦澡、四肢運動、床邊運動、鼻胃管餵食及給予服用藥物(如支氣管擴張劑噴藥)等照護工作。
復且陳馮秀娥神智清楚，皆能與醫護人員及家屬互動，並於呼吸機供氣正常下，於105年至108年連續四年向醫院辦理請假手續，以攜帶式呼吸機於年初二請假出院返家過年，且陳馮秀娥每週以攜帶式呼吸機下床坐輪椅至院區週遭曬太陽，及每天於病床觀看紹興戲影片、坐立床邊運動約1小時和雙腳踩車輪運動50~100次。然於108年4月7日凌晨0時10分前，陳馮秀娥賴以維生通氣及換氣之氣切內管破裂，發生外觀明顯漏氣(不用聽診器即能聽到氣切處漏氣聲大)，而使呼吸器無法提供陳馮秀娥適時、適當的通氣及換氣功能，進而引發陳馮秀娥呼吸喘(RR：39～42rpm)、呼吸費力(使用輔助呼吸肌)、全身嚴重盜汗、血氧濃度72～83%、心跳每分鐘96至111次及氣切處大量溢出奶及痰液等危急狀況，經值班傅護理師於該日凌晨0時10分，將陳馮秀娥採高坐臥、抽痰、鼻胃管反抽未消化牛奶及on EKG監測。
(二)惟因陳馮秀娥上開狀況持續，值班傅護理師遂於同日凌晨0時17分電聯住院醫師即被告李卓豪，然被告李卓豪在不了解陳馮秀娥過往病史之情況下，未親自至陳馮秀娥處診察，僅於電聯中表示陳馮秀娥情況乃是Aspiration(吸入性嗆傷)所導致，並電囑施行治療禁食、鼻胃管引流至明天早上，若至早上6時陳馮秀娥無不適再給半奶。然陳馮秀娥依然持續呼吸喘、費力、血氧不穩、全身嚴重盜汗、氣切口漏氣聲大，且平均3至5分鐘就有牛奶從氣切口溢出，值班傅護理師於同日凌晨0時40分再次電聯被告李卓豪，告知陳馮秀娥仍喘，且血氧不穩及氣切處漏氣聲大，外籍看護多次表示要求更換明顯漏氣的氣切內管，然被告李卓豪在電話中僅詢問是不是沒有把痰抽乾淨？嗣後被告李卓豪於同日凌晨0時45分至病房查看陳馮秀娥時，陳馮秀娥上揭危急情況仍持續存在，外籍看護表示要求更換明顯漏氣的氣切內管；被告李卓豪囑將氣切水球打至20ml，惟陳馮秀娥氣切口漏氣聲仍大，其復囑從水球抽出5ml，維持水球在15ml使用，並囑將FiO2（給氧濃度）上調至100%（給純氧），予以繼續觀察，被告李卓豪僅以約1分鐘時間診察陳馮秀娥危急狀況，即於同日0時45分離開陳馮秀娥病房，並未更換外觀明顯漏氣破裂的氣切內管，陳馮秀娥氣切處漏氣聲大，於同日上午10時22分才由交接值班醫師訴外人劉醫師予以更換，更換後即無漏氣聲，經班劉醫師及值班之訴外人吳護理師測試陳馮秀娥原使用的氣切內管，證實氣切內管氣囊破裂。
(三)陳馮秀娥家屬於108年4月8日下午4時許前往探視，發覺陳馮秀娥精神持續不好及嗜睡，且有呼吸急促及喘之現象，於下午6時與病房副護理長會面，詢問陳馮秀娥後續醫療相關處置行為並要求與主治醫師會談，惟副護理長表示已聯絡主治醫師即被告陳健文，但其現在沒空，將會談時間訂於4月9日下午5時，副護理長並表示會特別注意陳馮秀娥呼吸急促及喘之現象，陳馮秀娥現在人在醫院，有任何問題發生，醫院皆能妥適處理，不會有任何問題。嗣陳馮秀娥於108年4月8日晚上7時至9時許呼吸費力、喘及右肺有呼吸音，約於同日晚間10時21分無反應，急救過程發生按壓甦醒球困難情事，於同日晚間11時27分停止急救，經在場急救之訴外人安又勤醫師表示陳馮秀娥係因呼吸道阻塞致死。被告陳健文於108年4月9日凌晨0時1分許開立死亡通知，診斷：「1、呼吸道阻塞。2、呼吸器依賴。」且陳馮秀娥病史醫療紀錄上從未有「心肺症」之病症，亦從未有罹患「心肺症」檢查診斷之醫療紀錄，足徵陳馮秀娥死亡之直接原因為呼吸道阻塞，而造成呼吸道阻塞之原因為氣管軟化症。
(四)被告李卓豪在未接觸及照顧過陳馮秀娥且不瞭解陳馮秀娥之病史之情況下，未親自診察即以電話率斷陳馮秀娥之危急狀況係嗆咳所致且無立刻危及生命之情形，違反醫師法第11條、第21條、醫療法第60條第1項醫師應親自診察、採取必要措施，不得無故拖延之義務。又被告李卓豪於108年4月7日凌晨0時45至陳馮秀娥病床，僅以不到一分鐘間診察陳馮秀娥之危急病症，隨即離開，其於一分鐘內以「將氣切內管氣囊充填至20ml，潮氣容積無明顯增加，回抽5ml，潮氣容積無明顯改變，且呼吸器並無偵測器體滲漏，亦無偵測到低潮氣容積」之方式，率斷陳馮秀娥之氣切內短氣囊並無破裂漏氣，且以增加氣切內管氣囊中食鹽水量至15ml之檢測方式，作為診斷及評估陳馮秀娥是否罹患氣管軟化症之方式，均為錯誤之診斷方式，因而未及時更換已破裂之氣管內管，又未於隔日即108年4月8日值班期間追蹤診察造成陳馮秀娥危急狀況之氣管軟化症病況，延誤治療造成陳馮秀娥呼吸衰竭、氣管軟化症狀惡化，終致陳馮秀娥於同日因呼吸道阻塞死亡之結果。再者，氣切內管氣囊之「蒸餾水充填量」或「空氣充填量」不可超過10ml，以防止過多的充填量致過高之氣囊壓力壓迫氣管壁，進而造成氣管、血管及神經損傷，是被告李卓豪以12ml、15ml甚至20ml之蒸餾水充填陳馮秀娥使用之氣囊，造成陳馮秀娥氣管、血管及神經損傷，惡化罹患氣管軟化症之情形。本件醫療爭議於本件民事訴訟中經委託衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定後出具第0000000號鑑定書（下稱第二次鑑定書），表示氣切氣管功能是完整的、氣切氣囊並未破裂漏氣，率斷被告李卓豪之檢測及醫療處置符合醫療常規並無違失，顯與客觀事實不符，亦與醫療實務相悖，實有理由不備、矛盾之違誤，應不足採。
