臺灣臺北地方法院民事判決115年度保險小上字第5號上 訴 人 陳暐綸（原名陳韋綸）被 上訴人 元大人壽保險股份有限公司法定代理人 翁健上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國115年3月23日本院臺北簡易庭115年度北保險小字第5號小額民事判決提起上訴，本院裁定如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用新臺幣2,250元由上訴人負擔。
理 由
一、按對於小額程序之第一審裁判之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之，並應於上訴狀內記載上訴理由，表明原判決所違背之法令及其具體內容，暨依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，民事訴訟法第436條之24第2項、第436條之25分別定有明文。又所謂違背法令，係指依同法第436條之32第2項準用第468條所定判決不適用法規或適用不當、第469條第1款至第5款所定判決當然違背法令之情形。再依民事訴訟法第436條之32第2項規定，第469條第6款之判決不備理由或理由矛盾之判決當然違背法令於小額事件之上訴程序並不準用，是於小額事件中所謂違背法令，並不包含認定事實錯誤、取捨證據不當或就當事人提出之事實或證據疏於調查或漏未斟酌之判決不備理由情形。另以原判決有不適用法規或適用法規不當為理由時，其上訴狀或理由書應表明該判決所違背之法令條項，或有關判例、解釋字號，或成文法以外之習慣或法理等及其具體內容，暨係依何訴訟資料合於該違背法令之具體事實（最高法院101年度台上字第1396號裁定意旨參照）。末按小額程序之第二審判決，依上訴意旨足認上訴為無理由者，得不經言詞辯論，逕為駁回之判決，亦為民事訴訟法第436條之29第2款、第436條之32第2項準用第449條第1項所明定。經查本件上訴人提起上訴，已於上訴狀中具體指摘原判決違反保險法第54條第2項、消費者保護法(下稱消保法)第11條、民事訴訟法第199、268、286、288條等違背法令之情形，核已具體表明原判決所違背之法令及其具體內容，應認已具備合法要件。
二、上訴意旨略以：上訴人向被上訴人投保元大人壽醫療險保單號碼LVAV013582保險契約之附約（享有心住院醫療健康保險附約）（下稱系爭保險契約）。上訴人於民國114年9月16日前往牙醫診所治療，因右上第1小臼齒齒槽骨萎縮，依醫師囑言建議骨脊重建，需局部麻醉後，切開進行翻瓣手術並填入骨粉及再生膜，予以縫合（下稱系爭手術），被上訴人以系爭保險契約第12條第2項第3款(下稱系爭除外條款)約定「非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術」屬除外責任，而拒絕上訴人之理賠申請，兩造對系爭除外條款文義及適用範圍發生歧見，依保險法第54條第2項、消保法第11條第2項規定之意旨，應為有利於被保險人即上訴人之解釋，且倘保險人有意全面排除門診牙科手術，自應使用「非因住院所接受的牙科手術」等明確文字約定之，系爭除外條款適用前提應以「住院情境」之發生為要件，上訴人所接受者為「門診牙科手術」，事故態樣與「住院事故」迥異，自不在除外條款之規範範疇內。原判決認定「未住院施行之牙科手術」均不在承保範圍，已逾越條款文義範圍，且脫離主管機關函釋、國泰人壽保險股份有限公司(下稱國泰人壽)及全球人壽保險股份有限公司(下稱全球人壽)對該除外責任示範條款之見解與共識，而違反民事訴訟法第222條第3項之論理法則與經驗法則；原判決濫用私法自治，擴張解釋除外責任，且以上訴人具有保險從業背景為由，變相加重上訴人之法律注意義務，已違反保險法第54條第2項、消保法第11條第2項、保險法第54條之1第3、4款之規定。另原審未闡明命上訴人說明或補足證據，逕以上訴人未舉證為由判決上訴人敗訴，且原審未審酌上訴人所檢附之證據，亦未函詢主管機關之見解，又受被上訴人誤導，漏未審酌對價平衡與行政監理規範及重要函釋，適用法規顯有不當，已違反民事訴訟法第19
9、268、286、288條之規定，依同法第436條之32第2項準用第468條之規定，自屬違背法令等語，並聲明：(一)原判決廢棄；(二)被上訴人應給付上訴人新臺幣(下同)6萬5150元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
三、被上訴人則以：依系爭除外條款及金管會相關問答資料之意旨，牙科手術須因治療目的而住院者，始屬承保範圍，門診施作之牙科手術則屬除外責任。上訴人主張系爭除外條款僅排除住院期間附帶施行之牙科手術，係對契約條款之誤解。又不同保險公司之保單條款及承保範圍本有不同，尚不得以其他保險公司之理賠方式作為解釋系爭保險契約之依據。另上訴人於第二審所提出附件1至5均屬新攻擊防禦方法，依法不得提出，法院亦不得審酌；上訴人書狀所載內容無非僅係就原審取捨證據、認定事實之職權行使予以爭執，上訴並不合法。故系爭手術既係門診牙科手術，被上訴人依法不負理賠責任，原判決並無違誤等語，茲為抗辯，並聲明：上訴駁回。
四、經查：
(一)按取捨證據、認定事實屬於事實審法院之職權，若其取證、認事並不違背法令及經驗法則、論理法則或證據法則，即不許任意指摘其採證或認定不當，以為上訴理由（最高法院110年度台上字第2239號判決要旨參照），並為小額事件之上訴程序所準用。再按保險契約之解釋，固應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院111年度台上字第1203號判決意旨參照）。
