臺灣臺北地方法院民事判決114年度簡上字第310號上 訴 人 阮玉碧被 上訴人 元大人壽保險股份有限公司法定代理人 翁健訴訟代理人 劉孟昀上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國114年4月9日本院臺北簡易庭113年度北保險簡字第94號第一審判決提起上訴，本院於民國114年11月19日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序部分：
一、本件訴訟繫屬中，被上訴人之法定代理人變更為翁健，有經濟部商工登記公示資料在卷可稽（見本院第153至157頁），被上訴人並於民國114年9月17日聲明承受訴訟(見本院卷第151頁)，核無不合，應予准許。
二、按於簡易程序第二審為訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第436條之1第3項準用第446條第1項、第255條第1項第3款定有明文。上訴人原上訴聲明為：(一)原判決廢棄。(二)被上訴人應給付上訴人新臺幣(下同)36萬4,936元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。(見本院卷第19頁)，嗣於114年9月10日準備程序期日縮減聲明(見本院卷第140頁)如後述上訴人上訴聲明欄所，核屬減縮應受判決事項之聲明，應予准許。
貳、實體部分：
一、上訴人起訴主張：上訴人於110年9月13日以自己為要保人及被保險人向被上訴人投保元大人壽永傳經典終身壽險，並附加元大人壽元氣100終身醫療健康保險附約、元大人壽綜保住院醫療保險附約、元大人壽享有心住院醫療健康保險附約、元大人壽意外傷害住院日額保險附約、元大人壽新意外傷害醫療保險附約(下合稱系爭保險契約)，上訴人因右膝挫傷併內側半月板損傷併外側韌帶損傷(下稱系爭韌帶損傷)於112年8月29日至同年9月5日於霖園醫院住院8天、因全身性蕁麻疹(下稱系爭蕁麻疹)於112年11月24日至同年月29日於霖園醫院住院6日、因全身性過敏反應(下稱系爭全身過敏)於112年12月5日至同年月13日於霖園醫院住院9日、因左肩損傷併旋轉肌袖損傷併關節於盂唇損傷(下稱系爭左肩損傷)於113年4月4日至同年月10日於霖園醫院住院7日，依照保單條款住院係指被保險人經醫師診斷疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，上訴人確實於上開期間住院，然除韌帶損失部分被上訴人給付意外傷害保險金4萬1,372元外，被上訴人均以無住院必要性拒絕理賠，爰依系爭保險契約提起本件訴訟，並聲明：被上訴人應給付上訴人36萬4,936元，及自112年8月29日至112年12月13日止，按週年利率5%計算之利息。
二、原審就上訴人之請求，為全部敗訴之判決，上訴人不服提起上訴，並聲明：(一)原判決廢棄。(二)上開廢棄部分，被上訴人應給付上訴人24萬7,195元及自112年8月29日至清償日止，按週年利率5%計算之利息。並略以：上訴人曾於112年11月22日於長庚醫院急診求診，因無法改善病因，遂於112年11月24日前往霖園醫院，上訴人請求之住院理賠均有霖園醫院開立之住院治療必要性說明書(下稱系爭說明書)可證，另24萬7,195元為富邦理賠之金額，被上訴人應同等支付等語。
三、被上訴人則以：
(一)系爭韌帶損傷上訴人於住院期間並未施作手術治療，上訴人接受止痛藥、自體細胞再生關節注射等處置，經徵詢顧問醫師意見，認上訴人無住院必要性；系爭蕁麻疹經審視病歷資料未見住院期間有急性病症或併發症需住院治療或積極治療處置，無住院必要性；系爭全身過敏，上訴人接受抗發炎、抗組織胺等藥物治療，且依照出院摘要暨護理紀錄註明病情尚不符合住院基本條件，依個人需求給予住院觀察，非屬必須住院接受診療；系爭左肩損傷上訴人住院期間接受止痛藥、生化生長因子注射治療，未施作手術治療，經徵詢顧問醫師意見，無住院必要性。就系爭保險契約所訂之「必須入住醫院」，解釋上應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性，而非專以被保險人與其主治醫師之主觀認定為據，始符合保險契約應遵循之最大善意原則及誠信原則，且系爭韌帶損傷、系爭全身過敏、系爭左肩損傷，均經財團法人金融消費評議中心(下稱評議中心)112年度評字第4181號、113年度評字第514號、113年度評字第4570號作成難為有利於申請人之決定，被上訴人自不負給付保險金之責任。