(五)被告陳健文有在被告李卓豪及訴外人劉郁嵐於108年4月7日所撰寫之病程紀錄電子簽名，理應知悉陳馮秀娥於7日凌晨所發生之危急狀況及相關醫療診斷及處置，亦知悉長時間未更換破裂漏氣之氣囊，會造成陳馮秀娥呼吸肌乏、氣管末端刺激、發炎、狹窄，致陳馮秀娥同日晚間因吸呼阻塞致死之結果，依通常之醫療規範理應針對陳馮秀娥於7日發生之危急病況事件之後續醫療為相關處置，持續觀察、評估及安排檢查等積極處置行為，且依被告陳健文嗣於108年4月8日陳馮秀娥急救無效後，在病房現場向陳馮秀娥家屬解釋「氣切有漏氣時，不一定會把氣囊打滿，有可能是氣管軟化......」等語，顯見陳馮秀娥於7日發生之危急狀況並不排除係因氣管軟化症所致，然被告陳健文於108年4月8日下午巡查時卻未就此病症採取任何診治之醫療行為，僅於同日下午2時29分記載之胸腔科呼吸巡查紀錄內，以例稿式內容記載：「主要引起呼吸衰竭之診斷、目前仍需依賴呼吸器之疾病原因、呼吸器訓練脫離失敗原因、脫離（呼吸器）相關指數評估、訓練照護計畫及調整呼吸器設定」等，未追蹤診察造成陳馮秀娥於前日（即同年月7日）危急狀況之氣管軟化症病況，且就此病症未採取任何予以診治之醫療行為，而依當時客觀情況並無不能診斷檢查之情事，被告陳健文延誤治療，致陳馮秀娥於8日當晚因呼吸道阻塞發生死亡之結果，自有不作為之醫療疏失，且與陳馮秀娥之死亡結果間具有因果關係。第二次鑑定書認定主治醫師無須再進一步就可能造成陳馮秀娥危急狀況之氣管軟化症予以處置，實有理由不備及矛盾之違誤，應不足採。
(六)為此，爰先位本於侵權行為之法律關係，依民法第184條第1項前段、後段、第2項、第185條第1項、第188條第1項、第192條第1項、第194條、第195條；備位本於不完全給付之債務不履行法律關係，依民法第224條、第227條、第227條之1準用第192條、第194條、第195條、第554條之規定，提起本件訴訟等語。並聲明：㈠先位聲明：1.被告應連帶給付原告各307萬1,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。2.願供擔保，請准宣告假執行。㈡備位聲明：1.被告三軍總醫院應給付原告各307萬1,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。2.願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：
(一)醫療行為具有專業性、錯綜性及不可預測性，醫事人員執行醫療照護行為應盡之管理人注意義務，應就醫療個案，本於診療當時當地之醫學知識，審酌病人之病情、就診時身體狀況，病程變化、緊急急迫情狀、醫療行為之風險及醫院層級因素為整體考量，未逾越合理臨床專業裁量而為適當之醫療照護，即應認為符合醫療水準，不能逕依醫療之結果不如預期、不成功或有後遺症，感染之發生，遽為論斷醫療行為違反注意義務。
(二)被告李卓豪於108年4月7日凌晨0時17分接獲值班護理師傅志瑜電話告以陳馮秀娥大量嗆奶、呼吸喘且打開氣切L型接頭時噴出大量牛奶時，其初步判斷發生嗆咳，而立即以電囑給予陳馮秀娥高坐臥、禁食及進行鼻胃管引流、架設監測生命徵象儀器等醫療處置，同時為作成適切之判斷與處置，被告李卓豪即查閱陳馮秀娥之過去病歷，以釐清其過去之疾病及目前可能之問題，例如：確定病患心肺的功能，確認過去接受過的手術及檢查（心臟超音波），肺部情況（過去CXR，肋膜積液分析結果）等。由於陳馮秀娥已高齡87歲，又有慢性肺阻塞疾病、瓣膜性心臟病、糖尿病、高血壓、心房纖維性顫動等長期慢性疾病，被告李卓豪確定過去病歷綜整判斷目前病況，以利於做出最適應的臨床判斷與處置，實屬必要且已十分迅速，顯無任何放任陳馮秀娥持續處於危急情況中之情事。嗣於同日凌晨0時40分許因陳馮秀娥呼吸短促之情形仍未獲緩解，被告李卓豪於再次接獲護理師通知後，先請護理師密集抽痰，並隨即於同日凌晨0時45分至病房查看陳馮秀娥，測試評估氣囊無破損。