(二)上訴人固主張原判決違反保險法第54條第2項、消費者保護法第11條、保險法第54條之1第3、4款等規定，並違背經驗法則與論理法則而有判決不適用法規或適用不當之違法等語，然查：
1.系爭保險契約第2條對「疾病」、「住院」有明確定義，第4條關於「保險範圍」則明定：「被保險人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院診療或接受外科手術治療時，本公司按其投保計劃內容，依照本附約約定給付保險金」；而系爭除外條款則約定：「被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院或門診診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。……三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。」(見原審卷第96、98頁)，上開文字內容文義明確，揆諸前揭說明，自無另行探求當事人真意之必要，亦不得逸脫契約文義更為曲解。原審據此認定，依系爭保險契約及系爭除外條款，牙科手術須「當次住院事故治療之目的」所進行者，始符合保險金給付要件，自不生保險法第54條第2項後段及消保法第11條規定為有利於上訴人解釋之問題。
2.從而，原審本於採證認事之職權，綜據系爭保險契約第6條、第7條、附表2手術項目表中無牙科相關手術等約定，認定第6條規定之「接受門診外科手術治療」保險事故成就條件，應與系爭除外條款併同適用。並於原判決理由欄中詳述略以：因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術，不在系爭除外條款所排除之範圍，可申請理賠，理賠之前提條件，顯應包含住院條件在內，若僅為門診而未住院所為之牙科手術，依約乃不予理賠。且國泰人壽相類保險附約，其除外條款尚有但書包含當次住院事故治療之目的所進行之門診牙科手術、裝設義齒等於限度範圍支付保險金之規定，則兩者規範文字即有不同，另全球人壽相類保險附約亦有加列非當次門診手術事故治療目的所進行之牙科手術，亦與系爭除外條款規範用語不同，自難比照援引等語(見本院卷第13至14頁)，已說明不予理賠合於系爭保險契約及系爭除外條款解釋之得心證理由，自不得任意指為違背法令，上訴人因認定結果對其不利，即指摘原判決未為有利於被保險人之解釋而屬違法，殊非可採。
3.上訴人另主張原審認定與主管機關函釋及國泰人壽、全球人壽對相類除外責任條款之解釋不符，有違論理法則及經驗法則，且係加重上訴人之法律注意義務並顯失公平等語。惟保險契約之解釋，仍應以契約條款文義、契約目的及危險分散、對價衡平及道德危險防範等原則為據，原審上開認定之結果，核屬一般要保人或被保險人於簽訂系爭保險契約時，依文義所得理解與合理期待之範圍，並無不當增加法律注意義務與顯失公平之情形；況原審亦已審酌國泰人壽與全球人壽之相類保險附約之內容與系爭除外條款規範內容不同，而認無從援引於本件訴訟，尚難認有何違反論理法則或經驗法則之處。至上訴人於原審判決後始提出金融監督管理委員會(下稱金管會)保險局及國泰人壽之函覆資料，核屬第二審提出之新攻擊防禦方法，依民事訴訟法第436條之28規定，本不得提出作為審酌之資料。然縱參酌金管會保險局115年4月23日函覆內容亦指出：「…如果被保險人所接受以治療為目的之牙科手術，並非因當次住院事故治療需要所進行，則保險公司對於該牙科手術相關的任何保險金，均不負給付責任…」等語，無從據以導出上訴人所稱牙科手術與住院目的無關聯性仍應理賠之結論(見本院卷第24頁、第31至33頁)；而國泰人壽之回覆內容，既無從確認其所依據之保單條款與本件系爭保險契約與系爭除外條款是否相同，當不具拘束本院或原審之效力；至上訴人雖援引金管會歷次函釋為據，指摘原判決違反主管機關函釋所揭示醫療替代性及協議從寬之原則等語，惟金管會所作之行政函釋並非法律，本無拘束法院之效力，況上開函釋內容，亦未表明系爭除外責任條款應如何解釋，或否認保險人得依契約約定，將非因住院事故治療目的所進行之牙科手術列為除外責任，是尚難認原判決之解釋有何違反函釋意旨之情形。準此，原判決已依系爭保險契約文義及整體規範內容為解釋，上訴人執此主張原判決有違反論理法則、經驗法則及適用法規不當之違法，尚非可採。
4.末查，調查證據之方法，法院原可衡情取捨，原審認依卷內證據，足以判斷系爭保險契約與系爭除外條款之文義解釋，而未函詢主管機關之見解，並無違背法令情事之可言。又上訴人於原審就系爭保險契約與系爭除外條款之主張，已於書狀表明並於言詞辯論程序中陳述意見（見原審卷第9至21頁、第181至259頁、第269至273頁），並無聲明或陳述不明瞭或不完足之處，上訴人指摘原審未踐行闡明義務，顯有誤會，附此敘明。
五、綜上所述，原判決並無上訴人所指違背法令情事，且依上訴意旨足認本件上訴為無理由，爰依民事訴訟法第436條之29第2款規定，不經言詞辯論，逕以判決駁回之。
六、本件第二審裁判費為2,250元，應由上訴人負擔，爰確定第二審訴訟費用額如主文第2項所示。
七、據上論結，本件上訴為無理由，爰判決如主文。中 華 民 國 115 年 9 月 29 日
民事第三庭 審判長法 官 楊承翰
法 官 許筑婷法 官 陳俞元以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 115 年 9 月 29 日
書記官 陳奕廷