(二)系爭說明書顯然為協助上訴人申請理賠另行出具文件，並非呈現診斷結果及病歷紀錄，其上亦未記載字號、無院長章，並係於原審宣判後所製作，參酌系爭全身過敏之出院摘要及護理紀錄記載上訴人病情不符合住院基本條件，明顯與系爭說明書扞格，恐醫師為避免醫療糾紛迎合上訴人所出具，經被上訴人再持系爭說明書徵詢顧問醫師意見，顧問醫師認系爭說明書所述之住院必要性仍與病歷所述有落差，資為抗辯，並聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執之事項（見本院卷第142頁，並依判決論述方式略為文字修正）：
(一)上訴人於110年9月13日以自己為要保人及被保險人向被上訴人投保系爭保險契約。
(二)上訴人因系爭韌帶損傷於112年8月29日至同年9月5日於霖園醫院住院8日。
(三)上訴人因系爭蕁麻疹於112年11月24日至同年月29日於霖園醫院住院6日。
(四)上訴人因系爭全身過敏於112年12月5日至同年月13日於霖園醫院住院9日。
(五)上訴人因系爭左肩損傷於113年4月4日至同年月10日於霖園醫院住院7日。
(六)上訴人前揭住院，被上訴人除系爭韌帶損傷已依系爭保險契約給付意外傷害保險金4萬1,372元，其餘均經被上訴人認定無住院必要性拒絕理賠。
五、得心證之理由：上訴人主張其系爭韌帶損傷、系爭蕁麻疹、系爭全身過敏及系爭左肩損傷有住院之必要性，為被上訴人所否認，並以前詞置辯。故本件爭點厥為：上訴人依元氣100終身醫療健康保險附約第6條至第8條、第10條、綜合住院醫療保險附約第4條、享有心住院醫療健康保險附約第5條、第6條、第8條、意外傷害住院日額保險附約第4條，請求被上訴人給付24萬7,195元，有無理由？茲分述如下：
(一)上訴人主張其於110年9月13日以自身為要保人及被保險人向被上訴人投保系爭保險契約，嗣因系爭韌帶損傷、系爭蕁麻疹、系爭全身過敏、系爭左肩損傷分別於112年8月29日至9月5日、11月24日至11月29日、12月5日至12月13日、113年4月4日至4月10日於霖園醫院分別住院8日、6日、9日、7日，經上訴人申請保險理賠，被上訴人除系爭韌帶損傷給付意外傷害保險金4萬1,372元外，其餘均經被上訴人認定無住院必要性拒絕理賠等情，有診斷證明書、出院病歷摘要、護理紀錄、臨時醫囑單、長期醫囑單、系爭保險契約、要保書、保險金申請書、保險金給付通知函、理賠通知書等件在卷可稽(見一審卷第15至36、177至360頁)，且為被上訴人所不爭執，堪信為真。
(二)經查，兩造訂立之元氣100終身醫療健康保險附約第2條第10項、綜合住院醫療保險附約第2條第9項、享有心住院醫療健康保險附約第2條第8項均明確規範住院之定義為被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療等語(見一審卷第177、196、210頁)，意外傷害住院日額保險附約第2條第6項亦將住院定義為被保險人因遭遇意外傷害事故經醫師診斷其傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者(見本院卷第229頁)，另元氣100終身醫療健康保險附約第6至8條、綜合住院醫療保險附約第4條、意外傷害住院日額保險附約第4條更明訂保險金給付之要件須經醫師診斷必須住院治療(見一審卷第178、196、230條)，而前揭條文所稱經醫師診斷必須入住醫院及醫師診斷必須住院治療等語，解釋上應探求契約當事人之真意，尚不得拘泥受限於所用之文字，而保險乃將個人生活中遭遇之各種人身、財產等危險產生之損失，分攤消化於共同團體，保險契約具有射倖性，要保人、被保險人應本於最大善意與誠信締結，避免肇致道德危險，如過於浮濫認定保險事故之發生，最終將侵害團體之共同利益，實有違保險制度之本旨，是前揭條款解釋上自不應僅以實施治療之醫師主觀認定有住院必要性，即認符合條款之約定，應認具相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院必要性始屬之，以符合保險契約最大善意原則之本旨，臺灣高等法院104年度保險上易字第15號及臺灣高等法院臺南分院104年度保險上易字第3號判決亦同此見。