在測試評估氣囊無明顯破損後，始離開病房至護理站，針對陳馮秀娥吸入性肺炎問題，於同日凌晨0時47分開立抗生素等藥物，及安排陳馮秀娥後續進行X光檢查，並囑咐禁食至4月8日中午，其後又回到病房檢視陳馮秀娥情況，指示護理師根據陳馮秀娥氧氣程度調整FiO2（Fraction of inspiration O2，給氧分率），陳馮秀娥經過上開處置後，血氧濃度回復至96~100%，後續可緩慢入眠，足見被告李卓豪之處置已有效改善陳馮秀娥當時因大量溢奶而嗆咳、呼吸喘之症狀。被告李卓豪上開處置符合醫療常規，並無違反醫師法第11條親自診察義務，亦無怠慢或延誤處置而違反醫師法第21條之情事。原告曾以被告李卓豪、陳健文涉犯刑法業務過失致人於死罪嫌提起刑事自訴案件（下稱系爭刑案），經本院以108年度自字第77號判決無罪，再經臺灣高等法院112年度醫上訴字第9號判決駁回上訴、最高法院113年度台上字第2609號駁回上訴確定，可徵被告李卓豪確無原告所指之醫療過失。法院於系爭刑案委託醫審會就本件醫療事故為鑑定，經該會作成第0000000號鑑定書（下稱第一次鑑定書），亦同此認定。另就原告對被告李卓豪所採氣切管氣囊檢測行為所提出之質疑，參照劉郁嵐於系爭刑案之證詞，及第一次、第二次鑑定書意見，足證被告李卓豪當日透過打入生理食鹽水至氣切管氣囊中並調整水量之方式，確屬臨床上測試氣切管氣囊有無破損漏氣或與管壁密合度不佳時可採行之檢測方式，原告主張陳馮秀娥之氣切管氣囊於108年4月7日凌晨0實10分前即已破裂，純屬臆測之詞。又被告李卓豪當時雖有懷疑陳馮秀娥可能有氣管軟化症之情況，惟考量當時陳馮秀娥之情況，以改善其呼吸費力情形並穩定其生命徵象優先，故利用調整氣切管氣囊內生理食鹽水量之方式改善與氣道間之密合度，確保陳馮秀娥有充足通氣，並使陳馮秀娥之生命跡象維持穩定，所為符合醫療常規。原告質疑被告李卓豪為何不以支氣管鏡、氣管X光攝影、3D胸部電腦斷層等檢查以確認有無氣管軟化症，顯係未慮及陳馮秀娥當下狀況，屬事後諸葛之過度要求，委無足採。退萬步言，陳馮秀娥血氧濃度於108年4月7日凌晨1時、1時36分及4時許所監測之結果均已恢復至99至100%，並無缺氧情形，足見被告李卓豪未於當日凌晨0時17分立即更換氣切管及氣切氣囊之行為，並未導致陳馮秀娥產生腦部缺氧之結果。上開數據資料與同日上午10時22分劉郁嵐醫師為陳馮秀娥更換一般型7.5mm之氣切管後之情況相同並維持穩定，更可見氣切內管之更換與否與陳馮秀娥於108年4月8日之死亡結果間無因果關係。被告李卓豪於108年4月7日之處置已改善陳馮秀娥呼吸費力之情形，被告李卓豪未於該日更換氣切管之行為，與陳馮秀娥於108年4月8日晚間11時突發之猝死症狀經急救無效而死亡之結果間，不具有因果關係，自不可歸責於被告李卓豪。原告空言指摘被告李卓豪缺乏呼吸器功能及應用之基本知識，致發生嚴重錯誤而有醫療疏失，應負侵權行為之損害賠償，為無理由。
(三)被告陳健文108年4月8日確有親自對陳馮秀娥為診療，此有108年4月8日胸腔科呼吸巡查記錄、護理記錄等為證。被告陳健文當日對於陳馮秀娥之診察過程，以當時陳馮秀娥呼吸狀況平順之情況而言，其醫療處置合於醫療常規，並無延誤治療之過失，其於同日所記錄之胸腔科呼吸巡查記錄與醫師法第12條規範意旨相符，亦未違反醫療照護及注意義務。陳馮秀娥於108年4月7日凌晨發生之滲奶、呼吸急促狀況已獲改善，被告陳健文即使未告知家屬上情，亦無違反醫療常規之過失。又被告陳健文在仔細研讀完整護理紀錄、病程紀錄及檢驗結果，並了解陳馮秀娥在進入急救前後完整之事發經過後，在無具體證據證明陳馮秀娥患有氣管軟化症或呼吸道阻塞之情況下，依其專業作成陳馮秀娥之死亡原因為猝死，而先行原因為慢性阻塞性肺病合併心肺症、瓣膜性心臟病合併心臟衰竭之判斷，符合醫療常規，原告指摘被告陳健文係為掩飾醫療疏失而蓄意排除呼吸道阻塞為陳馮秀娥之死亡原因，乃不實指控。陳馮秀娥於108年4月8日之死因經醫學專業判斷後認定為無法預料之氣道阻塞導致呼吸衰竭所引起之猝死，並非因被告陳健文等醫療團隊之處置有任何不當，被告陳健文所為相關處置均符合醫療常規而無疏失。系爭刑案亦認定被告陳健文確無過失而判決被告陳健文無罪確定。準此，原告主張被告陳健文對陳馮秀娥有醫療疏失行為導致死亡結果，並請求被告陳健文負損害賠償責任，為無理由。
(四)被告李卓豪、陳健文既無原告所指醫療疏失，則原告先位請求被告連帶負擔損害賠償責任，備位請求被告三軍總醫院應就履行輔助人之過失負同一責任等，均為無理由等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造協議簡化之不爭執事項（見本院114年4月10日言詞辯論筆錄，見本院卷二第208頁，本院並依論述需要，調整順序與文字用語）：
(一)陳馮秀娥於102年10月1日因舊疾於振興醫院接受氣管切開手術，嗣於同年月16日轉往被告三軍總醫院汀洲院區之呼吸照護病房（RCW）接受呼吸機依賴治療。
(二)被告陳健文、李卓豪於108年4月間任職被告三軍總醫院胸腔內科，被告陳健文擔任主治醫師，被告李卓豪則為內科部住院醫師。
(三)陳馮秀娥於108年4月9日凌晨0時1分許死亡。
四、本院之判斷：
(一)按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意；醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任；注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷；醫療機構因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，醫療法第82條第1項、第2項、第4項、第5項分別定有明文。次按在病患對醫療機構或人員請求損害賠償訴訟，因醫療行為之專業性，使醫病雙方在專業知識及證據掌握上不對等，如由病患就醫療過失存在之事實負舉證責任顯失公平時，固得依民事訴訟法第277條但書規定減輕病患之舉證責任，惟仍不能免除其證明度降低之舉證責任，非謂醫療事件之舉證責任一律轉換於醫療機構（人員），而改由醫療機構（人員）舉證證明其無過失。又醫療行為在本質上通常伴隨高度之危險性、裁量性及複雜性，是判斷醫師於醫療行為過程中是否有故意或過失即注意義務之違反，必須斟酌該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切情狀，暨醫師就具體個案之專業裁量、病患之特異體質等因素而為綜合之判斷，且因醫療行為有其特殊性，醫師所採之藥方或治療方式以事前評估雖係屬於適當之選擇，但並無法保證一定能改善病情，故容許不確定風險之存在，不能逕依醫療之結果不如預期、不成功或有後遺症、感染之發生，逕以論斷醫療行為違反注意義務（最高法院112年度台上字第31號判決意旨參照）。再按醫療行為具有專業性、錯綜性及不可預測性，是醫師、護理師執行醫療照護行為應盡之善良管理人注意義務，係就醫療個案，本於診療當時之醫學知識，審酌病人之病情、就診時身體狀況，病程變化，醫療行為之風險，避免損害發生之成本，及醫院層級等因素，為專業裁量，綜合判斷選擇有利病人之醫療方式，為適當之醫療照護，即應認為符合醫療水準，而無過失。又司法、檢察機關受理醫療糾紛案件，立法者特於醫療法第98條第1項第4款將上開醫療糾紛之委託鑑定事務，明定由醫審會（鑑定小組）為之。該會應就委託鑑定機關提供之相關卷證資料，基於醫學知識與醫療常規，並衡酌當地醫療資源與醫療水準，提供公正、客觀之意見，所提出之鑑定意見，為證據方法，可採與否，法院應踐行調查證據之程序，依自由心證定其取捨（最高法院110年度台上字第3292號判決意旨參照）。
(二)經查，陳馮秀娥於108年4月7日凌晨0時10分許發生呼吸喘促情形，傅志瑜護理師至床邊欲協助抽痰，於打開氣切之L型接頭時，噴出大量牛奶，協助抽痰抽出量多牛奶，陳馮秀娥並有全身盜汗，呼吸費力、喘併使用呼吸輔助肌情形，呼吸速度約為39~42次/分，傅志瑜護理師協助採高坐臥並使用心電圖監視設備，當時測得的生命徵象為心跳111次/分、呼吸42次/分、血壓130/50mmHg、血氧飽和度顯示100%，由鼻胃管反抽出100毫升未消化牛奶，約隔1分鐘後仍觀察到病人有痰音重情形，再打開L型接頭時又噴出大量牛奶，抽痰仍抽出量多牛奶。傅志瑜護理師遂於同日凌晨0時17分電聯當時值班之被告李卓豪，經被告李卓豪於電話中表示陳馮秀娥有上述表現係因吸入管灌飲食所導致，囑先不予灌食，且將鼻胃管採開放式引流至上午，如果陳馮秀娥狀況改善，則後續於於上午6時許給予灌食半量牛奶等語。嗣後約3至5分鐘仍有牛奶從氣切管處噴出，且血氧飽和度掉至72~83%，經抽痰後血氧飽和度回復至96至100%，同時有氣切口漏氣聲大情形，經確認氣切管之水球為8毫升，將氣切管之水球打至10毫升後，測得潮氣容積為245至300毫升，但因漏氣聲仍大，故再將水球打至12毫升，仍有漏氣聲大、呼吸費力及喘的情形。外傭一直表示要求更換氣切，並表示病人之前因為氣切水球破掉，也是一直漏氣聲大且喘。傅志瑜護理師協助由氣切水球抽出12毫升生理食鹽水，確認之前打入之12毫升生理食鹽水都在，之後再將水球打至15毫升，此時測得潮氣容積為250至301毫升，陳馮秀娥呼吸喘及費力情形無改善，且漏氣聲仍存在。傅志瑜護理師遂於同日凌晨0時40分許再度電聯被告李卓豪，表示病人仍有呼吸喘、血氧飽和度不穩定及氣切漏氣聲大等現象，外傭要求更換氣切，被告李卓豪詢問是否未將痰抽乾淨，傅志瑜護理師表示陳馮秀娥平均3至5分鐘就有牛奶從氣切口出來，持續有進行抽痰動作，但抽完沒多久又會有相同情形。被告李卓豪於同日凌晨0時45分至病房查看陳馮秀娥，囑請傅志瑜護理師將水球打至20毫升，但病人氣切漏氣聲仍大聲，此時潮氣容積為243至299毫升，被告李卓豪詢問病人平時潮氣容積，傅護理師回答大約300至340毫升，李醫師請傅志瑜護理師抽出5毫升生理食鹽水，持續氣切水球15毫升使用，繼續觀察。