(三)觀諸本件上訴人於起訴前曾就系爭韌帶損傷、系爭全身過敏、系爭左肩損傷，向評議中心申請評議，評議中心檢附相關事證詢問該中心專業醫療顧問意見，認定略以：系爭韌帶損傷住院期間主要接受止痛藥、肌肉鬆弛劑、護膝及右膝自體細胞再生關節注射等處置，若不是要進行手術沒有住院治療必要；因全身瘡疹過敏反應而住院，在醫療上不符合住院必要，護理紀錄有病情尚不符合住院基本條件字眼，實際上住院期間之治療及檢查亦均可於門診執行，無住院必要性；系爭左肩損傷住院期間護理紀錄僅記錄疼痛程度等主觀感受，住院過程並無任何需要緊急醫療之狀況，住院期間健保申報藥品金額僅36元，其他健保支出則為常規抽血與放射檢查之費用，可見住院使用健保藥費極少，病況應極為穩定，應於門診治療即可，上訴人住院期間接受高額自費治療，而自費生化生長因子並非一般臨床常規治療，疑似屬於自體血小板注射(PRP)之類，健保不給付，亦通常於門診執行，無須住院施行，故難以認為此治療方式具有住院之必要性等語，有評議中心112年評字4181號、113年度評字第514號及113年度評字第4570號評議書在卷可考(見一審卷第365至369、375至
381、385至388頁)，評議中心於評議做成前既已諮詢專業醫療顧問之專業意見，該評議決定尚具參考價值。再參以被上訴人就系爭韌帶損傷、系爭蕁麻疹、系爭全身過敏及系爭左肩損傷詢問自身理賠醫師，經回覆略以：未見手術治療，所做治療皆可門診為之，住院僅注射關節治療，無住院必要；住院中接受抗組織胺、類固醇及輸液治療，門診就可為之，有輕症住院之嫌；住院連照護之護理人員都提及病情尚不符住院基本條件；依住院之治療處理內容門診為之即可，本次住院治療無必要性住院等語(見一審卷第361、363、371、37
3、383頁、本院卷第129頁)，交互勾稽上訴人系爭韌帶損傷、系爭蕁麻疹、系爭全身過敏及系爭左肩損傷出院病歷摘要、醫療費用明細收據及護理紀錄(見一審卷第251、253、257、265至316、319、320、325至333、337至339、345至354、
357、358頁)亦互核相符，堪認被上訴人主張系爭韌帶損傷、系爭蕁麻疹、系爭全身過敏及系爭左肩損傷無住院之必要性，尚非全然無據。
(四)上訴人固提出霖園醫院主治醫師出具之系爭說明書(見本院卷第27至41頁)，主張其有住院必要性云云，然關於住院必要性之認定，不應僅以實際治療之醫師主觀認定有住院必要性即可，業經本院認定如前，本件上訴人住院治療過程業經評議中心專業顧問及被上訴人諮詢專業醫師，審酌其住院之處置，認定於門診進行治療即可，加諸系爭全身過敏業於護理紀錄內開明確記載病情尚不符合住院基本條件，依個人需求給予住院觀察等語(見一審卷第328頁)，而系爭說明書仍就系爭全身過敏出具有住院必要性之結論，本院自無從為有利於上訴人之認定，上訴人如主張本件有住院必要性，自應就有利於己之事實，負舉證之責，然其並未提出其他證據以實其說，自難憑採。
六、綜上所述，上訴人依元氣100終身醫療健康保險附約第6條至第8條、第10條、綜合住院醫療保險附約第4條、享有心住院醫療健康保險附約第5條、第6條、第8條、意外傷害住院日額保險附約第4條等規定，請求被上訴人給付24萬7,195元，及自112年8月29日至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為無理由。原審為上訴人敗訴之判決，於法並無違誤，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，爰判決如主文所示。中 華 民 國 115 年 1 月 21 日
民事第一庭 審判長 法 官 方祥鴻
法 官 黃鈺純
法 官 趙國婕以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 115 年 1 月 21 日
書記官 程省翰