於被告李卓豪查看陳馮秀娥時，又有牛奶及痰液於氣切口出現，血氧飽和度由100%掉至83%，抽痰後血氧飽和度維持83至86%，仍有呼吸費力及全身盜汗現象，呼吸33~42次/分、心跳96~111次/分。被告李卓豪囑咐將使用氧氣分壓上調至100%，上調氧氣分壓後，血氧飽和度可緩慢回復至96至100%，但仍有呼吸費力及喘情形。被告李卓豪於同日凌晨0時47分許給予陳馮秀娥500毫升的5%葡萄糖、500毫升生理食鹽水、針劑類固醇及抗生素piperacillin/tazobactam【4.5 m每8小時一次(q8h)】靜脈注射，並給予吸入型氣管擴張藥物Ipratran，要求禁食至4月8日中午。經處理後，於同日凌晨1時許，陳馮秀娥氣切口滲奶情形已改善，呼吸喘及費力情形亦已改善，此時呼吸器條件為壓力控制模式(pressure control)，設定壓力為24公分水柱(cmH₂O)，呼吸速度設定為16次/分，使用氧氣分壓為100%，測得血氧飽和度為100%，潮氣容積為294至352毫升，陳馮秀娥緩慢入眠。於同日凌晨1時36分許，在相同呼吸器設定條件下，將設定氧氣分壓由100%調降為50%，血氧飽和度為99~100%，之後陳馮秀娥偶有突然咳嗽並呼吸次數加快至35~38次/分及些微疑似牛奶及痰液流至氣切口之情形，經抽痰及安撫，約30秒至1分鐘後，症狀可緩解並入眠，依醫囑繼續觀察。被告李卓豪並於病歷記載：對於病人呼吸急促及由氣切管引流出食物狀物質之情形，臆測可能為吸入性肺炎、氣道軟化症，而氣切氣囊破損則可能性較低(因為潮氣容積300毫升與之前相近、無明顯氣切管旁漏氣情形、反覆以8~20毫升生理食鹽水測試氣切氣囊容積，氣切氣囊無扁塌情況，且兩側呼吸音清楚且有喘鳴聲)等語。嗣於同日下午2時30分許，陳馮秀娥漏氣聲大及氣切氣囊補水後會由氣切處滲出情形，吳佩茹護理師告知值班劉郁嵐醫師，劉郁嵐醫師予以更換7.5mm一般型氣切，氣囊為8ml，更換後漏氣聲稍改善，陳馮秀娥呼吸平順無費力情形。劉郁嵐醫師於氣切管後更換後則發現之前的氣切氣囊有破損現象，建議仍持續禁食，維持點滴補充及抗生素治療。嗣後於108年4月7日晚間10時41分許，因陳馮秀娥持續表示肚子餓，故外傭給予灌食牛奶150毫升，灌食後病人有持續咳嗽現象，吳家瑩護理師予以打開鼻胃管引流，引流出60毫升牛奶，因為外傭擔心陳馮秀娥會肚子餓，持續想要灌食牛奶，吳家瑩護理師詢問值班劉郁嵐醫師後，告知外傭需禁食至4月8日中午，外傭表示了解。此時呼吸器條件為壓力控制模式(pressure control)，設定壓力為24公分水柱，使用氧氣分壓為50%，潮氣容積為370毫升，生命徵象為心跳62~71次/分、呼吸17次/分、血壓94~112/43~62mmHg、血氧飽和度可維持100%，因血氧飽和度持績維持於100%，故予下調氧氣分壓由50%下調至40%，調整後陳馮秀娥血氧飽和度仍維持於100%。於108年4月8日上午5時47分許，陳馮秀娥呼吸規則平穩無費力情形，氣切處已無滲奶或噴奶情形；經訴外人鄭凱憶專科護理師評估鼻胃管位置放置正確，於當日下午2時許開始於鼻胃管灌食半量牛奶。當日下午2時29分許被告陳健文醫師巡查並記錄：「呼吸器訓練脫離失敗原因為呼吸肌乏力及耐力不足、脫離相關指數評估、訓練照護計畫為持續呼吸器使用及暫停呼吸器脫離嘗試、調整呼吸器設定等，當時陳馮秀娥意識清醒、呼吸音為囉音(rhonchi)」等語。當日下午3時25分許陳馮秀娥呼吸狀況仍保持為呼吸平順無費力情形。當日晚間7時35分許，陳馮秀娥呼吸顯費力，呼吸24至30次/分，經聽診啤吸音右肺為喘鳴聲(wheezing)，故提前給予吸入型氣管擴張藥物Ipratran及Butanyl，處理後陳馮秀娥呼吸情形已平順無費力現象，呼吸19至24次/分。當日晚間10時15分許，將陳馮秀娥翻身後，又觀察發現其呼吸費力，故再給予吸入型氣管擴張藥物Ipratran及Butanyl。當日晚間10時21分許，外傭跑至護理站表示無法測得陳馮秀娥血氧飽和度，吳家瑩護理師立即前往探視，叫喚陳馮秀娥無反應，血氧飽和度72%，立即協助給予甦醒球按壓，擠壓過程中發現氣道阻力大，無法順利按壓甦醒球現象。當日晚間10時22分許，通知值班安又勤醫師，經將陳馮秀娥頸部伸展後，無法擠壓甦醒球情形改善，當日晚間10時26分陳馮秀娥生命徵象為心跳48次/分、血壓97/70mmHg、血氧飽和度89%；當日10時32分許，心跳42次/分、血壓33/18mmHg、血氧飽和度93%，因陳馮秀娥心跳緩慢，故給予靜脈注射atropine(lmg/l毫升/Amp)l支，因值班安又勤醫師懷疑氣切有問題，故更換成家屬自備的矽膠7.5mm氣切管，更換氣切管後，抽痰管可放入，但擠壓甦醒球仍有阻力，其後於當日晚間10時39分許，陳馮秀娥心跳46次/分、血壓40/19mmHg，故由靜脈及氣切管給予epinephrine藥物，以刺激心跳加快及增高血壓。當日晚間10時52分許，陳馮秀娥心跳60次/分、血壓41/20mmHg，開始給予升壓藥物dopamine pump每小時30毫升(13.3mcg/kg/min)，其後測得心跳52~59次/分、血壓71/37mmHg、血氧飽和度82~85%。當日晚間11時值班安又勤醫師聯絡被告陳健文，約於當日晚間11時10分開始施行心肺復鞋術，期間每3分鐘給予靜脈注射epinephrine(lmg/lmL/Amp)l支，急救過程中陳馮秀娥意識均未恢復。當日晚間11時27分許，急診護理師前來協助自動心外按摩器使用，家屬見狀表示如此壓胸會導致胸骨斷掉，表示不要給予自動心外按摩器使用，亦不再進行心外按摩。當日晚間11時27分許停止施行心肺復甦術，被告陳健文向家屬解釋：氣切有漏氣時未必會將氣囊打飽，漏氣情形亦有可能導因於氣管軟化或其他不清楚的原因等語。家屬認為是108年4月7日值班被告李卓豪未積極處理始導致陳馮秀娥死亡，被告陳健文向家屬解釋當日是否更換氣切與目前陳馮秀娥發生之狀況未必相關，家屬無法接受上開病情解釋，表示希望等其他家屬趕來再宣告死亡。嗣於108年4月9日凌晨0時1分許由被告陳健文宣告陳馮秀娥死亡等情，有被告三軍總醫院護理紀錄、治療紀錄單、病歷暨胸腔科呼吸巡查紀錄、出院病歷摘要在卷可稽（見重附民卷第73至126、148至168頁），堪以先予認定。
(三)原告雖主張被告李卓豪於108年4月7日凌晨0時17分許未對陳馮秀娥親自診察即以電話給予醫囑、於當日凌晨0時45分許以錯誤方式檢測誤判陳馮秀娥之氣切內短氣囊並無破裂漏氣，因而未及時更換已破裂之氣管內管，且以12ml、15ml甚至20ml之蒸餾水充填陳馮秀娥使用之氣囊，造成陳馮秀娥氣管、血管及神經損傷，惡化罹患氣管軟化症之情形，又未於108年4月8日值班期間追蹤診察造成陳馮秀娥危急狀況之氣管軟化症病況，延誤治療造成陳馮秀娥呼吸衰竭、氣管軟化症狀惡化，具有醫療過失等語。然查：
1、一般而言，自口、鼻、氣切處及鼻胃管等處溢出大量牛奶、分泌物，係因嘔吐造成胃腸道的内容物逆流所致。被告李卓豪於108年4月7日凌晨0時17分接獲在場護理師傅志瑜之電聯告知陳馮秀娥呼吸急促、全身盜汗，伴隨有自氣切處及鼻胃管等處溢出大量牛奶之情形，故被告李卓合理推斷陳馮秀娥當時有嗆食情形，而一般使用鼻胃管之病人若有嗆咳現象，醫師會打開鼻胃管採取開放式引流，故被告乃李卓豪囑咐護理師將陳馮秀娥之鼻胃管採開放式引流並禁食，此為合理之臨床處置方式，並無過失可指。且依證人傅志瑜於系爭刑案第一審審理中所證述：一個值班醫生要負責三間病房等語（見本院卷一第175頁），可知值班醫師要負責照看之病患並非僅一人，自無法時時刻刻均僅待在某一特定病患身邊全程照護，則值班醫師經在場護理人員告知病患目前情況後綜合一切因素而為相應之診療判斷，亦難認有何違反親自診療之義務。嗣傅志瑜護理師將12毫升生理食鹽水打入氣切管氣囊中，之後再抽出氣切管氣囊中的生理食鹽水量並測量，確認仍為12毫升，判斷氣囊無破損現象，但漏氣聲仍存在且陳馮秀娥呼吸喘及費力情況無改善，遂再度電聯被告李卓豪，被告李卓豪即於同日凌晨0時45分許親至陳馮秀娥病房查看，因仍有漏氣聲情形由氣切周圍發出，為檢測是否存有氣切管氣囊與管壁密合度不佳之問題，乃囑咐將注入氣切管氣囊中生理食鹽水量，由12毫升上升至20毫升，檢測及改善可能存在之氣切管氣囊與管壁密合度不佳問題，但因注入20毫升生理食鹽水後測得之潮氣容積仍無改善，考量過大的氣囊容積可能對氣道造成傷害，故再將注入食鹽水量降為15毫升，同時並要求陳馮秀娥禁食，給予靜脈輸液補充及給予吸入型氣管擴張藥物以緩解呼吸費力，另因由氣切抽出大量牛奶，認為有可能引發吸入性肺炎，所以給予抗生素等處置，經由上述處置，陳馮秀娥於當日凌晨1時許，氣切口滲奶情形已改善，呼吸喘及費力情形亦已改善，顯徵被告李卓豪以上處置均屬妥適，核與醫療常規相符，難認有延誤治療之疏失可指。
2、再者，一般而言，氣切周圍發出漏氣聲的原因，應是由於氣切管氣囊與氣管壁無法密合，導致呼吸器給予正壓換氣時部分氣體由氣切氣囊與氣管壁間溢出，可嘗試將氣切氣囊再多充填氣體或液體，以改善氣切管氣囊與管壁密合度的問題；若幾經嘗試仍無法密合，可嘗試將固定容積之生理食鹽水打入氣切管氣囊，再將液體抽出，測量抽出之生理食鹽水量是否有減少，以了解是否有液體由氣囊破損處流失，如充填的氣體或液體有快速明顯減少之現象，應合理懷疑氣切氣囊有破裂，可嘗試更換氣切管等處置。惟更換氣切管之處置有一定風險，臨床上，必須要在確定患者生命徵象穩定之情況下始可為之，此經證人劉郁嵐於系爭刑案第一審審理程序中證述明確（見本院卷一第181至201頁）。依據前開護理紀錄等病歷資料顯示，於108年4月7日凌晨0時10分至0時45分許，因陳馮秀娥之氣切口漏氣聲大，傅志瑜護理師乃將氣切管之水球自8毫升打至10毫升，因漏氣聲仍大，再將水球打至12毫升，又為排除氣切水球破裂之可能，而將上開12毫升生理食鹽水抽出，確認之前打入的12毫升生理食鹽水都在，顯示水球並無破裂情形，惟因仍有漏氣聲，再將水球打至15毫升；嗣被告李卓豪於同日凌晨0時45分許至病房查看陳馮秀娥時，因仍有漏氣聲情形由氣切周圍發出，為檢測是否存有氣切管氣囊與管壁密合度不佳問題，遂增加氣切管中氣切水球水量至20毫升，觀察潮氣容積無變化，後續再抽出5毫升生理食鹽水，持續氣切水球15毫升使用；後續陳馮秀娥氣切口滲奶情形已改善、呼吸喘及費力情形亦改善。以上各情足證被告李卓豪與被告三軍總醫院之醫護人員，已於108年4月7日透過將氣切水球內液體抽出檢視有無減少之方式，測試而得氣切水球並無破裂之結論，且經採行給予氣切内管氣囊更多液體之方式改善氣切管氣囊與管壁密合度的問題後，陳馮秀娥呼吸喘及費力情形亦經改善，可認當時陳馮秀娥之氣切管功能正常，未有須立即更換之情況，是被告李卓豪於當時未為陳馮秀娥更換氣切管之行為，即難認有未符合醫療常規之過失可指。
3、再查，原告雖主張被告李卓豪以12ml、15ml甚至20ml之蒸餾水充填陳馮秀娥使用之氣囊，造成陳馮秀娥氣管、血管及神經損傷，惡化罹患氣管軟化症之情形。然依據原告所提出之訴外人國軍左營總醫院氣切手術後護理指導資料、訴外人門諾醫院內科衛教資料、重症病患呼吸道處理文獻等資料（見本院卷二第225至230頁、108自77卷二第373頁），僅指出不當或過高之氣囊壓力可能會對氣管壁、微血管、靜脈動脈血管造成傷害，導致氣管黏膜缺血、損傷或壞死之可能，並未敘及可能因此導致病人罹患氣管軟化症，進而引起呼吸道塌陷致呼吸道阻塞或呼吸困難之情形。而本件並無證據證明陳馮秀娥之氣管黏膜有缺血、損傷或壞死之情況，遑論可證被告李卓豪上開醫療處置有造成陳馮秀娥之氣管黏膜缺血、損傷或壞死情形，更遑論陳馮秀娥有因氣管黏膜缺血、損傷或壞死之情況導致其罹患或惡化其所罹患之氣管軟化症等情狀，原告上開主張純屬主觀臆測推論之詞，不足憑採。
4、原告復主張被告李卓豪未於108年4月8日值班期間追蹤診察造成陳馮秀娥危急狀況之氣管軟化症病況，延誤治療造成陳馮秀娥呼吸衰竭、氣管軟化症狀惡化等語。然查，使用呼吸器之病人發生呼吸困難及血氧飽和度降低之可能原因很多，例如病人心肺問題、呼吸器設定、外在護理活動或病人本身焦慮及疼痛感覺等，上開原因可能同時出現，並可能具有協同作用，且由於使用呼吸器之病人神智可能不清楚或因插管使用氣管内管或氣切管致無法發聲，導致溝通障礙問題，將增加診斷之困難度。而氣管軟化症通常須藉由動態吸氣及吐氣時針對氣道之電腦斷層掃描檢查及病人吐氣時以軟式支氣管鏡觀察為診斷；若確認氣管軟化症導致通氣障礙，可能之治療方式為使用連續性氣道正壓、接受氣管造口手術，或會診胸腔外科醫師安排氣管内支架置放術、重建手術等，此有相關醫療文獻資料在卷可稽所示（見本院卷二第49至76頁）；又醫療行為有其特殊性及高度裁量性，個案中病患是否有檢查某項病症之必要、所採行之檢查方式與治療方式為何等，均須由醫師綜合個案病人之病情、就診時身體狀況、病程變化、醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切情狀等因素而為綜合之判斷，尚非得一概而論。依108年4月7日凌晨5時56分被告李卓豪所製作之病歷紀錄記載「不排除係氣管軟化症」等語觀之（見重附民卷第109至111頁），被告李卓豪針對陳馮秀娥當日凌晨發生之呼吸喘、費力等情形，固有懷疑可能係肇因於氣管軟化症，然當日經被告李卓豪及被告三軍總醫院之醫療團隊採取增加氣囊中食鹽水容積以改善氣囊與氣道間之密合度、將使用氧氣分壓上調至100%、給予葡萄糖、食鹽水、針劑類固醇及抗生素靜脈注射、給予吸入型氣管擴張藥物等醫療處置後，陳馮秀娥呼吸費力及滲奶情形獲得改善，於同日凌晨1時許可緩慢入眠，於同日凌晨1時36分呼吸器使用調整為50%氧氣濃度下，測得指尖血氧飽和度為99至100%。又依108年4月7日白班吳佩茹護理師之護理紀錄，陳馮秀娥於劉郁嵐醫師予以更換7.5mm一般型氣切後，呼吸狀況即表現為呼吸平順，無費力情形，顯然陳馮秀娥當日凌晨所發生呼吸喘、費力等危急情況，已因上開醫療處置而獲得明顯改善。則在陳馮秀娥上開危急情況已獲改善，且未於短時間內反覆發生之情況下，被告李卓豪優先採取上開醫療作為改善陳馮秀娥當日凌晨所發生呼吸喘、費力等危急情況、確保陳馮秀娥有充足通氣，使陳馮秀娥之生命跡象維持穩定，並醫囑繼續予以觀察，當屬合乎醫療常規之相應處置，原告質疑被告李卓豪未於隔日即108年4月8日以支氣管鏡、氣管X光攝影、3D胸部電腦斷層等檢查以確認陳馮秀娥有無罹患氣管軟化症，顯未慮及陳馮秀娥曾經接受氣管造口手術、當時多半處於意識混亂，且當時甫自危急情況中脫離、呼吸狀況甫獲改善而得入睡休息等現實狀況，忽略醫療行為之特殊性與不確定性，逕以陳馮秀娥嗣後死亡之結果指摘被告李卓豪之醫療處置具有過失，主張實不足採。
5、綜上，被告李卓豪於108年4月7日至8日間對陳馮秀娥所為醫療處置均合乎醫療常規，並無違反親自診療或延誤治療之過失可指，遑論與陳馮秀娥嗣於108年4月9日之死亡結果間有何因果關係。
(四)原告主張被告陳健文於108年4月8日未追蹤診察造成陳馮秀娥於前日（即同年月7日）危急狀況之氣管軟化症病況，且就此病症未採取任何予以診治之醫療行為，有不作為之醫療疏失等語。然查，陳馮秀娥於108年4月7日凌晨發生之呼吸喘、費力等危急情況，經被告李卓豪及被告三軍總醫院醫療團隊上開醫療處置後已獲得明顯改善，陳馮秀娥於108年4月8日日間已呼吸平順無費力情形，生命跡象屬穩定等情，業經認定如前，一般而言，使用呼吸器之病人若於前一天夜間發生呼吸困難，且狀況持續並未改善，主治醫師巡診理應加強評估其呼吸道通暢狀況、生命徵象是否穩定，並尋找病人呼吸窘迫持續未改善原因，進一步協助改善上開情況，然陳馮秀娥於108年4月7日凌晨發生之呼吸喘、費力等危急情況，既已獲明顯改善，於108年4月8日日間已無上開情況，則被告陳健文並無「應加強評估其呼吸道通暢狀況、生命徵象是否穩定，並尋找病人呼吸窘迫持續未改善原因，進一步協助改善上開情況」之作為義務可指。依據被告陳健文於108年4月8日下午2時29分所為胸腔科呼吸巡查紀錄記載：「主要引起呼吸衰竭之診斷：目前仍需依賴呼吸器之疾病原因、呼吸器訓練脫離失敗原因、脫離（呼吸器）相關指數評估、訓練照護計畫及調整呼吸器設定」等語（見重附民卷第113頁），顯見被告陳健文於108年4月8日下午已經巡查病房，在陳馮秀娥曾經接受氣管造口手術、當時多半處於意識混亂，且當時甫自危急情況中脫離、呼吸狀況甫獲改善而得入睡休息等現實狀況條件下，判斷目前引起陳馮秀娥呼吸衰竭之原因、調整陳馮秀娥呼吸器之設定，並針對陳馮秀娥之情況持續予以觀察、評估，其處置自屬合乎醫療常規，難認有何延誤治療之之過失可指，遑論與陳馮秀娥嗣於108年4月9日之死亡結果間有何因果關係。
(五)綜上所述，被告李卓豪、陳健文於108年4月7日至8日間之醫療作為合乎醫療常規，並無違反親自診療或延誤治療之過失可指，遑論與陳馮秀娥嗣於108年4月9日之死亡結果間有何因果關係。原告曾以被告李卓豪、陳健文涉犯業務過失致死罪嫌為由對被告李卓豪、陳健文提起自訴，經經本院以108年度自字第77號判決無罪，再經臺灣高等法院112年度醫上訴字第9號判決駁回上訴、最高法院113年度台上字第2609號駁回上訴確定等情，業經本院調閱系爭刑案電子卷證可參。又本院於系爭刑案及本件民事訴訟中分別委託醫審會就本件醫療事故為鑑定，經該會作成第一次、第二次鑑定書，亦均認定被告李卓豪、陳健文於108年4月7日至8日間之醫療作為符合醫療常規，並無過失可指，有上開鑑定書在卷可參（見本院卷一第107至142頁、本院卷二第25至85頁），併此敘明。
五、綜上所述，被告李卓豪、陳健文既無原告所指醫療過失，原告先位本於侵權行為之法律關係，依民法第184條第1項前段、後段、第2項、第185條第1項、第188條第1項、第192條第1項、第194條、第195條之規定，請求被告連帶給付原告各307萬1,000元，及自刑事附帶民事起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息；備位本於不完全給付之債務不履行法律關係，依民法第224條、第227條、第227條之1準用第192條、第194條、第195條、第554條之規定，請求被告三軍總醫院應給付原告各307萬1,000元起，及自刑事附帶民事起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，均為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。
六、本件判決之基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經核與判決結果不生影響，爰不予一一論列，附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 114 年 5 月 8 日
民事第九庭 法 官 呂俐雯以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 5 月 8 日
書記官 吳芳玉